Monografia Cirugia Atroscópica de Rodilla PDF

Monografía
CIRUGÍA
ARTROSCÓPICA
DE RODILLA
Editor
David Figueroa P. 1
Co-editores
Rafael Calvo R.
Alex Vaisman B.
Zoy Anastasiadis L.
2
Colaboradores
Zoy Anastasiadis L.
Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento Traumatología
Clínica Alemana. Equipo Rodilla Hospital Padre Hurtado.
Rafael Calvo R.
Profesor Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del
Desarrollo. Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento
Traumatología Clínica Alemana.
Gonzalo Espinoza L.
Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del
Desarrollo. Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento
Traumatología Clínica Alemana. Jefe Equipo Rodilla Hospital Mutual de
Seguridad.
Álvaro Ferrer C.
Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
Clínica Alemana. Docente Facultad de Medicina Universidad de Chile.
David Figueroa P.
Profesor Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del
Desarrollo. Jefe Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica.
Jefe Unidad de Docencia e Investigación / Departamento Traumatología
Clínica Alemana. 3
Federico Gili V.
Clínica Alemana.
Arno Lagies S.
Clínica Alemana.
Patricio Melean Q.
Desarrollo. Equipo Rodilla Hospital Padre Hurtado.
Claudio Moraga H.
Desarrollo. Equipo Hombro-Departamento Traumatología Clínica
Alemana.
Felipe Reinares S.
Residente Ortopedia y Traumatología Facultad de Medicina Clínica
Alemana-Universidad del Desarrollo.
Maximiliano Scheu Gonçalves
Desarrollo. Equipo de Rodilla y Cirugía Artroscópica Departamento
Traumatología Clínica Alemana. Equipo de Rodilla Hospital Mutual de
Seguridad.
Alex Vaisman B.
Desarrollo, Equipo Rodilla y Cirugía Artroscópica-Departamento
Traumatología Clínica Alemana. Jefe Equipo Rodilla Hospital Padre
Hurtado.
4
ÍNDICE
Prólogo 7
Introducción 11

Capítulo 1. 13
Set-up y técnicas
Dr. Claudio Moraga H.
Capítulo 2. 23
Anatomía Artroscópica de la Rodilla
Dr. Claudio Moraga H.
Capítulo 3. 31
Meniscectomía Artroscópica
Dr. Alex Vaisman B.
Capítulo 4. 43
Sutura Meniscal
Dr. Rafael Calvo R.
5
Capítulo 5. 55
Trasplante Meniscal
Dr. David Figueroa P.
Capítulo 6. 65
Tratamiento Artroscópico
de la Artrosis de Rodilla
Dr. Federico Gili V.
Dra. Zoy Anastasiadis L.
Capítulo 7. 76
Lesiones Condrales
Capítulo 8. 97
Tratamiento Artroscópico de
la Patología Patelofemoral
Dr. Rafael Calvo R.
Capítulo 9. 111
Lesión de Ligamento Cruzado Anterior
Dr. Rafael Calvo R.
Dr. Arno Lagies S.
Dr. Patricio Meleán Q.
Dr. Felipe Reinares S.
Capítulo 9a. 122
Reconstrucción LCA en Niños y
Adolescentes con Fisis Abierta
Dr. Rafael Calvo R.
Dr. Zoy Anastasiadis L.
Capítulo 9b. 130

Reconstrucción Anatómica de
LCA Mediante Técnica
Vía Portal Anteromedial
Dr. Arno Lagles P.
Dr. Felipe Reinares S.

Capítulo 10. 141
Tratamiento Artroscópico de Lesiones
del Ligamento Cruzado Posterior.
Dr. Gonzalo Espinoza L.
Capítulo 11. 150

Tratamiento Artroscópico de la
6 Tendinosis Rotuliana (Jumper´s Knee)
Dr. Arno Lagies S.
Dr. Maximiliano Scheu. G.
Capítulo 12. 157

Tratamiento Artroscópico de las
Fracturas Alrededor de la Rodilla
Dr. Alvaro Ferrer C.
Capítulo 12a. 163

Fracturas de la Eminencia
Intercondílea
Capítulo 13. 167

Sinovectomía Artroscópica
Dr. Patricio Meleán Q.
Capítulo 14. 173

Manejo Artroscópico de la
Artritis Séptica de Rodilla
Dr. Alex Vaisman B.
Prólogo
Dentro de los muchos avances que en las últimás décadas han impactado de
un modo positivo y revolucionario nuestro quehacer de especialistas, la Ciru-
gía Artroscópica ocupa un lugar destacado y del más alto valor. Su aporte al
diagnóstico y tratamiento de diversas afecciones articulares y extrarticulares
ha modificado de un modo radical nuestro enfrentamiento terapéutico, to-
cando transversalmente a todas las subespecialidades que conforman la Or-
topedia y Traumatología. Nuestros pacientes han comprendido claramente
las ventajas de esta técnica, beneficiándose de su sencillez, economía, eficien-
cia, baja morbilidad y acelerada recuperación. Una faceta de difusión impor-
tante de esta técnica son sus aportes a la Medicina Deportiva y la repercusión
mediática que genera el tratamiento de la elite deportiva.
Como toda invención y adelanto humano, también descansa en la genialidad 7

de sus precursores y en el trabajo abnegado y perseverante de sus segui-
dores. Desde Bozzini en los albores del siglo XIX, pasando por Nordentoft,
Takagi, Bircher, Kreuscher y Burman. Sedimentando en Japón en manos de
Watanabe para ser finalmente “redescubierta para Occidente” en la década
de los sesenta por Robert W. Jackson, de Toronto, fundador en 1974 de la
International Arthroscopy Association (IAA). En 1985 se publica el primer
número de la revista “Arthroscopy” con Ward Cascells, de Delaware, USA,
como su primer editor. En esa misma década se fundan asociaciones de gran
importancia como la AANA y ESSKA, y finalmente en 1997, la ISAKOS,
sucesora de la IAA.
En Chile aparecen las primeras publicaciones al inicio de los años ochenta

(W. Nagel 1981; F. Gili 1983) y empieza un desarrollo acelerado de la técnica
en todos los grandes centros nacionales. En nuestra clínica el Dr. Juan Carlos
Johow inicia una experiencia el año 1985 siguiendo la escuela alemana del
Dr. Henche, que utilizaba CO2 como medio de distensión articular. En 1988
se incorpora la experiencia artroscópica de distintos colegas (Drs. Paulos y F.
Gili) que se trasladan a Clínica Alemana, iniciándose una etapa de intenso
desarrollo técnico asistencial. Desde los primeros años de la década de los
noventa se inicia una transferencia de la experiencia artroscópica desde el
Equipo de Rodilla a las otras subespecialidades de nuestro Servicio. Parale-
lamente, en la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología, el Comité
de Artroscopía y Cirugía de la Rodilla inicia la docencia formal de postgrado
en esta técnica.
El año 2006 el editor de este libro, Dr. David Figueroa, asume la jefatura de
la Unidad de Rodilla e inicia un intensivo desarrollo académico, docente y de
extensión nacional e internacional de la subespecialidad. Entre otros varios
logros se crea el “Fellowship” de la subespecialidad de un año de duración,
se obtiene la calidad de Centro Docente ISAKOS, se intensifican las publi-
caciones nacionales e internacionales, se dictan múltiples conferencias y cur-
sos nacionales y en el extranjero y se crean nexos formales con reconocidos
centros internacionales. Al alero de la Escuela de Medicina UDD/Clínica
Alemana se crean solidas sinergias que potencian de un modo importante
toda esta labor.
Este libro, por lo tanto, es el fruto maduro de toda esta intensa labor y resume
el conocimiento y la experiencia logrados. En sus distintos capítulos no solo
encontraremos técnicas y seleccionadas bibliografías, sino que experiencia
sazonada con el criterio de colegas cercanos que viven una realidad laboral
muy aterrizada y concreta.
Estoy seguro de que este texto será una sólida guía para el especialista que se
inicia en esta técnica, y una fuente de consulta y discusión para el artrosco-
pista experimentado.
8
El Dr. Figueroa asumió la labor de editor con el entusiasmo y la perseveran-
cia que lo caracterizan. En nombre del equipo que lidera, quiero agradecer
su iniciativa y asegurarle nuestro apoyo en todo futuro emprendimiento que
de seguro nos brindará.
Dr. Federico Gili V.

Sénior Unidad de Rodilla y Cirugía Artroscópica
Clínica Alemana de Santiago
Dedicamos este libro a nuestras familias, a nuestros padres, a
nuestras esposas, a nuestros hijos, en especial a los que han
seguido nuestro camino en la Medicina, a nuestros profesores, en
especial a los doctores Jaime Paulos, Federico Gili, Angel Pavez, 9
Eduardo Zamudio, pioneros de la cirugía artrocópica en nuestro
país y, por supuesto, a nuestros alumnos de pre y postgrado, ya
que ellos serán los responsables de mantener viva la llama del
conocimiento y la enseñanza.
10
INTRODUCCIÓN
Probablemente, uno de los mayores avances en la trau-

matología y ortopedia contemporánea ha sido el desarro-
llo de las técnicas mínimamente invasivas, en especial la
cirugía artroscópica.
El propósito al editar este libro es presentar a los lectores

un texto actualizado, que esté centrado en los procedi-
mientos artroscópicos relacionados con la patología ar-
ticular de rodilla. El lector se encontrará con artículos
amigables, escritos por especialistas que han revisado la
literatura y plasmado su experiencia personal en cada ca-
pítulo del presente libro.
Este proyecto es la culminación de un trabajo arduo, clí-

nico, de ciencias básicas y experimentales, que nació 11
hace ya varios años en el seno del equipo de rodilla y
cirugía artroscópica de Clínica Alemana. Quisiera agra-
decer a cada uno de los colaboradores en forma particu-
lar, y en forma especial a los que estuvieron más cerca en
este camino y formaron parte del staff editorial: al Dr.
Rafael Calvo, con el cual llevo 20 años trabajando en
equipo; al Dr. Alex Vaisman, que ha puesto gran fuerza,
ímpetu y savia nueva a nuestro equipo y que representa la
generación que heredará nuestras enseñanzas, y a la Dra.
Zoy Anastasiadis, que ha puesto el orden en la compagi-
nación e imágenes.
Finalmente, este texto viene a llenar vacíos que existen

en la enseñanza de postgrado, y espero confiado que sea
solo el inicio de una serie monográfica que complemen-
ten los distintos grupos de especialidad dentro de nuestro
departamento.

Editor
12
Capítulo
ARTROSCOPÍA
DE LA RODILLA
BÁSICA: SET-UP
Y TÉCNICAS
1 Dr. Claudio Moraga H.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este capítulo es conocer en detalle el instrumental y su uso en las diversas áreas de la
13
cirugía artroscópica.
El conocimiento detallado de los equipos y su funcionamiento nos permitirá resolver un sinnúmero de
inconvenientes que se presentan dentro del pabellón a la hora de realizar esta técnica quirúrgica.
SET-UP BÁSICO (o de visión) que pueden ser de 0, 15, 30 o

70 grados. El ángulo más usado es el de 30
El equipo básico de artroscopía se constituye grados, seguido por el de 70 grados (para vi-
de una torre, la que cuenta con un monitor, sualización de compartimentos posteriores
fuente de luz, motor de shaver, consola de ra- de la rodilla).
diofrecuencia o electrobisturí, e instrumen-
tal básico. (Figura 1) Sus diámetros varían entre 1,7-7 mm, siendo
el más usado el de 4 mm.
Artroscopio
El campo de visión va a depender del ángu-
Estructura metálica con un lente en su inte- lo de visión y diámetro. Un artroscopio de
rior conectado a una cámara en un extre- 4 mm permite un campo de visión de 115
mo, y en el otro a un cable de fibra óptica, grados, lo que aumenta con 30 y 70 grados,
ensamblados a una fuente de luz. aunque este último crea un punto ciego de-
lante de la óptica.
Sus características ópticas están determina-
das por tres propiedades: el ángulo de incli- Las cánulas que envuelven al artroscopio
nación, el diámetro y el campo de visión. son de 4,5-5,5 mm y tienen un agujero late-
ral cerca de su punta para mayor dispersión
Existen diferentes ángulos de inclinación del flujo de líquido.
Figura 1. Pabellón de artroscopía con torre artroscópica
Figura 2. Fuente de luz
Fuente de luz
Es una lámpara de alta intensidad, que au-
tomáticamente mantiene la intensidad de la fibra óptica para transmitir imágenes a dis-
luz al pasar a zonas más oscuras de la ro- tancia. (Figura 3)
dilla. Esta puede ser ajustada manualmente
desde el monitor o del artroscopio. (Figura 2) Equipo de grabación de video
e imágenes
El cable de fibra óptica conecta la fuente de Actualmente, se cuenta con equipo de gra-
luz con el artroscopio. Está formado por ha- bación en formato digital, lo que puede ser
14 ces de cable de fibra de vidrio rodeados por controlado desde la cámara del artroscopio,
un vaina flexible, los que pueden dañarse al o manualmente de la torre de artroscopía.
permanecer doblados o aplastados, afectan- Tiene utilidad en el registro de cada pacien-
do la transmisión de la luz. te, y como archivo de diversos procedimien-
tos para la educación de futuros pacientes y
El largo del cable debe ser de una longitud cirujanos.
adecuada a la distancia de la fuente de luz y
el artroscopio, ya que por cada 33 cm de lon-
gitud se pierde un 8% de intensidad de luz.
Monitores de TV y cámaras
Los monitores de video son de distintos ta-
maños, fluctuando entre 13-20 pulgadas,
con resoluciones también variadas, según
la tecnología utilizada. Deben cumplir con
parámetros de seguridad y radiación estan-
darizados.
Las cámaras, hoy en día, son cada vez más

livianas y versátiles, con capacidad de foto-
grafiar, grabar, regular la luz o hacer zoom.
Ellas van incorporadas en el artroscopio.
La tecnología de alta definición (HD) es el

óptimo en la actualidad así como el uso de la Figura 3. Monitor
1 / Artroscopía de la Rodillla Básica
deada, que permite estimar las dimensiones

de las estructuras articulares. Podemos de-
terminar el tipo y tamaño de la lesión menis-
cal, la tensión de los ligamentos cruzados, y
el estado del cartílago articular. (Figura 5)
Pinzas Basket
Se usan para resección meniscal. Pueden ser
rectas, con una inclinación dorsal de 15º, o
curvas hacia ambos lados desde 0, 30, 45 y
90 grados. Son de bajo perfil, con un vás-
tago menor de 5 mm. Su brazo superior se
abre y cierra, dejando salir el tejido resecado
por el brazo inferior. (Figura 6)
Pinzas Grasper
Son pinzas de agarre de tejido sinovial, me-
niscal o condral. Tienen dientes en ambos
brazos, de diferentes tamaños y formás. Los
brazos pueden ser normales (es decir, el bra-
zo superior se abre mientras el inferior se en-
cuentra fija) o de doble acción, en que ambos 15
brazos se abren permitiendo un agarre más
Figura 4. Artroscopio amplio. Pueden tener un sistema de bloqueo,
lo que permite un agarre eficaz, seguro y con
Instrumental básico
menor posibilidad de botar el tejido tomado.
Se constituye de un bisturí Nº 11, cánula
(una de 4 y/o 5 mm), trocar romo, un ar-
Tijeras artroscópicas
troscopio de 30º (idealmente otro de 70º),
Pueden ser de diversos tamaños, curvas o
shaver, palpador y diferentes tipos de pinzas
rectas, o anguladas hacia ambos lados. Esto
artroscópicas.
permite separar fragmentos de menisco di-
Se detallan a continuación algunos de estos:
fíciles de alcanzar. Aquellas anguladas son
las más utilizadas al momento de capturar y
Cánula y trocar romo
cortar tejido entre sus dientes.
La cánula cubre al artroscopio, al tener un
diámetro 0,5-15 mm mayor a este. Ingresa
Shaver (motor artroscópico)
a la articulación a través de un trocar romo,
Este aparato consta de dos cilindros que tie-
en su interior, que evita provocar un daño
nen ventanas emparejadas. El externo co-
intraarticular del cartílago.
rresponde a una vaina hueca que contiene al
interno, con una ventana que funciona como
Palpador o explorador
bisturí cilíndrico de dos bordes que gira por
Es la extensión de la mano del cirujano, per-
dentro. La aspiración conectada a través del
mitiendo palpar las diversas estructuras, su
cilindro atrae los fragmentos de tejido blan-
consistencia, y medir el tamaño de las lesio-
do al interior de la ventana, de modo que se
nes (en superficie y profundidad). Tiene un
va resecando y aspirando al mismo tiempo.
ángulo de 90º y una punta de 4 mm, redon-
Las distintas puntas de shaver se dividen por
colores, que son específicos para cada com-
pañía. También se utilizan diámetros que
van desde los 2 mm hasta los 5,5 mm, siendo
los más usados en rodilla de 5,5 mm.
También se utilizan fresas de distinto diáme-

tro (3.0, 4.0, y 5.0 mm) para resecar tejido
óseo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Figura 5. Palpador
Colocación del paciente
Lo habitual es de decúbito supino y rodilla
en flexión de 90º. Se utiliza un soporte late-
ral de muslo ubicado a la altura de su tercio
distal, principalmente en intervenciones que
incluyan una lesión meniscal interna. (Figura
7)
La extremidad inferior puede ser colocada

16 en dos posiciones. La primera es flectando la
rodilla y separándola de la cara lateral de la
mesa. El cirujano puede colocarse entre esta
Figura 6. Pinzas artroscópicas
y la mesa quirúrgica, apoyando el tobillo y
pie en su cadera y cresta ilíaca, para desviar-
la en valgo y así ver con mayor facilidad el
Tiene distintos tipos de cuchilla y fresas, que compartimento medial. El compartimento
permiten resección y regularización adecua- lateral requiere que el ayudante mantenga
da de los tejidos. la pierna en posición de cuatro (rotación ex-
terna y abducción de cadera, y flexión de
Es controlado mediante un sistema de pe- rodilla).
dales o botones en su manga. Uno de ellos
selecciona la dirección de las cuchillas al La otra opción es dejando la rodilla distal
momento de debridar (en sentido horario, al punto de quiebre de la mesa ortopédica,
anti-horario y oscilante), y el otro lo activa quedando ambas rodillas en un ángulo de
en el sentido seleccionado. El modo oscilan- 90º. Para lograr mayor flexión puede colo-
te es el más efectivo al momento de resecar carse la rodilla más distal, o la mesa en po-
o debridar tejido, el que ocurre entre el ci- sición de Trendelenburg. Debe quedar bien
lindro interno y el externo, y la succión es acolchada la extremidad contralateral para
generada en el centro de ambos. evitar lesiones por presión.
A través de una manguera estéril, se conecta LocalizaciÓn de portales

a la aspiración central y así se elimina el teji-
do debridado en un colector. El establecimiento de las vías de abordaje en
cualquier artroscopía de rodilla permite una
mejor visualización de la anatomía intraar- termina de acuerdo con las necesidades del
ticular, menor morbilidad intraoperatoria y artroscopista.
optimización del instrumental a utilizar.
Previamente, se recomienda marcar las es-
Los portales estándar son el ánterolateral, tructuras anatómicas de la rodilla antes de
ánteromedial y superomedial. Sin embar- establecer los portales. Estas incluyen la ró-
go, se deben conocer otros portales acceso- tula, tendón, tuberosidad anterior de la ti-
rios, como el superolateral, posteromedial, bia, interlíneas articulares, peroné proximal
posterolateral, parapatelar medial y lateral, y cóndilos femorales.
central y trans-septal, que serán descritos a
continuación. Con la rodilla en 90º, se marcan los portales.
Con un bisturí Nº11, se incide piel y cápsu-
En nuestro medio, la mayoría de los ciruja- la del portal ánterolateral, con su hoja hacia
nos utiliza dos portales (ánterolateral y án- arriba, evitando lesionar el menisco lateral.
teromedial); el uso de otros portales se de- Se coloca la cánula y el trocar romo, y una
vez dentro de la articulación, se extiende la
rodilla y se dirige la cánula hacia el receso
suprarrotuliano. (Figura 8)
Portal ánterolateral (portal universal)

Se ubica 1 centímetro lateral del tendón pa-
telar y 1 cm superior a la interlínea articular 17
lateral, evitando entrar en Hoffa y lesionar
el cuerno anterior del menisco externo. La
incisión de 6-8 mm puede ser horizontal o
vertical. La horizontal es más estética y dis-
minuye el riesgo de lesión meniscal, aunque
puede hacer más difícil de manipular el ins-
trumental si está mal establecido. Con la in-
cisión vertical, el bisturí debe apuntar hacia
la escotadura intercondílea para evitar lesio-
nar el cóndilo femoral externo.
Alternativamente, se ha descrito un portal

más bajo, inmediatamente lateral al tendón
y unos 2 mm sobre cuerno anterior de me-
nisco externo (palpando la depresión sobre
el tubérculo de Gerdy), o usando de referen-
cia el polo inferior de la rótula, argumentan-
do mejor accesibilidad a la rodilla.
Un portal más alto permitiría un campo más

amplio, ver la gotera medial y cuerno ante-
rior de menisco externo, y evitaría la grasa
Figura 7. Posición del paciente
infrapatelar; no obstante, se hace más difícil
el acceso a la parte posterior de la rodilla.
El portal más inferior mejora esto último, Portal posteromedial
pero la instrumentación a través del Hoffa Considerado un portal operativo por su
y el paso por el cóndilo es más difícil si está buen acceso al tercio posterior del menisco
más bajo. y al LCP.
Permite ver casi todas las estructuras de la Descrito 1 cm sobre la meseta tibial postero-
rodilla, y es el acceso principal para la vi- medial y adyacente al borde posteromedial
sualización de esta. A través de este portal del cóndilo femoral. Con la rodilla en 90º
se puede establecer el ánteromedial y poste- de flexión se identifican mejor estos reparos
romedial. Sin embargo, tiene menor visibili- anatómicos, que definen un triángulo como
dad del ligamento cruzado posterior (LCP), punto blando donde se establece el portal.
cuerno anterior del menisco externo y poste-
rior del interno (en rodillas muy rígidas). Alternativamente, se ha descrito 1 cm supe-
rior a la línea articular, posterior a la porción
Portal ánteromedial longitudinal del ligamento colateral medial,
Es el portal probador, que permite la trian- mientras otros lo definen justo sobre el me-
gulación artroscópica e instrumentación. nisco y posterior al cóndilo femoral medial.
Útil como portal diagnóstico y quirúrgico. Otra forma es mediante una transilumina-
Se establece después del ánterolateral, ideal- ción con un artroscopio de 70º, desde el por-
mente bajo visión intraarticular, mediante tal ánterolateral atravesando la escotadura
una aguja calibre 18 en el plano anteropos- intercondílea. Se prefiere una incisión trans-
18 terior (no hacia la escotadura intercondílea). versa para evitar daño en la rama infrapate-
Generalmente, 1 cm medial al tendón patelar del nervio safeno.
lar y superior a la interlínea articular, y 1 cm
inferior a la punta de la patela. Puede tener la desventaja de un menor tiem-
po de trabajo, ya que se requiere un alto
Su incisión puede ser vertical u horizontal. flujo para mantener distendido el comparti-
Si se elige esta última, la hoja del bisturí mento, lo que en flexión de 90º puede llevar
debe alejarse del tendón patelar. a más extravasación de líquido en el tejido
subcutáneo.
Más proximal, es útil en reconstrucción de
ligamento cruzado anterior (LCA) o en la Portal posterolateral
patología meniscal externa. Más distal, se Este compartimento es más pequeño que
prefiere en patología meniscal medial, para el posteromedial, y el establecer su portal
evitar el cóndilo femoral medial. puede estar indicado en las reparaciones de
cuerno posterior del menisco externo.
En lesiones posteriores, se puede acceder
más fácilmente con el portal 1 cm superior Se establece en 90º de flexión (posición en
al menisco medial y lo más cerca posible del cuatro, para proteger el nervio peroneo),
borde medial del tendón patelar. Para acce- unos 2 cm sobre la interlínea articular, de-
der mejor a la gotera medial, se establece el trás de la banda iliotibial y por delante del
portal justo por sobre el menisco medial y 1 bíceps femoral.
cm medial al borde del tendón patelar.
También puede ubicarse por transilumina-
ción de la piel, en el compartimento poste-
Figura 8. Portales artroscópicos

ánterolateral y ánteromedial.
rolateral. Luego se utiliza una aguja percu- de la patela, separados de sus bordes medial
tánea como guía, y se realiza una incisión y lateral. Permiten visualizar estructuras an-
transversal en el tracto iliotibial y cápsula. teriores, laterales y mediales, así como del
túnel poplíteo. Sin embargo, tienen poca
Portal superolateral utilidad para evaluar la inserción tibial del
19
Se ubica 2,5 cm proximal a la esquina supe- LCP y cuernos posteriores meniscales.
rolateral de la patela, justo lateral al tendón
del cuádriceps. Se recomienda con la rodilla Portal central o transrotuliano
en extensión para relajar el aparato exten- Ubicado 1 cm distal al polo inferior de la
sor. Útil en la evaluación del tracking pate- rótula, en la línea media del tendón patelar.
lofemoral y región suprapatelar, resección
de plicas mediales o cuerpos libres, comple- A través de una incisión de 1 cm, que atra-
mentar una sinovectomía y retinaculotomía viesa solo piel y tejido subcutáneo, se intro-
lateral. Permite la entrada y salida de líqui- duce el trocar romo a través del tendón y el
do. Hoffa, y con la rodilla en 45º de flexión se
pasa hacia el compartimento superomedial.
Portal superomedial Esto permite pasar sobre el Hoffa y mejorar
Se ubica a 4 cm proximal y en línea al bor- la visibilidad. Se logra una visión directa de
de medial de la patela. Útil en la evaluación estructuras posteriores y libera los portales
del tracking patelofemoral y para entrada y ánteromedial y ánterolateral para una ins-
salida de líquido. trumentación bimanual del compartimento
anterior. Sin embargo, tiene menor movili-
Tiene potenciales riegos, como lesión de las dad, restringida por el tendón patelar, me-
ramás anteriores del nervio femorocutáneo nor visión de patela inferior o receso supra-
y del nervio safeno, y dañar el músculo vasto patelar, y se asocia con mayor dolor y menor
medial oblícuo. fuerza isocinética de cuádriceps en el posto-
peratorio.
Portales parapatelar (medial y lateral)
Ubicados a la altura de la parte más ancha
Portal trans-septal Ha, no describen complicaciones neurovas-
Este portal comienza con una artroscopía culares en una serie de 150 rodillas tratadas
de rodilla por los portales ánterolateral y con este portal, destacando la importancia
ánteromedial. Luego se establece el portal de la transiluminación, y ubicación justo
posteromedial, idealmente bajo visión direc- detrás de los cóndilos femorales, para evitar
ta con artroscopio de 30º a través del portal esta complicación.
ánterolateral luego el portal posterolateral,
de igual forma. Finalmente, el portal trans- El cierre de los portales tradicionalmente se
septal, que es una abertura en el septum realiza con suturas monofilamento en for-
posterior, bajo visión directa del portal pos- ma separada, intradérmica, o telas adhesi-
teromedial. vas. No hay diferencias en el tipo de cicatriz
entre aquellas con steri-strep (3M, Surgical
Tiene un elevado riesgo neurovascular y sir- Products) y aquellas con suturas. Algunos,
ve para completar sinovectomías o liberacio- han optado por dejar abiertos los portales,
nes articulares. no encontrándose diferencias en la tasa de
complicaciones entre estos y aquellos con
Quienes introdujeron esta técnica, Ahn y steri- strip en solo un estudio.
20
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22
Capítulo
ANATOMÍA
ARTROSCÓPICA
DE LA RODILLA
2 Dr. Claudio Moraga H.
INTRODUCCIóN
23
El conocimiento de las estructuras anatómicas de la rodilla así como sus variantes, son fundamentales
en todo procedimiento artroscópico para poder diferenciar las lesiones y lo patológico de aquello que
corresponde a la normalidad.
En este capítulo se mencionarán las carac- el portal ánteromedial, nos permitirá hacer
terísticas anatómicas normales durante una una mejor exploración palpatoria y con ello
artroscopía de rodilla. Para lograr este obje- mejorar nuestra capacidad diagnóstica de le-
tivo, debe dividirse en siete compartimentos siones o variantes anatómicas.
conforme se realiza la artroscopía diagnósti-
ca. Estos son: RECESO SUPRAPATELAR
Receso suprapatelar Es el punto de partida en una artroscopía

Compartimento femoropatelar diagnóstica de rodilla. Es recomendable dis-
Receso medial tender adecuadamente con solución de irri-
Compartimento femorotibial medial gación antes de introducir el artroscopio, y
Escotadura intercondílea mantener la rodilla en extensión para exa-
Compartimento femorotibial lateral minar acuciosamente este espacio y su mem-
Compartimento posteromedial brana sinovial.
y posterolateral
Receso Lateral La membrana sinovial de este receso tiene
un aspecto rojizo, especialmente en su vér-
Esta puede llevarse a cabo con el instrumen- tice. En una rodilla normal presenta escasas
tal básico de artroscopía, desde el portal án- vellosidades, las que son numerosas en ni-
terolateral. Sin embargo, una vez establecido ños, pero mayor aún en patologías inflama-
Figura 1. Receso suprapatelar, se identifi-
ca la superficie articular de la patela (P) y
el fondo de saco subcuadricipital (FS)
torias como artritis reumatoídea o sinovitis Como variable anatómica normal se puede
reactivas. presentar una rótula bipartita, debido a una
24 fusión anormal de sus centros de osificación.
Con el artroscopio dirigido hacia arriba
puede explorarse el tendón del cuádriceps. La más común es en la zona superolateral,
La sinovial de esta zona suele ser delgada. aunque puede estar en el polo inferior, y el
(Figura 1) borde lateral.
Desplazando el lente de medial a lateral, es Luego de la inspección patelar, se gira el len-

posible ver las plicas suprarrotuliana, late- te hacia abajo se explora la tróclea femoral.
ral y medial. Estas son engrosamientos de Esta presenta numerosas variaciones indi-
la membrana sinovial, resultado de una re- viduales, entre la que destaca las displasia
absorción incompleta de esta en el período troclear.
fetal. Son de tamaño variable y ocasional-
mente patológicas. La exploración de la congruencia femoropa-
telar puede hacerse con el artroscopio en el
COMPARTIMENTO FEMOROPATELAR portal ánterolateral, inmediatamente sobre
la escotadura intercondílea, distal al polo
Retirando el artroscopio con el lente hacia inferior de la rótula, y realizando flexoex-
arriba, y la rodilla en extensión, puede eva- tensión de la rodilla Sin embargo, el portal
luarse la rótula. superolateral es de elección para esta evalua-
ción.
La rótula tiene dos carillas, la medial y late-
ral, separadas por una cresta. Normalmente La rótula se desplaza a medial con 40º de
puede estar rodeada de vellosidades sinovia- flexión de la rodilla. Un desplazamiento a
les, y en su polo inferior, de tejido adiposo medial con más de 60º de flexión, o una
proveniente del cuerpo de Hoffa. desviación lateral de la rótula en extensión
2 / Anatomía Artroscópica de Rodillla
Figura 2. Compartimento patelo-

femoral, se visualiza la superfice
articular de la patela (P) congruente
en la tróclea femoral (T)
completa de la rodilla sugiere un retináculo COMPARTIMENTO FEMOROTIBIAL

lateral tenso. (Figura 2) MEDIAL
25
Receso MEDIAL Al entrar a este compartimento, el borde me-
dial del menisco sirve de punto de referen-
Luego de evaluar el receso suprarrotuliano, cia. Con maniobra de valgo, flexión de 10º
se rota el artroscopio sobre el cóndilo femo- a 30º y rotación externa de la tibia, puede
ral medial hacia el canal o gotera medial. aumentarse el espacio de este compartimen-
La inspección comienza en la parte más pos- to. Se desliza el artroscopio entre el cóndilo
terior y se va retirando el artroscopio para femoral y platillo tibial, identificando las tres
ver completamente el canal, lo que permitirá zonas del menisco medial: anterior, medio y
detectar la presencia de cuerpos libres, sino- posterior. (Figura 3)
vitis o lesiones traumáticas de la cápsula.
Para la exploración del menisco se debe rea-
En la parte superior puede verse un replie- lizar el portal ánteromedial, cambiando el
gue sinovial o plica medial, presente en un lente hacia la porción ánteromedial capsu-
30%. Su presencia no implica anormalidad, lar. Se puede establecer bajo visión artros-
se extiende ligeramente medial y distal a la cópica, mediante una aguja espinal nº18 que
rótula, cambiando la relación con el cóndilo pase sobre el menisco, y en un plano entre
femoral. el cóndilo femoral y el platillo tibial. Luego
se introduce un palpador, que permite trac-
En la zona más distal de la gotera, con cionar o palpar las superficies superior e in-
flexión de 30º y valgo, se puede ver la unión ferior, detectando roturas del menisco y la
menisco-sinovial del compartimento ántero- superficie articular.
medial.
El margen interno del menisco es de aspecto
aguzado en jóvenes, e irregular en ancianos.
Figura 3. Compartimento medial,
se observa el menisco interno (MI)
y supercies articulares de cóndilo
femoral interno (CFI) y platillo tibial
interno (PTI).
Su curso puede ser seguido sin dificultad anterior del menisco suele estar obstruida
mientras la rodilla es flectada y extendida. por el tejido adiposo (cuerpo de Hoffa); se
26 Si se observa un borde medial pequeño, pue- puede mejorar la visión sobre este tejido, se-
de deberse a una meniscectomía previa o a parándolo con el palpador por el portal án-
una rotura, ya sea en asa de balde con parte teromedial, o resecándolo con shaver.
de él hacia la fosa intercondílea, o flap des-
plazado detrás del cóndilo femoral o bajo la El cartílago del cóndilo femoral y platillo ti-
porción intacta de el. bial deben ser inspeccionados, e idealmente
palpados en busca de lesiones. La porción
En su zona media es de aspecto ligeramente posterior del cóndilo femoral o de carga pue-
ondulado, lo que puede deberse a la movili- de presentar desgaste articular precoz, cuya
dad fisiológica de este (hasta 5 mm en el pla- visión se mejora con flexion de 30º a 45º.
no anteroposterior). La inserción periférica
menisco sinovial debe evaluarse en búsque- El cóndilo femoral interno, en su borde con
da de roturas periféricas. la escotadura intercondílea, y el borde inter-
no del menisco, pueden verse desgastados, lo
El cuerno posterior debe evaluarse con la que no implica un fenómeno patológico.
rodilla en flexión de 10º a 30º, maniobra en
valgo y rotación externa tibial. Su inserción ESCOTADURA INTERCONDÍLEA
posterior puede ser vista entre el ligamento
cruzado anterior y el margen interno del Las estructuras a evaluar son el ligamento
cóndilo femoral medial. cruzado anterior, cruzado posterior, me-
niscofemorales, mucoso y cuerpo de Hoffa.
Con los 30º dirigidos al cuerno anterior, (Figura. 4)
puede seguirse su borde libre hasta identifi-
car el ligamento transverso, que une ambos Al seguir el contorno del cóndilo femoral y
meniscos. La zona de inserción del cuerno entrar en el techo de la escotadura intercon-
dílea, se visualiza el origen del ligamento permite confirmar o descartar una rotura
mucoso. Su trayecto va de la porción su- parcial o total del mismo. Un LCA sano se
perior de la escotadura hacia el cuerpo de siente firme al intentar levantarlo o traccio-
Hoffa. Consiste en una delgada banda fibro- narlo con el palpador, y blando al estar roto.
sa por delante del LCA, pero que en oca- Su lesión ocurre más frecuentemente, en su
siones puede ser gruesa, formando un tabi- inserción femoral, la que puede verse con el
que que separa los compartimentos medial artroscopio entre el cóndilo femoral lateral y
y lateral, y dificulta el paso del artroscopio el LCA, o con maniobra de cuatro (flexión
entre ambos. Es la plica más frecuente de la de rodilla rotación externa de cadera abdu-
rodilla (anterior o infrarrotuliana). cida, y varo de rodilla).
El ligamento cruzado anterior (LCA) es vis- El ligamento cruzado posterior (LCP) yace
to completamente cuando la rodilla se flec- detrás. Su inserción femoral está posterome-
ta entre 60º y 90º. Su porción inferior da dial al LCA, y cubierto por sinovial. En los
la apariencia de un grueso tendón cubierto casos de rotura del LCP, es posible ver he-
por una delgada membrana en la que pue- morragia o desgarros de esta vaina sinovial.
den verse sus vasos sanguíneos. Presenta
dos bandas, la ánteromedial y la postero- El ligamento menisco-femoral, se identifica
lateral, que en ocasiones pueden verse bien desde el cuerno posterior del menisco exter-
definidas. La primera permanece tensa en no hacia la parte lateral del cóndilo femo-
flexión, mientras que la segunda lo hace en ral interno, y en flexión empuja el cuerno
extensión. En el caso de una rotura completa posterior hacia adelante. Este se divide en 27
del LCA, se puede ver una hemorragia en dos haces que pasan anterior (ligamento de
el espesor del tejido sinovial, o una sinovial Humphrey) y posterior al LCP (ligamento de
intacta con hemorragia en su interior. Wrisberg). Su tamaño es variable, pudiendo
ser de hasta un tercio del diámetro del LCP.
Es por esto que la palpación directa del LCA
Figura 4. Escotadura intercondílea, se

observa el ligamento cruzado anterior
(LCA) la inserción proximal de liga-
mento cruzado posterior (LCP)
Ambos se pueden visualizar desde el portal rior. Su visión puede facilitarse manteniendo
anterior. la posición en cuatro, pero agregando exten-
sión o cambiando al portal ánteromedial.
COMPARTIMENTO FEMOROTIBIAL El cuerno anterior se inserta a la tibia por
LATERAL delante de la eminencia intercondílea y de-
trás del LCA, con el que mezcla sus fibras.
Una vez visualizado desde el portal ántero- Su visión puede verse dificultada por el li-
lateral el borde medial del cuerno anterior gamento mucoso o por el cuerpo de Hoffa,
del menisco externo, se deja la rodilla en los que pueden movilizarse para facilitar la
posición de cuatro, para acceder más fácil a inspección.
este compartimento. Este menisco es más móvil (hasta 10 mm)
durante la flexión y extension, debido a que
La inspección parte con el menisco externo, no tiene inserción con el ligamento colateral
el que por su forma más circular que el inter- lateral. Al igual que el menisco interno, con
no permite verse completamente ya sea del el envejecimiento, su borde libre puede im-
portal ánterolateral o ánteromedial. presionar desgastado
Su cuerno posterior es el primero en explo- El cartílago del cóndilo femoral externo

rarse, destacando la separación de su borde y platillo tibial externo deben palparse en
inferior con la del platillo tibial. Esto facilita busca de lesiones. El cartílago articular del
la exploración con palpador de lesiones en platillo tibial externo puede aparecer con
28 ambas superficies de su inserción meniscosi- fisuras paralelo al borde meniscal (hasta en
novial. La inserción intercondílea del cuerno 17%), lo que no representa una patología.
posterior del menisco lateral está por delante
de la de su homólogo medial. RECESO LATERAL
En el ángulo posterolateral, levantando el Esta puede identificarse retirando el artros-

menisco, puede verse parte del tendón po- copio del compartimento lateral, quitando
plíteo hacia la cara posterior de la tibia, de la posición en cuatro y dirigiéndolo hacia la
color blanco más intenso que el menisco. parte más lateral.
Este puede no verse en lesiones de la esquina
posterolateral de la rodilla. (Figura 5) En ella puede verse el ligamento femoroti-
bial lateral uniéndose al cóndilo femoral, ha-
El hiato poplíteo corresponde al espacio en- cia abajo la unión menisco-sinovial superior.
tre el borde del menisco y la cápsula postero- Esta última puede presentar una hendidura
lateral. No debe ser confundido con roturas ancha, lo que es normal.
periféricas del menisco, y para ello la pal-
pación de ligamentos coronarios anterior y Hacia posterior pueden verse el tendón y el
posterior al hiato permite descartarlas. Con hiato poplíteo, zona que puede alojar cuer-
el palpador en el hiato poplíteo puede trac- pos libres ocultos.
cionarse el cuerno posterior hacia delante, lo
que es normal. Esta zona aloja con frecuen- Las plicas en esta zona son menos frecuentes
cia pequeños cuerpos libres intraarticulares. que en la medial, y se consideran patológicas
si hay sintomatología clínica e inflamación o
Al rotar el artroscopio hacia lateral se explo- fibrosis al examen artroscópico.
ra el tercio medio, y luego su cuerno ante-
Figura 5. Tendón poplíteo
sobre la línea articular y en el margen poste-

COMPARTIMENTO POSTEROMEDIAL romedial del cóndilo femoral.
Y POSTEROLATERAL Como alternativa, puede colocarse el artros-
copio a través de este portal y usar el palpa- 29
Las alteraciones en la porción posterolateral dor a través del portal ánterolateral.
y posteromedial pueden deducirse del curso
anormal del borde interno de ambos menis- Respecto al compartimento posterolateral,
cos. las estructuras a evaluar son el cuerno pos-
terior del menisco lateral, su unión menisco-
El compartimento posteromedial puede ser capsular, tendón poplíteo, porción posterior
visto a través de un portal posteromedial o del hiato poplíteo y condilo femoral lateral.
desde el ánterolateral. En el se debe identifi- A través del portal ánteromedial se realiza
car la inserción periférica del cuerno poste- una flexión de rodilla de 30º y discreto varo,
rior meniscal medial y la unión meniscocap- se va empujando la punta del artroscopio ha-
sular, la porción distal del LCP, posterior cia el cuerno posterior del menisco externo
del cóndilo femoral medial. entre cóndilo femoral externo y LCA. Al ver
el hiato poplíteo se deja en flexión de 70º,
Si se realiza a través del portal ánterolateral, permitiendo la inspección de las estructu-
con la rodilla flectada a 30º y ligero valgo, se ras ya mencionadas. Se puede establecer un
introduce la punta del artroscopio entre cón- portal posterolateral bajo visión directa unos
dilo femoral interno y LCP, hasta sentir un 2 cm sobre la línea articular posterolateral,
tope suave que sugiere la entrada al compar- en el borde posterior de la banda iliotibial y
timento. Las estructuras a evaluar pueden anterior al bíceps femoral. Esto permite la
palparse mediante un portal posteromedial, palpación directa de las estructuras ya des-
establecido bajo visión directa mediante una critas, y si es necesario se cambia el artros-
aguja espinal. Su entrada debiera ser 1 cm copio al portal posterolateral y se realiza la
palpación por el portal ánteromedial.
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Capítulo
MENISCECTOMÍA
ARTROSCÓPICA
3 Dr. Alex Vaisman B.
IntroducciÓn
Los meniscos son estructuras cartilaginosas intraarticulares fundamentales para mantener la indemni- 31
dad del cartílago hialino que recubre la superficie articular. Las lesiones meniscales representan una de
las patologías más prevalentes en la rodilla, con una incidencia estimada en 60 a 70 por 100.000
pacientes. Su indicación quirúrgica constituye un 10% a 20% del total de cirugías en Ortopedia y
Traumatología y se realiza un total de 450.000 meniscectomías solo en Estados Unidos cada año.
Etiopatogenia rectamente la integridad del cartílago sub-

yacente, con alta posibilidad de generar le-
La causa de una rotura meniscal puede ser siones condrales irreversibles. Más aún, una
traumática, especialmente debido a una tor- mayor resección meniscal se asocia con peo-
sión de la rodilla durante la práctica deporti- res resultados funcionales postoperatorios.
va, o atraumática en meniscos degenerativos Una meniscectomía total puede aumentar la
en los cuales la resistencia del tejido meniscal carga transmitida sobre el cartílago hasta en
se encuentra disminuida por una alteración un 300%.
ultraestructural, típica del proceso de enve-
jecimiento tisular. En deportistas, una meniscectomía artros-
cópica puede causar imposibilidad de retor-
Por otro lado, la expresión clínica de la ro- nar al nivel previo de actividad deportiva
tura va a depender de varios factores, prin- hasta en un 60% de los pacientes.
cipalmente de: la morfología y el mecanismo
de rotura, la presencia de lesiones condrales El conocimiento detallado de la anatomía
o ligamentosas asociadas. y de las funciones del menisco en la rodilla
es fundamental para decidir el tratamiento
Se sabe que la rotura del menisco afecta di- más adecuado para cada caso.
Anatomía meniscal: hiato de 10 mm desprovisto de unión menis-
La rodilla posee dos meniscos, uno medial co-capsular que permite el paso libre de este
y otro lateral, con diferentes características tendón.
anatómicas y mecánicas, pero funciones si-
milares. Ambos meniscos son intraarticula- Funciones de los Meniscos
res y poseen una inserción capsular y liga- Los meniscos en la rodilla poseen varias fun-
mentosa. ciones, que apuntan principalmente a la ho-
meostasis del cartílago hialino. Por un lado,
Ultraestructuralmente, los meniscos están actúan como absorbedores de impacto y au-
hechos de colágeno tipo I y III y sus fibras se mentan la superficie de carga del cartílago,
disponen espacialmente en forma longitudi- con lo que disminuye la carga por unidad de
nal y radial, formando una especie de malla. superficie condral. Pueden llegar a transmi-
Habitualmente se considera a los meniscos tir hasta un 90% de la carga que pasa por la
como estructuras condrales especializadas. rodilla en flexión.
La irrigación de los meniscos ha sido exten- Por otra parte funcionan como estabilizado-
samente descrita por Arnoczky y Warren, res articulares, disminuyendo el stress sobre
quienes demostraron que vasos provenientes la superficie articular durante el movimien-
de las arterias geniculares ingresan al me- to. Además poseen terminales nerviosos en
nisco desde la inserción capsular periférica su periferia que permiten generar parte de
y a su vez dan ramás terminales hacia el la información propioceptiva de la rodilla.
32 borde libre del menisco. Se pueden definir
tres zonas según su irrigación, siendo más Finalmente, ayudan a la distribución ade-
desarrollada en el 1/3 periférico (zona roja- cuada del líquido sinovial dentro de la articu-
roja), escasa en el 1/3 medio (zona roja-blan- lación, lo cual resulta vital para la nutrición
ca) y ausente en el 1/3 del borde libre (zona del cartílago hialino. Se entiende entonces,
blanca-banca). Esto explicaría el potencial que una lesión meniscal va a producir una
de cicatrización que presentan las roturas alteración en el equilibrio biomecánico del
periféricas y la ausencia de cicatrización en cartílago articular, lo cual con gran proba-
roturas del borde libre meniscal. bilidad va a desencadenar un daño condral
progresivo.
El menisco medial tiene forma de “C” y se
encuentra íntimamente asociado al ligamen- CLASIFICACIÓN
to colateral medial. Es poco móvil lo cual lo
pone en riesgo de rotura, especialmente en Las roturas meniscales se clasifican según
movimientos de torsión de rodilla. su morfología y ubicación. Esto es trascen-
dente para determinar el tipo de tratamiento
El menisco lateral posee una forma casi se- a realizar.
micircular, con inserción de sus cuernos an-
terior y posterior más cerca el uno del otro, Según su ubicación, la rotura puede estar en:
logrando cubrir una superficie de cartílago
del platillo tibial mayor al compararlo con el 1/3 periférico: zona roja-roja, bien vascu-
menisco medial. Además, a nivel de la por- larizada, con potencial de cicatrización. Son
ción intraarticular del tendón poplíteo, en la susceptibles de ser reparadas en forma qui-
parte póstero-lateral de la rodilla, forma un rúrgica (sutura meniscal).
3 / Meniscectomía Artroscópica
1/3 intermedio: zona roja-blanca, poco

vascularizada, con escaso potencial de cica-
trización. La decisión de reparar o resecar
el tejido roto es compleja y, en general, se
plantea la reparación en pacientes jóvenes y
sanos, con roturas recientes.
1/3 del borde libre: zona blanca-blanca,

avascular, sin potencial de cicatrización. Las
roturas en esta zona se deben resecar.
Según su morfología, las roturas meniscales

se dividen en: (Figura 1)
Roturas radiales: son lesiones verticales del

menisco que comienzan desde el borde li-
bre, con extensión variable hacia la perife-
ria, pudiendo llegar hasta la unión menisco
-capsular. Se dividen en roturas completas o
incompletas dependiendo de si comprome-
ten el espesor completo (lo más frecuente) o
33
solo parte del espesor del menisco. Afectan Figura 1. Clasificación de las lesiones meniscales. Toma-
principalmente al menisco lateral y son raras do de libro “Traumatología de Urgencia”, Figueroa
en el medial.
canismo de cizallamiento que crea un plano
Roturas longitudinales: también son rotu-
de clivaje desde el borde libre del menisco
ras verticales que pueden ser completas o in-
hacia la periferia.
completas. Sin embargo, este tipo de rotura
se orienta paralela al borde meniscal. Suelen
Roturas oblicuas: corresponden a roturas
ocurrir secundario a un trauma directo sobre
de espesor completo del menisco, que se
un menisco previamente sano.
disponen en forma oblicua desde el borde
libre hacia la periferia. Pueden formar un
Roturas en asa de balde: corresponden a
flap de tejido meniscal de tamaño variable,
un tipo especial de rotura longitudinal de es-
dependiendo del tamaño de la rotura. Una
pesor completo, cuyo borde libre se desplaza
forma especial de rotura oblicua es la rotura
por debajo del cóndilo femoral adyacente,
en “pico de loro”, que determina un flap ar-
hasta el surco intercondíleo, generando fre-
queado que remeda el contorno del pico de
cuentemente un bloqueo mecánico de la ro-
esta ave.
dilla.
Roturas complejas: son aquellas que poseen
Roturas horizontales o en hoja de libro:
múltiples planos de rotura del tejido menis-
son lesiones paralelas a la línea articular,
cal. Corresponden a combinaciones de las
que dividen el menisco en dos láminas, una
roturas previamente descritas. Habitualmen-
superior y otra inferior. Habitualmente ocu-
te se producen en meniscos expuestos a trau-
rren en meniscos degenerativos, por un me-
matismos repetitivos en el tiempo (por ejem-
plo en inestabilidades crónicas de rodilla) La neumoartrografía de rodilla es un exa-
o en meniscos alterados estructuralmente, men invasivo y con una sensibilidad menor
como meniscos discoideos o degenerativos. al 75% para detectar roturas meniscales,
claramente inferior que la RM. Hoy en día
Roturas degenerativas: son lesiones de for- se encuentra prácticamente en desuso.
ma variada en un menisco que ha sufrido
cambios estructurales propios del envejeci- La identificación del tipo de rotura en el
miento tisular. Habitualmente se dan en pa- preoperatorio permite planificar el tipo de
cientes mayores de 50 años. Se caracterizan tratamiento que requiere cada caso; sin em-
por roturas complejas, sobre un tejido fibri- bargo, será el examen artroscópico intraope-
lar, frágil y poco elástico, que se rompe fá- ratorio, mediante visión directa y palpando
cilmente con traumatismos de baja energía. la lesión, lo que en definitiva nos permitirá
Frecuentemente se asocian a cambios dege- tomar la conducta quirúrgica apropiada.
nerativos condrales, como parte del proceso
artrósico de la rodilla. TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO La indicación quirúrgica en una rotura me-

niscal busca dos finalidades. Por un lado,
El diagnóstico de una rotura meniscal es fun- controlar los síntomas atribuibles a la le-
damentalmente clínico. El estudio radiológi- sión misma (dolor, bloqueos, pseudo-fallos),
co nos servirá para confirmar el diagnóstico y por otro lado evitar la progresión de la
34 y, en la mayoría de los casos, nos orientará rotura del menisco y el daño condral que
en cuanto a la morfología de la rotura. puede producir por efecto directo del frag-
mento de menisco roto. El tratamiento de
Se recomienda siempre comenzar con una las roturas meniscales apunta a preservar
radiografía simple de rodilla para descartar la mayor parte del tejido meniscal que sea
la presencia de fracturas, tumores, infección posible, de manera de mantener sus fun-
ósea, patología degenerativa articular, alte- ciones, fundamentales para la homeosta-
raciones de ejes, etc. sis condral. Se ha confirmado en múltiples
estudios que el principal factor de riesgo de
Sin embargo, el gold standard para el diag- desarrollar gonartrosis es el antecedente de
nóstico imagenológico de una rotura menis- meniscectomía, y que a mayor cantidad de
cal es la resonancia magnética, con sensibili- tejido meniscal resecado, mayor el riesgo de
dades que llegan sobre un 95% para roturas daño condral al mediano y largo plazo. Por
mediales y laterales. Pese a esto, estudios de lo tanto, siempre que sea posible se debe in-
Kocabey demuestran que la sensibilidad del tentar la meniscorresis, aunque esto solo sea
examen físico en manos expertas alcanza al factible de realizar en menos de un 5% de
menos la misma sensibilidad que la resonan- las roturas meniscales. El resto de las roturas
cia magnética. (Figura 2) meniscales no son susceptibles de reparación
y deberán ser resecadas, tanto para tratar los
El artroTAC también permite diagnosticar síntomas asociados como bloqueo articular,
roturas meniscales, pero con una menor sen- pseudo-fallos y dolor, como así también por
sibilidad que la RM, por lo que su uso es li- el riesgo de progresión de la rotura con ma-
mitado. yor daño meniscal y condral.
Figura 2.
Resonancia
magnética en
cortes coronal y
sagital, muestra
extensa rotura
horizontal de 2
cm en menisco
externo
La meniscectomía artroscópica está indica- Meniscectomía parcial: se reseca solo el

cada en pacientes con dolor, derrame arti- borde lesionado, dejando un rodete perifé-
cular, bloqueos o sensación de inestabilidad rico de menisco sano y estable. En general
atribuible a una rotura meniscal, que no implica una resección menor al 50% del te-
responden a tratamiento conservador. En jido meniscal. Habitualmente se realiza en
particular para roturas degenerativas me- roturas de tipo flap, horizontales, oblicuas y
diales en pacientes mayores de 50 años, sin radiales. 35
síntomas mecánicos atribuibles a la rotura,
se ha demostrado que los resultados con y Meniscectomía subtotal: la extensión de la
sin meniscectomía (solo con terapia física) resección incluye el rodete periférico hasta
son iguales a los seis meses de tratamiento, la unión menisco-capsular. Existe una resec-
por lo que la indicación en estos pacientes ción mayor del 50%. Habitualmente es la
debe evaluarse caso a caso. única alternativa en roturas muy extensas,
complejas o degenerativas.
Lesiones menores de 7 mm no tienen indica-
ción quirúrgica. Meniscectomía total: implica la resección
completa del menisco. Es la única solución
En cuanto a los resultados, con la meniscec- para roturas periféricas completas no sutu-
tomía artroscópica medial y lateral en una rables.
rodilla sin otras lesiones se pueden esperar
resultados satisfactorios hasta en un 95% de Técnica quirúrgica: la meniscectomía abier-
los pacientes a 10 años de seguimiento. Sin ta ha sido reemplazada en las últimás déca-
embargo, en presencia de cambios degene- das por la meniscectomía artroscópica dada
rativos condrales, solo un 62% de los pacien- la limitación visual, la necesidad de resecar
tes presentan resultados satisfactorios. prácticamente todo el menisco roto, presen-
cia de un período de recuperación postope-
Tipos de meniscectomía: del tipo de rotu- ratorio mayor dado el mayor daño de partes
ra meniscal dependerá la cantidad de tejido blandas con el abordaje abierto, además de
que es necesario resecar y cuánto menisco una cicatriz estéticamente inferior a los por-
podrá preservarse. Considerando la cantidad tales artroscópicos.
de tejido a resecar es que se habla de:
Posición ción o “basket”, que muerden el tejido y lo
La meniscectomía artroscópica se realiza cortan en diferentes ángulos, direcciones y
con el paciente en decúbito supino. Habi- perfiles, para poder llegar a lugares estrechos
tualmente se utiliza un tope lateral en la como el borde posterior del menisco, detrás
mesa quirúrgica, a nivel del muslo proximal del cóndilo femoral. Otro instrumental de
en el lado a operar, para poder realizar ma- utilidad son las tijeras artroscópicas y las
niobras en valgo forzado que aumentan la pinzas de biopsia o “grasper”. Estas últimas
amplitud del espacio en el compartimento sirven para agarrar firmemente el tejido, sin
medial de la rodilla, facilitando la meniscec- cortarlo, por ejemplo en casos de fragmentos
tomía en el caso de una rotura meniscal me- de tejido meniscal libres en la rodilla.
dial. Para roturas laterales se debe colocar
la extremidad inferior en forma de “4”, es La resección se complementa con un motor
decir, con semiflexión, abducción y rotación regularizador o “shaver” que aspira y cor-
externa de la cadera y con la rodilla flectada ta el tejido meniscal, útil para resecar tejido
entre 30º y 90º. irregular y deflecado.
Portales En la última década se ha incluido instru-

De regla se utilizan dos portales ántero-infe- mental electroablativo, que mediante ener-
riores: el medial y el lateral. Habitualmente gía térmica facilita la hemostasia y permite
se introduce la óptica por el portal lateral y tallar, sellar y retraer las fibras del menisco,
el instrumental de resección por el medial, dejando un contorno liso y regular con me-
36 nor riesgo de re-rotura. Dentro de estos des-
aunque de ser necesario pueden intercam-
biarse para mejorar la llegada del instru- tacan la radiofrecuencia, que puede ser bipo-
mental a sitios estrechos en la rodilla. lar cuando ambos electrodos se encuentran
en el cabezal del instrumento, o monopolar
Se describe un tercer portal ántero – supe- cuando el flujo de electrones se dirige desde
rior lateral, por donde se puede instalar la un electrodo en el cabezal, a una placa re-
cánula que aporta el flujo de suero a presión ceptora adherida al cuerpo del paciente. Las
que distiende la articulación para facilitar ventajas de una u otra aún son debatidas en
la artroscopía e intercalar este con la ópti- la literatura, sin embargo, cabe mencionar
ca para tener otra visión de la lesión, o para que este instrumental posee un costo elevado
introducir instrumental de resección si es y tiene el potencial teórico de causar necrosis
necesario. térmica del cartílago articular adyacente.
Instrumental Las bombas de infusión son una buena al-

Se utiliza una óptica de 30º, con cánulas de ternativa que favorece la visión y controla el
4 y 5 mm para compartir la visión con el flu- sangrado manteniendo una presión de agua
jo de suero en caso de utilizar solo dos porta- intraarticular adecuada y controlada. Su
les. Un palpador o “probe” con cabezal de 4 uso es un aporte en cirugías de mayor com-
mm es utilizado para evaluar la estabilidad plejidad como ligamentos cruzados, revisio-
y determinar el tamaño y tipo de la rotura nes, etc.
meniscal.
El procedimiento debe siempre comenzar
Existe una variada gama de pinzas de resec- por una artroscopía diagnóstica. Una vez
identificada y caracterizada la rotura menis- meniscal sano, intentando dejar una transi-
cal mediante palpación directa se procede ción entre tejido resecado y remanente suave
a la resección del tejido meniscal. La forma y homogéneo, sin quiebres agudos que pue-
como se realiza la resección va a depender dan favorecer la re- rotura o el pellizcamien-
del tipo de rotura y del menisco comprome- to meniscal entre el cóndilo femoral y el pla-
tido. (Figura 3) tillo tibial. Se puede completar la hemostasia
y regularización de los bordes residuales del
Es de utilidad cambiar la óptica de portal menisco con instrumental de radiofrecuen-
durante el procedimiento para tener una cia. Las roturas complejas frecuentemente
visión más completa de la rotura y del re- terminan con gran parte del cuerno poste-
sultado final luego de la meniscectomía, rior resecado.
asegurándose de que no queden zonas pro-
minentes de menisco susceptibles de causar Para las roturas horizontales la resección se
síntomas mecánicos al paciente o de generar realiza solo a una de las dos capas de tejido
una re-rotura. meniscal, superior o inferior, preservando
la de mayor tamaño y más estable. Esto se
a) Roturas en el menisco medial: determina mediante la palpación de ambas
La resección se inicia con la óptica en el por- láminas y eventualmente cambiando la ópti-
tal lateral e introduciendo el instrumental ca de portal para tener una visión más com-
por medial. pleta de la lesión.
El cuerno anterior del menisco medial es Las roturas degenerativas pueden presentar 37
muy pequeño y la rotura a este nivel es ra- un nivel de dificultad mayor en la resección,
rísma. Cuando está presente, habitualmente dado que las alteraciones estructurales que
es irregular y más bien degenerativa, por lo presentan sus fibras colágenas suelen produ-
que la regularización del tejido con shaver o cir un deflecamiento horizontal progresivo
radiofrecuencia suele ser suficiente. de sus fibras a medida que se reseca el tejido
con las pinzas basket. Esto puede concluir
La mayoría de las roturas del menisco me- en una resección subtotal del menisco, pese
dial se encuentran en el cuerno posterior o a que la rotura misma es menor. De gran
en el cuerpo. La llegada a esta zona con el utilidad en estos casos es el uso de la radio-
instrumental es relativamente fácil, siempre frecuencia, dado el efecto de “sello” tisular
que se acompañe de una maniobra de val- que se genera en las fibras colágenas tras su
go forzada de la rodilla, con mayor o menor desnaturalización secundaria a la energía
extensión de rodilla dependiendo de la ana- térmica, con lo cual puede evitarse una re-
tomía del paciente. Para alcanzar el borde sección mayor.
más anterior del cuerpo suele ser necesario
un cambio de portal y trabajar con el instru- Las roturas longitudinales en asa de balde
mental de resección desde el portal lateral. pueden requerir de una reducción del frag-
mento meniscal, previo a la resección, si este
Para roturas oblicuas, longitudinales, rase encuentra luxado hacia anterior por de-
diales y complejas, la resección se inicia con bajo del cóndilo femoral. La reducción se
pinzas basket rectas o anguladas y se regu- realiza empujando el tejido hacia posterior
larizan los bordes con shaver. El límite de la con el palpador, apoyado por maniobras ex-
resección está dado por el borde de tejido ternas de flexo-extensión de rodilla, de ser
ta al hiato del poplíteo tiene el potencial de
requerir una resección de todo el menisco en
esa zona, dejando al tendón poplíteo despro-
visto de cobertura meniscal. Esto se asocia
con peores resultados post-operatorios, con
un mayor riesgo de dolor persistente póste-
ro-lateral de rodilla, secundario a una ten-
dinitis del poplíteo que se produce por un
mecanismo que aún no está del todo diluci-
dado. Por lo tanto, siempre se debe intentar
preservar al menos un puente de tejido me-
niscal que proteja al tendón en esta zona.
III. El cuerno anterior del menisco lateral es

significativamente mayor que su contrapar-
te medial, con mayor riesgo de rotura. En los
casos poco frecuentes de rotura del cuerno
Figura 3. Esquema de meniscectomía. Tomado de libro
anterior del menisco lateral, es de utilidad
“Traumatología de Urgencia”, Figueroa el uso de una pinza basket retrógada por el
portal lateral y la posterior regularización
necesario. Una vez reducido el fragmento, del tejido con shaver. Si no se cuenta con
38 este puede resecarse de la manera ya descri- esta pinza especial, el procedimiento es más
ta con pinzas basket, aunque suele ser de uti- lento y debe intentarse la resección del cuer-
lidad cortar con tijera artroscópica la unión no anterior con una pinza angulada en 90º
anterior y posterior entre el fragmento roto introducida desde el portal medial. Se puede
y el tejido meniscal sano y extraer la pieza completar la regularización con shaver des-
con una pinza grasper, con lo cual se acorta de el portal medial o intercambiar portales y
el tiempo quirúrgico. Los bordes remanen- concluir con el shaver desde lateral.
tes se regularizan con pinzas basket y con el
shaver. (Figura 4) COMPLICACIONES
b) Roturas en el menisco lateral: Las complicaciones de la meniscectomía ar-

En general, se aplican los mismos principios troscópica son bajas y van desde un 1,7% a
ya descritos para las meniscectomías artros- un 12% del total de procedimientos.
cópicas mediales.
Dentro de las complicaciones más frecuentes
Las principales diferencias son: destaca la infección de la herida operatoria
I. Se debe trabajar con la rodilla en posición hasta en un 0,42% de los casos.
de “4” (ya descrita), lo cual amplía el com-
partimento lateral de la rodilla. La presencia de derrame y dolor persistente
en el postoperatorio deben hacer sospechar
II. El menisco lateral posee un hiato por una infección articular, pese a la ausencia de
donde pasa el tendón poplíteo. Esta zona compromiso del estado general, eritema, fie-
está desprovista de unión menisco-capsular, bre o leucocitosis.
por lo tanto cualquier rotura que llegue has-
Figura 4. Meniscectomía parcial

artroscópica utilizando pinza basket
Los factores de riesgo de infección post - de palanca del instrumental contra los cón-
meniscectomía son: tiempo quirúrgico pro- dilos femorales. El mismo mecanismo puede
longado, tiempo de isquemia prolongado, también producir una ruptura del mismo
procedimientos múltiples simultáneos (ej: instrumental hasta en un 0,3% de los casos,
reconstrucción de ligamento cruzado ante- especialmente hojas de bisturí y pinzas ar-
39
rior + meniscectomía) e historia de cirugías troscópicas, generando un cuerpo extraño
previas en la rodilla. intraarticular que puede ser de difícil ex-
tracción.
Actualmente existe debate en cuanto al rol
de la profilaxis antibiótica en cirugía menis- Se han descrito casos de osteonecrosis post-
cal: diversos autores recomiendan no apor- meniscectomía, que se han atribuido al uso
tar antibióticos profilácticos en el peri-ope- indiscriminado de energía térmica en la ro-
ratorio; sin embargo, esta es una conducta dilla. Sin embargo, también existen casos
no del todo definida que depende de la for- de osteonecrosis posterior a procedimientos
mación y de la experiencia de cada cirujano. en los cuales no se ha utilizado este tipo de
energía, por lo que se cree que esta compli-
Otra complicación post-meniscectomía es la cación se produciría más bien por un cam-
trombosis venosa profunda y el tromboem- bio en la distribución de las cargas en el
bolismo mal separado. La primera con una hueso subcondral que ocurre después de la
incidencia de 1,2% a 3,5%, la segunda con meniscectomía.
una incidencia menor del 0,1%. Los factores
de riesgo asociados a complicaciones trom- Existen también en la literatura reportes de
bo-embólicas son: edad mayor de 50 años, lesiones iatrogénicas vasculares (menos de
tiempo de isquemia superior a 60 min, his- 0,005%), neurológicas (menos de 0,059%),
toria de cáncer, obesidad, insuficiencia car- de los ligamentos cruzados y de los tendones
díaca congestiva o postración prolongada. patelar y poplíteo, sin embargo, son casos
anecdóticos y, en general, pueden ser causa-
Se describen también lesiones iatrogénicas dos durante cualquier procedimiento artros-
del cartílago, principalmente por un efecto cópico de rodilla.
aparato de isquemia a 100 mm Hg por sobre
la presión sistólica.
El paciente se opera en decúbito supino, con

un tope lateral en la mesa quirúrgica. De re-
gla utilizamos dos portales ántero-inferiores:
medial y lateral.
El procedimiento comienza a través del

portal lateral realizando una inspección
del compartimento patelo-femoral, el saco
supra-patelar y las goteras lateral y medial.
Posteriormente se posiciona el portal medial
Figura 5. Rotura en asa de balde. bajo visión directa y se completa la artros-
copía diagnóstica mediante la inspección y
palpación del compartimento medial, liga-
NUESTRO ENFOQUE mentos cruzados y finalmente compartimen-
to lateral. La evaluación artroscópica de los
Lo principal es siempre preservar la mayor compartimentos posteriores es de excepción
cantidad de tejido meniscal que sea posible y durante este tipo de procedimientos, salvo
esto va a estar dado por factores inherentes que se sospeche la presencia de parte del te-
40 al paciente y al tipo, tamaño y localización jido meniscal roto insinuado hacia posterior
de la rotura. Cuando sea posible realizamos en el caso de roturas antiguas.
una sutura meniscal, pero hay que conside-
rar que esto es solo realizable en un porcen- La resección del menisco se realiza según las
taje menor de los casos. (Figura 5) técnicas ya descritas para cada caso y siem-
pre realizamos una regularización del tejido
Todos los pacientes llegan a pabellón con un con shaver y radiofrecuencia, finalizando el
estudio pre-operatorio clínico y radiológico procedimiento con una hemostasia electroa-
con radiografías de rodilla con carga y una blativa con radiofrecuencia después de libe-
resonancia magnética. rar la isquemia.
En nuestro centro utilizamos profilaxis an- Se suturan los portales con Nylon y se coloca
tibiótica pre-operatoria con la administra- un vendaje estéril de tipo Robert- Jones.
ción de una dosis intravenosa de cefazolina
aproximadamente 30 minutos antes del pro- En el post – operatorio se utiliza crioterapia
cedimiento. en forma rutinaria y los pacientes reinician
la marcha con bastones y carga a tolerancia
La mayoría de los procedimientos se reali- a partir del mismo día de la operación.
zan bajo anestesia espinal y sedación, con un
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42
Capítulo
SUTURA
MENISCAL
4 Dr. Rafael Calvo R.
INTRODUCCIóN
Los meniscos son fibrocartílagos de forma semilunar o semicircular que aumentan la congruencia entre 43
el fémur y la tibia, transmiten y distribuyen el peso corporal tanto con la rodilla extendida como flexio-
nada, están relacionados con la estabilidad articular, lubricación y propiocepción.
Si bien hoy en día estas funciones son bien conocidas, su verdadera importancia se mantuvo desconocida
por años considerándolos como un residuo evolutivo de un músculo redundante sin importancia.
Las meniscectomías se llevaron a cabo de seta tibial en torno al 60% y el 80% de su

forma casi indiscriminada desconociendo, extensión respectivamente.
las graves complicaciones derivadas de su
resección parcial o total, especialmente en El menisco medial tiene forma semilunar y
lo referente a los fenómenos degenerativos se ha dividido anatómicamente en una re-
asociados a mediano y largo plazo. gión del cuerpo o central y las inserciones
cuerno anterior y posterior. El cuerno poste-
Hoy en día la conducta es diametralmente rior es más ancho que el anterior. El cuerno
opuesta con un énfasis en la reparación, bus- anterior se fija a la región intercondílea de la
cando preservar la mayor cantidad de me- tibia justo por delante del ligamento cruza-
nisco frente a una rotura utilizando diversas do anterior. El cuerno posterior lo hace en la
técnicas de sutura bajo protocolos específi- parte posterior, entre el menisco lateral (por
cos, con énfasis en la indicación y rehabili- fuera) y el ligamento cruzado posterior.
tación.
La inserción periférica del cuerpo principal
ANATOMÍA MACROSCÓPICA
Y MICROSCÓPICA del menisco en la tibia y en el fémur se pro-
duce por medio de ligamentos que se con-
Los meniscos medial y lateral cubren la me- funden con la cápsula articular y los liga-
mentos colaterales. El menisco medial tiene congruencia entre los cóndilos del fémur y
un radio de curvatura un poco más largo la tibia.
que el lateral. La porción central del menis-
co medial no se extiende tan profundamente Finalmente, se plantea que el menisco es
bajo el cóndilo como el lateral y su porción una estructura propioceptiva que provee a
periférica también se encuentra firmemente la rodilla de feedback en la sensación de po-
adherida al ligamento colateral medial, lo sición de la articulación.
que hace que su movilidad sea menor que la
del menisco lateral. En suma, una meniscectomía parcial no pa-
rece ser un procedimiento benigno.
Función
A los meniscos se les atribuyen diversas fun- Anatomía vascular
ciones como transmitir y distribuir el peso El menisco es una estructura relativamente
corporal, están relacionados con la estabili- avascular, su irrigación periférica es propor-
dad articular, lubricación y propiocepción. cionada predominantemente por la arteria
genicular media y lateral. Se forma un plexo
La función meniscal se ha relacionado con capilar perimeniscal entre el tejido sinovial
los cambios degenerativos que acompañan a y capsular de la articulación de la rodilla, el
su resección. Estos cambios se atribuyen a la cual penetra entre un 10% a 30% del an-
pérdida de la transmisión y distribución del cho del menisco interno y un 10% a 25% del
peso corporal relacionados con la pérdida ancho del menisco externo. Esta compleja
44 parcial o total del menisco. malla vascular es fundamental al momento
de evaluar la reparación de una rotura me-
Diversos estudios biomecánicos han demos- niscal ya que se relaciona con su potencial
trado que al menos el 50% de la carga en de curación.
compresión de la rodilla es transmitida a
través del menisco en extensión y un 85% de Estudios con inyección vascular sugieren
la carga es transmitida en 90º de flexión. En que lesiones hasta 3 mm de la unión menis-
la rodilla meniscectomizada el área de con- co sinovial se encuentran en zona irrigada
tacto se reduce en un 50%. Resecciones pe- (roja).
queñas de 15% o 34% del menisco aumenta
la presión de contacto en más de un 350%. La vascularidad ente 3 a 5 mm es variable
(roja-blanca). A 5 mm o más de la unión me-
La capacidad de absorción de carga de una nisco-sinovial es considerada avascular.
rodilla normal es aproximadamente un 20%
mayor que una rodilla meniscectomizada. Reparación
Diversos estudios experimentales han de-
También se altera la estabilidad articular; si mostrado que la respuesta vascular de la red
bien una meniscectomia aislada no influye capilar periférica tiene una capacidad repa-
en forma importante, sí toma relevancia si se rativa frente a lesiones meniscales similar a
asocia a una rotura del ligamento cruzado la observada en otros tejidos conectivos.
anterior.
La ubicación de la lesión es determinante al
Su capacidad de contribuir en la lubrica- momento de analizar la capacidad reparati-
ción articular se asocia a que aumenta la va. Esto está relacionado con la irrigación de
4 / Sutura Meniscal
cada zona del menisco, existiendo tres zonas Lesiones en la zona blanca con
con claras diferencias en su potencial de re- fragmentos dañados no se deben
paración. suturar
Tampoco se deben suturar lesiones menisca-
Zona roja-roja, que es la más periférica y les en rodillas con inestabilidad por lesión del
la mejor irrigada; zona roja-blanca, menos ligamento cruzado anterior si no se asocia a
irrigada, y la zona blanca-blanca que es la sutura una reconstrucción del ligamento.
completamente avascular y sin capacidad Una lesión típicamente suturable es un pa-
reparativa. ciente joven (12 a 45 años), activo (aproxi-
madamente un 80% tiene una lesión del li-
Indicaciones de reparar versus resecar gamento cruzado anterior), lesión aguda en
zona roja-roja con un fragmento meniscal
¿Cuándo está indicada la reparación? sano.
En este punto es vital la evaluación previa
con el paciente frente a la posibilidad de re- Cuadro clínico y tratamiento quirúrgico
parar una lesión, dado que se debe discutir Una lesión meniscal puede causar dolor, de-
su indicación, rendimiento y fracasos previo rrame o bloqueo articular, como ocurre en
a la cirugía. roturas en asa de balde; todo esto se asocia a
una disfunción de la articulación de la rodi-
Se requiere contar con los insumos e ins- lla. Su cuadro clínico puede presentarse en
trumental necesario para la sutura lo cual forma aguda y con gran limitación articular,
no siempre está disponible, en especial si se 45
o con molestias menos relevantes y de carác-
quiere utilizar técnica artroscópica all-insi- ter crónico como ocurre en lesiones degene-
de. rativas asociadas a artrosis.
La decisión entre reparar y resecar frente a El estudio de imágenes habitual es la reso-

una lesión meniscal específica es finalmente nancia magnética, la cual debe evaluar el
intraoperatoria y se simplifica al separarlas tipo de lesión, ubicación y extensión de la
en las que son definitivamente reparables misma. Mayor definición entrega la artrore-
con las que son cuestionablemente repara- sonancia; pero no es un examen de elección,
bles. salvo para evaluar suturas fallidas o rerotu-
ras meniscales.
Lesiones traumáticas en la zona vascular del
menisco con mínimo daño estructural del Otro examen menos difundido es el artro-
menisco en pacientes jóvenes son claramen- TAC, utilizado en casos especiales o por su
te suturables. Estas son comúnmente lesio- menor costo.
nes verticales-longitudinales, periféricas o
cercanas a la periferia del menisco de 1 o Finalmente, lo que sigue siendo de mayor re-
más cm de longitud. levancia a la hora de la decisión terapéutica
es el examen clínico.
Lesiones que pueden ser consideradas cues-
tionables son lesiones en la zona roja-blanca La reparación meniscal comenzó de forma
o con un fragmento con un daño leve a mo- rudimentaria con la introducción de una su-
derado. tura a través de dos agujas intramusculares.
Esta sutura se recupera en el exterior de la
articulación luego de atravesar el espesor Sutura de menisco. Anatomía
del menisco y se anuda a la pared capsular. y fisiología meniscal
Aunque es un excelente método, no siem-
pre es posible aplicarlo, especialmente en la Conviene destacar algunos aspectos anató-
zona posterior del menisco externo, por pro- micos meniscales que afectan directamente
blemás de acceso o por riesgo de lesión de a las posibilidades de reparación.
estructuras vasculares o neurológicas. Para
solucionar estas dificultades se han diseñado El menisco interno (MI) es más abierto y
técnicas alternativas en las que la sutura se más fijo que el menisco externo (ME). Am-
puede realizar dentro-fuera o dentro-dentro bos meniscos están firmemente unidos a la
(all-inside) para lo cual se dispone de diver- zona periférica. Además sus inserciones an-
sos medios de fijación. terior y posterior presentan diferentes liga-
mentos que los estabilizan. (Figura 1)
Las suturas normales pueden ser verticales u
horizontales; las suturas de orientación ver- Los meniscos tienen dos zonas bien diferen-
tical son más resistentes que las horizontales. ciadas desde el punto de vista fisiológico y
Estas constituyen el “gold estándar”. anatómico:
Sea cual sea la técnica de reparación me- · La zona periférica o zona roja
niscal, debería realizarse una abrasión de la Está íntimamente unida a la cápsula articu-
zona de rotura y de la sinovial perimeniscal. lar a través de firmes conexiones de tejido
46 Es quizás este punto uno de los más impor- fibroso.
tante y el que muchas veces se deja de lado.
Richie y cols y Okuda y cols. demostraron Esta zona tiene vasos sanguíneos y termi-
en estudios con animales que la abrasión naciones nerviosas y por tanto mantiene
mejora la cicatrización meniscal. Para otros, tanto su capacidad de cicatrización en caso
la trepanación como complemento de la de rotura como la de transmitir sensaciones
sutura mejoraba los resultados. La trepana- dolorosas y mecánicas al sistema nervioso
ción de las roturas incompletas del menisco central (SNC). (Figura 2)
producía resultados buenos o excelentes en
el 90% de los pacientes tratados con este mé-
todo exclusivamente (Fox y cols.). · La zona central o zona blanca
Recibe gran parte de las solicitaciones de
También es sabido que la sutura meniscal presión. Su estructura cartilaginosa, como
en asociación a una reconstrucción de LCA la del resto de cartílago corporal, es avascu-
mejora los resultados de la sutura, esto qui- lar, careciendo así mismo de terminaciones
zás por la acción asociada al sangramiento nerviosas. Histológicamente está formada-
provocado por los túneles óseos. Otros au- por células llamadas condrocitos, que se en-
tores recomiendan la realización de micro- cuentran rodeadas de la matriz condroide.
fracturas en la escotadura intercondílea in- Los condrocitos son en general muy poco
tentando conseguir esta misma acción local. activos, careciendo de posibilidades de re-
Actualmente algunos autores asocian a la su- producción y por tanto de crecimiento. Para
tura concentrado plaquetario, con la idea de su metabolismo obtienen los nutrientes del
mejorar la cicatrización. líquido sinovial.
4 / Sutura Meniscal
Figura 1. Meniscos medial (MI) y

lateral (ME) cubren la meseta tibial
en 60% y 80% de su extensión
respectivamente. Menisco medial
es menos móvil por estar firmemen-
te adherido al ligamento colateral
medial
Indicaciones para la reparación 3. Factores generales.

Como edad del paciente, tiempo de evolu-
Indicaciones ción, condiciones de sus tejidos biológicos,
Frente a la decisión de realizar una repa- etc.
ración o resección meniscal, hay que tener 47
en cuenta distintos factores como el tipo de La reparación meniscal debe realizarse en
rotura, ubicación, tiempo de evolución, exis- las roturas de la zona periférica o vascular
tencia de una lesión del ligamento cruzado de los meniscos.
anterior, edad del paciente, lesiones asocia-
das. La rotura ideal para realizar una sutura es
una lesión longitudinal y vertical, localizada
En suma, las indicaciones están condiciona- en los 3 mm periféricos, realizándola en la
das por: zona roja-roja.
1. El tipo de rotura También debería tenerse presente una re-

Ideal es una rotura lineal en la que puedan paración en las roturas oblicuas radiales
acercarse sus bordes. Una lesión multifrag- complejas situadas en el cuerno posterior
mentaria, con bordes irregulares o anfrac- del menisco externo, debido a la irrigación
tuosos o un menisco con cambios degenera- abundante de esta zona del menisco (lesión
tivos, no debe repararse; al menos con los generalmente asociada a rotura LCA).
conocimientos y técnicas de los que actual-
mente disponemos. Por otra parte, pueden no suturarse lesiones
pequeñas menores de 7 mm al igual que las
2. La zona de la rotura incompletas sin inestabilidad del fragmento.
Intentar suturar un menisco en la zona blan-
ca, desprovista de irrigación sanguínea, no Una rotura estable del menisco se puede de-
tiene sentido porque la cicatrización no se finir como aquella en la que el fragmento
va a producir. En la zona roja, vascular, exis- meniscal no se puede subluxar dentro de la
ten posibilidades de cicatrización, mayores articulación más de 3 mm.
cuanto está más próximo a la periferia.
Figura 2. Irrigación meniscal
en zona periférica. Tomada
de Arnoczky, Am J Sports
Med 11: 131-141, 1983.
Cruentación rehabilitación se simplificará porque el me-

La reparación meniscal exige siempre nisco reparado requerirá menos protección
cruentar tanto la zona meniscal como cap- postoperatoria.
sular para que ambas superficies puedan ci-
catrizar. Se realiza mediante punción trans- Existen tres técnicas básicas:
meniscal o utilizando material mecánico o Sutura dentro-fuera (in-out)
motorizado. (Figura 3) Sutura fuera-dentro (out-in)
48 Sutura dentro-dentro (all inside)
Muchos autores recomiendan utilizar ade-
más ayudas biológicas para la cicatrización Sutura dentro-fuera
tales como coágulos de fibrina o plasma rico Es la sutura más utilizada, permitiendo una
en factores de crecimiento. fijación muy estable. De bajo costo en rela-
ción a otras técnicas y fácil realización en la
En roturas estables, es decir sin hipermovi- zona anterior y media del menisco. Constitu-
lidad de la rotura (el fragmento meniscal no ye el gold estándar a este nivel. La dificultad
se puede subluxar dentro de la articulación, está en relación al cuerno posterior, por la
más de 3 mm) puede realizarse solamente la cercanía de los elementos vásculo-nerviosos
cruentación sin asociar sutura. También en del hueco poplíteo que podrían lesionarse
los casos de roturas incompletas de menisco, durante el paso de las agujas. (Figura 4)
es decir roturas intrameniscales solo visibles
en la RMN podría estar indicado la realiza- Esta dificultad técnica y la necesidad de rea-
ción de cruentación aislada de la lesión. lizar un abordaje posterior para el paso con-
trolado de las agujas sin lesionar estructuras
Sutura meniscal vásculo-nerviosas han determinado una li-
Los métodos de reparación meniscal han mitante al momento de evaluar una sutura
sido estudiados ampliamente, analizando su del cuerno posterior.
resistencia de forma aislada y comparativa.
La estabilidad de la lesión una vez reparada Existen diversos elementos en el mercado
es uno de los factores más importantes que que facilitan su realización, como sistemás
contribuyen en el desenlace final de una re- de cánulas con distintos ángulos, así como
paración meniscal; a mayor estabilidad post elementos de protección de la aguja para su
reparación seguramente el programa de paso por la zona posterior evitando el daño
4 / Sutura Meniscal
posterior sin poner en riesgo los elementos

vasculo-nerviosos posteriores. (Figura 8)
Este tipo de fijación ha facilitado conside-

rablemente la técnica quirúrgica y ha per-
mitido una fijación rápida, fácil y con claras
ventajas en el cuerno posterior de ambos
meniscos.
Sus desventajas están en relación con la re-

sistencia de los diversos insumos a utilizar,
costo, elasticidad y posible daño del car-
Figura 3. Raspa para cruentación tílago articular por migración o contacto;
en sutura meniscal. también pueden migrar o romperse al inser-
tarlos. Es más discutido su resistencia en el
de las estructuras vásculo-nerviosas. Esto fa- tiempo, así como su verdadera capacidad de
cilita la técnica y la hace más segura pero reabsorción con su efecto en la cicatrización
también se puede realizar con elementos meniscal.
simples como agujas y sutura, convenciona-
les, lo que le da más versatilidad (Figura 5). Existen diversos trabajos que analizan su re-
sistencia, capacidad y versatilidad de fijación 49
Sutura fuera-dentro y se comparan con el gold estándar que son
Se utiliza una aguja de fuera hacia dentro las suturas clásicas.
para el paso de las suturas. Luego se anudan
a la cápsula articular, siendo el montaje final La literatura discute su verdadera utilidad,
idéntico a la técnica dentro-fuera (Figura 6). dado que las complicaciones derivadas de los
diversos medios de fijación especialmente en
Su indicación de elección son lesiones del cuer- relación con posible daño del cartílago arti-
no anterior y tiene las limitaciones descritas cular por contacto o migración del implante
para la técnica dentro fuera para el cuerno pos- lo hacen estar permanentemente en el foco
terior (Figura 7). de la discusión. La facilidad y rapidez de im-
plantación, en especial en el cuerno poste-
Sutura dentro-dentro rior, lo mantiene vigente y constantemente
Las técnicas todo dentro con implantes bio- en desarrollo para mejorar en estos aspectos.
degradables son un concepto nuevo e inno-
vador para el manejo artroscópico de las le- En la actualidad se han desarrollado medios
siones meniscales especialmente del cuerno de fijación híbridos que mezclan los medios
posterior. No se requieren incisiones adicio- de fijación interna con suturas, intentando
nales a los portales de artroscopía y el tiem- mejorar la resistencia de fijación buscando
po quirúrgico es menor. una similitud con las suturas clásicas, sutu-
ras como fast-fix, meniscal cinch, viper están
En la actualidad se dispone de diversos siste- disponibles en el mercado. (Figura 9)
más que permiten la fijación interna del me-
nisco como dardos, flechas, tornillos, gra- Faltan estudios prospectivos y a largo plazo
pas etc. lo que facilita la fijación del cuerno par validar su utilidad, pero por esta vía va
Figura 4. Esquema
de sutura meniscal
dentro-fuera, utilizando
abordaje posterior para
proteger estructuras
neurovasculares
el desarrollo tecnológico de este tipo de im- de recuperación inmediata tras la cirugía

plantes tomando lo mejor de las suturas y los meniscal.
medios de fijación biodegradables.
Los resultados de la técnica varían mucho
Postoperatorio entre los diferentes autores pero se acepta en
Existen diversos protocolos, unos de reha- general unos buenos y excelentes resultados
bilitación acelerada con carga y movilidad en el 60%-80% de los casos. A pesar de todo,
inmediata y otros más conservadores con un porcentaje relativamente importante de
50 descarga e inmovilización. Nosotros utili- las suturas presentan cicatrices menos sóli-
zamos inmovilización con órtesis articulada, das que los meniscos normales y terminan
permitiendo una movilidad inmediata en por romperse con los años, siendo necesaria
rango de 0 a 70 grados y carga parcial tres a la reintervención.
seis semanas, dependiendo del tipo de rotu-
ra y de la calidad de fijación conseguida. Se Nuestro enfoque
permite los ejercicios isométricos y la elec- Se requiere de un estudio clínico y de imáge-
troestimulación. nes preoperatorio adecuado, generalmente
una resonancia con definición en la ubica-
El retorno deportivo se autoriza de forma ción y extensión de la rotura, así como las
gradual entre los tres y los seis meses luego lesiones asociadas.
de la cirugía. La necesidad de garantizar
una cicatrización sólida hace que la sutura Fundamental determinar tiempo de evolu-
meniscal tenga un postoperatorio mucho ción, edad del paciente y expectativas.
más largo y tedioso que la extirpación me-
niscal. Es preciso informar al paciente y a su Se evalúa previo a la cirugía con el paciente
familia de la posibilidad de sutura meniscal la posibilidad de realizar una sutura y lo que
en aquellos casos que sospechemos la indi- representa en el postoperatorio, así como sus
cación y comentarles las ventajas y los in- complicaciones y la posibilidad de fracaso.
convenientes de la reparación ya que la gran
mayoría de las veces la decisión se toma Realizamos una reparación meniscal en
intraoperatoriamnete y el paciente podría zona roja-roja utilizando suturas para zona
sentirse decepcionado en sus expectativas media y anterior tanto fuera-dentro como
dentro-fuera, según la lesión. Se prefiere
4 / Sutura Meniscal
Figura 5. A) Guía de agujas apoyada

en la lesión meniscal. B) Paso de
la sutura. C) Anudado de la sutura
meniscal en zona posteromedial. D)
Aspecto final de la sutura
fuera-dentro para cuerno anterior y dentro- En cuerno posterior utilizamos sutura con
fuera para zona media. sistema todo dentro (FAST-FIX®, Smith &
Nepew) o medios de fijación reabsorbibles
Pacientes jóvenes con lesiones de corta evo- como el tornillo meniscal, dado su facilidad
lución y con fragmento en buenas condicio- de colocación y capacidad de reposición que
51
nes, si existen lesiones asociadas, se reparan no tienen otros implantes.
en el mismo acto quirúrgico, especialmente
lesiones del LCA. Nuestro enfoque actual para el cuerno pos-
terior es en el uso de medios híbridos, dado
Ocasionalmente realizamos sutura en zona su mejor fijación y resistencia pero se debe
roja-blanca, muy ligado a la edad del pacien- evaluar con el tiempo.
te, tiempo de evolución, patología asociada y
características del fragmento meniscal. En el postoperatorio nosotros utilizamos in-
movilización con órtesis articulada, permi-
Nos parece fundamental la adecuada cruen- tiendo una movilidad inmediata en rango
tación de la lesión y estamos evaluando las de 0 a 70 grados y carga parcial tres a seis
posibles ventajas de asociar concentrado de semanas, dependiendo del tipo de rotura y
plaquetas. de la calidad de fijación conseguida. Se per-
Figura 6. Esquema
de sutura meniscal
fuera-dentro, abodaje
posteromedial y paso
de suturas.
mite los ejercicios isométricos y la electroes- En caso de duda o posible fallo de la sutura
timulación. se evalúa clínicamente al paciente y se rea-
El retorno deportivo se autoriza de forma liza estudio con artro-resonancia.
gradual entre los tres y los seis meses luego
de la cirugía.
Figura 7. Sutura fuera-dentro. He-

bras de sutura pasadas a través de
agujas espinales desde afuera.
52
Figura 8. A) Lesión periférica longitudinal después de cruentación. B) Paso de sutura con dispositivo dentro-dentro. C)
Aspecto final de la reparación meniscal
Elementos bio-absorbibles de fijación
Figura 8. Elementos bio-absorbibles Figura 9. Suturas híbridas

de fijación
4 / Sutura Meniscal
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Capítulo
TRASPLANTE
MENISCAL
5 Dr. David Figueroa P.
INTRODUCCIÓN
55
Por muchos años los meniscos fueron tratados como un simple e innecesario apéndice, siendo sacrificados
al primer síntoma de malfunción. Ya en el año 1948, Fairbank describió los cambios radiográficos
que seguían a la meniscectomía total, encontrando cambios artrósicos; sin embargo, la relación no fue
claramente establecida hasta mediados de los años 60.
Actualmente se acepta que la meniscectomía no es un procedimiento benigno. La filosofía quirúrgica
actual es preservar el menisco y/o repararlo cuando sea posible.
El trasplante meniscal es un procedimiento que aparece como una alternativa de tratamiento para un
grupo seleccionado de pacientes que han sido meniscectomizados.
HISTORIA DEL TRASPLANTE Sin embargo, la meniscectomía parcial y la

MENISCAL reparación no siempre son posibles y se debe
considerar la utilización del trasplante.
Fairbank, en el año 1948 fue el primero en
plantear la importancia del menisco en la El concepto de reemplazo meniscal fue plan-
protección del cartílago articular de la rodi- teado por Lexer y Gebhardt, quienes reali-
lla, en su estudio sobre los cambios radioló- zaron en 1916 y1933, respectivamente, ar-
gicos después de la meniscectomía. En 1885, troplastía de interposición con tejido graso,
Annandale fue el primero en reparar un me- como un intento de reemplazar el menisco.
nisco roto. Posteriormente King, Arnoczky
y Warren, reportan que para que las roturas En la década de los 80 comenzaron los pri-
puedan cicatrizar deben estar en contacto meros estudios de laboratorio. El primer
con el área periférica vascularizada del me- trasplante meniscal reportado data de 1984.
nisco.
INDICACIONES CLÍNICAS de una osteotomía de realineamiento. Esta
asociación retardaría la aparición de artro-
I. Presencia daño del cartílago articular sis y la recurrencia de los síntomas. Came-
La indicación habitual es en casos muy espe- ron y Saha realizaron 41 trasplantes asocia-
cíficos, generalmente pacientes jóvenes (me- dos a osteotomía de realineamiento. En 35
nores de 50 años) con antecedentes de una rodillas (85%) observaron buenos y excelen-
meniscectomía amplia. Sintomáticos con tes resultados clínicos, con un promedio de
dolor en la interlínea, daño articular leve seguimiento de 31 meses.
grado I-II, rodilla estable y con buenos ejes.
III. Inestabilidad ligamentosa
Es la indicación más común. Estaría indica- La mayoría de los TM reportados se han
do en pacientes que posterior a la meniscec- realizado junto con reconstrucción de LCA.
tomía total o subtotal comienzan con sínto- Estudios biomecánicos demuestran que el
mas a nivel del compartimento tibiofemoral, menisco medial es un restrictor secundario
como dolor, edema y síntomas mecánicos. de la translación anterior de la tibia en las
Estaría contraindicado en pacientes con de- rodillas con lesión del LCA; por esta razón
generación condral grados III y IV. Garret el TM simultáneo ayuda a proteger el LCA.
demostró que el trasplante es más exitoso en Esto está soportado por estudios en cadáveres
pacientes con moderados cambios degene- que demuestran significante aumento de las
rativos (Outerbridge grado 1 o 2). La dege- fuerzas sobre el LCA en rodillas con déficit
neración articular avanzada (Outerbridge 3 del menisco medial, comparado con rodillas
56 con meniscos intactos. Garret reportó mejo-
o 4) y la incongruencia de la superficie ar-
ticular llevan a un resultado menos exitoso ría significativa en el KT1000 de paciente
y poco predecible. Estos hallazgos fueron en que se había realizado reconstrucción de
confirmados por Noyes, quien observó una LCA concomitante con trasplante meniscal
relación estadísticamente significativa entre medial, comparativamente con pacientes en
falla del trasplante y grado de artrosis. Ro- que se realizó solo reconstrucción de LCA.
dillas con lesión de cartílago menor a grado Shelbourne demostró mayor laxitud en el
4 tienen un 70% de buen resultado versus un KT 1000 en pacientes con reconstrucción
50% en rodillas con lesión de cartílago grade LCA que tenían meniscectomía medial.
do 4. La rodilla debe ser estable o se debe
asociar a reconstrucción de LCA. IV. Indicación temprana de trasplante
El TM estaría indicado en pacientes con re-
Otra consideración es la combinación con sección de un menisco discoídeo sintomáti-
mosaicoplastía o implantación de condro- co, una rotura en asa de balde irreparable
citos. El trasplante meniscal concomitante que envuelve gran parte del menisco lateral
ayudaría a proteger la reparación del car- o una rotura radial en que la pérdida de la
tílago al distribuir mejor la carga sobre el capacidad de transmisión de cargas es equi-
compartimento. A su vez la reparación del valente a una meniscectomía total lateral.
cartílago contribuye al éxito del trasplante. Solo se deber realizar en pacientes sinto-
Se debe realizar primero la reparación de máticos o al aparecer los primeros cambios
cartílago y luego el trasplante. degenerativos, antes de que se desarrolle
un daño significativo del cartílago. Actual-
II. Daño del cartílago articular con mal mente el examen que puede mostrar más
alineamiento axial precozmente estos cambios es la RM. En el
Se puede realizar trasplante meniscal luego futuro, el análisis del líquido sinovial (pro-
5 / Trasplante Meniscal
ductos de degradación de los proteoglicanos por lo menos parcialmente, la integridad

y actividad metaloproteinasas) podrá ende la membrana celular y la viabilidad de
tregar información realmente precoz sobre los condrocitos; sin embargo, la cantidad de
la aparición de cambios degenerativos del células viables disminuye con el tiempo de
cartílago. Esta información será de utilidad almacenaje. No han demostrado ser superio-
para determinar el momento oportuno para res a los aloinjertos frescos congelados.
realizar el TM.
Liofilizados
Contraindicaciones Actualmente no se recomiendan, por sufrir
Cambios degenerativos avanzados. fenómenos de encogimiento y asociarse con
Inestabilidad no corregida. sinovitis.
Mal alineamiento no corregido.
Artropatía inflamatoria. Frescos congelados
Si bien son acelulares, actualmente son los
Evaluación del paciente recomendados por distintos autores. Fabbri-
Examen físico buscando dolor, edema en la ciani et al. comparó aloinjertos frescos con-
interlínea articular, crépitos, inestabilidad o gelados con criopreservados, no encontran-
malalineamiento. do diferencias en cuanto a la integración.
Teleradiografía de extremidades inferiores Jackson et al. realizó tipificación de DNA

para evaluar los ejes. Radiografías laterales después del trasplante en cabras, encontran-
en flexión para evaluar las zonas de carga do que, a las cuatro semanas, el DNA era 57
de los cóndilos femorales y tibia. completamente reemplazado por el DNA
del huésped. Estos hallazgos fueron confir-
RM para evaluar el remanente meniscal y mados por DeBeer, quien encontró en me-
daño articular. nisco humano criopreservado que al año
después del trasplante el 95% de las células
Procesamiento del injerto donantes había sido reemplazado por célu-
Se han utilizado distintos métodos de pro- las del huésped. Debido a estos hallazgos es
cesamiento: que se considera cuestionable la necesidad
de mantener la viabilidad celular del aloin-
Injertos frescos jerto. Actualmente el injerto recomendado
Requieren realizar el trasplante al momento es el fresco congelado no irradiado.
del procuramiento, pudiendo conservarse
hasta siete días a 4 grados Celsius. Esto ge- Medición del injerto
nera dificultades técnicas, como la dificul- Es crítica para la buena función mecánica
tad para la concordancia entre el tamaño del injerto. Existen estudios que demuestran
del aloinjerto con el que necesita el receptor. adecuada relación entre los platillos tibia-
Además, aumenta el riesgo de transmisión les y los meniscos. Mediante medición en
de enfermedades en relación con los aloin- radiografía simple en TAC o en la RMI se
jertos procesados. Tiene la ventaja teórica de puede determinar el tamaño adecuado del
contar con células viables. injerto. No habría mayor diferencia entre
los dos métodos. No se sabe con certeza cuál
Injertos criopreservados es el grado de discordancia aceptable entre
Con glicerol o dimetil sulfóxido, preservan, el receptor y el injerto, pero se acepta que
Figura 1. Medición. Radiografía del
paciente y medición para comparación
con radiografía de aloinjerto
58
no debe ser mayor de 5% (Pollard et al. Ar- ne en el TM no está bien establecida todavía
throscopy 1995 ). (Figura 1) pero, en general, no se evidencia falla del in-
jerto o reacción inmune.
REACCIÓN INMUNOLÓGICA
TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES
Los meniscos son considerados inmunológi-
camente privilegiados, debido a que las célu- El uso de aloinjerto meniscal crea un riesgo
las se encuentran embebidas en una densa de transmisión de enfermedades. Actual-
matriz no accesible a las células inmuno- mente se estima que el riesgo de transmisión
reativas. Muchos estudios establecen que no de VIH por aloinjerto congelado de tejido
existiría respuesta inmune en los TM. Sin conectivo es de 1 en 8 millones.
embargo, existen reportes aislados en la lite-
ratura de respuesta inmune aguda. Esterilización
Rodeo et al. encontró un pequeño número Lo más utilizado es la obtención quirúrgica

de células inmunológicamente activas (linfo- estéril como si se tratara de una intervención
citos B y células citotóxicas T) en la mayoría quirúrgica convencional; si bien es motivo
de los TM realizados en humanos. La pre- de controversia por el daño celular que pue-
sencia de estas células sugeriría una mode- de provocar, se puede utilizar radiación ga-
rada respuesta inmune que podría modular mma para esterilizar el menisco, pero se ha
la integración del injerto y su revasculariza- demostrado que dosis superiores a 2,5 mrad
ción. producen cambios significativos en las pro-
piedades mecánicas del injerto.
La importancia clínica de la respuesta inmu-
Figura 2. Técnica quirúrgica.

A) Posición de paciente.
B) Aloinjerto de meseta tibial.
C)Artrotomía.
D) Preparación de injerto 59
E) Colocación de aloinjerto meniscal
El oxido de etileno se ha dejado de usar por comendado actualmente), con tarugos óseos
producir sinovitis. en cada cuerno, o con la técnica “keyhole”,
en que se deja un puente óseo conectando
La esterilización química con soluciones los cuernos anterior y posterior. Este puen-
bactericidas-virucidas destruye las células te es colocado en un surco similar hecho en
viables del aloinjerto. Sin embargo, no está la tibia. Usualmente el diámetro de los ta-
clara la importancia de contar con células rugos óseos es de 9 x 20. Estudios en cadá-
viables. Jacson et al. demostró que a las cua- veres han demostrado superior transmisión
tro semanas el ADN celular ha sido comple- de cargas en los injertos con tarugos óseos
tamente reemplazado por ADN del huésped. que sin ellos. Actualmente se recomienda la
técnica con tarugos óseos para el menisco
TÉCNICA QUIRÚRGICA medial y la técnica con “keyhole” para el la-
teral. Si se realiza reconstrucción simultánea
Se comienza con una artroscopía convencio- de LCA con trasplante meniscal medial el
nal. Con shaver se prepara el lecho recep- túnel tibial de ACL debe colocarse levemen-
tor. Es de crucial importancia la adecuada te más medial, para permitir la colocación
ubicación del anclaje de los cuernos anterior central de los dos túneles óseos para el me-
y posterior. Para esto el cirujano debe tener nisco medial.
acabado conocimiento de la anatomía. A ve-
ces el sitio de anclaje se puede reconocer por El menisco debe suturarse a la cápsula ar-
los remanentes de los cuernos meniscales. ticular mediante técnica estándar de sutura
Puede ser colocado como injerto libre (no re- meniscal. Se utiliza una incisión posterior
para colocar un separador que proteja las variabilidad de numerosos factores. Algunas
estructuras neurovasculares durante la sutu- limitaciones son: La mayoría de los pacien-
ra dentro-fuera. Los dispositivos bioabsorbi- tes son sometidos además a procedimientos
bles han demostrado una resistencia menor simultáneos como reconstrucción de LCA,
que las suturas verticales. (Figura 2) series pequeñas, limitado seguimiento, dis-
tintas técnicas de procesamiento del alo
REHABILITACIÓN injerto, distinta técnica quirúrgica, distinto
criterio de selección de los pacientes, distinto
Se han propuesto diferentes esquemas de grado de artrosis, método de evaluación no
rehabilitación. En general se recomienda fé- uniforme. Por todas estas razones es difícil
rula articulada en extensión completa el pri- obtener conclusiones definitivas de los re-
mer mes, sin carga por el mismo periodo y portes en la literatura.
luego carga progresiva con férula en rango 0
o 90° hasta la sexta semana. Posteriormente Garret, ha demostrado que la evaluación
se autoriza rango completo de movimiento. clínica por si sola no es suficiente para de-
terminar el real estado del menisco. Para la
Se autorizan actividades deportivas especí- evaluación objetiva se ha utilizado resonan-
ficas a partir del 4to mes. Trote a partir del cia magnética y el second look artroscópico.
6to mes. El retorno a actividades de alta de-
manda, con saltos y giros, no es actualmen- Wirth et al. muestra resultados con un se-
te recomendado para pacientes sometidos guimiento mínimo de 14 años. Observó que
60 a trasplante meniscal. Cuando se realizan los pacientes en que se utilizó injerto fres-
otros procedimientos concomitantes como co congelado tuvieron mejor resultado que
reconstrucción de LCA o implantación de aquellos en que se utilizó injerto liofilizado.
condrocitos este protocolo debe ser modifi- En ambos grupos existió algún deterioro del
cado. (Figura 3) score de Lysholm durante el seguimiento.
RESULTADOS Garret realizo 6 TM aislados y 37 asociados

a reconstrucción de LCA u osteotomía de
Es difícil interpretar los resultados, por la tibia. Realizó second look artroscópico en
Figura 3. Movilización
pasiva continua en posto-
peratorio inmediato.
28 pacientes a los dos años de seguimiento, mo de dos años de seguimiento, con inspec-
encontrando en 20 de ellos encogimiento no ción artroscópica en 19 de ellos, demostran-
significativo y un menisco bien cicatrizado do una rotura. El dolor mejoró en todos los
a la periferia. pacientes, retornando a su nivel previo de
actividad.
Carter, evaluó 38 de 46 TM con artroscopía,
con un tiempo de seguimiento de 24 a 73 Rodeo publica 33 pacientes operados en
meses, encontrando cuatro casos con fenó- The Hospital For Special Surgery, con un
meno de encogimiento (schrinkage) y cuatro seguimiento mínimo de dos años, 18 de ellos
fallas 32 pacientes tuvieron alivio de los sín- tenían degeneración condral al momento
tomas. del TM. A todos se les realizó evaluación
artroscópica, RMI o ambos ocho buenos
Goble et al. realizó 47 TM criopreservados resultados, 14 moderados, cuatro pobres y
en 45 pacientes. 17 de 18 pacientes a los dos siete fallas. Sin cambios significativos en el
años presentan alivio significativo del dolor grado de degeneración condral durante el
y mejoría de la función 10 de 13 pacientes período de seguimiento. De las siete fallas
sometidos a second look artroscópico pre- seis fueron del menisco lateral. Todos los
sentan un menisco bien integrado y viable. casos con falla tenían degeneración condral
Biopsias realizadas en ocho casos presentan grado IV. Solo 3 de los meniscos que falla-
un promedio de 80% de tejido meniscal via- ron fueron trasplantados con tarugos óseos.
ble.
Yoldas reporta 31 trasplantes de meniscos 61
Noyes et al. evaluó 96 TM con aloinjerto frescos congelados, en la Universidad de
fresco congelado irradiado en 82 pacientes. Pittsburg, 11 aislados, 20 fueron concomi-
29 meniscos fallaron a los dos años de se- tantes con reconstrucción de LCA, segui-
guimiento y fueron removidos. La RM y/o miento promedio de 36 meses. Degenera-
artroscopía realizada en los 96 casos mostró ción condral inicial de grado I a III; 22 con
22% integrados, 34% parcialmente integra- gran mejoría ocho con alguna mejoría y una
dos y 44% con falla. sin cambios. Las radiografías no mostraron
cambios significativos con relación a las
Van Arkel y de Boer presentan 25 TM, con preoperatorias. Concluye que el trasplante
un seguimiento mínimo de dos años en 23 meniscal es una alternativa viable para un
pacientes, con injerto criopreservado. En grupo seleccionado de pacientes, sometidos
12 pacientes se realizó artroscopía posterior. a una meniscectomía previa y que conti-
cinco pacientes presentaban desinserción núan con dolor y cartílago articular relati-
parcial, tres fueron removidos. vamente intacto.
Rodeo publica tres fallas en siete pacientes

con trasplante aislados laterales. Todos los MECANISMOS DE LA FALLA MENISCAL
pacientes de esta serie tenían degeneración
condral grado IV. El principal factor involucrado en la falla pa-
rece ser la presencia de degeneración avan-
Cameron reporta 21 trasplantes aislados con zada del cartílago. La presencia de remode-
buenos resultados en 19, pero la mayoría no lación ósea del compartimento femorotibial
tiene evaluación objetiva. Del Pizzo reporta con aplanamiento del cóndilo femoral, tam-
19 aloinjertos criopreservados con un míni- bién se asocia con degeneración del menisco.
La degeneración ocurre habitualmente en ción más frecuente fue la rotura del cuerno
el cuerno posterior, en donde el estrés del posterior del menisco medial, que ocurrió en
menisco es mayor. El tamaño adecuado es seis de 67 pacientes. Verdonk reporta mani-
crítico para un buen resultado. Un menor pulación bajo anestesia en tres de 51 pacien-
tamaño expone al menisco a cargas excesi- tes sometidos a TM, asociado a osteotomía
vas, y un tamaño mayor produce extrusión valguizante.
del menisco, con imposibilidad de transmitir
adecuadamente las cargas. DISCUSIÓN
También existen factores biológicos. Estu- El trasplante meniscal emerge como una
dios histológicos demuestran una impor- alternativa de tratamiento para un grupo
tante remodelación estructural de la matriz, seleccionado de pacientes. Existe mejoría
asociado con el proceso de revascularización del dolor, edema y función de la rodilla en
y repoblación celular. Esta remodelación de- la mayoría de los casos; sin embargo, no se
bilita el tejido y predispone a roturas. dispone de resultados a largo plazo.
No parece existir reacción inmune, aunque Los resultados son malos en pacientes con
se ha encontrado evidencia microscópica de degeneración condral avanzada, por lo que
una reacción inmunológica. Esta respuesta no debe realizarse en estos pacientes. El
inmune subclínica puede contribuir en al- desafío actual consiste en detectar precoz-
gún grado al encogimiento (shrinkage) del mente la aparición del daño articular. En el
62 injerto y a persistencia de derrame. futuro, técnicas de imágenes o análisis del lí-
quido sinovial podrán entregar información
COMPLICACIONES sobre el daño articular precoz.
Son relativamente raras. Se describen infec- Se necesita un mejor entendimiento de la

ciones y hematomas que han requerido eva- biología del trasplante, en especial con rela-
cuación. ción al proceso de migración celular durante
la repoblación celular, el fenotipo resultante
Noyes et al. muestra que 29 de 96 meniscos de esa población y el efecto de la respuesta
debieron ser removidos antes de los dos años. inmune sobre el trasplante.
Cameron y Saha muestran que la complica-
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452.
Capítulo
TRATAMIENTO
ARTROSCÓPICO
DE LA ARTROSIS
DE RODILLA
6 Dr. Federico Gili V.
INTRODUCCIóN
65
La población tiende a mantenerse físicamente cada vez más activa y a realizar actividades más de-
mandantes a edades más avanzadas. El número de pacientes con artrosis que requiere tratamiento
tiende a incrementarse. En aquellos pacientes que no presentan una respuesta favorable a tratamiento
conservador, el tratamiento quirúrgico se presenta como una alternativa con mejores resultados. En este
contexto, la artroscopía aparece como un procedimiento simple en pacientes que por su edad o cambios
degenerativos menores no son candidatos a una artroplastía. Sus objetivos son remover el debris, las
partículas inflamatorias y enzimás degradativas, proporcionar superficies lisas de cartílago articu-
lar y tratar la patología meniscal. No obstante estos beneficios teóricos, los resultados de la cirugía
artroscópica en artrosis han sido motivo de discusión en la literatura durante estos últimos años. La
evidencia se inclina en demostrar que el tratamiento artroscópico no presenta beneficios sobre el trata-
miento conservador. Sin embargo, la artroscopía sigue siendo una herramienta de valor para rodillas
degenerativas en pacientes seleccionados. Se requiere un adecuado consejo preoperatorio al paciente que
se someterá a este procedimiento, para crear expectativas realistas en cuanto a los objetivos de la cirugía.
ArtrOsis de rodilla 1,65:1. Se ha reportado que casi el 50% de

las personas mayores de 65 años refieren ar-
La artrosis se presenta en todos los grupos trosis sintomática. El número de pacientes
de edades y razas, con mayor prevalencia que requiere tratamiento es altamente sig-
en mujeres que en hombres en relación de nificativo. En EE.UU. se calcula que 37,9
millones de personas por año requieren al- la artroscopía aparece como un procedi-
gún tipo de tratamiento por artrosis, convir- miento simple en pacientes que por su edad
tiéndose además en el segundo diagnóstico o cambios degenerativos menores no son
primario que causa discapacidad después de candidatos a una artroplastía. Sus objetivos
las enfermedades cardiovasculares. son remover el debris, las partículas infla-
matorias, las enzimás degradativas y gene-
Por otro lado, la población tiende a man- rar una superficie más homogénea del car-
tenerse físicamente cada vez más activa y tílago articular. Tiene además el beneficio
a realizar actividades más demandantes a adicional de permitir la remoción de osteo-
edades más avanzadas. Esto aumenta el ries- fitos sintomáticos, eliminar focos de sinovial
go de presentar síntomas, incluso con cam- hipertrófica y tratar la eventual patología
bios degenerativos menores, y nos enfrenta mecánica coexistente (lesiones meniscales,
a pacientes más exigentes en relación a los cuerpos libres, etc.)
resultados que esperan de un tratamiento.
No obstante estos beneficios teóricos, los re-
El tratamiento de la artrosis de rodilla debe sultados de la cirugía artroscópica en artro-
ser etapificado en estricta relación con los sis ha sido motivo de discusión en la literatu-
síntomas y signos presentes. Se debe comen- ra durante estos últimos años. Los trabajos
zar con medidas simples como baja de peso, publicados sobre aseo articular artroscópico
modificación de la actividad, calzado amor- son muy disímiles en cuanto a criterios de
tiguado, kinesiterapia y uso de analgésicos inclusión, procedimientos realizados y ob-
66 anti-inflamatorios orales. La glucosamina y jetivos a evaluar. Si bien se ha demostrado
condroitin sulfato, ampliamente utilizados, que no es un procedimiento que cambie el
han demostrado beneficio limitado en cuan- curso de la artrosis a largo plazo, puede ser
to al alivio sintomático en algunos estudios un tratamiento apropiado y efectivo para un
clínicos. Pacientes con artrosis y derrame grupo seleccionado de pacientes.
articular recurrente pueden beneficiarse de
una aspiración intra-articular e infiltración SELECCIóN DEL PACIENTE
esteroidal.
Los pacientes que son buenos candidatos
La viscosuplementación con derivados de a beneficiarse de una cirugía artroscópi-
ácido hialurónico también ha demostrado ca son aquellos que cumplan con los si-
alivio sintomático en este grupo de pacientes, guientes criterios:
incluso con beneficios mayores a seis meses.
· Inicio o exacerbación aguda de derrame
En aquellos pacientes que no presentan una articular, dolor localizado en interlínea ar-
respuesta favorable a tratamiento conserva- ticular o síntomas mecánicos como bloqueo.
dor, el tratamiento quirúrgico se presenta
como una alternativa con mejores resultados · Inicio o exacerbación aguda de sintomato-
clínicos, principalmente en pacientes entre logía después de un traumatismo específico.
40 y 60 años.
· Cuerpo libre intrarticular confirmado en
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son estudio de imágenes.
siempre disminuir el dolor y aliviar la fun-
ción. Dentro de los tratamientos quirúrgicos, · Pacientes deben presentar idealmente artro-
6 / Tratamiento Artroscópico de la Artrosis de Rodilla
sis temprana, ausencia de malalineamiento cartílago articular, sino que afecta también
significativo, sin disminución significativa la integridad de meniscos y ligamentos. Una
de espacio articular y sin osteofitos impor- estructura meniscal normal es difícil de en-
tantes. contrar en rodillas artrósicas. En la rodilla
artrósica la mayoría de las lesiones menisca-
· Pacientes deben tener expectativas realistas les son complejas y de tipo degenerativo.
de los objetivos de la cirugía, entender que
se realiza para mejorar el dolor y la función, Cualquier procedimiento sobre el menisco
sin ser una solución a su artrosis. debe ir orientado a mejorar la sintomatolo-
gía del paciente. Desgarros meniscales ines-
Se debe tener cuidado en la interpretación tables en el contexto de una artrosis leve a
de la resonancia magnética, ya que es un moderada sin un trastorno de alineación
examen ampliamente utilizado que tiende importante, evolucionan satisfactoriamente
a sobredimensionar los hallazgos. La reso- con un debridamiento agresivo de los frag-
nancia muestra una alta frecuencia de des- mentos meniscales y remoción de los colga-
garros meniscales en este grupo de pacien- jos inestables, que pueden ocasionar dolor y
tes, pero tiene poco valor en predecir qué bloqueos.
pacientes se beneficiarán de una cirugía ar-
troscópica. Se debe evaluar caso a caso si es Se debe tener cuidado en la selección previa
la lesión meniscal o la artrosis subyacente la del paciente: un desgarro en un menisco con
causa de sus síntomas, para determinar si es cambios degenerativos está asociado a cam-
un candidato apropiado para una resolución bios estructurales preexistentes en el cartí- 67
artroscópica. lago articular que pueden representar una
etapa temprana de artrosis.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Dependiendo de cuánta funcionalidad me-
La base del tratamiento artroscópico de la niscal se pierda con un desgarro o una resec-
artrosis es el debridamiento o aseo articular ción quirúrgica, la artrosis se puede acelerar
artroscópico, que tiene por finalidad aliviar a medida que aumenta la carga biomecánica
la sintomatología a través de la restauración en el cartílago articular. En general, la re-
de la biomecánica de la rodilla. El procedi- sección de una lesión de cuerno posterior del
miento básicamente incluye: menisco interno disminuye en dos tercios la
· Lavado articular para dilución de la con- capacidad de absorción de carga. Se debe
centración de enzimás degradativas y remo- evitar además la resección del menisco hasta
ción de productos irritantes de la degenera- la periferia, ya que elimina la capacidad del
ción condral, meniscal o sinovial. menisco de soportar cargas.
· Remoción de cuerpos libres intrarticulares.
· Meniscectomía parcial. La extrusión meniscal es otro hallazgo co-
mún en pacientes mayores y de edad media,
· Condroplastía criteriosa: remoción y esta- y es a menudo otro signo de una degenera-
bilización de lesiones inestables, procurando ción meniscal y artrosis preexistente. Un
no dañar el cartílago sano. (Figura 1) desgarro meniscal predispone a una extru-
sión por la interrupción de la orientación
Meniscectomía circunferencial de las fibras de colágeno. La
El proceso patológico de la artrosis en eta- extrusión meniscal puede además contribuir
pas tardías no solo genera la destrucción del a aumentar la estrechez del espacio articular
Figura 1. Lesión condral dege-
nerativa de espesor completo
con bordes inestables
en la radiografía. El tamaño del desgarro tílago a 45° y 55°, incluida la penetración al

y su desplazamiento serán fuertes determi- hueso subcondral. Más estudios son nece-
68 nantes de la tasa de pérdida de cartílago en sarios para determinar la utilidad clínica y
artrosis. (Figura 2) eventuales efectos adversos de esta técnica.
Condroplastía Las técnicas que estimulan la médula ósea

El debridamiento mecánico con shaver ha incluyen abrasión, drilling y microfracturas,
sido el gold standard. Sus desventajas inclu- con el objetivo de penetrar el hueso subcon-
yen la inhabilidad para dejar una superficie dral y permitir que las células madres pluri-
lisa y la potencial remoción de cartílago potenciales migren hacia la zona del defecto
sano. La radiofrecuencia ha ganado popu- y formen un coágulo de fibrina que se re-
laridad como herramienta artroscópica. Sus modele en fibrocartílago, que carece de las
ventajas son la facilidad de su aplicación, características biomecánicas y estructurales
bajo costo y sus múltiples aplicaciones in- del cartílago hialino. Revisiones de la lite-
cluidas coagulación, ablación, condroplas- ratura han demostrado escaso beneficio de
tía y retracción del colágeno. Estudios han estas técnicas en tratamiento de rodillas de-
demostrado que la condroplastía utilizando generativas; su indicación precisa está en el
radiofrecuencia obtiene superficies lisas que tratamiento de lesiones focales en pacientes
permanecen estables por largos períodos hasta la cuarta década de vida.
de tiempo. Sin embargo, la radiofrecuencia
funciona a través del calor y su desventaja Sinovectomía y remoción de osteofitos
está en que los condrocitos son extremada- En aquellos casos de artrosis avanzadas que
mente sensibles a la temperatura. Estudios presenten sinovitis significativa que provo-
in vitro que utilizan microscopía láser para que derrame recurrente, la sinovectomía
determinar la viabilidad de los condrocitos puede estar indicada. La resección de osteo-
revelan la muerte de todo el grosor del car- fitos en general no es recomendada por el
Figura 2. A) Lesión meniscal degenerativa en rodilla artrósica. B) Debridamiento y estabilización

meniscal para alivio de síntomas mecánicos.
riesgo de provocar hemartrosis, sin embar- presentaban pobres resultados. Sugirió que
go, las únicas indicaciones excepcionales los factores asociados a mal pronóstico eran
para realizar este procedimiento artroscópi- tiempo de evolución de la artrosis mayor a
69
co son la presencia de un osteofito anterior 24 meses, obesidad, osteofitos mediales, es-
en la escotadura intercondílea o patelofemo- pacio articular menor a 5 mm, tabaco, pre-
ral que bloquee la extensión. Solo estos ca- sencia de defecto condral tibial grado IV y
sos pueden beneficiarse del procedimiento y la necesidad de una meniscectomía total o
retrasar una cirugía más invasiva. subtotal.
RESULTADOS La meniscectomía parcial artroscópica pue-

de tener buenos resultados en pacientes con
Durante los primeros 25 años de desarrollo síntomas mecánicos atribuibles a la lesión
de la artroscopía en EE.UU., el aseo articu- meniscal degenerativa. En un estudio retros-
lar en rodillas artrósicas era un tratamiento pectivo (nivel evidencia IV), Bin et al eva-
ampliamente aceptado y con poco control luó 68 pacientes con lesión meniscal medial
en cuanto a su eficacia. Aproximadamen- y lesión de cartílago articular grado IV de
te 50% a 75% de los pacientes a los que se Outerbridge con un seguimiento de 52 me-
realizaba un aseo articular artroscópico re- ses. Reportó un 82% de reducción del dolor,
ferían una mejoría inicial; sin embargo, 15% 14% de pacientes que no refirieron cambios
progresaba a una artroplastía total de rodi- y 4% en que se incrementó el dolor. A 75 me-
lla a un año y solo un 44% presentaba una ses de seguimiento, el 75% de los pacientes
disminución clínica significativa del dolor a no requirió una reintervención. Dervin, se-
dos años de seguimiento. ñala que el dolor en la interlínea y la presen-
cia de un desgarro inestable al momento de
Spahn et al examinó los resultados de la ar- la cirugía predicen un mejor resultado.
troscopía en pacientes con artrosis medial de
rodilla. Reportó que el 71% de los pacientes Los pacientes con artrosis avanzada, mal
alineamiento, inestabilidad y cirugías pre- moderada con un componente mecánico
vias tienen peor evolución después del tra- descompensante como un desgarro menis-
tamiento artroscópico. Se debiera siempre cal o un cuerpo libre intrarticular. En estos
solicitar estudios complementarios con ra- casos la cirugía se realiza para tratar el com-
diografías con carga y evaluación de ejes; y ponente mecánico y restaurar la función al
prácticamente no se debiera considerar una estado previo al episodio agudo.
artroscopía en aquellos casos en que se evi-
dencie disminución severa del espacio arti- Un cuidado especial se debe tener con la in-
cular comprometido (estadio 3 de Kellgren- dicación de meniscectomía en rodilla artró-
Lawrence). Tampoco se debiera realizar una sica. En el estudio de Framingham se descri-
artroscopía en aquellos pacientes en que el be que 56% de los hombres entre 70 y 90
eje mecánico de la rodilla pase por la zona años sin sintomatología presenta desgarros
de la lesión, ya que tiene pocas posibilidades meniscales, y en pacientes con artrosis ra-
de ser un procedimiento exitoso. diográfica este porcentaje aumenta a 82%.
Sin embargo, la relación entre daño menis-
ESTUDIOS CLÍNICOS cal y artrosis es compleja.
En el año 2002, Moseley y colaboradores Una lesión meniscal en una rodilla sana,
publicaron en “The New England Journal puede, eventualmente, llevar al desarrollo
of Medicine” un ensayo clínico controlado de la artrosis por pérdida de la función me-
en el que comparaban aseo articular artros- niscal. Por otro lado, una rodilla artrósica
70 cópico y lavado vs. placebo. Se demostró puede presentar un desgarro meniscal que
que el aseo o lavado artroscópico no pre- acelerará el proceso degenerativo. Pacientes
sentaba beneficios sobre la cirugía placebo con síntomas meniscales en el contexto de
a dos años promedio de seguimiento, provo- un desgarro degenerativo pueden constituir
cando gran polémica en relación con la uti- una subpoblación aumentada por indivi-
lidad de la artroscopía en artrosis. El estudio duos con artrosis incipiente.
fue criticado por haber sido realizado por un
solo cirujano, en veteranos de guerra, todos En pacientes mayores y de edad media, las
menores de 75 años, todos hombres, con ar- rodillas con lesión meniscal, pero sin lesión
trosis más avanzada en relación a los que no condral, están en mucho mayor riesgo de
participaron y por presentar un 44% de los presentar artrosis radiográfica que aquellos
pacientes elegibles que declinó su participa- con meniscos sanos. Esto sugiere que en mu-
ción. Sin embargo, independiente de las li- chas ocasiones el daño meniscal visible en la
mitaciones, es el estudio de mayor calidad en resonancia magnética antecede a los cam-
evaluar la eficacia del procedimiento. bios visibles del cartílago. Muchos pacientes
pueden ser referidos a cirugía atroscópica
Estudios posteriores también han demos- por un desgarro meniscal en la resonancia
trado que el aseo articular artroscópico no magnética; sin embargo, un desgarro menis-
es superior al tratamiento conservador en cal en este grupo etario puede estar débil-
pacientes con artrosis aislada. Si bien la ar- mente asociado a los síntomas de la rodilla.
troscopía no puede ser considerada un trata- En cambio, la artrosis no muy evidente pue-
miento de rutina para la artrosis de rodilla, de ser la causa subyacente de los síntomas.
existen casos en que sí pudiese estar indica- En estos casos la indicación quirúrgica ba-
do. Particularmente ha mostrado beneficios
en pacientes que presentan artrosis leve a
sada en la resonancia magnética puede ser sangrado inmanejable que nos complique
cuestionable. la buena visión. Una buena estrategia para
evitar su uso es la infiltración previa de los
Un estudio prospectivo realizado en Suecia abordajes con epinefrina (en una dilución:
con nivel evidencia I demostró que la menis- 1:500.000), más el agregado de una ampolla
cectomía medial parcial no es superior a un de epinefrina c/3 litros de Ringer Lactato
programa de ejercicios en pacientes con le- en la irrigación. El uso de una buena herra-
siones meniscales no traumáticas. Los auto- mienta de hemostasia por radiofrecuencia,
res compararon cirugía artroscópica y ejer- idealmente con aspiración, colabora tam-
cicios con un programa de solo ejercicios en bién eficazmente en este objetivo.
pacientes con artrosis leve que tuviesen un
desgarro meniscal atraumático demostrado Algunos autores prefieren la utilización ru-
en resonancia magnética y con dolor por al tinaria de manguito de isquemia por un pe-
menos dos meses. No observaron diferencias ríodo breve (menos de 60 min.), evitando así
en cuanto a dolor, función de rodilla y ca- el uso de epinefrina en los portales o en el
lidad de vida después de una evaluación a suero de irrigación; sin embargo, este es un
ocho semanas y a seis meses. Basados en sus tema de constante debate y no existe eviden-
resultados, los autores recomiendan realizar cia tipo 1 que avale una u otra técnica.
una artroscopía solo en pacientes que pre-
sentan artrosis leve a moderada, demostrada Como regla general se debe ser conservador
radiográficamente con la escala de Kellgren- y juicioso en las resecciones para preservar
Lawrence y síntomas mecánicos. al máximo las estructuras nobles de la fun- 71
ción articular: cartílago y meniscos. Toda
TÉCNICA PREFERIDA POR EL AUTOR estructura inestable debe ser resecada y/o
remodelada en su justa medida teniendo en
El éxito del aseo artroscópico en una rodi- mente que este tipo de pacientes solo utiliza-
lla artrósica es más bien un tema de buena rán sus rodillas en AVD y de baja demanda.
selección del paciente que de una eximia
técnica quirúrgica. En todo caso, nos pa- Contraindicamos formalmente cualquier
rece interesante destacar algunos puntos de tipo de procedimiento que base su éxito en
nuestra técnica que pueden marcar alguna la respuesta reparativa del paciente, funda-
diferencia. mentalmente por el factor edad y por la seve-
ra alteración de la homeostasis articular que
Los abordajes artroscópicos serán los tra- limita seriamente su respuesta regenerativa
dicionales (anterolateral y anteromedial) e (por ej.: microfracturas, meniscorresis, etc.).
iremos incorporando algunos anexos en la
medida que los hallazgos artroscópicos lo Los principales focos de sinovitis hipertrófica
justifiquen. Idealmente, debemos utilizar deben ser eliminados con un uso equilibrado
una fuente de irrigación confiable, con cau- del shaver y la ablación por radiofrecuencia,
dal y presión regulable que nos permitan la- en especial los de ubicación perirrotuliana.
var adecuadamente la articulación y lograr Los precipitados de cristales (condrocalcino-
una buena distensión de la cápsula articular sis) son un hallazgo frecuente en estas articu-
normalmente fibrosa en los procesos arti- laciones y debemos esforzarnos en disminuir
culares crónicos. El manguito de isquemia al máximo la carga de cristales de la articu-
debe estar colocado de un modo algo laxo lación. Los focos sinoviales muy permeados
y evitaremos su uso, salvo en situaciones de de cristales simplemente se eliminan y la
precipitación en tejidos más sólidos y menos su uso en el tratamiento de la clásica ar-
prescindibles (meniscos, cartílago, ligamen- tritis residual refractaria del postoperatorio
tos y rebordes óseos) puede someterse a una mediato antes de proceder a la viscosuple-
abrasión superficial y cuidadosa con el sha- mentación.
ver que no dañe la viabilidad futura de estas
estructuras. Normalmente, por edad y presencia de fac-
tores de riesgo utilizamos tratamiento an-
El manejo de las lesiones del cartílago está ticoagulante profiláctico con HBPM en el
limitado a la obtención de superficies esta- postoperatorio.
bles y con una mecánica de fricción lo más
reducida posible. En las lesiones que presen- Recomendamos el uso de una kinesitera-
ten exposición del hueso subcondral nos li- pia precoz poco agresiva, con énfasis en
mitaremos a estabilizar sus bordes respetan- la movilización, limitación de la respuesta
do el lecho óseo expuesto, especialmente si inflamatoria, drenaje venoso y linfático y
este presenta una eburnificación adaptativa mantención del trofismo muscular. El uso
a la sobrecarga. En las lesiones de espesor transitorio de descarga en la deambulación
parcial propugnamos una resección mecá- sin ser normalmente mandatorio es muy
nica económica (shaver) y el uso criterioso y agradecido por el paciente.
limitado de la radiofrecuencia ablativa y/o
retractiva para obtener una superficie más CONCLUSIONES
homogénea.
72
Si bien la evidencia en la literatura es categó-
Existen gestos quirúrgicos excepcionales, rica en demostrar que el tratamiento artros-
avalados por un respaldo bibliográfico muy cópico no presenta beneficios sobre el tra-
disímil, que bien indicados y en nuestras ma- tamiento conservador, la artroscopía sigue
nos han obtenido resultados satisfactorios. siendo una herramienta de valor en rodillas
Nos referimos específicamente al uso de la degenerativas en pacientes seleccionados.
denervación periférica por radiofrecuencia
de la rótula artrósica, la facetectomía ex- Se requiere un adecuado consejo preope-
terna de la rótula en artrosis patelofemoral ratorio al paciente que se someterá a este
secundaria a cuadros de hiperpresion exter- procedimiento, para crear expectativas rea-
na, y la Osteotomía Selectiva Mínimamente listas en cuanto a los objetivos de la cirugía,
Invasiva (OSMI) como un recurso extremo explicar que sus resultados no son siempre
en el manejo de la exposición ósea subcon- predecibles e incluir la posibilidad de reque-
dral dolorosa sin otras alternativas de trata- rir un reemplazo articular en el futuro.
miento. Para mayores detalles refiérase a la
literatura citada. Se debe siempre tener en cuenta al momento
de evaluar al paciente que los peores resulta-
En cuanto a terapias complementarias, no dos después de una artroscopía en artrosis
utilizamos plasma rico en plaquetas intrar- se asocian a malalineamiento, inestabilidad,
ticulares como tratamiento coadyuvante. El artrosis avanzada, cirugías previas y sinto-
uso de corticoides intrarticulares al término matología crónica, sin un factor mecánico
del procedimiento artroscópico no nos pare- descompensante.
ce razonable por la obligada utilización de
drenajes y el potencial aumento del riesgo
de infección postoperatoria. Postulamos sí
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Capítulo
LESIONES
CONDRALES
7 Dr. David Figueroa P.
INTRODUCCIóN
Antes de tocar en profundidad el tema de las lesiones condrales, vale la pena revisar sucintamente
76 las características que hacen especial a este tejido, y que inciden directamente en su escasa capacidad
reparativa y, por supuesto, en el tratamiento a realizar.
HISTOLOGíA Existen tres tipos de cartílago: elástico, hia-

lino y fibrocartílago. El cartílago hialino
El cartílago es una forma especializada de es el más abundante y característico, mien-
tejido conjuntivo constituido por elementos tras que los otros se consideran variantes de
celulares denominados condrocitos que se la estructura básica. Sus diferencias están
disponen en una matriz extracelular dura dadas por la cantidad de matriz celular y
de tipo gel. No se observan vasos sanguíneos la abundancia relativa de fibras colágenas y
ni nervios y sus células se nutren mediante elastina existentes en la misma.
difusión a través de la fase acuosa de la ma-
triz y a partir de los capilares de los tejidos CARTíLAGO HIALINO
que rodean el cartílago. Sus propiedades de
elasticidad y viscosidad le confieren una du- En el adulto, el cartílago hialino está pre-
reza y flexibilidad poco habituales. sente en los anillos traqueales, la nariz, la
laringe, las superficies articulares y los
Cuando el individuo alcanza la talla adulta, extremos anteriores de las costillas que se
los modelos cartilaginosos de los huesos ya unen al esternón.
han sido sustituidos completamente por te-
jido óseo, excepto en lo que respecta a una Condrocitos: Inmediatamente por debajo
fina capa de cartílago que persiste durante del pericondrio y de la superficie libre del
toda la vida en las superficies articulares. cartílago articular, las lagunas tienen una
7 / Lesiones Condrales
forma elíptica con el eje longitudinal para- protección de los condrocitos de aquellos
lelo a la superficie; sin embargo, en las zo- cartílagos sometidos a compresión o tensión
nas más profundas del cartílago, las lagu- mecánica.
nas tienen una configuración hemisférica o
angular. El citoplasma suele presentar baja La matriz cartilaginosa posee mayor con-
densidad, y contiene algunas pequeñas go- centración de proteoglicanos que otras sus-
tas de lípido y cantidades variables de glu- tancias fundamentales de los diferentes teji-
cógeno. El complejo de Golgi yuxtanuclear dos y aparece como un gel de consistencia
está vacuolado, y las cisternas del retículo muy firme. Están compuestos por una pro-
endoplásmico suelen aparecer distendidas. teína central de 200 a 300 nm de longitud,
de la que irradian cadenas de disacáridos
Matriz cartilaginosa llamadas glucosaminoglicanos con una con-
La matriz del cartílago hialino presenta un figuración en “cepillo de tubos”. Los princi-
color opalino azul grisáceo y es parcialmen- pales glucosaminoglicanos del cartílago son
te translúcida. El colágeno predominante es el condroitín sulfato y el queratán sulfato. El
el tipo II. El colágeno de tipo II forma fi- extremo globular de la molécula está consti-
bras débiles con estriación transversal cuyo tuido por un segmento polipeptídico retor-
diámetro es de 15 a 45 nm y que no forman cido que carece de cadenas laterales y que
haces gruesos. Las fibras de menor tamaño presenta zonas de unión para otra molécula
constituyen una trama tridimensional laxa de gran tamaño, el ácido hialurónico (extre-
en toda la matriz. En el cartílago articular, mo globular).
las fibras de la zona superficial están orien- 77
tadas paralelamente a la superficie, mien- En la matriz extracelular in vivo, la mayoría
tras que las más profundas hacia adentro, de las moléculas de proteoglicanos está uni-
formando columnas verticales que se extien- da por su cabeza globular a una larga mo-
den hasta la unión del cartílago con el hueso. lécula de ácido hialurónico mediante una
Otras formas de cartílago muestran patro- proteína de enlace, y las moléculas están se-
nes diferentes de distribución de las fibras de paradas por intervalos de 30 nm formando
colágeno, lo que sugiere que la orientación agregados de proteoglicanos. Una sola mo-
de las fibras se adapta para resistir la tensión lécula de ácido hialurónico puede tener ad-
a la que están sujetas normalmente. heridas incluso 100 moléculas de proteogli-
canos, de manera que estos agregados son lo
En la matriz también existe colágeno tipo suficientemente grandes como para quedar
IX, X y XI, en conjunto representan el 5%- atrapadas en la trama de fibras de colágeno
10% del colágeno total. de la matriz. Además de estos componen-
tes de la matriz, los condrocitos sintetizan e
En la matriz existe otra capa denominada incorporan en su superficie condronectina,
cápsula pericelular, rodeando a las lagunas. una glicoproteína de tipo fibronectina que
Tiene un grosor de 1 a 3 um y está formada se une específicamente al colágeno tipo II
por una malla de fibras muy finas y de ma- y a los glucosaminoglicanos, y cuya función
terial amorfo de características similares al parece ser la de facilitar la unión de estos
de la lámina basal; en esta capa parecieran componentes de la matriz a la superficie de
estar localizados algunos colágenos mino- la célula.
ritarios. Es posible que la cápsula pericelu-
lar desempeñe un papel significativo en la La organización molecular de la matriz car-
tilaginosa está idealmente adaptada para ción. En la profundidad de esta se observan
su función en las superficies articulares de condrocitos de forma elíptica dispuestos con
los huesos largos que soportan peso. El en- su eje mayor paralelo a la superficie articu-
tramado fibrilar del colágeno mantiene la lar, también rodeados de una fina matriz
configuración del tejido y resiste las fuerzas fibrilar. En esta zona los condrocitos secre-
de tensión, al tiempo que los agregados de tan una matriz con alta concentración de
proteoglicanos que ocupan sus intersticios colágeno y baja concentración de proteogli-
proporcionan un gel hidratado y firme que canos. Además estas células poseen in vitro
absorbe las fuerzas de compresión. alta capacidad de degradar proteoglicanos
y menor capacidad de síntesis de colágeno
Cartílago articular y proteoglicanos que aquellos de capas más
Corresponde a un tipo de cartílago hialino profundas. La concentración de agua y fi-
que cubre las terminaciones óseas de las ar- bronectina es muy alta en esta zona.
ticulaciones sinoviales. Es avascular y dener-
vado, mide aproximadamente 1-4 mm de- Las características estructurales de esta zona
pendiendo de la articulación. El 70%-80% determinan una alta fuerza tensil y resisten-
de su peso es agua. En su matriz extracelular cia a la compresión superiores a las capas
la mayoría de sus componentes mayoritaria- profundas.
mente está constituído por colágeno tipo II
que representa 60-70% de su peso seco. Un Zona de transición
20%-40% del peso seco corresponde a pro- Características intermedias entre la zona
78 teoglicanos. El tejido celular (condrocitos) superficial y la media (radial). Posee mayor
representa solo el 10% del volumen tisular. grosor que la capa superficial. Sus células
Posee poca elastina. El resto de sus com- poseen mayor densidad de organelos, retícu-
ponentes minoritarios corresponden a gli- lo endoplásmico y aparato de Golgi que las
coproteínas y lípidos. El cartílago articular células superficiales. Los condrocitos adop-
tan una morfología espiroidal y sintetizan
S
T
M
Figura 1. Capas del
cartílago articular: S,
superficial; T, transi-
ción; M, media y C,
calcificada
C
se encuentra organizado en cuatro capas o

zonas. (Figura 1) matriz con fibras colágenas de mayor diá-
Superficial metro con alta concentración de proteogli-
Posee dos zonas, la primera compuesta por canos y menor concentración de agua y co-
un grupo de finas fibrillas con pequeños po- lágeno, comparada con la zona superficial.
lisacáridos sin células que cubre la articula-
Zona media (radial) Existen dos mecanismos de lubricación

Condrocitos esferoides ubicados en colum- Fluid Film: Delgada capa de fluido sinovial
nas perpendiculares a la superficie articular. menor a 25 um de espesor pero de gran vis-
Esta zona posee fibras colágeno de gran diá- cosidad, y Lubricación Frontera: HAP, proteína
metro, la concentración más alta de proteo- de ácido hialurónico de alta afinidad por la
glicanos y la más baja de agua. Las fibras superficie articular, que funciona como im-
colágenas atraviesan por una línea pequeña portante lubricación limítrofe al puentear la
basófila observada a la microscopía de luz superficie articular como una glicoproteína
que marca la frontera entre el cartílago no absorbente, fracción del fluido sinovial. El
calcificado y el calcificado. La naturaleza de líquido sinovial representa un transudado
esta línea no está muy esclarecida, aunque plasmático abundante en glucosaminglica-
pareciera corresponder al resultado de la nos y glicoproteínas, propiedades que deter-
concentración de material basófilo calcifi- minan la cantidad y concentración del com-
cado en la interfase entre cartílago no calci- plejo HAP. Esta última es frecuentemente
ficado y calcificado. degradada durante los diferentes estados de
patología articular como la artritis reuma-
Zona de cartílago calcificado toide y la osteoartritis.
Pequeña zona de cartílago calcificado que
separa la zona radial del hueso subcondral. Las habilidades del cartílago articular de-
Las células poseen menor volumen que la penden de las propiedades mecánicas de la
zona radial y contienen muy poco retículo matriz extracelular especializada, tanto en
79
endoplásmico y aparato de Golgi. En algu- su composición como en su morfología es-
nas zonas estas células aparecen completa- tructural. El entramado fibrilar del coláge-
mente rodeadas de cartílago calcificado, lo no mantiene la configuración del tejido y
que sugiere su extremadamente baja activi- resiste las fuerzas de tensión, al tiempo que
dad metabólica. Estudios sugieren que polos agregados de proteoglicanos que ocu-
drían jugar un rol en el desarrollo y progre- pan sus intersticios proporcionan un gel hi-
sión de la osteoartritis. dratado y firme que absorbe las fuerzas de
compresión. Además constituye una super-
Cartílago Articular normal ficie que carece prácticamente de roce en
la cavidad articular. Los numerosos grupos
El cartílago hialino articular es el compo- carboxilo (COO-) y sulfato (SO4-) presentes
nente crítico de todas las articulaciones sien las cadenas de carbohidratos de los glu-
noviales. Minimiza el estrés sobre el hueso cosaminoglicanos proporcionan una abun-
subcondral, distribuyendo las cargas de las dante trama de cargas negativas, de manera
articulaciones, y crea una extremadamente que el agua se organiza en múltiples capas
baja fricción de superficie en las articulacio- alrededor de este foco de carga eléctrica. A
nes lubricadas. En interacción con el líquido través de este mecanismo, los proteoglicanos
sinovial proporciona un excelente mecanis- de la matriz pueden atrapar e inmovilizar
mo de lubricación, disminuyendo extraor- un gran volumen de agua, la mayor parte
dinariamente el coeficiente de fricción que de la cual queda alojada en los intersticios
resulta ser 100 veces menor que el coeficien- de la trama de colágeno, constituyendo el
te hielo-hielo. Esto genera un eficiente me- 70%-80% del peso húmedo del tejido. Se ha
canismo de protección al hueso subcondral. señalado que la capacidad que presenta el
cartílago para resistir y recuperarse de las
fuerzas de compresión se debe en gran par- la relación de estas moléculas incluyendo el
te a la disposición del agua alrededor de sus grado de adhesión de proteoglicanos y con-
proteoglicanos. Cuando se ejerce una fuerza centración de proteínas de enlace, conllevan
compresiva, el agua se aleja de las regiones una alteración de magnitud variable en las
con carga eléctrica de los proteoglicanos. propiedades de resistencia y soporte que ca-
Entonces, las cargas negativas de los grupos racterizan al cartílago articular.
carboxilo y sulfato se aproximan y la fuerza
de repulsión de las mismas permite resistir Existen pruebas de que las características
la compresión. Al desaparecer la compre- químicas de los proteoglicanos influyen en
sión, el agua retorna a las regiones con carga el envejecimiento. Si colocamos en un me-
eléctrica de los proteoglicanos y se restablece dio de cultivo los condrocitos extraídos del
el estado de hidratación normal de la matriz. cartílago articular de animales viejos, pode-
mos observar que secretan proteoglicanos de
Las fibras colágenas, por su parte, permiten menor tamaño y con cadenas de condroitín
la resistencia del cartílago a la tensión. sulfato más cortas que los que producen in
vitro los condrocitos de animales más jó-
El líquido intersticial fluye lentamente por la venes. Es posible que la prevalencia de os-
existencia de poros pequeños en el espacio teoartritis en los ancianos esté relacionada
intermolecular (0,8 mm de diámetro) y por con estos cambios en la matriz cartilaginosa.
una baja permeabilidad de la matriz tisular. Se ha propuesto que el menor tamaño de
Gracias a esto no existe una excesiva defor- las moléculas de proteoglicanos les permi-
80 mación del tejido y se crea interacción de tiría retener una cantidad menor de agua,
fricción entre el fluido y la matriz (mecanis- lo que disminuiría su capacidad para resistir
mo de disipación de energía). Este sistema de las fuerzas compresivas. En esta situación la
protección al daño mecánico se denomina matriz sería más vulnerable a las pequeñas
sistema flujodependiente de viscoelasticidad lesiones que conllevan la carga de peso, pro-
bifásica. Además, independiente del flujo in- duciéndose una reacción inflamatoria que
tersticial, proteoglicanos y fibras colágenas sería la causa de la sintomatología dolorosa
poseen una importante elasticidad constitu- de la artritis.
yendo el sistema de viscoelasticidad intrínse-
ca o flujo independiente, cuya importancia En la injuria aguda del cartílago articular,
es fundamental en la viscoelasticidad a corto hacia el 3er mes es posible observar que exis-
plazo desarrollada por al cartílago articular te una disminución de los proteoglicanos, y
inmediatamente después de la aplicación de estos se ubican prácticamente solo en la zona
una carga mecánica al tejido. basal.
La estructura y composición del cartílago El cartílago hialino muestra una capacidad

tanto en la orientación y diámetro de sus fi- muy limitada de reparación. Sus células de-
bras colágenas, la forma celular, el contenido penden de la difusión de nutrientes y oxíge-
acuoso y la concentración de proteoglicanos no en distancias considerables a través de la
no es constante y sufre cambios en su convi- matriz. Cuando disminuye el flujo de sangre
vencia y distribución en la medida que nos alrededor del cartílago, sus células pueden
profundizamos desde la superficie articular morir y el cartílago es invadido por vasos
hacia el hueso subcondral. Alteraciones en sanguíneos y células fagocitarias mientras
que la matriz es reabsorbida y sustituida por da son ejemplos de mecanismos lesionales

tejido cicatrizal. súbitos que se presentan en el cartílago arti-
cular. De acuerdo con la magnitud del daño
LESIONES DEL CARTÍLAGO ARTICULAR generado en el cartílago hialino, existen tres
Tipo de lesión y mecanismo reparativo grupos de lesión:
intrínseco. 1. Pérdida o daño de macromoléculas de
la matriz sin disrupción tisular visible.
El cartílago hialino posee una relación 2. Daño mecánico o disrupción de cartíla-
injuria-respuesta muy estrechamente rela- go visible dentro de la matriz.
cionada, de modo que de la magnitud y el 3. Disrupción del cartílago y hueso sub-
grado de lesión del cartílago dependerá el condral (lesión osteocondral).
mecanismo y grado de respuesta reparativa.
Si el mecanismo lesional es agudo o cróni- 1. LESIÓN AGUDA SIN DISRUPCIóN DE
co, su profundidad y el lugar donde este se TEJIDO VISIBLE: (Figura 2)
produzca, en relación a su tamaño propor-
cional y la magnitud de la carga fisiológi- Es sin duda la lesión con mayor capacidad
ca mantenida, son factores de importancia de mejoría. Penetraciones de la membrana
fundamental en el análisis evolutivo de la sinovial pueden resultar en anormalidades
lesión. Aun así podemos plantear desde ya de la matriz cartilaginosa. Un traumatismo
que la respuesta reparativa que el cartílago contuso cerrado, como es una carga supra-
es capaz de montar es insuficiente y de mal fisiológica o un trauma de carga repetitiva,
pronóstico en general (dada la ausencia de 81
induce cambios significativos en la histolo-
pool celular indiferenciado dentro del tejido gía, bioquímica y características estructura-
cartilaginoso y la baja actividad mitótica de les de la matriz. En este caso sin evidencias
los condrocitos en estado fisiológico. radiológicas de fractura o disrupción de la
superficie articular. De cualquier manera,
I. INJURIA AGUDA: (Figura 2) estas alteraciones pueden llevar a una subse-
Trauma contuso, penetrante, fricción y/o cuente degeneración del cartílago articular.
abrasión y en general fuerzas de carga agu- Una de las primeras alteraciones observadas
microscópicamente corresponden a pérdida
de proteoglicanos o disrupción de su orga-
nización. Esto pudiera deberse a una dis-
minución de su síntesis, un aumento en su
degradación o ambas. La disminución en la
concentración de proteoglicanos conlleva-
rá una alteración de las propiedades físicas
del cartílago, disminuyendo su consistencia
y espesor y aumentando su permeabilidad;
subsecuentemente, cambios en la matriz de
fibras colágenas y en la relación fibras co-
lágenas/proteoglicanos. Si estas alteraciones
Figura 2. Esquema de
una injuria aguda sin
disrupción de tejido
son las responsables últimás de futuros cam-
bios en la matriz cartilaginosa, aún no está
tan claro. El peso o carga suprafisiológica
sobre ya debilitadas proteínas estructura-
les o andamiaje de la matriz, pueden tener
también su cuota de responsabilidad en este
proceso. Es probable que, alternativamente,
el cambio del medio ambiente que rodea al
condrocito influya en que este genere uni-
formemente matriz cartilaginosa distinta
por alteración en la biosíntesis de sus macro-
moléculas.
In-situ, alteraciones de la matriz en forma

aislada (lesiones tipo 1) son escasamente de- Figura 3. Esquema de injuria con disrupción mecánica
tectables salvo en el laboratorio. Poder defi- del cartílago
nir la historia natural o caracterizar el daño El pronóstico en este tipo de lesión (lesiones
del cartílago y si es o no reparable, es muy tipo 2) es menor al anterior y dependerá ade-
difícil. más del tamaño de la lesión, su ubicación y
la edad del paciente.
Thompson y sus colaboradores describieron
82 que era posible la restauración de la matriz En general, este tipo de lesiones nunca lleva
a un estado cercano a lo normal un año a la curación espontánea, aunque rara vez
después de que la articulación femoropate- progresa.
lar fuera sujeta a una fuerza de carga aguda
transarticular de suficiente magnitud como Su etiología puede estar en lesiones que pe-
para producir daño histológico y radiológico netran la articulación, produciendo lacera-
de la superficie articular. ción o abrasión del cartílago (incluye lesio-
nes en cirugía articular). También se ven en
2. DISRUPCIÓN MECÁNICA DEL traumatismos contusos severos.
CARTÍLAGO (Figura 3)
La respuesta tisular a este daño se encuentra
No existe una medida exacta de la magnitud bien caracterizada; por tratarse de un tejido
de la fuerza que el cartílago es capaz de so- avascular, no existe la generación de un fe-
portar antes de sufrir daño estructural ma- nómeno inflamatorio clásico. La influencia
croscópico. Sin embargo, el límite crítico de de células indiferenciadas totipotenciales
integridad estructural de los condrocitos es (stem-cells) que generalmente forman parte
equivalente a 20-25 Mpas. De esta manera, del proceso reparativo de los tejidos, en este
un estrés superior a esta medida generará caso particular, no se produce. Tampoco es
muerte y fisura del condrocito. Como una posible la presencia de potentes mediadores
forma de graficar esta medida puede decir- celulares exógenos.
se que el 50% de la fuerza requerida para
fracturar la rodilla en flexión de 90º genera Por lo tanto, los condrocitos son los respon-
fuerzas superiores a 25 Mpas en al menos sables de todo el proceso reparativo. Aque-
el 20% del área de contacto patelofemoral.
llos condrocitos cercanos al defecto tienen

la capacidad de aumentar la síntesis de ele-
mentos de la matriz; sin embargo, el denso
contenido extracelular de la matriz atrapa
estas moléculas sintetizadas por los condro-
citos y no permite que estas migren a la zona
donde se produjo el defecto. La limitada res-
puesta de proliferación y biosíntesis montada
por los condrocitos no resulta materialmente
efectiva en la contribución de la cura en este
tipo de lesiones.
3. LESIÓN OSTEOCONDRAL (Figura 4)

En estos casos el traumatismo es de tal mag-
nitud que incluye lesión del hueso subcon-
dral. También se denominan fracturas os-
teocondrales. Figura 4. Esquema de injuria con compromiso de hueso
subcondral.
Incluye en su área lesional a una zona que
es vascularizada e inervada. Gracias a esto cas en la porción cartilaginosa del defecto;
existe un estímulo para el desarrollo del pro- estas células sufren diferenciación a células 83
ceso de la inflamación. Sin embargo, cuan- condrocito-símil, se tornan redondeadas y
do existe lesión osteocondral en cualquier comienzan a secretar cantidades crecientes
magnitud significativa, la restauración con de proteoglicanos y colágeno tipo II. En la
cartílago articular normal es prácticamen- zona profunda del defecto se produce dife-
te insostenible; más a menudo, el defecto renciación a células osteoprogenitoras con
osteocondral repara dando origen a tejido desarrollo de hueso endocondral e intra-
fibrocartilaginoso con propiedades muy dis- membranoso, reestructurando el daño óseo.
tintas al cartílago hialino articular normal. La restauración de la placa subcondral toma
Como secuela de esta reparación imperfecta forma a partir de las 6-8 semanas, los capila-
se evidencia deterioro importante del tejido res que entraron alguna vez retroceden. En
involucrado. esta etapa, algo del tejido reparado aseme-
ja bastante a un tejido de cartílago hialino
Cuando se produce una lesión subcondral se verdadero y el remanente más encerrado se
genera un puente de acceso vascular y ce- asemeja a fibrocartílago.
lular de tipo osteocondral; con ello, células
reparativas originadas del pool indiferencia- Con el paso del tiempo, la esperanza tem-
do del mesénquima medular pueden ingre- prana de regeneración hacia cartílago nor-
sar al cartílago. En una primera instancia se mal desaparece.
produce migración de células fusiformes que
producen secreción primaria de colágeno Al cabo de 12-14 semanas se observa degene-
tipo I principalmente, con escaso contenido ración superficial del cartílago con aspecto
de otros componentes de la matriz extra- fibrilar. A estas alturas decrece significati-
celular. En unas pocas semanas existe una vamente el contenido de proteoglicanos y la
gran proporción de células mesenquimáti- celularidad condrocito-símil. A esta dismi-
nución en la matriz y sus proteoglicanos con a nivel del hueso subcondral. La reacción
aspecto fibrilar, le siguen el agrietamiento y proliferativa se manifiesta con un espolón
adelgazamiento del tejido cartilaginoso. Al- óseo (osteofito), quistes de neoformación y
rededor del año usualmente se evidencia la cambios escleróticos. Aunque el fenómeno
transformación de la mayoría de las células óseo del hueso subcondral o cercano puede
condrocito-símil en células fibroblasto-sími- envolver a toda la articulación, la depleción
les. de cartílago es un fenómeno limitado al área
de degeneración.
El tejido fibrocartilaginoso final conlleva a
un mal resultado, pues degenera en un pe- Estímulos reparativos biológicos
ríodo de tiempo relativamente pequeño. El estado normal del cartílago articular se
encuentra mantenido por una combinación
Ocasionalmente, la lesión osteocondral de procesos anabólicos y catabólicos de los
repara con tejido similar al normal, lo su- condrocitos. Durante el proceso degenerati-
ficiente como para restaurar las demandas vo, es un aumento en la reabsorción de la
funcionales de la superficie articular. Los matriz la causante de eliminar el intento
factores pronósticos dependerán del tamaño anabólico del condrocito.
y la localización de la lesión y la edad del
paciente. Para la mantención de este balance existen
. varios mediadores polipeptídicos:
II. DAÑO CRÓNICO
84 TGF-B: Factor de crecimiento y transforma-
La osteoartritis puede desarrollarse como ción B que estimula la proporción de síntesis
un fenómeno primario o secundario a daño de macromoléculas de la matriz, especial-
en el cartílago articular. Es el resultado final mente pequeños glicosaminoglicanos. Tam-
de una combinación de cambios patológicos bién promueve la reparación del cartílago
cualitativos y fatiga mecánica del cartílago. dañado. Posee un potente efecto en la expre-
sión fenotípica del condrocito.
Cambios cualitativos: Degeneración del
cartílago, aumento del contenido acuoso y IGF-1: Factor de crecimiento insulino símil,
disminución en el contenido de glicosamino- producido en respuesta a estímulos sistémi-
glicanos. Estos cambios generalmente son in- cos de parte de hormonas de crecimiento,
ducidos por daño en la matriz colágena; esta media efectos anabólicos de esta hormona
red impide el levantamiento de su posición en los tejidos, estimula la proliferación de
de los proteoglicanos fuera de ella y ambas condrocitos, proteoglicanos y ácido hialu-
fuerzas se encuentran bien balanceadas. Si rónico. Puede disminuir la degradación de
la red colágena presenta un defecto, dismi- estos.
nuye el efecto restrictivo; si esta es destruida,
los glicosaminoglicanos atrapados en la red BFGF: Factor de crecimiento fibroblástico
pueden escapar de su andamiaje y su pérdi- básico que es un potente mitogénico de con-
da derivará en disminución de la tolerancia drocitos y estimula la síntesis de la matriz
a las fuerzas compresivas de la articulación. cartilaginosa. Posee actividad sinérgica con
Paralelamente, por transmisión de fuerzas el factor IGF-1.
se producirán cambios degenerativos de la
articulación, coexistiendo con alteraciones BMP: Bone morphogenetic protein. Es del
tipo TGF-B (superfamilia). En tejido indife- función articular y/o derrame articular. Esto
renciado, estimulación de BMP I-II induce evoluciona con degeneración articular pro-
condrogénesis y osificación endocondral. gresiva y aumenta en forma considerable el
riesgo de desarrollo de osteoartritis.
No existen fármacos desarrollados que emu-
len estos mediadores: pero experimental- Las lesiones condrales son en general asinto-
mente pareciera ser una solución potencial máticas, a no ser que se asocien a una lesión
al problema. de hueso subcondral en las cuales aparece la
sintomatología previamente descrita. Tam-
Estímulo físico bién pueden manifestarse con bloqueo arti-
Fuerzas mecánicas regulan el funciona- cular, articulación “pegajosa”. El derrame
miento del condrocito. La inmovilización o puede ser hemartrósico en la lesión aguda o
disminución de carga sobre la articulación citrino en aquellas crónicas.
disminuye la síntesis de proteoglicanos. El
ejercicio moderado aumenta la síntesis de En un estudio en el que se analizaron 85
proteoglicanos y estimula el espesamiento artroscopías por hemartrosis traumática sin
de la matriz cartilaginosa. Aun así, la car- inestabilidad articular, un 20% presentaba
ga severa adelgaza la matriz cartilaginosa y fractura osteocondral o defecto de la superfi-
conduce al desarrollo de cambios degenera- cie articular asociado o no a injuria de otros
tivos. El mecanismo exacto de este proceso tejidos como sinovial articular, meniscos,
es desconocido. ligamentos o cápsula. Esto nos hace pensar
85
que las lesiones de cartílago se encuentren
Estudios in-vitro referidos a fuerzas de com- tal vez subestimadas. Otro estudio clínico
presión dinámica muestran que estímulos en realizado por nuestro equipo demostró un
el rango de 0.01-1.0 HZ estimulan la síntesis 43% de lesiones condrales como hallazgo en
de macromoléculas en el cartílago: por ende, cirugía artroscópica con otros diagnósticos
estímulos mecánicos alteran el comparti- previos.
mento o matriz cartilaginosa que rodea a los
condrocitos. Estos estímulos mecánicos pue- Por esto, con el tiempo, se deberá poner én-
den ejemplificarse como estrés microscópico, fasis en el diagnóstico oportuno que repre-
tensión, presión hidroestática y flujo laminar senta la artroscopía y/o la resonancia mag-
de fluidos. nética.
Electromecánicamente, la presión osmótica Imagenología

tendría un potencial aún no aclarado. Fuer-
zas bioquímicas como ph, densidad del car-
Artroscopía
tílago y fuerzas iónicas móviles tendrían un
Las lesiones del cartílago articular pueden
papel no despreciable.
ser documentadas con precisión en el mo-
Diagnóstico y tratamiento de las mento de la artroscopía. Se han desarro-
lesiones osteocondrales llado en este sentido diferentes métodos de
clasificación de las lesiones de cartílago ar-
Clínica ticular. La mayoría de estas clasificaciones
Cuando existe daño de la superficie articu- tiene la desventaja de combinar la profun-
lar, este puede manifestarse por dolor, dis- didad y el tamaño y la localización de la
lesión para su caracterización. De acuerdo la localización de la lesión deben ser regis-
con Casscells: la profundidad, el tamaño y trados en forma separada.
Outerbridge, por su parte, describió su cla-
sificación artroscópica de lesión articular
en cuatro grados, actualmente la más utili-
Grado I : Reblandecimiento. zada. (Tabla 1)
Grado II : Fibrilación y fisuración menor al
Debemos integrar en este momento la cla-
50% del espesor del cartílago. sificación de la International Cartilage Re-
Grado III: Fibrilación y fisuración mayor al pair Society ( ICRS) que mantiene los cuatro
50% del espesor del cartílago. grados de lesión, pero subclasifica de acuer-
do a la profundidad de manera distinta. Esta
Grado IV: Erosión ósea subcondral. clasificación podría tener ventajas descripti-
Tabla 1: Clasificación de Outerbridge Modificada vas y además pronósticas en relación con el
tipo de lesión. (Tabla 2)
Resonancia magnética (R.M.)

ICRS
Es la única modalidad radiológica que per-
mite visión directa con alta resolución del
Grado 0: normal. cartílago articular y el hueso esponjoso sub-
Grado 1a: fibrilación y/o leve yacente. La imagen que finalmente se obtie-
86 reblandecimiento. ne es multidependiente y está afectada por el
Grado 1b: fisuraciones superficiales. tiempo de los pulsos, el plano del corte y el
Grado 2: defectos menores 50% del espesor espesor de este corte. El cartílago articular
del cartílago (anormal). es más dependiente de la secuencia de pulsos
escogida que otras estructuras (menisco, fi-
Grado 3: defectos mayores 50% del brocartílago, hueso, ligamentos, etc.). Tam-
espesor del cartílago (severamente anormal).
bién puede manejarse el contraste entre el
Se subdivide en: cartílago y los tejidos circundantes. (Figura
Grado 3a: hasta la capa calcificada. 5 y 6).
Grado 3b: compromete la capa calcificada.

El cartílago articular normal es bi o trila-
Grado 3c: hasta el hueso subcondral, sin minar, según las distintas orientaciones de
comprometerlo. fibras colágenas, concentración de proteo-
Grado 3d: ampollas superficiales. glicanos y nivel de hidratación de este. La
Grado 4a: Compromete el hueso subcondral. superficie normal es lisa. La placa subcon-
Grado 4b: La lesión se extiende más allá del dral es gris. El cartílago no calcificado da
hueso subcondral. una señal muy pequeña y se observa de color
negro.
Tabla 2. Clasificación de la International
Cartilage Repair Society (ICRS).
En las lesiones osteocondrales tiene gran uti-
lidad; la lesión condral propiamente tal no se
ve en la radiografía. La RM evalúa los frag-
mentos condrales desplazados y es capaz de
analizar la probable zona dadora en caso
de planearse una mosaicoplastía. Identifica
Figura 5. Lesión osteocondral en cóndilo femoral

externo
además lesiones asociadas. Posee una sensi- lesiones crónicas como osteocondritis dise-
bilidad promedio de 71%. El uso de medio cante y condromalacia. No obstante todo lo
de contraste intrarticular y/o nuevas técni- anterior, en un estudio realizado por nuestro
cas con supresión de grasa articular, aumen- equipo, la sensibilidad diagnóstica de la RM
tan considerablemente esta sensibilidad. en lesiones condrales de rodilla alcanzó solo
el 45% de las lesiones; es decir visto, de otra
RM evalúa secuelas de trauma osteocondral manera, en el 55% de los casos la RM de 87
en pacientes con hemartrosis aguda post 1,5 T no fue suficiente para diagnosticar la
traumática mostrando áreas sub condrales lesión condral evidenciada por artroscopía.
edematosas contiguas, con revestimiento ar-
ticular normal que a la artroscopía pueden Manejo clínico
ser observadas como superficie cartilagino- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
sa intacta. Alrededor de los 6-12 meses pos-
teriores el 67% desarrolla secuela osteocar- Fundamentos fisiopatológicos
tilaginosa (defecto condral u osteocondral). Con el fin de reproducir el fenómeno fisioló-
También tiene utilidad en la evaluación de gico reparativo de origen osteocondral que,
Figura 6. Lesión macroscópica y su correlación

con la imagen en resonancia magnética previa
al menos momentáneamente, resulta ser el Alternativas descritas
más efectivo, se han desarrollado diversas ABRASIÓN Y DEBRIDAMIENTO
técnicas de perforación e invasión vascular ARTROSCÓPICO
del hueso subcondral para la formación de
un coágulo de fibrina que actúe como an- Es una modificación de la debridación
damio tridimensional para la migración de abierta. Remueve la superficie esclerótica
células progenitoras. hasta penetrar el hueso subcondral con una
mínima lesión de la cápsula articular, lo que
El primer tratamiento propuesto se basaba facilita la rehabilitación postoperatoria y
en cirugía intrarticular, pues se pensaba que con ello minimiza la atrofia de cuádriceps.
la superficie fibrosa del cartílago era la cau- (Figura 7). También está basado en la repro-
sante del dolor interno. Se debridaba todo: ducción del fenómeno agudo inflamatorio y
membrana sinovial, osteofito, cartílago fi- el coágulo de fibrina. En second look se ha
broso y menisco desgarrado. Posteriormente observado que el fibrocartílago mantiene su
se introdujeron técnicas para fabricar aguje- integridad anatómica por hasta seis años. El
ros osteocondrales de espesor completo para tejido sufre severas diferencias en los compo-
producir el proceso de invasión vascular, nentes estructurales para mantener función
coágulo fibrinoso, etc. Aunque en estudios mecánica y resistencia a la carga y al des-
precoces esta técnica parecía cubrir el de- gaste. No ofrece propiedades de resistencia
fecto, los estudios posteriores mostraban que a la compresión y sufre excesiva deforma-
con el tiempo, indeclinablemente, se llega- ción bajo cargas fisiológicas, lo que lleva a la
88 ba a la fibrosis del tejido. El gran problema ruptura mecánica del tejido reparado en su
de este método quirúrgico era la atrofia de matriz y puede derivar en recurrencia de la
cuádriceps generada por la inmovilización degradación y fisura del cartílago, separán-
posterior. dolo. Ofrece alivio del dolor. La eficacia del
tratamiento depende de la edad del paciente,
Figura 7. Debridamiento artroscópico

de lesión condral.
la magnitud de la lesión, el nivel de actividad hialino-símil pero pierde su apariencia al

requerido y la longitud del seguimiento. En cabo de ocho meses. Al año se observa tejido
los últimos estudios publicados, se ha cues- colágeno con apariencia superficial fibrosa.
tionado el valor terapéutico de la abrasión Los estudios demuestran resultados exito-
sola versus el debridamiento, encontrando sos del punto de vista clínico en 80% de los
mayor morbilidad con la primera y mejo- pacientes con lesiones grado I y II, mientras
res resultados a largo plazo en los pacientes que solo 66% en pacientes con lesiones gra-
do III y IV (Bert).
Microfractura
La técnica fue descrita por Steadman en
1985. (Figura 9)
Con picahielos se produce, también vía ar-

troscópica, fractura bajo la línea de hueso
subcondral con el fin de abrir una brecha,
creando una superficie rugosa alrededor del
hueso. Esto produce un mejor adaptamiento
del coágulo sanguíneo alrededor de la lesión.
La fractura subcondral es controlada y la
principal ventaja en relación al drilling sería
la menor presencia de calor y, por lo tanto, 89
necrosis local. Los estudios a largo plazo
Figura 8. Drilling artroscópico de lesión condral
muestran entre 75% y 80% de buenos y ex-
celentes resultados clínicos en los pacientes
con defectos de espesor total (Steadman).
que solo se realizó artroplastía de abrasión.
(Rand, Bert and Máschka). CPM: Estas técnicas se asocian al desarro-
Perforación subcondral llo de CPM (movimiento continuo pasivo)
El concepto de drilling a través del hueso el cual estimula la reparación osteogénica
subcondral eburneo para estimular la re- y cartilaginosa del segmento dañado. Seis
paración del cartílago fue descrito original-
mente por Pridie en 1959. (Figura 8)
Él describió un tejido reparativo como fibro-

so, llenando los defectos creados por la per-
foración subcondral.
Muy similar en su teoría al anterior. Se

basa en perforaciones puntiformes a través
del hueso subcondral. Esto espera preservar
porciones estructurales de hueso subcon-
dral y ayuda a restablecer las propiedades
mecánicas del tejido envolvente en la rege-
neración tisular. Existe desarrollo de tejido Figura 9. Microfractura en platillo tibial.
Mientras mayor sea el tamaño de la lesión,
más frecuente es la falla.
A pesar de que el cartílago es un tejido avas-
cular y con muy pocas células, investigado-
res han descrito destrucción inflamatoria
del injerto muy semejante a las observadas
en aquellas respuestas de tipo inmunitario.
Por otro lado, el aloinjerto presenta cambios
degenerativos notables en la estructura de la
matriz cartilaginosa en el curso de las seis
primeras semanas, especialmente en zonas
de carga. El cambio degenerativo más desta-
cado es la reabsorción de hueso subcondral
Figura 10. A) RM de paciente con gran defecto osteo- resultado de la carencia de nueva formación
condral, B) Aloinjerto osteocondral, C) Preparación para
colocación de aloinjerto, D) Resultado postoperatorio de ósea en la metáfisis del injerto.
aloinjerto
En series amplias, el 75% de las fallas son de-
horas de movimiento pasivo durante ocho
bidas a necrosis subcondral y/o fractura del
semanas después del debridamiento artros-
aloinjerto. Muchos mecanismos se proponen
cópico y/o microfractura.
para este fenómeno: inmunológicos, ausen-
cia de inervación, avascularidad y entorno
90 Aloinjerto osteocondral (Figura10)
mecánico anormal, entre otros.
Aunque estudios en perros mostraban que
los injertos congelados tenían menos con-
Autoinjerto
centración de proteoglicanos en su porción
El método fue descrito inicialmente por
cartilaginosa que uno fresco, además de evi-
Hangody en 1991, y aplicado a la clínica en
dencias de deterioro estructural, debe exis-
1992. En esta técnica, denominada también
tir una buena relación en tamaño y forma
mosaicoplastía, no existe riesgo de recha-
dador-receptor, de lo contrario pueden de-
zo inmunológico, es limitado en tamaño y
sarrollarse alteraciones de la cinética articu-
genera comorbilidad. Vía artroscópica o
lar, degeneración articular y falla del injerto.
abierta se obtienen injertos osteocondrales
Figura 11. A) Zona dadora de injerto osteocondral autólogo, B) Visión artroscópica de lesión condral C) Defecto trata-
do con esta técnica de autoinjerto.
de zonas de cartílago que no soportan carga, Trasplante DE CONDROCITOS Y

que se trasplantan como verdaderos tarugos NUEVAS LÍNEAS DE ESTUDIO
hacia el defecto previamente moldeado.
(Figura11) Cultivo de condrocitos epifisiarios y tras-
La evaluación histológica de los resultados a plante de estos demostraron 80% de éxito
largo plazo muestra tejido de fibrocartílago en estudios de conejos, efectividad tanto
en la zona dadora y sobrevivencia del car- estructural del cartílago como del hueso
tílago trasplantado. Histológicamente este subcondral del sitio del defecto. También el
cartílago trasplantado tiene las característi- trasplante de condrocitos autólogos desarro-
cas de cartílago hialino ( Hangody). Asimis- llados en cartílago patelar muestra notable
mo los resultados clínicos a mediano y largo mejoría en regeneración tisular; las células
plazo , muestran una mejoría notable del trasplantadas fueron bien incorporadas den-
HSS score aplicado a estos pacientes. tro de la matriz cartilaginosa reconstituida.
Con la reciente utilización de gel colágeno
INJERTO PERIOSTAL-PERICONDRAL como vehículo de suspensión para condroci-
tos o células mesenquimáticas, se abren más
El injerto perióstico trasplantado dentro de fronteras en el desarrollo de esta línea de in-
la rodilla forma un cuerpo suelto cartilagi- vestigación Los resultados mostrados por las
noso sin transformación a hueso, indicando series suecas son promisorios, con mejorías
que el periosteo puede proporcionar condro- del 88% en pacientes con lesiones femorales
génesis dentro de un ambiente sinovial. Lue- aisladas, y 90% en osteocondritis disecante
go se demostró que autoinjertos de periosteo 91
(Minas and Peterson).
puestos en zonas de grandes defectos osteo-
condrales facilitaron enormemente la cura Por último, debemos comprender que tal vez
relativa de estas lesiones. En humanos se usa no sea el desarrollo o la depuración de una
con éxito para recubrir cartílago en artritis sola de las técnicas descritas la que dará la
de muñeca y dedos. En perros y conejos se respuesta final al problema de la regenera-
ha observado un potencial condrogénico en ción osteocondral, sino más bien el uso de
el injerto autólogo pericondrio-costal. terapias combinadas que incluirán segura-
mente el uso de factores de crecimiento, tec-
Más recientemente, se han desarrollado in- nología celular y aloinjerto microquirúrgico,
jertos compuestos por un bloque de hueso entre otras.
cubierto con pericondrio de cartílago costal
puesto en defectos de espesor completo os- Nuevas fronteras en el tratamiento del
teoarticulares en rodillas de conejos, obser- cartílago
vando que la cantidad de colágeno tipo II A más de una década de la introducción de
y proteoglicanos dentro del tejido regenera- nuevas técnicas como el injerto autólogo de
do aumentan después del primer año y las condrocitos con matrices artificiales, la re-
propiedades biomecánicas se aproximan a paración del cartílago articular permanece
lo normal. La falla de adherencia al hueso como uno de los tópicos más controvertidos
inferior aparece como un problema poten- en la cirugía ortopédica. Desde entonces, y
cial (hasta un 40%), al parecer porque la in- especialmente en los últimos años, una serie
terface, generada absorbe gran parte de la de estudios clínicos y experimentales se han
carga en los períodos iniciales impidiendo su completado dando nuevas luces que preten-
adhesión. den mejorar las deficiencias de los métodos
actuales en la reparación del cartílago, a tra- 2. Técnicas libres de células
vés de fijaciones alternativas, membranas re- La mayoría de las técnicas basadas en cé-
absorbibles, técnicas alternativas de manejo lulas involucran el cultivo ex vivo, lo cual
celular y de injertos alógenos. aumenta significativamente el costo. En el
caso de las técnicas libres de células, estas
Las nuevas técnicas caen en una de dos ca- aprovechan y modulan la respuesta repara-
tegorías: 1. tratamientos “basados en la cé- tiva en el paciente implantando scaffolds o
lula”, que usan condrocitos o stem-cells, y 2. factores de crecimiento. Tienen la ventaja de
“célula libre”, que utiliza elementos sintéti- poder realizar el procedimiento en una sola
cos para mejorar los mecanismos reparati- fase fuera de la plataforma de implantación.
vos endógenos. Entre estos métodos destacan AMIC (autolo-
gous matrix-induced chondrogenesis), técni-
1. Tratamientos “basados en la célula”: ca que combina microfractura con membra-
Métodos basados en células que usan na de colágeno, la misma usada en MACI,
condrocitos BST-CarGEL que usa un gel de chitosan
La mayoría de estos métodos son variacio- glicerol fosfato que puede ser polimerizado
nes de la técnica original de cultivo de con- y solidificado in situ; Gelrin es un hidrogel
drocitos, combinando los condrocitos con fotopolimerizable que provee una matriz
un portador como por ejemplo membrana estable reforzada, diseñada para guiar la
de colágeno. La mayoría utiliza el cultivo ex migración de células que ocurre en el pro-
vivo de condrocitos. Hay excepciones que ceso reparativo del cartílago articular, y fi-
92 usan tejido alogénico o cosechadores espe- nalmente el Trufit BGS Plug, con tecnología
ciales que permiten la implantación en un de tarugos cilíndricos que llenan los defectos
solo paso. osteocondrales y que últimamente han co-
menzado a usarse en reparación primaria.
Destacan entre estos los siguientes sistemas
disponibles: Bio Cart, CASI, CaReS, Chon- En resumen, una variedad de nuevas tec-
dro Celect, De Novo ET , De Novo NT, nologías basadas en las células y en la po-
Hyalograft C, MACI, Neo Cart, con tecno- tenciación de su medio ambiente, se han
logías desarrolladas por distintas empresas desarrollado buscando un Gold-Standar en
de renombre internacional. la reparación del cartílago, que sea costo-
efectivo, que logre realizar el procedimiento
Métodos que usan stem cells en un solo tiempo, y ojalá mínimamente in-
También hay métodos que utilizan célu- vasivo, y que produzca un cartílago hialino
las mesenquimáticas alogénicas derivadas fisiológicamente estratificado y completa-
de cordón umbilical de los nacimientos mente integrado, y finalmente que permita
(Cartisem, Medipost) y otros que usan pro- al paciente el retorno rápido a la actividad
ductos derivados de la médula ósea autóge- normal.
na de donantes adultos (Condrogen).
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Capítulo
PATOLOGÍA
PATELOFEMORAL
8 Dr. Rafael Calvo R.

INTRODUCCIÓN
El dolor anterior de rodilla es una de las consultas más frecuentes en la práctica clínica. Las causas que
lo determinan, su estudio y tratamiento son tema de controversia en la actualidad. Se caracteriza por do- 97
lor retropatelar o peripatelar al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas o permanecer en sedestación
con las rodillas flexionadas durante períodos de tiempo prolongados. En el pasado el dolor se atribuía a
condromalacia rotuliana, asociándolo a reblandecimiento del cartílago patelar; sin embargo, se ha visto
que la presencia o ausencia de condromalacia tiene una baja correlación con el grado de dolor existiendo
diversas causas responsables de esta patología.
Consideraciones anatómicas de y otra medial. Wiberg describió cuatro tipos,

la articulación patelofemoral siendo el tipo dos el más frecuente (Figura
1). El cartílago articular de la patela es el de
La rótula es un hueso sesamoideo cuya su- mayor grosor del organismo, llegando hasta
perficie anterior se divide en tres. El tercio los 4-5 mm de espesor en la región central.
superior sirve de inserción para el cuádri-
ceps, el cual extiende su porción más super- Los bordes de la patela reciben la inserción,
ficial sobre su tercio medio. El tercio infe- desde posterior a anterior, de la sinovial, la
rior está envuelto por el origen del tendón cápsula articular, los retináculos patelofe-
patelar. morales y las expansiones del cuádriceps (la
porción medial desciende más distalmente).
La cara posterior o articular de la patela El borde medial es considerablemente más
consta de una superficie no articular infe- grueso que el lateral.
rior que abarca el 25% de su área y otra
articular superior. Esta a su vez es dividida La tróclea corresponde a la región del fémur
por una cresta vertical en una faceta lateral que articula con la patela. Está formada
Figura 1. Clasificación de la morfología
de rótula según Wiberg (1941), mo-
dificada por Baumgartl (1944). Tipo 1:
Faceta interna es de concavidad suave
y de igual medida que la externa
(10% casos). Tipo 2: La faceta interna
es menor que la lateral y convexa
(65% casos). Tipo 3: La faceta interna
es muy pequeña y convexa (casi verti-
cal). Tipo 4: Ausencia de cresta medial
o faceta interna
por dos facetas articulares, medial y lateral. termedia, y la capa 3, profunda, que corres-
La faceta lateral es en general más exten- ponde al ligamento patelo meniscal medial.
sa, provee un soporte natural a la subluxa- El principal estabilizador es el liga-
ción lateral de la patela y ayuda a centrarla mento patelofemoral medial, una ban-
desde los 15º hasta la flexión completa. La da de tejido fibroso que se encuentra en la
profundidad de la tróclea varía mucho en- capa 2 y conecta el borde medial de la rótula
98 tre individuos, siendo frecuente encontrar y el fémur en una zona cercana al epicóndilo
aplanamiento de la tróclea lateral en casos medial. Se origina en el tubérculo aductor,
de inestabilidad. súperoposterior al epicóndilo femoral me-
dial y se inserta en los 2/3 súperomediales
Estabilizadores estáticos de la patela.
La patela se encuentra sólidamente adheri-
da a los tendones cuadricipital por proximal Estabilizadores dinámicos
y patelar a distal. El retináculo lateral, más El recto femoral distribuye sus fibras más
fuerte que el medial, está formado esencial- superficialmente en el tendón cuadricipital;
mente por dos componentes: el retináculo los vastos medial y lateral se fusionan en una
oblicuo superficial y el retináculo transverso poderosa aponeurosis que se inserta en el
profundo. El segundo es mucho más denso y polo proximal de la patela. La inserción de
está a su vez compuesto por el ligamento pa- estos dos músculos emite expansiones (prin-
telofemoral lateral más proximal, la porción cipalmente mediante la porción oblicua del
media, que constituye el principal soporte vasto medial) hacia los bordes respectivos
lateral de la patela, y la banda patelotibial o de la patela, constituyendo importantes es-
patelomeniscal lateral más distal. Estas tres tabilizadores dinámicos del desplazamiento
porciones durante la flexión se retraen, trac- transversal de la patela.
cionando la patela hacia lateral, lo que lleva
a la subluxación si no es compensada por un Biomecánica
complejo estabilizador medial competente. La función más importante de la patela
Del lado medial, se distinguen tres capas consiste en incrementar la distancia entre
anatómicas: la capa 1, que corresponde al el aparato extensor y el eje de rotación de
retináculo superficial medial; la capa 2, in- la rodilla. Además, la patela centraliza las
8 / Patología Patelofemoral
fuerzas convergentes del cuádriceps hacia el por los mecanismos estabilizadores. A medi-
tendón patelar, mejorando la eficiencia del da que progresa la flexión desde la extensión
aparato extensor e incrementando el brazo completa, la patela sigue un curso de des-
de palanca del cuádriceps (aumenta en 50% plazamiento inferomedial, determinado por
la fuerza de extensión). Por último, la patela la desrotación externa de la tibia al salir del
evita la fricción entre el complejo tendíneo bloqueo en extensión, y luego por el ingreso
y la tróclea femoral, disminuyendo el riesgo de la patela en el surco troclear, a partir de
de degeneración precoz y eventual ruptura los 10º-20º, con la consiguiente centraliza-
del tendón. ción.
Se ha estimado que la articulación patelo- Cambios anatómicos menores pueden pro-

femoral soporta fuerzas de entre la mitad vocar disfunción importante. Se ha visto que
del peso corporal durante la marcha nor- un tilt patelar mínimo (5º) o subluxación la-
mal en terreno plano hasta más de 25 ve- teral mínima (5 mm) disminuyen significati-
ces al levantar peso desde una posición de vamente la congruencia articular y áreas de
flexión máxima. La creciente transmisión contacto, aumentando la presión transmiti-
de fuerza a medida que aumenta la flexión da al cartílago articular.
se compensa con un aumento relativo de la
superficie de carga, lo que mantiene relati- Cuadro Clínico
vamente constante la presión transmitida. El Los pacientes pueden presentar dolor referi-
contacto entre la patela y el fémur comienza do a la región anterior de la rodilla y/o sen-
al entrar esta en la tróclea entre los 10-15º de sación de inestabilidad. La herramienta más 99
flexión (mayor en las patelas altas). A medi- importante para determinar la causa del do-
da que aumenta la flexión, y hasta los 90º, el lor es diferenciar los cuadros de dolor puro
área de contacto aumenta progresivamente. de los asociados a inestabilidad, ya que pue-
Entre los 90º-135º el área de contacto dismi- de variar su enfoque terapéutico. Entre los
nuye drásticamente hasta cargar solo el bor- factores predisponentes más comunes están
de medial con la tróclea respectiva. En esta el sobreuso, los traumatismos y los factores
posición el contacto entre el tendón del cuá- anatómicos.
driceps y el fémur alivia parte de la presión.
El análisis dinámico de la articulación pa- El síntoma más frecuente es un dolor difuso
telofemoral está fuertemente influenciado peripatelar o retropatelar que se manifiesta
por el valgo fisiológico de la rodilla. Este se o exacerba al subir o bajar escaleras, poner-
expresa clínicamente por el ángulo Q, des- se en cuclillas y actividades que requieran
crito entre la línea que une la espina ilíaca contracción del cuádriceps, ya sea excén-
anterosuperior y el centro de la patela, y una trica o concéntricamente. Períodos prolon-
línea entre este último punto y la tuberosi- gados con flexión de rodillas o sedestación
dad anterior de la tibia (TAT). El valor nor- (como viajes en automóvil o ver una película)
mal de este ángulo es hasta 10º en hombres y se asocian a dolor (signo de la butaca), pro-
15º en mujeres, sugiriendo una posible expli- bablemente debido a tensión aumentada en
cación morfológica a la mayor prevalencia forma persistente sobre las partes blandas
de patología femoropatelar en la población peripatelares altamente inervadas o a lesio-
femenina. Esta configuración determina un nes del cartílago articular. El paciente puede
vector de lateralización patelar al contraerse manifestar crepitación articular.
el cuádriceps, que debe ser contrarrestado
Es importante conocer si el dolor se asocia Examen físico
o no a traumatismo. Cuadros de dolor des- La primera parte del examen físico se reali-
pués de un trauma sin inestabilidad puede za con el paciente de pie con ambas rodillas
hablar de lesiones condrales focales. En caso descubiertas. Se debe observar:
de inicio insidioso por un traumatismo me-
nor, se debe evaluar la presencia de mal ali- - Atrofia de cuádriceps
neamiento. - Angulo Q: se cree que a mayor
ángulo, mayor es el desplazamiento
La inestabilidad se considera como el des- lateral que sufre la patela en la tróclea;
plazamiento lateral anormal de la patela si embargo, la evidencia no ha logrado
durante la actividad, dado por luxación o demostrar una clara relación entre los
subluxación. Los episodios de “fallo” pue- valores de ángulo Q y los síntomas pate-
den explicarse por debilidad del cuádriceps, lofemorales.
ya sea por mal acondicionamiento crónico
o inhibición por dolor, que al afectar más - Longitud de extremidades: la extremi-
rápidamente al vasto medial puede gatillar dad más corta recibe un mayor momen-
o exacerbar el mal alineamiento patelar. En to de valgo durante la fase de apoyo de
caso de inestabilidad de inicio insidioso debe la marcha.
sospecharse la existencia de déficits funcio-
nales o mal alineamiento patelar previo. En - Squatting (sentadilla): test de evocación,
aquellos casos de luxación traumática debe la relativa facilidad o dificultad con que
100 considerarse la disrupción de partes blandas el paciente logra encuclillarse nos ayuda
como el ligamento patelofemoral medial, a evidenciar la severidad de los síntomas.
que puede condicionar una inestabilidad re-
cidivante, asociado o no a mal alineamiento Con el paciente sentado en el borde de la ca-
previo. milla y la rodilla en 90º, puede evaluarse el
alineamiento patelar:
Etiología dolor patelofemoral - Angulo tubérculo-surco: Clínicamente, po-
Múltiples causas, en ocasiones combinadas o dría observarse lateralización de la tu-
con alteraciones difíciles de evaluar. berosidad tibial respecto a la patela.
Desbalance muscular - Tracking patelar: Mediante la flexo-exten-

Síndrome de hiperpresión patelar lateral sión pasiva de la rodilla se observa la
Condromalacia patelar contribución de los estabilizadores pasi-
Tendinitis cuadricipital o patelar vos; la referencia más importante es el
Osteocondrosis juvenil momento en que la patela se centra en la
Enfermedad de Osgood-Schlatter tróclea entre los 10º-30º. Si en este punto
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson la patela sufre un brusco desplazamien-
to medial, que puede estar acompañado
Inestabilidad patelofemoral de un chasquido, se habla del signo de la
Luxación aguda de rótula J positivo, que refleja subluxación lateral
Luxación recidivante de rótula de la patela en extensión que se reduce
Subluxación de rótula forzosamente al entrar en el surco tro-
Luxación inveterada de rótula clear.
Con el paciente en decúbito supino cóndilo medial o el tubérculo aductor

- Tilt patelar: Con la rodilla en extensión sugiere lesión del ligamento patelofemo-
y el cuádriceps relajado, se intenta le- ral medial (signo de Basset).
vantar el aspecto lateral de la patela. Lo
normal es lograr al menos llevar la pa- - Derrame: Es un signo inespecífico de le-
tela hacia el plano paralelo al suelo. La sión intraarticular y puede asociarse
imposibilidad de alcanzar este punto re- a múltiples diagnósticos diferenciales.
fleja un retináculo lateral tenso. El derrame produce inhibición refleja
del cuádriceps; cantidades tan peque-
- Glide patelar: Evalúa el desplazamiento ñas como 10-15 ml de efusión articular
en el sentido medial y lateral de la pa- pueden inhibir selectivamente al vasto
tela sobre el fémur. Puede objetivarse medial oblicuo, lo que puede explicar la
dividiendo la patela en cuadrantes lon- frecuente aparición de gonalgia anterior
gitudinales y registrando el número de en pacientes con patología de rodilla por
cuadrantes de desplazamiento en cada otras causas.
dirección. Lo normal se acerca a dos
cuadrantes en cada dirección. Desplaza- - Compresión patelar: La compresión de la
mientos menores a uno sugieren un reti- patela mientras se moviliza la rodilla
náculo anormalmente tenso, mientras puede demostrar dolor o crepitación. Al
que mayores a tres reflejan hiperlaxitud evaluar el dolor debe intentar registrar-
o un retináculo incompetente. Cuando se en qué posiciones del rango aparece,
pues puede orientarnos hacia qué por- 101
durante el desplazamiento hacia late-
ral se observa contracción involuntaria ción de la patela está afectada (a 30º la
del cuádriceps o ansiedad del paciente distal, a 60º la media y a 90º la proxi-
con sensación de luxación inminente, se mal). La crepitación puede estar presen-
habla del signo de aprehensión positivo, te en rodillas normales.
sugerente de inestabilidad lateral signi-
ficativa. Un test de aprensión reverso Otros aspectos que deben ser evaluados son
corresponde al mismo procedimiento la flexibilidad de los músculos isquiotibia-
aplicado hacia medial, en pacientes con les, gastrocnemios, cuádriceps y de la ban-
sospecha de subluxación medial post- da iliotibial, ya que la contractura de estas
quirúrgica. estructuras aumenta la fuerza de reacción
para intentar vencer esa resistencia; la ante-
- Palpación de puntos dolorosos: Los retinácu- versión femoral, que induce mayor rotación
los medial y lateral, así como el tendón interna durante la marcha con el consecuen-
patelar, se encuentran ricamente iner- te aumento del ángulo Q; la presencia de hi-
vados y su palpación suele ser dolorosa perlaxitud generalizada, asociada un riesgo
cuando se encuentran anormalmente seis veces mayor de sufrir luxaciones patela-
tensos o han estado sujetos a sobrecarga res, aunque con la mitad de riesgo de sufrir
crónica. Dolor en los polos superior e in- lesiones concomitantes a este evento; y por
ferior reflejan patología de los tendones último, la presencia de lesiones crónicas de
cuadricipital y patelar. Dolor exquisito ligamentos cruzados, que se asocian varia-
en relación a una cicatriz es diagnóstico blemente con gonalgia anterior (20%-27%
de neuroma postquirúrgico. Después de LCA y 90% LCP).
una luxación aguda, dolor sobre el epi-
Estudio de Imágenes medial a la referencia y positivo cuando es
lateral. Su valor normal es de -6º ±11º y se
Radiografía considera indicador de subluxación cuando
La proyección lateral aporta información va- supera los +10º.
liosa de la articulación patelofemoral. Ideal-
mente debe realizarse con 30º de flexión, Tomografía axial computada
centrada en la articulación femorotibial, y La tomografía axial computada es el estu-
el borde posterior de los cóndilos femorales dio más utilizado para definir el tracking
debe coincidir. En la rótula se identifican patelar, pudiendo capturar imágenes deta-
dos líneas verticales cóncavas en el aspecto lladas de la articulación durante la flexión.
posterior de la patela. La más anterior co- La TAC permite además utilizar el plano de
rresponde a la faceta lateral y la posterior a comparación el borde posterior de los cóndi-
la cresta central. Cuando existe tilt, ambas los femorales, que es mucho menos variable
líneas se acercan hasta fusionarse. Cuando que el borde anterior. Nos permite analizar
el tilt es exagerado, la línea de la faceta late- la relación dinámica de la patela con los di-
ral pasa hacia posterior y se vuelve convexa. ferentes segmentos de la tróclea a lo largo de
Así mismo puede evaluarse la morfología de la flexión.
la tróclea femoral. El cóndilo lateral debe
verse más prominente y terminar más proxi- Para analizar las imágenes obtenidas se utili-
mal al cóndilo medial. La profundidad de zan adaptaciones de las mediciones descritas
la tróclea puede medirse 1 cm distal a su lí- para la radiografía axial. Según la técnica
102 de Merchant, se describe el ángulo del sur-
mite superior; profundidades menores a 0,5
cm se consideran displásticas. Otro aspecto co y el ángulo de congruencia; se considera
a evaluar en la proyección lateral es la altura una patela congruente cuando el ángulo se
patelar; distintos índices han sido descritos. vuelve neutro o negativo desde los 10º-15º de
La radiografía axial de rótula es la más flexión. Así mismo, una modificación de la
utilizada para describir la patología patelo- técnica de Laurin calcula el ángulo de tilt
femoral. La más usada es la proyección de patelar usando como referencia la línea in-
Merchant (30º). Laurin describió el ángulo tercondílea posterior. A cualquier grado de
patelofemoral formado por una línea que flexión, valores menores a 8º se consideran
une los márgenes anteriores de los cóndilos indicadores de tilt. Mediante la superposi-
y otra tangencial a la faceta lateral de la pa- ción de los cortes a nivel del surco intercon-
tela. Este ángulo se abre hacia lateral en el díleo y de la tuberosidad anterior de la tibia,
97% de los pacientes asintomáticos y permite se mide el índice de lateralización (o dis-
observar el tilt. El ángulo del surco descrito tancia SIC-TAT); valores mayores a 9 mm
por Merchant se observa entre las líneas que identifican subluxación con especificidad de
unen el punto más profundo de la tróclea y 95% y sensibilidad de 85%,considerándose
el margen anterior de cada cóndilo; valores patológicas distancias mayores a 20 mm.
normales corresponden a 138º ±6º, y sobre
150º sugiere hipoplasia troclear. El ángulo A través de este estudio se han definido tres
de congruencia o de Merchant corresponde patrones básicos de mal alineamiento: su-
a la bisectriz de este ángulo y una línea que bluxación sin tilt, subluxación con tilt y tilt
une el punto más profundo de la tróclea con sin subluxación.
la cresta central de la patela. Sus valores se
consideran negativos cuando la línea pasa
Resonancia magnética dad de un soporte lateral, que puede dificul-

La RM combina la precisión de la TAC para tar el uso de abordajes proximales en caso
evaluar la anatomía ósea con la capacidad de que se requieran. El uso de torniquete de
de visualizar las partes blandas peripatela- isquemia es opcional, teniendo presente que
res. Permite evaluar el estado del cartílago altera el tracking patelar.
articular, identificar cuerpos libres, lesio-
nes del ligamento patelofemoral medial, así Se utilizan los abordajes ánterolateral y án-
como mostrar o descartar otras lesiones de teromedial, a través de los cuales se logra
la rodilla en casos de duda diagnóstica. una visualización adecuada de la articula-
ción patelofemoral, evaluando la inclinación
Tratamiento conservador patelar y la subluxación. En algunos casos
El manejo conservador de la patología puede ser necesario utilizar un portal súpe-
patelofemoral se focaliza en modificaciones rointerno o súperoexterno.
de actividades de la vida diaria y de hábitos
deportivos, así como de un programa Se realiza una inspección del fondo de saco
prolongado de ejercicios para lograr un suprapatelar, en busca de adherencias, sino-
adecuado balance muscular con foco en el vitis, plicas potencialmente sintomáticas o
vasto medial. cuerpo libres. Se examina la superficie arti-
cular de la rótula y luego la tróclea femoral,
La kinesiterapia debe enfatizar el fortaleci- evaluando detenidamente el cartílago arti-
miento del vasto medial oblicuo mediante cular.
Si bien la presencia o ausencia de inestabili- 103
ejercicios isométricos, así como fortaleci-
miento de los rotadores externos de cadera, dad patelar debe ser diagnosticada previoa la
elongación del retináculo lateral, de recto cirugía con historia clínica, examen físico e
anterior del cuádriceps e isquiotibiales. imágenes, la artroscopía es un procedimien-
  to que permite confirmar el mal alineamien-
Es controvertido el uso de órtesis con estabi- to rotuliano. En la rodilla normal, la faceta
lizador de rótula y taping. Se considera habi- lateral de la rótula se alinea con el fémur en
tualmente fracaso a tratamiento después de flexión de 20°, el surco medio rotuliano se
tres meses sin mejoría. alinea en 35° y la faceta medial contacta con
la tróclea medial a los 50° de flexión. En las
Tratamiento quirúrgico rodillas con subluxación la faceta lateral se
alinea a 35°, el surco medio rotuliano a los
El tratamiento quirúrgico es indicado cuan- 45° y la faceta medial a los 85°. Otros auto-
do se han agotado las herramientas de un res consideran mal alineamiento cuando el
manejo conservador sin conseguir una me- surco medio rotuliano no alcanza la tróclea
joría significativa. En el presente capítulo femoral durante los primeros 45° de flexión.
nos referiremos a las opciones de tratamien- La artroscopía permite además documentar
to artroscópico de la patología patelofemoral. el estado del cartílago articular.
Artroscopía patelofemoral Retinaculotomía lateral

La artroscopía de la articulación patelofe- La retinaculotomía lateral fue descrita en
moral es una reconocida herramienta diag- forma abierta por Merchant en 1974. Se ha
nóstica y terapéutica. El procedimiento se popularizado la técnica artroscópica de este
realiza con la rodilla en extensión sin necesi- procedimiento por su menor morbilidad y
mejor cosmesis. Ha sido, sin duda, la técnica una artroscopía diagnóstica buscando defi-
quirúrgica más utilizada para el tratamien- nir y cuantificar el daño articular. Con una
to del dolor patelofemoral en forma aislada aguja espinal introducida desde lateral, se
o asociada a otros gestos quirúrgicos; sin marca el punto súperolateral a la patela que
embargo, actualmente sus indicaciones han corresponde al inicio de las fibras del retiná-
cambiado, persistiendo una controversia en culo. Se debe cuidar de no lesionar el tendón
este punto. La liberación lateral permite co- principal del vasto lateral, puesto que con-
rregir el tilt rotuliano con el fin de corregir ducirá a debilidad del cuádriceps, dolor e
la distribución de las cargas y aliviar el dolor inestabilidad medial. El artroscopio se ubica
tanto a nivel de la faceta lateral como del desde el portal ánteromedial para visualizar
mismo retináculo. el retináculo y la sección se realiza desde el
portal ánterolateral. La retinaculotomía se
El paciente ideal debiera ser aquel con dolor realiza inmediatamente lateral a la patela,
retinacular o facetario lateral asociado o no incindiendo la sinovial y el retináculo, desde
a artrosis leve a moderada, con evidencia las fibras del vasto lateral oblicuo por supe-
radiográfica de tilt (o inclinación lateral) sin rior hasta el portal ínferolateral (Figura 2).
subluxación, y ausencia de historia clínica Se puede utilizar el bisturí artroscópico o
de inestabilidad. Se ha visto que la retina- el termocoagulador para incindir las fibras,
culotomía externa aislada puede aumentar lo que tiene la ventaja de controlar mejor la
la inestabilidad. hemostasia durante el procedimiento. Ter-
minada la retinaculotomía, siempre se debe
104 La liberación lateral no ha demostrado be- realizar una hemostasia profusa con electro-
neficios en pacientes con dolor anterior de coagulador (sin el uso de isquemia) en ambos
rodilla que no tengan inclinación lateral de bordes, poniendo especial atención a ramás
la rótula o presencia de un retináculo tenso. geniculares. Se debe estar seguros de que se
Sus resultados dependerán de una correcta ha realizado una liberación amplia; es decir,
selección del paciente. No se ha demostrado la suficiente para permitir una inclinación
resultados satisfactorios al realizar retinacu- rotuliana medial de 90°. La visualización
lotomía aislada en presencia de subluxación, artroscópica permite visualizar la correc-
inestabilidad o artrosis severa En casos de ción de la inclinación rotuliana a 55° áreas
inestabilidad patelar recurrente se puede que frecuentemente no son liberadas con la
considerar una retinaculotomía lateral en banda epicondilopatelar lateral proximal y
presencia de un retináculo tenso, solo si se a distal la banda patelotibial. A veces puede
realiza concomitantemente con osteotomía ser necesario el uso de un portal súperome-
de realineamiento distal (en presencia de dial que permita visualizar estas estructuras
alteración del SIC-TAT o patela alta) o rea- y liberarlas desde inferior. Pacientes con tilt
lineación proximal, en aquellos casos de de- patelar presentan frecuentemente un cojín
ficiencia de ligamento patelofemoral medial adiposo fibrótico que tensiona a la pate-
o niños con esqueleto inmaduro. la distalmente. Si al finalizar la liberación,
no se logra aún un buen desplazamiento,
El procedimiento se realiza con el paciente se debe liberar el cojinete adiposo del bor-
en decúbito supino con la rodilla en exten- de posterior del tendón patelar, cortando
sión. Se coloca el torniquete de isquemia, aproximadamente 50% a 75% del diámetro
que se puede utilizar o no dependiendo de de cojinete. La liberación es dificultosa, se
la elección del cirujano. Se comienza con debe extender el portal ánteromedial y tener
Figura 2. Retinaculotomía exter-

na: aguja espinal sirve de guía
para marcar inicio de fibras del
retináculo lateral
mucho cuidado con la hemostasia por ser un 7,2%, tasa más alta para un procedimiento
área altamente irrigada. artroscópico.
105
En el manejo postoperatorio se utiliza ven- La hemartrosis es la complicación más fre-
daje compresivo con una almohadilla lateral cuente, por lo que se insiste en la acuciosa
que permita la compresión para hemostasia hemostasia que se debe realizar en este pro-
y crioterapia. Se estimula al paciente a la cedimiento. También se ha reportado que
movilización precoz y la carga parcial con el riesgo de infección en la retinaculotomía
bastones en la medida en que sea tolerada. externa es mayor al de otros procedimientos
artroscópicos de la rodilla, y esto se debe a
La razones más comunes de falla son inco- la pérdida de la barrera que significa el reti-
rrecta indicación, liberación insuficiente, náculo lateral entre la articulación y la piel.
sobre liberación (vasto lateral), patología Los resultados reportados en la literatura
concomitante no tratada o rehabilitación para la retinaculotomía externa van desde
inadecuada. un 14% a un 99%. Este amplio margen se
debe a que los resultados obedecen a una co-
Si bien la retinaculotomía lateral parece un rrecta selección del paciente.
procedimiento seguro, las complicaciones
reportadas en la literatura son numerosas. Plicatura medial
Estas incluyen hemartrosis, trombosis ve- Por muchos años se utilizó la retinaculoto-
nosa profunda, infección, pérdida de rango mía externa asociada a una plicatura medial
de movilidad, debilidad, transección vasto para tratar la inestabilidad patelar, princi-
lateral, dolor crónico, distrofia simpática palmente en pacientes con esqueleto inma-
refleja, inestabilidad medial, incluso quema- duro. El objetivo de la plicatura medial es
duras de piel por el uso de electrocoagula- reducir la patela en el surco troclear y res-
dor. Small publicó un estudio multicéntrico taurar el desplazamiento patelar normal.
con una tasa de complicaciones globales de
Figura 3. Plicatura medial: A) paso de sutura con técnica dentro-fuera y B) retracción de cápsula medial mediante
tensado de la sutura
La técnica consiste en tensar la cápsula medial térmica por radiofrecuencia, pero resul-
dial mediante suturas. Utilizando una aguja ta improbable que la capsula medial pueda
espinal de 18 gauge se introduce una sutu- traccionar la rótula por la sola retracción del
ra no reabsorbible nº 2, que es manipulada tejido. Incluso se ha visto que el calor puede
artroscópicamente con una pinza grasper. dañar los tejidos y provocar debilitamiento y
106
Puede ser realizado de forma dentro-fuera laxitud de la cápsula medial e inadvertida-
o fuera-dentro. Luego se procede a tensar la mente del ligamento patelofemoral medial.
cápsula medial laxa y a su vez el ligamento Los pacientes deben estar protegidos por
patelofemoral medial al anudar las suturas. cuatro a cinco semanas, iniciando flexión
Se debe estar seguro de reunir suficiente te- controlada después de las dos a tres semanas,
jido con la plicatura para restaurar la correc- dependiendo de la calidad de la plicatura
ta alineación patelar. (Figura 3) medial.
Algunos autores han descrito la plicatura me- Plica sinovial sintomática

Las plicas corresponden a pliegues de la si-
novial. Están presentes en diferentes loca-
lizaciones, siendo las mediales, superiores
e inferiores las más comunes. La plica que
se observa con mayor frecuencia es la infe-
rior, que corresponde al ligamento mucoso,
pero no se ha reportado que cause síntomas.
Plicas superiores tampoco son sintomáticas,
generalmente. La plica medial va desde la
sinovial justo medial a la patela hasta el
paquete graso anterior y está presente en
aproximadamente 25% de las rodillas, sien-
do habitualmente sintomática (Figura 4). En
el 87% de los casos se presenta bilateral. Una
Figura 4. Plica mediopatelar plica puede volverse dolorosa por sobreuso o
después de un trauma. El paciente habitual- menores (<1,5 cm) que son posibles de repa-
mente refiere dolor o sensación de bloqueo rar mediante técnicas de estimulación de la
del cóndilo femoral medial. Raramente se médula ósea para producir un fibrocartíla-
acompaña de derrame articular. En el exa- go reparativo. Se utiliza la técnica de micro-
men físico se puede encontrar un chasquido fractura, siendo a veces necesario considerar
o palpar una banda dolorosa al flexionar y un punzón con angulación de 90º para evi-
extender la rodilla entre los 30º y 90º. Debe tar la artrotomía.
diferenciarse de una lesión meniscal interna.
Grandes lesiones condales son en general
No todas las plicas mediales son patológicas tratadas con procedimientos abiertos, tales
por lo que la decisión de remoción de una como autoinjerto osteocondral, implanta-
plica debe ser basado en la sintomatología ción de condrocitos o, ante defectos mayores,
más que en los hallazgos intraoperatorios, artroplastía patelofemoral.
siendo el tratamiento quirúrgico de excep-
ción. En aquellos pacientes que persisten Debridamiento artroscópico
sintomáticos después de un tratamiento El debridamiento puede ser considerado en
conservador se debe realizar una remoción pacientes con artrosis leve a moderada, que
artroscópica de la plica. Artroscópicamente no hayan presentado mejoría con el trata-
la plica se puede observar desde el portal miento conservador. En pacientes con en-
lateral; sin embargo, ante dificultad, pue- fermedad degenerativa más avanzada, los
de utilizarse un portal superomedial que resultados son altamente impredecibles. En
permite una visualización directa hacia el los casos más avanzados y especialmente 107
receso medial. Una plica sintomática habi- si existe un mal alineamiento asociado, las
tualmente se observa inflamada, engrosada osteotomías de realineamiento distal están
y a veces fibrótica. La plica debe ser cortada indicadas.
mediante pinza basket, electrocoagulador o
bisturí artroscópico, lo que provocará una Mediante el debridamiento artroscópico se
inmediata retracción de los bordes, que de- busca resecar la sinovitis reactiva y dismi-
ben ser removidos mediante shaver. nuir el derrame secundario, así como esta-
bilizar las lesiones condrales que puedan ser
El grado de alivio de la sintomatología mecánicamente sintomáticas. Las micro-
después de la remoción dependerá exclusi- fracturas solo están indicadas en presencia
vamente de la positividad de los hallazgos de lesiones trocleares o patelares focales, sin
preoperatorios. Los resultados descritos enfermedad degenerativa condral asociada.
son variables. Broom y Fulkerson reporta-
ron 77% de buenos y excelentes resultados Facetectomía lateral artroscópica
con un seguimiento de 17 meses. Nottage et La facetectomía parcial lateral ha sido pro-
al. reportaron solo un 9% de tasa de falla; puesta como un tratamiento simple y efec-
Jackson et al, 24%, y Dorchak et al. 25%. tivo en pacientes con artrosis patelofemoral
Muchos autores creen que la tasa de éxito lateral aislada, que presenten dolor lateral
disminuye si hay patología concomitante. como principal síntoma. Se debe excluir de
La principal complicación después de una este procedimiento a aquellos pacientes que
remoción es la hemartrosis. presenten mal alineamiento distal (altera-
ción SIC-TAT) y a pacientes que presenten
Restauración del cartílago articular artrosis o lesiones condales mediales y cen-
La artroscopía cumple un rol en defectos trales de la patela.
El procedimiento se inicia con una artros- bilidad recurrente, asociado o no a mal ali-
copía diagnóstica rutinaria. El artroscopio neamiento.
es introducido desde el portal ánteromedial
para visualizar el compartimento patelo- En primer lugar se debe realizar un examen
femoral lateral. Se utiliza el portal ántero- completo de la rodilla bajo anestesia para
lateral y superoexterno para introducir los evaluar el grado de inestabilidad patelar y
instrumentos de trabajo, que incluye una el rango de movilidad al cual los restrictores
fresa de acromioplastía 5,5 mm. Bajo visión mediales son más deficientes. La cirugía se
directa se comienza la resección del osteo- inicia con una artroscopía diagnóstica, que
fito lateral desde inferolateral hacia proxi- identificará la presencia de lesiones condra-
mal. La resección se realiza hacia el punto les así como otras posibles causas de dolor.
más alto del borde troclear lateral del fémur. En aquellos casos en que se planificó algún
También se pueden resecar osteofitos tro- otro procedimiento, como osteotomía de
cleares que se encuentren prominentes. Des- realineamiento distal, se debe realizar en
pués de la facetectomía se evalúa la excur- este momento, antes de la reconstrucción del
sión medial de la patela para confirmar una LPFM. La retinaculotomía externa debe ser
adecuada descompresión. Generalmente no considerada solo para casos en que el retiná-
es necesario realizar una retinaculotomía culo se encuentre excesivamente tenso. De
lateral. rutina utilizamos torniquete de isquemia.
Estudios han demostrado que el procedi- El abordaje consiste en una doble incisión
108 miento ofrece una mejoría clínica significa- femoral y patelar. Sobre la patela se reali-
tiva en pacientes con artrosis patelofemoral za una incisión de 3 a 4 cm en línea con el
aislada, con alivio del dolor anterior de rodi- borde medial del tendón patelar, exponien-
lla a plazos mayores a un año postoperatorio. do subperiósticamente el borde medial de la
Puede considerarse un procedimiento más patela en sus dos tercios superiores. La capa
conservador en pacientes de mediana edad profunda del retináculo permanece intacta.
con artrosis patelofemoral aislada y distan- A nivel femoral, se realiza una incisión lon-
ciar la necesidad de una artroplastía. gitudinal de 2 cm en el borde entre el epi-
cóndilo femoral y el tubérculo aductor, con
Reconstucción del ligamento la rodilla en ligera flexión. Se identificará el
patelofemoral medial (LPFM) epicóndilo y tubérculo aductor cuidando no
Si bien la reconstrucción del LPFM es una lesionar la rama principal del nervio safeno.
técnica abierta y no artroscópica, quisimos Un disector curvo ayuda a a diferenciar el
describir la técnica quirúrgica debido a la intervalo entre el retináculo y la cápsula. El
importancia y a los buenos resultados de esta disector es llevado desde la incisión pate-
cirugía en el último tiempo en los casos de lar, entre las capas 2 y 3, hacia la incisión
inestabilidad patelar. femoral, para dejar un túnel retinacular por
donde una sutura en asa permitirá poste-
El primer objetivo es restablecer los estabili- riormente el paso del injerto.
zadores mediales contra la movilidad patelar
lateral, y el segundo objetivo es restablecer Otra alternativa en cuanto al abordaje es
el límite normal de movilidad lateral pasiva. realizar una incisión de 5 a 7 cm en la zona
Está indicado para aquellos casos de inesta- medial de la rodilla proximal al tubérculo
adductor, a lo largo del tendón aductor mag-
Figura 5. A. Paso de injerto a través de túneles patelares . B. Fijación de injerto a patela con sutura no reabsorbible. C.
Resultado final. (R) Rótula, (I) Injerto, (LPFM (R)) Ligamento patelofemoral medial reconstruido
nus. Se realiza la disección de un colgajo de utilizadas en cirugía de reconstrucción de

piel, que permitirá una ventana móvil para ligamento cruzado anterior.
identificar el borde medial de la patela hacia
lateral y el epicóndilo femoral hacia medial. Los dos cabos restantes se pasan entre las ca-
pas 2 y 3 del retináculo hacia la patela, para
El punto de fijación femoral es localizado fijarla con dos anclas y sutura no reabsor-
utilizando una aguja guía de 2,4 mm jus- bible. También han sido utilizados con baja
to posterior al epicóndilo femoral medial y tasa de falla túneles, tornillos de bio-tenode-
1 cm distal al tubérculo adductor, proximal sis y endobuttom. Actualmente hemos deja-
a origen de las fibras superficiales de LCM. do de usar túneles transóseos, por el riesgo
109
Una vez elegido el punto preciso de la inser- de fractura, prefiriendo anclas de titanio.
ción femoral se realiza un túnel de 6,0-7,0
mm con broca canulada, dependiendo del El punto crítico de la fijación es lograr la
diámetro del injerto, con una profundidad tensión adecuada del injerto. Se debe con-
de 25 mm a 30 mm. servar la isometría del ligamento, es decir,
evitar una sobrecarga medial o inestabi-
Nuestra preferencia es utilizar aloinjerto de lidad residual. Se reevalúa verificando la
semitendinoso, sin embargo, otras alterna- correcta tensión del injerto en diferentes
tivas como autoinjerto de gracilis, adductor rangos de flexoextensión. La máxima res-
magnus, tendón cuadricipital, sintéticos y tricción se debe dar con la rodilla en 30° de
aloinjertos han sido descritos con buenos flexión, evitando la sobretensión medial que
resultados. En aquellos casos de injerto con se traducirá en sobrecarga, lo que puede
pastilla ósea, esta se fija al túnel femoral con generar dolor y artrosis. Por el contario, la
tornillo interferencial de titanio. Los injertos falta de tensión adecuada generará inestabi-
de partes blandas se pueden fijar con torni- lidad persistente. En extensión se evalúa la
llos de biotenodesis, interferenciales u otro tensión del injerto, desplazando lateralmen-
medio, al igual que en las diversas técnicas te la patela, que debe lateralizarse máximo
7 a 9 mm. (Figura 5)
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Capítulo
LESIÓN DE
LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR
DE RODILLA
9
David Figueroa P.
Rafael Calvo R.
Patricio Meleán Q.
Introducción 111
El mejor conocimiento de la biomecánica, de la anatomía funcional y quirúrgica, como asimismo de

los elementos primarios y secundarios que participan en la inestabilidad de la rodilla, ha mejorado la
habilidad de los cirujanos para diagnosticar y tratar las lesiones ligamentosas de rodilla.
Por otro lado, los cirujanos ortopedistas han mejorado la habilidad técnica en esta cirugía, lo que
hace que hoy, cada vez con más frecuencia que antes, se repare el ligamento cruzado anterior lesionado.
Los mayores avances se han dado en el conocimiento de la isometría, la fijación y en la rehabilitación
postoperatoria.
LCA NATIVO de injerto a ocupar, ofreciendo un ambiente
biomecánico lo más óptimo posible.
La anatomía normal del LCA nativo es de (Figura 1)
38 mm (rango 25 – 41) de longitud, ancho de
10 mm (rango 7 – 12), con una resistencia al La incidencia de esta lesión en nuestro país
punto de fallo a la carga máxima (PFCM) de no se conoce. La literatura norteamericana
2160 ± 157 Newtons (N), entendiéndose por reporta una incidencia general de más o
PFCM a la carga máxima que un material menos 1 por 3.000, con 100.000 a 200.000
resiste con una sola carga tensil sin presentar reconstrucciones nuevas de LCA por año y
fallo o fractura, y una rigidez de 242 ± 28 los resultados expresados en términos de es-
N/mm, siendo esta la pendiente del módu- tabilidad funcional, alivio de los síntomas y
lo de Young o la curva existente debajo del retorno a actividad previa a su lesión son fa-
PFCM. Los parámetros anteriores son los vorables entre el 80% al 95% en distintas se-
que el cirujano debe tratar de reproducir al ries. En estudios previos, nuestro equipo ha
menos de igual forma al seleccionar el tipo mostrado resultados subjetivos buenos y ex-
Figura 1. A) Disección anatómica muestra LCA y sus inserciones. B) Aspecto artroscópico de LCA con rotura completa
celentes en el 96% de los pacientes tratados especialmente de una preferencia personal.

con técnica hueso-tendón patelar-hueso con Hoy día se ha agregado además el uso cada
seguimiento entre 1 a 6 años, y en el 92% vez más másivo de los aloinjertos en recons-
de los pacientes reconstruidos con técnica de trucción de LCA. Analizaremos este tema
semitendinoso-gracilis con seguimiento ma- con más detalles más adelante.
yor de 1 año. Estos resultados se expresan
112 en términos de la escala de Lysholm sobre Por otro lado, vale la pena analizar en for-
80 puntos, estabilidad y retorno a actividad ma separada dos grupos de pacientes en los
previa. cuales la reconstrucción del LCA roto ge-
nera un problema especial: por un lado los
Sin duda, la elección del injerto sigue siendo niños y adolescentes con fisis abierta, y por
un problema aún no resuelto y en los últi- otro lado las mujeres. En este último grupo
mos 15 años hemos visto como la cantidad vemos una predisposicón especial a la lesión
de injertos disponibles ha aumentado dra- siendo estimada una incidencia de 4 a 6 ve-
máticamente. El injerto ideal no existe, ya ces mayor en mujeres que en su contraparte
que este debería reproducir las propiedades másculina que realiza el mismo deporte.
estructurales del LCA normal al tiempo de
implantación, durante el proceso de infla- Esto puede atribuirse a la incorporación,
mación, reparación y remodelación. Asi- cada vez más frecuente, en actividades de-
mismo, debería estar siempre disponible, no portivas. Sin embargo, los mecanismos que
generar morbilidad, no ser inmunogénico causan esta disparidad son multifactoriales,
y permitir una fijación fuerte para realizar demostrándose diversas variables extrínse-
una rehabilitación agresiva inmediata. cas (alteraciones visuales y físicas, férulas e
interacción calzado superficie) e intrínsecas
Las técnicas de semitendinoso-gracilis y (anatómicas, hormonales, neuromusculares
hueso-tendón-hueso difieren no solamente y biomecánicas) en su etiología.
en el injerto sino que además en el medio
utilizado para la fijación. La literatura ana- Los resultados quirúrgicos, en la literatura
lizada no identifica claras diferencias en los actual, no parecen demostrar diferencias
resultados entre ambas técnicas y hoy día los entre pacientes másculinos y femeninos en
cirujanos utilizan una u otra, dependiendo reconstrucciones de LCA con técnica hueso-
9 / Lesión de Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla
tendón-hueso (HTH), aunque sí la habría cuadricipital con y sin pastilla ósea, todos
en aquellas pacientes operadas con técnica ellos ipsi o contralaterales.
semitendinoso gracilis (STG).
b) Aloinjertos: HTH, STG cuádruple hebra,
ELECCIÓN DEL INJERTO PARA tendón cuadricipital con y sin pastilla ósea,
RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTO tendón tibial anterior, tendón tibial poste-
CRUZADO ANTERIOR: OPCIONES Y
DECISIÓN BASADo EN EVIDENCIA rior y flexor hallucis longus, entre los más
frecuentemente empleados.
Actualmente existe debate en relación a cuál
es el más óptimo o mejor injerto a ocupar c) Sintéticos: Fabricados de gore-tex, fibra de
para una reconstrucción de ligamento cru- carbón, dacron y trenzados de polipropile-
zado anterior (LCA) en lesiones primarias, no; cabe destacar que estas opciones están
tema que se aborda constantemente en re- actualmente en desuso por el intolerable
vistas de especialidad con estudios clínicos y porcentaje de fallos y complicaciones repor-
experimentales para determinar qué injerto tados, siendo más parte de la historia de la
es el más resistente, el que mantiene sus pro- evolución de la reconstrucción del LCA.
piedades mecánicas indemnes en un largo
plazo, cuál resulta en menores complicacio- El uso de autoinjertos es la elección más di-
nes postoperatorias como menor dolor, me- fundida a nivel mundial, siendo las privile-
jor estabilidad, mayor rango de movilidad giadas el uso de HTH y STG, ambos con
articular y menores complicaciones de la ventajas y desventajas documentadas ex-
tensamente en la literatura. Ambos injertos 113
zona de toma de injerto, como también cuál
injerto presenta una mejor incorporación a ofrecen una resistencia más que adecuada al
los túneles óseos y cual ofrece la posibilidad fallo y al pull-out posterior a la reconstruc-
de un retorno deportivo acelerado posterior ción al ser comparadas con el LCA nativo,
a la reconstrucción del LCA. con variadas técnicas de fijación descritas,
estudiadas de manera clínica y biomecánica.
Dentro de las opciones para la reconstruc- La mayoría de los estudios reportados en la
ción del LCA tenemos (Figura 2): literatura al analizar series de pacientes re-
a) Autoinjertos: Hueso-tendón patelar-hueso construidos del LCA son estudios de series
(HTH), tendones isquiotibiales semitendino- clínicas retrospectivas de un solo tipo de
so-gracilis (STG) cuádruple hebra, tendón injerto o cohortes comparativos retrospecti-
Figura 2. Elección del injerto: A) Tendones semitendinoso-gracilis. B) Tendón patelar. C) Aloinjertos.

vos. Ese tipo de estudios son propensos a un gura 3). Un injerto de estas características
amplio margen de error y presentan limita- ofrece una resistencia al PFCM de 112% en
ciones en el diseño de la metodología cientí- relación al LCA nativo (PFCM de 2977 ±
fica empleada. Se han publicado diferentes 516 N) y una rigidez de 455 ± 57 N. Las
estudios randomizados o meta-análisis que ventajas que ofrece el injerto HTH son las
nos permiten comprender de mejor manera de una temprana integración a los túneles
la evidencia descrita. La resistencia mecáni- óseos a las seis semanas promedio, forma
ca del injerto ideal debe compararse con la consistente y sin alteraciones estructurales
resistencia ofrecida por el LCA durante acti- del tamaño y forma del injerto, además de
vidades de vida diaria, rehabilitación y acti- la facilidad de la cosecha del mismo. Las
vidades deportivas. La morbilidad asociada desventajas son las de morbilidad en la zona
a la cosecha del injerto necesita ser conside- operatoria como tendinitis patelares, dolor
rada al momento de elegir cuál ocupar, y en anterior de rodilla descrito hasta en un 12%
el caso de los aloinjertos contemplar el costo a 40% de los pacientes, según diversos au-
y el riesgo de transmisión de enfermedades. tores; rigidez patelo femoral, condromala-
Estos factores deben ser evaluados en rela- cia patelar, fractura de patela, rotura de
ción a la actividad del paciente tanto profe- tendón patelar, pérdida de rango de movi-
sional como deportiva, la edad esquelética, lidad y lesiones a la rama infrapatelar del
patologías asociadas como tendinopatía pa- nervio safeno.
telar, además de tomar en cuenta la cronici-
dad de la lesión. La historia de una entesopatía de Osgood-
114
Schlatter, condromalacia patelofemoral
HTH Outerbridge III, antecedentes de tendini-
tis patelares y requerimientos particulares
El autoinjerto HTH actualmente sigue sien- del paciente como la repetida posición en
do el de elección para muchos cirujanos, plegaria mahometana, frecuente en ciertos
siendo actualmente el de mayor difusión en grupos religiosos, son contraindicaciones al
los Estados Unidos. Mucha de la morbilidad uso de este injerto para la reconstrucción
descrita al ocupar este injerto, sobre todo el del LCA. Algunas estrategias descritas para
menor rango de movilidad postoperatorio, minimizar el dolor de rodilla producto de
ha ido en descenso con una adecuada pre- esta técnica incluyen: el uso de dos incisio-
paración kinesiológica preoperatoria, parti- nes transversales en vez de una longitudinal
cularmente optimizando el rango de movili- y el aporte, en los sitios de toma de injerto
dad y siendo sometidos a una rehabilitación patelar y tibial, de autoinjerto óseo impac-
postoperatoria adecuada. Shelbourne et tado derivado del mismo brocado de los
al.demostraron que pacientes reconstruidos túneles tibial femoral y del remanente que
con esta técnica pueden retornar a su acti- sobra de la preparación de las “pastillas”
vidad deportiva previa a los cuatro meses óseas del injerto HTH.
postoperatorios, particularmente si se reali-
zó la cosecha de la rodilla contralateral. STG
Habitualmente se extrae el tercio central del Los autoinjertos STG puede ser dobles ocu-
tendón patelar, con pastillas óseas con una pando solo el ST, triple o de cuádruple he-
longitud de 25 mm patelares y 30 mm ti- bra. La gran mayoría de los cirujanos que
biales y de 10 mm de ancho en ambas. (Fi- emplean esta técnica favorecen hebras cuá-
a una reconstrucción del LCA con injertos

isquiotibiales.
Un injerto de hebra cuádruple STG fijado

con tensión simétrica en las cuatro hebras
ofrece un PFCM de 4590 ± 674 N y una ri-
gidez de 871 ± 186 N, siendo ampliamente
superior a la del LCA nativo e injerto HTH.
Varias técnicas de fijación del injerto STG
ofrecen una muy alta resistencia al pull-out
desde el postoperatorio inmediato, ofrecien-
do de esta manera confianza suficiente al
Figura 3. Toma de injerto de tendón patelar (HTH) me-
diante incisión longitudinal anterior
cirujano para comenzar un protocolo de re-
habilitación en el primer día postoperatorio.
No existe evidencia tipo I actualmente que
druples. Esta técnica ha presentado un ma- recomiende proceder de manera distinta,
yor desarrollo reciente observando tanto las siendo el protocolo de rehabilitación acele-
ciencias básicas, técnicas de reconstrucción rado el más popular en pacientes reconstrui-
y estudios clínicos y funcionales relevantes dos del LCA con STG.
que avalan sus características adecuadas,
ideales, según varios autores, para la recons- Las desventajas de esta técnica se pueden di-
trucción del LCA. (Figura 4) vidir en intra operatorias, donde la sección 115
o corte de los tendones al momento de la
Existe una amplia gama de posibilidades cosecha es lo más temido; postoperatorias,
de fijación para injertos isquiotibiales. En donde estos injertos tomarán al menos 10 a
general, la fijación femoral se puede con- 12 semanas promedio en integrarse de ma-
seguir con técnicas de suspensión cortical, nera adecuada a los túneles óseos, con fibras
transfixiantes e interferenciales por aper- de Sharpey capaces de resistir la demanda
tura con resultados buenos a excelentes. La sometida por el paciente durante actividades
fijación tibial es un tema a considerar ya que de vida diaria o deportivas principalmente.
la densidad ósea metafisiaria tibial proxi-
mal es menor y además se puede presentar Otro tema que se discute en relación con
el problema de una prominencia subcutánea este tipo de técnica quirúrgica es la pérdida
del material de fijación en caso de ocupar- de fuerza de flexión de rodilla secundaria
se postes o grapas, por lo que en individuos a la cosecha de los isquiotibiales. Nyland et
con escaso tejido celular subcutáneo o mu- al. presentaron un estudio donde documen-
jeres, uno debe ofrecer especial atención al taron una pérdida significativa de la fuerza
momento de realizar esta fijación, evitando de flexión profunda de rodilla asociada a la
cualquier prominencia ósea que vaya a ser reconstrucción de LCA con isquiotibiales.
motivo de molestia postoperatoria. En contraparte, Figueroa et al. presentaron
sus resultados de una evaluación isocinética
Otro tema que se debate actualmente es el realizada a pacientes reconstruidos del LCA
ensanchamiento radiológico de los túneles con técnicas STG vs. HTH, evaluando, en-
óseos secundarios a un protocolo de reha- tre otros puntos, la fuerza de flexión de ro-
bilitación acelerado en pacientes sometidos dilla con un dinamómetro Cybex 6000; en
los resultados publicados no se documenta- tivas entre grupos en relación con la resisten-
ron diferencias estadísticamente significati- cia al pull-out del injerto. La única diferen-
vas entre ambos grupos en un seguimiento cia documentada fue la de morbilidad de la
a largo plazo ni diferencias en el tiempo de zona operatoria al arrodillarse, siendo más
retorno deportivo entre grupos, ni en rangos dolorosa en los pacientes operados de HTH.
de movilidad de rodilla, ni en actividades de
la vida diaria.
En cuanto a la fijación femoral, existen dos

efectos postoperatorios que podrían llegar a
comprometer la estabilidad del injerto STG.
Cuando empleamos fijación de suspensión
cortical una posible consecuencia no de-
seada puede ser la del efecto bungee, donde el
injerto se desplaza milimétricamente dentro
detúnel óseo; esto resulta en la producción de
una capa de fibrosis en la interfase injerto-
hueso, resultando en una fijación más débil
inicialmente; secundario a este mismo efecto
el aspecto radiológico de estos túneles será el
Figura 4. Incisión ánteromedial sobre pata de ganso e
de mayor diámetro o ensanchamiento en el identificación de tendones semitendinoso y gracilis para
116 seguimiento. Esta consecuencia desaparece injerto.
en el período de las 10 semanas, ya que se
consigue una integración adecuada en este En relación al dolor anterior de rodilla, se ha
período de tiempo. Otra consecuencia no descrito presente en alrededor de 3% a 21%
deseada que puede observarse con este tipo de los casos, porcentaje mucho menor al des-
de injertos y fijación transfixiante puede ser crito para técnica de reconstrucción HTH.
el de efecto limpia-parabrisas, donde un micro-
movimiento del injerto sobre el pivote femo- ALOINJERTOS
ral puede resultar también en la formación
de una capa de fibrosis; esto puede resultar El uso de aloinjertos en reconstrucción del
en una integración más débil inicialmente. LCA ha ido ganando popularidad en la úl-
tima década.
Para evitar estas posibles complicaciones se
comenzó a desarrollar las técnicas de fija- Estos eliminan la morbilidad producida por
ción de apertura en injertos de partes blan- la zona de cosecha del injerto, pero pre-
das. El colocar la fijación más cercana a la sentan riesgos que, a pesar de ser de baja
entrada del túnel óseo acortaba el injerto, incidencia (transmisión de enfermedades
evitando micromovimientos y mejorando la virales), pueden ser de relevancia clínica sig-
fijación y resultados. Un estudio realizado nificativa; además de ser caros y de acceso
por Weiler et al. demostró que en dos gru- no generalizado para todos los casos.
pos de pacientes reconstruidos del LCA con
dos técnicas distintas de fijación femoral, Se ha descrito en la literatura que aloinjertos
por apertura de injertos de partes blandas y sujetos a esterilización con óxido de etileno
HTH, no encontraron diferencias significa- presentan características más débiles en re-
Figura 5. Aloinjerto de tendón

patelar que debe ser preparado
para la reconstrucción
lación con el PFCM. Con el desarrollo de HTH vs. STG, para la fijación del grupo
nuevas técnicas de esterilización, como la HTH se empleaban tornillos interferencia-
criopreservación, estas desventajas no son les y para la fijación en el grupo STG postes
tan dramáticas. o grapas. Esto resultaba en resultados defi-
cientes en el grupo STG postoperatorios a
Un punto que se debe tomar en cuenta al largo plazo con evidentes diferencias, sobre
momento de elegir el aloinjerto como opción todo al comparar la laxitud evaluada con
para la reconstrucción es que no se conoce, artrometría. 117
generalmente, las características del donan-
te en relación a edad y desgaste del tejido. Aglietti et al. realizaron un estudio pros-
pectivo, randomizado, comparando HTH
Una desventaja evidente de este tipo de in- con STG cuádruple en 128 pacientes con
jertos es el mayor tiempo de incorporación un promedio de 25 años de edad. A los dos
al túnel óseo, siendo esta una complicación años de seguimiento no se documentaron
que se manifestará observando el tiempo de diferencias al evaluar puntajes visuales aná-
retorno al deporte del paciente reconstruido. logos, en el Knee Injury and Osteoarthritis
(Figura 5) Outcome Score (KOOS), evaluación artro-
métrica lado-lado, recuperación de fuerza
HTH VS. STG y potencia muscular o tiempo de retorno
deportivo. Así mismo se documentó en el
Meta-análisis clásicos han descrito resulta- grupo HTH mayor prevalencia de dolor
dos diferentes entre estas dos técnicas de re- postoperatorio al arrodillarse (P < 0.01) y
construcción del LCA, reportando mejores una mayor área de hipoestesia cutánea. En
resultados desde un punto de vista de segui- el grupo STG encontraron una mayor pre-
miento clínico, de estabilidad medida con valencia de ensanchamiento del túnel femo-
artrometría y menor déficit de fuerza flexo- ral postoperatorio. Ambos grupos realiza-
ra en el grupo HTH, con las desventajas de ron un protocolo de rehabilitación agresivo
mayor dolor anterior de rodilla, al compa- sin inmovilización de rodilla. A los dos años
rarlos con pacientes reconstruidos con STG. de seguimiento, la artrometría KT-1000 de-
El sesgo que se repetía en meta-análisis pa- mostró una diferencia promedio lado-lado
sados es que, si bien se comparaban grupos de 1,95 mm en el grupo HTH y 2,2 mm en
el grupo STG cuando fueron evaluados con fuerza. Tampoco documentaron casos con
134 N de fuerza. No se documentaron dife- respuestas inflamatorias secundarias al uso
rencias estadísticamente significativas entre de aloinjertos. En esta serie de casos, tres pa-
grupos; de todas maneras se observó mayor cientes reconstruidos con aloinjertos presen-
dolor al arrodillarse en el grupo HTH. taron una rotura traumática en el postope-
ratorio mediato; en el grupo de autoinjertos
En el estudio recién descrito se ocuparon téc- no se observó este fenómeno en ningún caso.
nicas modernas de fijación de injertos STG,
siendo la misma para todos los casos eva- En este estudio definieron fallo quirúrgico
luados; esto explicaría los buenos resultados en pacientes con una diferencia mayor o
descritos; en estudios previos se ocupaban igual a 5 mm, evaluando con artrometría en
diferentes técnicas de fijación que habitual- fuerza manual máxima o una rotura posto-
mente no ofrecían un ambiente biomecánico peratoria. Con este criterio documentaron
seguro para una integración adecuada del un promedio de falla de 16,2% para el gru-
injerto, resultando de esta forma en inferio- po de aloinjertos y de 9,1% para el grupo de
res resultados clínicos y artrométricos. autoinjertos.
AUTOINJERTOS VS. ALOINJERTOS Preferencia del autor

Por todo lo anteriormente discutido, queda
Diferentes estudios avalan el uso de aloinjer- claro que el mayor determinante en los re-
tos como alternativas adecuadas al momen- sultados postoperatorios posteriores a una
118 to de seleccionar un injerto para la recons- reconstrucción del LCA no es generalmente
trucción del LCA. el tipo de injerto seleccionado. En diferen-
tes reuniones de especialidad y publicacio-
Chang et al. compararon aloinjertos HTH nes científicas se describe cada vez con más
con autoinjertos HTH. En un seguimiento fuerza que el determinante de un buen re-
a largo plazo con un mínimo de 32 meses sultado postoperatorio es la atención de una
promedio de seguimiento, en casos recons- adecuada técnica quirúrgica, con un buen
truidos con la misma técnica, con la misma posicionamiento de los túneles óseos.
fijación y protocolo de rehabilitación.
Lo descrito previamente apoya la tendencia
Dentro de sus resultados describen que en actual de identificar un paciente con una
el grupo de autoinjertos presentaron dolor técnica particular, analizando sus caracte-
retropatelar (16% vs. 9%), documentaron rísticas biométricas, de actividades de vida
también un mayor déficit de flexión mayor o diaria y de tipo de deporte realizado, ade-
igual a 5 grados en el mismo grupo (53% vs. más de características propias como patolo-
23%) y que los pacientes del grupo de aloin- gías asociadas o edad avanzada.
jertos se encontraron menos satisfechos con
los resultados globales subjetivos de su ciru- Técnica quirúrgica reconstrucción LCA
gía de rodilla. No documentaron diferencias Nuestro equipo ha ido cambiando la prefe-
en las evaluaciones Lysholm, retorno de- rencia de los injertos al momento de realizar
portivo a niveles previos a la lesión, crépito la reconstrucción del ligamento cruzado an-
patelofemoral, traslación anterior de rodilla, terior. Quince años atrás probablemente el
atrofia cuadricipital y diferencias artromé- 80% de nuestros pacientes eran subsidiarios
tricas lado-lado evaluadas a 15 y 20 libras de de un HTH; no obstante, hoy día esta cifra
corresponde solo al 10%, dejando un por- El cirujano continúa con la técnica intraar-
centaje menor para la reconstrucción prima- ticular, procediendo a realizar primero una
ria con aloinjertos. artroscopía diagnóstica y después terapéuti-
ca en los casos en que se encuentra alguna
En esta parte del capítulo nos referiremos lesión meniscal o condral, las que no se dis-
solo a la reconstrucion de LCA con la técni- cutirán en este capítulo.
ca de semitendinoso-gracilis.
La preparación de la escotadura requiere de
Iniciamos la cirugía con la toma de injerto, una adecuada limpieza de esta con shaver y
marcando un punto medial a 5 cm bajo la lí- rara vez con fresas en aquellos casos en que
nea articular; allí, en más del 90% de las ve- se requiere de una plastía de la escotadura
ces encontraremos los tendones de la pata de (principalmente lesiones crónicas, mujeres,
ganso. Una vez identificados estos, se abre escotaduras cerradas).
longitudinalmente con la fascia del sartorio,
se separan y se extraen con tendón stripper. En la técnica transtibial colocamos la guía
Se pasan a mesa aparte y uno de los ayudan- tibial muy cercana al LCP, dejando solo 2
tes prepara los injertos de manera cuádruple. mm de distancia a este, en 55° de inclina-
(Figura 6) ción; algunos utilizan la regla de n+7. Ha-
bitualmente fresamos un número menos del
119
Figura 6. Técnica quirúrgica: A) Incisión ánteromedial. B) Identificación de tendones flexores. C) Toma de injerto con
stripper. D) Preparación de injerto
120
Figura 7. Continuación de la técnica: A) Posicionamiento de la guía tibial con inclinación de 55° a 2 mm del LCP. B) Paso
de aguja guía. C) Dilatación del túnel tibial después del paso de la broca. D) Preparación de túnel femoral de 40 mm
para técnica transtibial con isquiotibiales. E) Túnel femoral adecuado con indemnidad del muro posterior. F) Retiro de
instrumental para posterior paso de injerto
tamaño del injerto cuádruple y dilatamos el del ligamento cruzado, técnica que discuti-
túnel tibial al tamaño deseado, para com- remos más adelante.
pactar el hueso esponjoso metafisiario y lo-
grar paredes más resistentes dentro del túnel. Nuestros resultados presentados en un estu-
dio prospectivo de 300 pacientes con pro-
El túnel femoral se realiza en estos casos medio de edad de 26,5 años, usando ST-G
transtibial, con guía femoral a las 10:30 o y fijación femoral con transfix® Arthrex
1:30 y que deja 2 mm. de la pared posterior (Naples,Fl. USA) y tornillo delta tibial® , en-
ubicándose en zona over the top. La fija- contramos buenos y excelentes resultados en
ción se logra adecuadamente con un sistema el 92% de los pacientes de acuerdo a escala
transversal o pins reabsorbibles transfixian- Lysholm e IKDC 72% de los pacientes pre-
tes, o suspensión con botón a nivel femoral, sentaron balance muscular normal según
y con tornillo bioabsorbible a nivel tibial. test isocinético y 3% de revisiones al segui-
(Figura 7) miento a largo plazo.
Hoy día más frecuentemente estamos usan- Reconstrucción LCA en mujeres

do la técnica de portal medial, intentando
realizar una reconstrucción más anatómica Una mayor incidencia de lesión de LCA se
presenta en el género femenino comparado
con su contraparte másculina. Dentro de las queda de una fijación lo más cercana a la ar-
causas más importantes están su mayor in- ticulación, siendo la fijación tibial intratúnel
corporación a la actividad deportiva. la más confiable a nuestro parecer.
Distintos factores de riesgo han sido estu- El score de Lysholm preoperatorio, que en
diados en su aparición. De estos, la laxitud promedio en nuestro grupo fue de 72,9, pre-
articular y menor potencia muscular son re- senta un amplio rango (40-85). Las pacien-
levantes en el desarrollo de la inestabilidad. tes de menor puntaje fueron aquellas con
En un estudio retrospectivo realizado por inestabilidad marcada y menor actividad fí-
nuestro grupo en 107 mujeres en las cuales sica, mientras que las de mayor score fueron
se realizó reconstrucción del LCA roto en- pacientes con mejor condición física y mayor
contramos en aquellas pacientes con mayor desarrollo muscular.
desarrollo muscular, menor fallo y dolor, lo
que explicaría la latencia de tiempo entre la El score de Lysholm postoperatorio fue en
lesión y la cirugía, que fue en promedio de 81 promedio de 97,6 (68-100), similar a los
días (rango de 6-1.000 días). resultados publicados por distintos autores.
Los resultados más pobres fueron encon-
El injerto más utilizado en nuestro grupo es trados en aquellas pacientes con infección
el de semitendinoso gracilis (56,1%). Nues- postoperatoria (dos casos) y mala rehabilita-
tra elección se fundamenta en que presenta ción.
menor morbilidad de la zona dadora, punto
de fallo máximo y tensión comparables con En la revisión de la literatura actual, no ha- 121
otros injertos, menor dolor postoperatorio bría diferencias en los resultados entre hom-
y mejor estética. Sin embargo, no se funda- bres y mujeres utilizando reconstrucción
menta en lo deportivo, ya que nuestra ca- con injerto HTH; sin embargo, persiste sin
suística presenta un número de deportistas resolver la diferencia con técnica STG. Tres
de bajo nivel competitivo. estudios han reportado un posible aumento
de laxitud y menor éxito en sexo femenino;
Una debilidad del estudio es la gran disper- sin embargo, no son estudios prospectivos,
sión en los métodos de fijación utilizados randomizados.
durante este período de seguimiento. Estos
han ido variando, de acuerdo al tipo de in- Con el peso de la evidencia actual, y a la luz
jerto utilizado, y a su constante perfecciona- de nuestros resultados, el enfoque terapéuti-
miento biomecánico. Algunos de ellos no se co de la lesión de LCA en pacientes de sexo
utilizan actualmente. No obstante, la razón femenino es similar al másculino.
principal de este cambio obedece a la bús-
RECONSTRUCCIÓN
LCA EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES
CON FISIS ABIERTA
Dr. Rafael Calvo R.
9a Dra. Zoy Anastasiadis L.

INTRODUCCIÓN
La rotura de LCA en niños es poco frecuente, debido en parte a las características anatómicas del es-
queleto inmaduro en que los ligamentos son más resistentes que la fisis adyacente. Se ha señalado que
el 3,3% de las roturas de LCA que ocurren en deportistas son en pacientes con esqueleto inmaduro.
Kellenberger estudió 62 pacientes con lesiones de LCA, observó que en niños menores de 12 años el
80% de las lesiones correspondía a avulsión de las espinas tibiales, y en mayores de 12 años el 90%
122 correspondió a lesiones del LCA. Si bien no hay reportes actuales de su incidencia y prevalencia, se ha
observado un claro aumento de su frecuencia, lo que se explica por una mayor capacidad de diagnóstico
y mayor práctica de deporte competitivo a menos edad, principalmente fútbol, básquetbol y esquí.
La alta actividad física habitual de esta población y la difícil restricción de esta a pesar de la lesión,
favorece los eventos de inestabilidad, aumentando el riesgo de lesiones condrales y meniscales.
El análisis de esta patología en el niño tiene diferencias con el adulto tanto en el diagnóstico clínico,
estudio de imágenes y enfoque quirúrgico, donde la edad ósea es muy relevante
cha de inestabilidad es importante descartar

una fractura avulsiva de la espina tibial.
DIAGNÓSTICO DE LESIÓN El diagnóstico de lesión de LCA en pacien-

DE LCA EN NIÑOS tes con esqueleto inmaduro se hace más difí-
cil que en adultos. La primera característica
La mayoría de las lesiones del LCA ocurre, clínica es el que los niños se quejan de dolor
al igual que en los adultos, en deportes que y no de inestabilidad, muchas veces con un
requieren pivote, cambio de dirección o salto grado de incapacidad menor al dolor que re-
con caída en hiperextensión de rodillas, pro- fieren. A su vez, el examen clínico es más di-
vocando activación de cuádriceps y lesión fícil, tanto por la dificultad en la evaluación
en valgo sin contacto. Es posible que se pro- inicial de rodilla aguda como por la laxitud
duzca un chasquido audible en el momento ligamentosa que la mayoría presenta, difi-
de la lesión, seguido de dolor e impotencia cultando la objetividad de las pruebas clíni-
funcional. Durante la evaluación inicial se cas de inestabilidad. La práctica del examen
puede observar hemartrosis, y ante la sospe- de la extremidad contralateral en un pacien-
9a / Reconstrucción LCA en
Niños y Adolescentes con Fisis Abierta
te adulto adquiere una importancia especial 90,2%) que los pacientes entre 12 y 16 años
en el niño. Rodillas aparentemente inesta- (95,5%; 78,2%). (Figura 1)
bles al examen físico pueden ser la laxitud
fisiológica o la ausencia congénita del LCA. TRATAMIENTO
Los exámenes de imágenes nos pueden ayu- La toma de decisiones en el tratamiento de

dar a confirmar diagnóstico; sin embargo, la lesión de LCA en niños está basado en la clí-
sospecha clínica debe ser lo más importante. nica y en la repercusión de la lesión en la
La radiografía simple es muy útil en la eva- actividad del niño.
luación de urgencia, en cuanto a descartar
una fractura de espina tibial o lesiones os- La controversia esta en relación a un enfo-
teocondrales. La resonancia magnética es el que conservador versus quirúrgico existien-
examen de elección para el diagnóstico de do diferencias específicas en relación con los
lesión de LCA, sin embargo, presenta mayor resultados y complicaciones de cada una de
porcentaje de errores diagnósticos en este estas tendencias.
grupo de pacientes. Se ha reportado tasas
de diagnóstico incorrecto en preadolescen- Tradicionalmente se ha descrito el manejo
tes entre el 36% a 73%. Kocher et al. re- de lesiones de LCA con uso de órtesis, re-
portó que la sensibilidad diagnóstica para habilitación de cuádriceps e isquiotibiales
resonancia magnética en niños y adolescen- y modificaciones de la actividad deportiva.
tes era de 72%, con especificidad de 93,5%. Sin embargo, el tratamiento conservador
No encontró diferencia con el diagnóstico ha reportado malos resultados. Los malos 123
clínico, cuya sensibilidad fue de 71,2%, resultados a largo plazo tomaron relevancia
con especificidad de 91,5%. Las principales entre la década de 1980 y principios de 1990.
discordancias se encontraron en lesión de Diversos estudios mostraron bajas tasas de
menisco externo. Observó además que los satisfacción, puntuaciones bajas en función
pacientes menores de 12 años presentaban de la rodilla, persistencia de inestabilidad y
menor sensibilidad y especificidad (61,7%; dolor, altas tasas de nuevas lesiones menis-
Figura 1. Resonancia
magnética corte
sagital, se observa:
LCA normal y lesión
completa de LCA en
paciente de 13 años
cales, lesiones condrales, cambios degenera- diografías de mano para evaluar edad ósea,
tivos precoces y la imposibilidad de retomar radiografías de pelvis para evaluar estadio
el mismo nivel deportivo previo. de Risser según osificación de la cresta ilía-
ca, proyección de crecimiento según estatu-
Ante los malos resultados del manejo orto- ra de los padres, proyección del crecimiento
pédico de estas lesiones existe consenso en según edad ósea, método multiplicador de
la literatura respecto a su manejo quirúrgi- Paley y escala de Tanner. Sin embargo, no
co. Sin embargo, la reconstrucción del LCA existe ningún método predictivo de creci-
sigue siendo controversial. La controversia miento de certeza, dado la variabilidad del
radica en las posibles complicaciones asocia- proceso y su multifactorialidad. Sasaki et al.
das al tratamiento conservador y las altera- evaluaron con resonancia magnética el pa-
ciones del crecimiento en relación a técnicas trón de cierre de la fisis de fémur distal y
que puedan alterar la fisis, ya que se debe tibia proximal en niños. Observaron que la
considerar que 65% del crecimiento longi- tasa de desaparición de la placa fisiaria era
tudinal de la extremidad inferior se relacio- 0% a los 11 años, 5% a los 12 años, 34% a
na con la fisis femoral distal y tibial proxi- los 13 años, 53% a los 14 años, 94% a los
mal. Las alteraciones del crecimiento que se 15 años y 100% a los 16 años. Notaron ade-
quiere evitar son: epifisiodesis temprana de más que la porción central de la fisis de tibia
fémur o tibia, deformaciones angulares en proximal cerraba más precozmente que la
varo o valgo, recurvatum por epifisiodesis poción periférica, lo que es muy importante
anterior de la tibia y dismetría de extremi- para definir la ubicación de los túneles en
124 dades.
Algunos autores promueven la reconstruc-

ción precoz del LCA para prevenir futuras
lesiones agregadas y permitir un temprano
retorno deportivo, sin embargo, otros au-
tores defienden la reconstrucción diferida
para prevenir alteraciones del crecimiento
inducidas por la cirugía. El punto controver-
tido sigue siendo el momento de ofrecer una
reconstrucción temprana de LCA al pacien-
te para evitar las lesiones asociadas futuras,
con el mínimo riesgo de alteración del cre-
cimiento; por tanto, la técnica quirúrgica y
la edad ósea del paciente son relevantes a la
hora de tomar decisiones.
EDAD ÓSEA Y CIRUGÍA
La probabilidad de alteración al crecimiento

es menor en pacientes con mayor madurez.
Se han usado diversos métodos para evaluar
la madurez esquelética, tales como radio-
grafías de rodilla para evaluar la fisis, ra- Figura 2: Radiografía edad ósea
una reconstrucción. Además se ha visto que LCA en que se hace pasar un injerto de ten-
el crecimiento está completo alrededor de dón isquiotibial desde la parte anterior de la
los 14 años en mujeres y de los 16 años en tibia por debajo del ligamento coronario me-
hombres. niscal hacia el fémur, fijándolo también so-
bre el cóndilo. El autor no ofrece datos obje-
Es fundamental la información a los padres tivos respecto al resultado funcional de esta
sobre eventuales alteraciones en la fisis y técnica. La reconstrucción extraarticular
el seguimiento hasta el término del creci- con tenodesis de la banda iliotibial también
miento. ha sido descrita. Esta técnica mejora parcial-
mente la estabilidad de la rodilla lesionada,
Nuestra conducta es detallar estudio de cre- y su indicación es motivo de discusión.
cimiento según escala de Tanner, edad ósea
en radiografía (Figura 2) y altura de los pa- Las técnicas transfisiarias parciales se han
dres. descrito para pacientes en estadio II de Tan-
ner. La técnica plantea el uso de un túnel
TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN DEL tibial transfisiario y fijación femoral sobre
LCA el cóndilo. Tanto las técnicas que respetan
la fisis como las transfisiarias parciales han
Se han publicado distintas técnicas quirúr- sido publicadas en series de pocos pacientes,
gicas con el objetivo de recuperar la estabi- con resultados a mediano plazo; y si bien in-
lidad sin dañar la fisis: reparaciones prima- tentan proporcionar estabilidad a la trasla-
rias, reconstrucción extraarticular, técnicas ción anterior de la tibia, presentan la desven- 125
transfisiarias parciales y reconstrucción taja de no lograr una colocación anatómica
transfisiaria con modificaciones específicas del nuevo ligamento.
para esqueleto inmaduro.
Las técnicas transfisiarias convencionales
La reparaciones primarias intrasustancia son las que mejor restablecen la estabilidad
han reportado malos resultados y en la ac- de la rodilla, logrando una colocación ana-
tualidad no se utilizan. tómica de los túneles. El temor al daño de
la fisis por el procedimiento quirúrgico ha
Las técnicas de reconstrucción que respe- sido estudiado en animales. Los resultados
tan la fisis se han descrito para ser utilizadas sugieren un túnel transfisiario que compro-
de preferencia en pacientes con esqueletos meta el 9% de la superficie fisiaria central y
inmaduros Tanner 0 y I, en los cuales por se rellene con tejido de partes blandas que
lesión meniscal asociada a la rotura de LCA no permita el crecimiento óseo, no causee-
se prefiere una resolución quirúrgica precoz. pifisiodesis temprana ni deformaciones an-
Parker et al. describió una serie de seis pa- gulares.
cientes en que realiza la reconstrucción del
LCA a través de un túnel tibial en la epífisis El uso de técnicas transfisiarias se prefie-
proximal anterior, paso de injerto isquioti- re en paciente en estadio III de Tanner en
bial y fijación femoral sobre el cóndilo en adelante, en que el crecimiento restante de
una zona de inserción que no dañe la peri- la fisis tibial y femoral es limitado. Se ha re-
feria de la fisis femoral. Reporta resultados portado el uso de estas técnicas en pacientes
favorables a dos años de seguimiento. Brief menores. Streich et al. reportó el uso de téc-
decribió otra técnica de reconstrucción del nicas transfisiarias en 12 pacientes en esta-
dio de Tanner 1 y 2, con edades entre 9 y 12 injertos con menores resistencias presentan
años, con un seguimiento de 70 meses, en más riesgo de fallas.
que no observó deformidades angulares ni
discrepancia de longitud. Realización de los túneles
Los túneles se deben realizar en posición más
Existen ciertas consideraciones técnicas que vertical, para ser perpendiculares a la fisis.
se deben tener en cuenta al momento de la Deben ser además centrales y de diámetro
técnica transfisiaria para disminuir el riesgo pequeño (7 mm). Se ha estudiado con reso-
de efectos iatrogénicos, como son: elección nancia magnética, realizada en 31 pacientes
de injerto, posición de los túneles y fijación. entre 10 y 15 años, que el volumen de la fisis
tibial es en promedio de 12,683.1 microL y
Elección del injerto el de la fisis femoral, 14,708.3 microL. Los
Se han descrito diversos injertos para la re- túneles de 8 mm remueven el 2,5% de fisis
construcción de LCA en niños. Los autoin- femoral distal y 2,4% de la fisis tibial proxi-
jertos de isquiotibiales son los más utilizados mal. Los túneles de 11 mm pueden remover
con diferencia, seguidos de autoinjerto de hasta el 7,8% de la fisis. Además se vio que
tendón patelar y con menos frecuencia auto- por cada 5º de aumento del ángulo de los tú-
injerto cuadricipital o aloinjertos. neles disminuye en 0,2% la cantidad de fisis
removida y que un ángulo de 65° del túnel
El uso de autoinjerto de semitendinoso y tibial permitiría mantener una distancia de
gracilis es la preferencia en pacientes con 20 mm desde la fisis tibial proximal hasta la
126 esqueleto inmaduro. Los tendones flexores entrada del túnel.
presentan baja tasa de complicaciones res-
pecto a la toma del injerto y permiten el uso Siempre se debe cuidar tener un llene
de fijaciones alejadas de la fisis. El tendón completo con tejidos blandos para evitar la
patelar ofrece ventajas en cuanto a su re- formación de puentes óseos. Es motivo de
sistencia inicial y su rápida incorporación, discusión la colocación de injertos a tensión,
pero riesgos potenciales de daño a la apófisis sobre todo a través de la tibia, ya que po-
de la tuberosidad tibial anterior y de que el drían aumentar el riesgo de deformidades
tarugo óseo cruce la fisis provocando una angulares.
epifisiodesis precoz. En relación a los aloin-
jertos, Andrews et al. publicó una serie usan- Fijación
do aloinjerto de tendón de Aquiles. Describe Una fijación adecuada tanto, femoral como
resultados buenos y excelentes en siete de tibial, debe ser alejada de la fisis. Las fijacio-
ocho pacientes; sin embargo, el riesgo poten- nes femorales más utilizadas han sido Trans-
cial de transmisión de infecciones virales y fix® y Endobuttom®, ya que ambas permi-
bacterianas hace al aloinjerto una alternati- ten una ubicación alejada de la fisis, dejando
va menos atractiva, especialmente al discutir solo partes blandas en los túneles. En la tibia
la indicación con familiares que aceptan en se ha utilizado doble grapa, washer lock o
menor grado este tipo de injertos en niños en tornillo cortical con amarra (poste).
nuestro medio. Aloinjertos de semitendinoso,
tibial anterior y posterior, cuadicipital, etc., Los implantes contraindicados en pacientes
nos parecen una buena alternativa; sin em- con esqueleto inmaduro son tornillos inter-
bargo, no ha sido posible aplicar en nuestra ferenciales, ya sea metálicos o reabsorbibles,
casuística, por lo ya señalado. Elección de
Figura 3. Control alejado

con radiografía postopera-
toria de paciente en que se
realizó reconstrucción de
LCA a los 11 años
que queden ubicados a través de la fisis Es fundamental durante la rehabilitación

dentro del túnel. (Figura 3) asociar actividades deportivas sin impacto
lo antes posible, para favorecer la adheren-
REHABILITACIÓN cia del niño al tratamiento. La participación
de los familiares es relevante tanto en el con- 127
En relación a la rehabilitación se siguen las trol de las actividades como con la realiza-
mismás pautas que con adultos. Los pacien- ción de los ejercicios indicados.
tes inician su rehabilitación al día siguiente
de la cirugía con ejercicios isométricos, mo- RESULTADOS Y COMPLICACIONES
vilización activa y movilizador pasivo con-
tinuo. Se debe considerar el uso de brace Los objetivos del tratamiento del LCA en
por un periodo de cuatro a seis semanas en niños son prevenir los cambios degenerati-
niños muy laxos o si utilizamos una fijación vos, garantizar estabilidad articular, lograr
tibial tipo poste. ausencia de dolor y permitir el retorno de-
portivo.
Se indica marcha con bastones entre una
a tressemanas según sintomatología, ejer- La historia natural de las lesiones de LCA
cicios de fortalecimiento muscular y pro- en niños fue descrita por Aichroth. En una
piocepción en forma progresiva. Al mes de serie de 23 pacientes con seguimiento de 72
evolución se inician ejercicios de bicicleta y meses, demostró inestabilidad clínica persis-
a los dos meses se inicia trote. Los deportes tente en todos los pacientes, deterioro signi-
de contacto se autorizan luego de seis a ocho ficativo de los scores funcionales y cambios
meses de evolución, si existe un adecuado es- degenerativos radiográficos (osteofitos) en
tado muscular a la evaluación clínica. En los 10 pacientes. La literatura demuestra que
pacientes en que se realiza meniscorresis se los resultados del manejo conservador son
prolonga el uso de bastones por seis semanas insatisfactorios en lograr cumplir los objeti-
y se restringe la flexión a 90 grados durante vos del tratamiento. McCarroll et al. estudió
ese período. un grupo de 16 adolescentes con esqueleto
inmaduro tratados en forma conservadora.
Solo siete pacientes lograron el retorno de- plicarse por un menor nivel competitivo del
portivo, describiendo episodios recurrentes grupo de pacientes estudiado.
de inestabilidad, derrame articular y dolor.
Streich et al. reportó 12 pacientes en estadio
El mismo McCarroll presentó más tarde 1 y 2 de Tanner a los que realizó reconstruc-
los resultados de 14 pacientes a quienes se ción transfisiaria de LCA y comparó con 16
les realizó una reconstrucción transfisiaria pacientes tratados en forma conservadora.
femoral y tibial con tendón patelar. Refiere Los pacientes operados presentaron resul-
resultados excelentes, sin discrepancias de tados significativamente mejores en cuanto
longitud de extremidades inferiores al final a la estabilidad (KT-1000 y pivot-shift) y a
del crecimiento. Otros autores también han los scores funcionales de Lysholm, Tegner e
demostrado mejores resultados con trata- IKDC. Al final de seguimiento no observó
miento quirúrgico transfisiario. Pressman diferencias en relación al crecimiento resi-
comparó los resultados de pacientes some- dual promedio en ambos grupos, ni a la dis-
tidos a manejo conservador, reparación crepancia de longitud.
primaria y reconstrucción transfisiaria. De-
mostró mejoría clínica significativa en los Respecto a las complicaciones, existen esca-
pacientes a los que se les realizó reconstruc- sos reportes clínicos. Lipscomb, en una serie
ción, sin dismetría de extremidades mayor a de 24 casos, a los que realizó una recons-
1 cm. Edwards les realizó a 20 pacientes una trucción transfisiaria usando isquiotibiales
reconstrucción transfisiaria con autoinjerto (asociado a grapa transfisiaria), reportó un
128 de isquiotibiales o tendón patelar, reportó paciente con acortamiento de 20 mm. Ko-
resultados excelentes en 16 pacientes y 19 man describe un caso de valgo femoral dis-
retomaron su nivel deportivo previo. Refie- tal en un adolescente de 14 años postrecons-
re que dos pacientes requirieron cirugía de trucción transfisiaria con túneles de 9 mm
revisión por re-rotura al año de seguimiento. y autoinjerto de semitendinoso-gracilis. El
paciente requirió osteotomía y epifisiodesis
En un estudio realizado en nuestro centro contralateral. Kocher publicó una serie de
se evaluó a 24 pacientes, en etapas 2 a 4 de 15 pacientes con alteración del crecimiento
Tanner, con reconstrucción transfisiaria de después de reconstrucción transfisiaria del
LCA utilizando autoinjerto de isquiotibiales. LCA. Las alteraciones incluían deformidad
El 95,8% presentó un score de Lysholm bue- en varo y valgo, discrepancia de longitud y
no o excelente. El 71,4% no presentó signos recurvatum. Los factores asociados a estas
de inestabilidad (KT-1000 con diferencia complicaciones fueron errores técnicos tales
con el lado opuesto menor o igual a 5 mm). como implantes y tarugos óseos a través de
No se reportó al final del seguimiento alte- la fisis, túneles anchos y compromiso de la
ración de ejes de extremidades inferiores ni tuberosidad tibial anterior al realizar el tú-
discrepancia de longitud de extremidades nel tibial.
mayor a 1 cm. En cuanto al retorno depor-
tivo, se observó que solo 13 de 24 pacientes PREFERENCIAS DEL AUTOR
retomaron su nivel deportivo. Si bien un
45,8% no se reintegró a su actividad pre- En nuestra práctica, el manejo de la lesión
lesional, solo dos de ellos no lo hicieron por de LCA en pacientes con esqueleto inmadu-
síntomas de rodilla. Este menor reintegro ro se determina según edad del paciente y
deportivo respecto a otras series, podría ex- lesiones asociadas.
En pacientes prepúberes En púberes y adolescente con amplio poten-

Ante ausencia de daño condral o meniscal: cial de crecimiento.
preferimos optar por cambio de actividad
deportiva y esperar la mayor madurez posi- Recomendamos la reconstrucción transfi-
ble para realizar una reconstrucción lo más siaria con fijación alejada de la fisis, usan-
anatómica posible. Recomendamos el uso do autoinjerto de semitendinoso y gracilis.
de brace, rehabilitación kinésica y cambio usamos un túnel central de 7 mm, relleno
de hábitos deportivos, realizando controles completo de los túneles y fijación alejada de
periódicos. la fisis.
En pacientes con daño condral o meniscal: En adolescentes cerca de madurez esqueléti-

optamos por el tratamiento quirúrgico de la ca usamos técnica estándar al igual que en
lesión asociada y reconstrucción con puen- adultos (HTH o STG).
teo de la fisis con técnica de banda iliotibial.
129
RECONSTRUCCIÓN
ANATÓMICA DE LCA
MEDIANTE TÉCNICA VÍA
PORTAL ÁNTEROMEDIAL
Dr. Arno Lagies S.

9b Dr. David Figueroa P.
Dr. Felipe Reinares
La rotura del ligamento cruzado anterior (STG); el injerto de tendón cuadricipital y

(LCA) es una lesión séria que afecta princi- los aloinjertos, entre otros. De acuerdo con
130 palmente a población joven y activa. La cual la morfología de la reconstrucción encontra-
genera inestabilidad y le provoca disminu- mos el uso de doble banda, remedando los
ción de la actividad deportiva o recreacional, haces posterolateral y ánteromedial del LCA
además de insatisfacción en el desempeño de nativo y la banda simple.
la rodilla y disminución de la calidad de vida
en actividades relacionadas con la rodilla en Actualmente, la más popular en nuestro
el corto plazo. La rotura del LCA aumenta medio es la reconstrucción artroscópica con
el riesgo de lesiones meniscales y desarrollo una incisión de HTH o STG banda simple
temprano de osteoartritis. mediante una vía transtibial (incisión).
A pesar del esfuerzo científico actual en re- Es fundamental que la reconstrucción logre
solver de manera adecuada la problemática remedar la orientación, origen e inserción
de la reconstrucción del LCA, aún existe del LCA nativo, para recuperar la cinemá-
controversia en el tipo de injerto a utilizar, la tica y la estabilidad rotacional de la rodilla
técnica quirúrgica , el método de fijación y perdidas con la rotura.
los protocolos de rehabilitación secundarios.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas des- El alineamiento sagital del injerto en la re-
critas para la reconstrucción del LCA, pero construcción del LCA ha sido reconocido
tres son las principales: la reconstrucción por largo tiempo como el factor crítico para
abierta, la reconstrucción con doble inci- recuperar la estabilidad anteroposterior de
sión asistida por artroscopía y la recons- la rodilla, sin embargo, de manera reciente
trucción artroscópica con una incisión. Los se le ha dado mayor importancia a la obli-
injertos utilizados para la reconstrucción cuidad coronal del injerto. Esto debido a las
de este, son el hueso-tendón patelar-hueso tasas de falla de reconstrucciones debido a la
(HTH);especial semitendinoso y gracilis orientación vertical del Injerto, secundario a
9b / Reconstrucción Anatómica de LCA
Mediante Técnica Vía Portal Ánteromedial
la inestabilidad rotacional persistente que no USA) se describe que al realizar el túnel

es controlado por un injerto en posición ver- tibial en la posición de la huella nativa del
tical, a pesar de que este es capaz de man- LCA, se logra en las mejores condiciones
tener la estabilidad anteroposterior, lo que localizar el túnel femoral 1,94 mm anterior
incide en una disminución de la capacidad y 3,26 mm superior al centro de la huella
para volver a las actividades deportivas en el nativa femoral. Para lograr la posición ana-
nivel previo a la lesión. tómica del túnel femoral, inevitablemente se
realiza una expansión iatrogénica del túnel
Existe polémica en cuanto a cuál técnica tibial, que en ocasiones es inadvertida.
quirúrgica es la que permite obtener una
oblicuidad coronal suficiente, dado princi- Algunos equipos quirúrgicos han optado
palmente por la posición del túnel femoral. por cambiar su técnica transtibial, por una
técnica vía portal medial, la que consiste en
Múltiples autores describen técnicas que lo- fresar el túnel femoral a través del portal ar-
gran aumentar la oblicuidad del túnel femo- troscópico ánteromedial, de manera inde-
ral a través de un fresado por el túnel tibial pendiente al túnel tibial, pudiendo con esto
(técnica transtibial), restaurando la huella ubicar el origen del túnel en la huella nativa
normal femoral de LCA nativo. Algunas del LCA.
son creando un túnel tibial con un ángulo
coronal de 65º a 70º; otra es mediante la Este cambio de técnica se debe principal-
realización del túnel tibial mediante marcas mente a la dificultad de posicionar anató-
extraarticulares, logrando ángulos corona- micamente el injerto mediante una técnica 131
les de 70º. Golish reporta una técnica en la transtibial y la dificultad que implica reali-
que fresa el túnel femoral a través del tibial, zar una técnica de doble banda.
cuyo punto de partida está en relación a las
fibras anteriores del ligamento colateral me- La técnica vía portal medial fue descrita por
dial, logrando una oblicuidad adecuada del primera vez por Bottoni et al. en el año 1998,
injerto. pero el mismo comenta en una carta al edi-
tor en la revista Arthroscopy el año 2008 que
Maffulli realiza un estudio radiológico en la aprendió del Dr. Leo Pinczewsky, quien
donde presenta una serie retrospectiva de realizaba esta técnica por más de 10 años.
pacientes en donde mediante una técnica Pero fue Harner et al. quien la popularizó, al
transtibial estandarizada logra ubicaciones publicar su artículo en la misma revista en
optimás del túnel femoral y oblicuidad en el año 2008.
el plano coronal del injerto. Por otra parte
existen otros reportes en la literatura en don- Las ventajas que se postulan con esta técni-
de se describen posiciones subóptimás del ca son: la posibilidad de localizar el túnel
túnel femoral mediante técnica transtibial, femoral de manera independiente del tibial;
como la serie presentada por Dargel o Giron, el poder preservar bandas intactas de LCA
que concluye que es imposible reestablecer nativo (AM o PL) realizando solo aumen-
los orígenes anatómicos femorales y tibiales tación; flexibilidad para realizar técnicas
mediante una técnica transtibial. de banda simple o doble en reconstruccio-
nes primarias y revisiones; es compatible
En un estudio cadavérico realizado en el con múltiples tipos de injerto y sistemás de
Hospital for Special Surgery (New York, fijación; permite la colocación paralela de
Figura 1. Técnica quirúrgica de re-
construcción LCA mediante portal
medial
132
tornillos interferenciales mediante el mismo los túneles realizados por portal medial tie-
portal utilizado para la realización del túnel nen una significativa mayor oblicuidad que
y, disminuir el efecto de ensanchado de túnel los formados por vía transtibial, pero esto a
tibial. (Figura 1) expensas de una mayor rotura de pared pos-
terior y disminución significativa del largo
Estudios radiológicos preliminares descri- del mismo (P< 0,05). Una de las críticas de
ben mejores posiciones de túneles femorales este trabajo es que la realización de los túne-
en comparación con túneles realizados con les femorales fue hecha con distintos rangos
técnica clásica transtibial. de flexión de rodilla (100º n= 4, 110º n=4 y
120º n= 4), lo que incide en el largo teórico
Para poder realizar esta técnica de manera de los túneles y la posibilidad de rotura de la
adecuada, requiere una curva de aprendiza- pared posterior. De hecho, Basdekis publi-
je importante, en la cual las complicaciones có la influencia de el ángulo de flexión de
posibles no son pocas. Algunas de las com- rodilla al realizar el fresado del túnel femo-
plicaciones teóricas son la disminución del ral, obteniendo como valor óptimo los 110º,
largo de túnel femoral y la eventual rotura valores, menores a este aumentan la posibi-
de la pared posterior. Bedi presenta un estu- lidad de túnel corto y rotura de pared poste-
dio con 18 cadáveres en que se realizan téc- rior, y ángulos mayores disminuyen los gra-
nicas de reconstrucción vía transtibial y vía dos máximos de flexión de rodilla posterior.
portal medial. Mide con fluoroscopia 3D la
posición de los túneles femorales y tibiales, el Otras complicaciones presentes con esta téc-
largo de los mismos y la presencia de discon- nica son las lesiones del cartílago articular
tinuidad de la pared posterior. Concluye que del cóndilo femoral medial durante el pro-
cedimiento y especialmente cuando se fresa to. Los autores concluyen que lo resultados
el túnel, y la eventual lesión del nervio pero- indican un beneficio potencial de la técnica
neo común. Un estudio cadavérico reciente de reconstrucción de LCA por portal ánte-
de modelo de reconstrucción de doble banda romedial por sobre la transtibial, pero se re-
vía portal medial, plantea que el riesgo de quiere de estudios específicos comparativos,
estas lesiones disminuye de manera impor- con largo seguimiento de ambas técnicas
tante al aumentar la flexión de rodilla a 110º, para clarificar cuál de estas provee los mejo-
pero a pesar de esto el riesgo de lesión del res resultados funcionales.
cartílago es de un 20%. Otra complicación
es la rotura de las guías de Offset femoral Técnica quirúrgica: toma de injertos por
durante la preparación del túnel. abordaje habitual, y preparación en mesa
aparte. Abordaje artroscópico ánterolateral,
Recientemente, Lubowitz presenta, de y ánteromedial, en este último caso usamos
acuerdo a su experiencia, una serie de re- un portal medial accesorio, bajo visión ar-
comendaciones y reparos para solucionar troscópica. Este portal es más medial, está
las dificultades y eventuales complicaciones muy cerca del borde meniscal y la aguja se
de la técnica de reconstrucción de LCA vía dirige paralela al eje condíleo, muy cerca del
portal medial. Propone el uso de una guía cóndilo femoral medial. Se realiza la prepa-
de Offset de al menos 2-3 mm e hiperflexión ración de la escotadura y se reseca el rema-
de rodilla para fresar túnel con el fin de dis- nente del LCA roto. En este caso se dejan las
minuir el riesgo de rotura de pared posterior inserciones para marcar la huella del LCA
(previo macado de huella femoral en flexión nativo, que servirá de marca para la coloca- 133
de 90º); paso de las guías de fresas con la ro- ción anatómica de los túneles.
dilla en flexión de 90º, para posteriormente
hiperflectar, además del paso de estas me- El túnel femoral se marca con una guía en
diante visión directa, sin accionar el motor la zona de la huella nativa orientada hacia
para no generar daño condral iatrogénico. lateral, con la rodilla en flexión de 100-110°.
Usamos una broca de bajo perfil para no da-
Escasos son los reportes clínicos del uso ñar el cartílago del cóndilo femoral interno
de esta técnica en la literatura médica, sin al momento de pasar de medial a lateral. Se
embargo, recientemente fue publicada una debe considerar que este túnel resulta con
revisión sistemática de Alentorn-Geli) en menor profundidad que lo habitual con la
donde compara los resultados funcionales técnica transtibial. En nuestro grupo de tra-
de reconstrucciones de LCA HTH banda bajo hemos usado como métodos de fijación
simple con técnica portal ánteromedial y el sistema de tigh-rope (Arthrex®) e intra-
transtibial. Obtuvo un total de 21 estudios, fix femoral ( Johnson y Johnson®). Existen
con 859 pacientes (257 ánteromedial y 602 disponibles otros sistemas de fijación tales
transtibial). El grupo ánteromedial presentó como endobutton Smith &Nephew ®.
mejor rango articular y retorno precoz a co-
rrer de manera significativa, sin embargo, el El túnel tibial se marca también en la hue-
test de Lachman y KT-1000 en los primeros lla nativa del LCA en la tibia, usando guía
dos años no mostró diferencias significativas. entre 55°-60° de inclinación. En este caso
Por otra parte, el grupo transtibial mostró usamos habitualmente fijación con tornillos
niveles de actividad más alto de manera sig- bioabsorbibles.
nificativa; entre el 3er y 5to año de seguimien-
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Capítulo
TRATAMIENTO
ARTROSCÓPICO
DE LESIONES
DEL LIGAMENTO
CRUZADO
POSTERIOR
10 Dr. Gonzalo Espinoza L. 141
INTRODUCCIÓN
A diferencia de las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA), las lesiones de ligamento cruzado
posterior (LCP) son menos comunes, de presentación más variable y de mayor dificultad quirúrgica en
su tratamiento.
Actualmente se entiende mejor la evolución natural de las lesiones no tratadas de LCP, y también, es
cierto, han mejorado las técnicas quirúrgicas de reconstrucción.
El tratamiento de las lesiones de LCP sigue siendo un tema de discusión, considerando que el factor más
importante está en relación con su indicación quirúrgica.
CIENCIAS BÁSICAS Se describen dos bandas en la conformación

del LCP, una ántero lateral y otra póstero-
Anatomía medial. (Figura 1)
El LCP es un ligamento intraarticular, pero
extrasinovial que se origina en el borde late- En relación con el aporte vascular del LCP,
ral del cóndilo femoral medial, insertándose este se origina en la arteria genicular media,
posteriormente en la cortical posterior de la existiendo capacidad de cicatrización, a di-
tibia a 1-1,5 cm bajo el margen articular. ferencia de las lesiones de LCA.
El promedio de longitud del LCP es 38 mm Biomecánica

y grosor de 13 mm. La banda ántero lateral es la más fuerte del
complejo, correspondiendo a un 85% del
área del LCP; por lo tanto, en los casos de
reconstrucción de este ligamento con técnica
de una banda, es la que debe reproducirse.
El LCP es un restrictor primario a la trans-
lación posterior y resiste un 85% a 100 % de
la carga posterior cuando la rodilla está en
flexión.
Existen estudios biomecánicos que demues-

tran que la sección aislada del LCP produce
una translación posterior de 11 mm. y en el
caso de sección aislada de la esquina póste-
rolateral (restrictor secundario) se produce
Figura 1. Disección cadavérica: se observa aspecto
una translación posterior de 3 mm. posterior de los cóndilos femorales e inserción de LCP
en cortical posterior de la tibia
Cuando la sección es conjunta LCP y póste-
rolateral, la translación posterior es 30 mm. Mecanismos de lesión
Por esto, cuando se presenta una gran ines- Los mecanismos más frecuentes de lesión
tabilidad posterior de rodilla se debe sospe- de LCP son por golpe directo de la rodilla
char y descartar una lesión combinada. en flexión contra el tablero del auto en los
142 casos de accidentes automovilísticos, caída
Ligamento cruzado posterior-esquina póste- en flexión sobre la rodilla generalmente en
rolateral. contexto de accidente deportivo, o mecanis-
mos de hiperflexión o hiperextensión de la
Incidencia de lesiones de LCP rodilla.
Diferentes autores reportan distintos por-
centajes, dependiendo principalmente del En los casos de lesión en flexión de rodilla en
origen de la lesión, desde un 2% (Bergfeld) que el traumatismo es por medial, debe sos-
hasta un 40% (Fanelli) en 222 hemartrosis pecharse la presencia de lesión combinada
agudas ocasionadas en su gran mayoría por de LCP y esquina pósterolateral.
lesiones deportivas.
Diagnóstico
Como concepto general, las lesiones aisladas
de LCP son poco frecuentes, encontrándose Examen físico:
la mayor parte de las veces en presencia de Buscar zonas de dolor a la palpación, rangos
lesiones combinadas con otros ligamentos de de movilidad disminuidos y descartar lesión
la rodilla. neurovascular.
Según estudios de Fanelli, las lesiones aso- Inspección de la piel, buscando signos de
ciadas más frecuentes de encontrar son LCP/ contusión o abrasión en la tibia proximal.
pósterolateral 41%, y LCA/LCP 45%. La En los casos de lesiones aisladas de LCP apa-
lesión aislada de LCP solo 4%. rece poco dolor y escaso derrame articular.
En lesiones agudas, buscar test de Lachman.

10 / Tratamiento artroscópico de
Lesiones del Ligamento cruzado posterior
El examen más confiable para determinar Estudio radiológico:

lesión del LCP es el cajón posterior, con el Evaluación radiológica completa de rodilla
paciente en posición supina, rodilla flecta- AP, lateral, túnel. Puede demostrar avulsio-
da a 90° y el pie plano sobre la superficie nes óseas o descartar subluxación en imagen
de la camilla. Normalmente debe palparse lateral.
al iniciar el examen, 1 cm de escalón de ti-
bia proximal, anterior al borde del cóndilo El examen de elección es la resonancia mag-
medial. En los casos de lesión de LCP, si el nética de rodilla, que permite determinar
platillo medial se mantiene anterior al cón- ubicación de la lesión y patología concomi-
dilo corresponde a un cajón posterior grado tante. (Figura 3)
1; cuando el platillo tibial está a la misma
altura del cóndilo es grado 2, y cuando el Indicación de tratamiento
platillo está posterior al cóndilo corresponde Depende del contexto en que ocurre la lesión
a grado 3. (Figura 2) definir si es aguda o crónica, si es una lesión
aislada de LCP o asociada a otras lesiones
Habitualmente, cuando hay un cajón pos- ligamentosas de rodilla, si es una avulsión
terior grado 3, existe asociación con otras ósea o una rotura intersticial, y por último si
estructuras ligamentosas, siendo la más co- existen lesiones en otras estructuras.
mún la esquina pósterolateral.
1. Tratamiento quirúrgico
Otros exámenes son el sag test o Godfrey, Las indicaciones absolutas son las avulsiones
paciente en posición supina con rodilla y ca- 143
óseas de LCP (Figura 3), lesiones combinadas
dera flectada a 90º, siendo (+) cuando hay de LCP y lesión multiligamentosa, y lesio-
deslizamiento posterior del platillo tibial nes crónicas aisladas de LCP sintomáticas.
respecto al borde anterior del cóndilo femo-
ral medial. Las avulsiones óseas de LCP en la inserción
tibial es indicación de tratamiento quirúrgi-
Descartar lesiones asociadas de ligamento co precoz. (Figura 4)
colateral medial, ligamento colateral lateral,
LCA y estructuras pósterolaterales.
Figura 2. Test de cajón,

posterior al examen
físico
Figura 3. Reso-
nancia magnéti-
ca muestra:
A) Lesión cor-
poral del LCP.
B) Desinserción
proximal de
LCP
El momento de la cirugía en lesiones com- LCP debe manejarse en el contexto de una

binadas depende de los ligamentos que se luxación de rodilla.
encuentren comprometidos.
Cuando hay combinación de lesión LCP y
En los casos de lesión combinada de LCP y complejo pósterolateral crónica, la opción
complejo pósterolateral aguda, efectuamos es efectuar una osteotomía proximal de ti-
reconstrucción artroscópica de LCP más bia valguizante, aislada o asociada a una
144 reparación o reconstrucción pósterolateral a reconstrucción pósterolateral.
las dos-tres semanas postlesión.
Selección del injerto
Cuando hay lesión combinada de LCP y li- Las alternativas son:
gamento medial, tratamos la lesión medial - Tendón patelar (HTH)-auto aloinjerto,
con brace por cuatro-seis semanas y luego - Semitendinoso-gracilis-auto aloinjerto,
reconstrucción diferida artroscópica de LCP. - Tendón de cuádriceps-auto aloinjerto,
- Aloinjerto de tendón de Aquiles. (Figura 5)
En presencia de lesión asociada de LCA/
Figura 4. TAC evidencia avulsión ósea de LCP. Radiografía de control con posterior reinserción de avulsión ósea
10 / Tratamiento Artroscópico de
Lesiones del Ligamento Cruzado Posterior
2. Tratamiento no quirúrgico de un tratamiento conservador en lesiones

En lesiones aisladas de LCP (grado I-II) y aisladas crónicas de LCP varía según auto-
lesiones aisladas crónicas. res de 50% a 90%.
El ligamento cruzado posterior, a diferencia Técnica quirúrgica artroscópica de

del anterior, tiene potencial de cicatrización reconstrucción de LCP
1
, por lo tanto las lesiones agudas aisladas de
LCP deben tratarse inicialmente en forma Reconstrucción transtibial una banda
no quirúrgica, inmovilizar con brace por La banda ánterolateral es la que se reprodu-
cuatro semanas en extensión y luego movili- ce, ya que es la más grande y fuerte.
zar progresivamente.
Paciente en posición supina, además de los
En relación al tratamiento de lesiones aisla- portales ánteromedial y ánterolateral habi-
das crónicas de LCP, la literatura es confusa tuales, es conveniente hacer un portal pós-
para definir indicaciones quirúrgicas, los teromedial para mejorar el acceso a la in-
estudios son retrospectivos y se mezclan re- serción tibial del LCP (Figura 6). Una vez
sultados de lesiones por deporte y accidentes resecados los restos de ligamento se pone
automovilísticos, sin poder tener conclusio- la guía tibial con la aguja entrando por án-
nes claras. teromedial, aunque también puede ser por
ánterolateral. Debe controlarse la salida de
Por otra parte, no se ha demostrado que el la aguja en la zona posterior de la tibia bajo
intensificador de imagen o visualización di- 145
tratamiento quirúrgico en estos casos dismi-
nuya el riesgo de artrosis a largo plazo. recta a traves del portal pósteromedial. Se
protege la salida de la aguja con una cucha-
El retorno a la actividad deportiva después rilla, evitando el compromiso neurovascu-
Figura 5. Aloinjerto de tendón de Aquiles

lar. En la preparación femoral debe dejar- Tibial inlay
se fibras del LCP para referencia, siendo Algunos autores critican la técnica transti-
la entrada a 8-9 mm del margen articular bial porque produciría daño por abrasión
del cóndilo femoral medial. En esta técnica en el paso del injerto por el margen poste-
preferimos el uso de aloinjerto de tendón de rior de la tibia, por lo tanto se plantea esta
Aquiles, entrando el injerto de distal a proxi- técnica con fijación directa en la región
mal, fijando con tornillos interferenciales de posterior de la tibia del extremo distal del
fuera adentro en tibia y fémur. El extremo injerto.
con pastilla ósea en tibia se fija con tornillo
interferencial de titanio y a proximal en fé- Esta técnica también es demandante y los
mur con tornillo bioabsorbible. resultados clínicos no han demostrado supe-
rioridad a las otras técnicas.
A pesar de que esta técnica no reconstruye
totalmente la anatomía del LCP, los resulta- Se efectúa un abordaje posterior de rodilla
dos clínicos son satisfactorios en relación a hasta ubicar la inserción de LCP, labrán-
función y estabilidad de la extremidad com- dose una ventana ósea donde se inserta el
prometida. bloque óseo del injerto, fijándose con un tor-
nillo. La parte femoral es similar a la técnica
Doble banda femoral transtibial.
La ventaja teórica de la técnica doble ban-
da femoral es que reconstruye ambas ban- Rehabilitación
146 das del LCP, ánterolateral y pósteromedial, Después de una reconstrucción artroscópica
asimilando las características biomecánicas de LCP dejamos al paciente con una órtesis
originales del ligamento cruzado posterior. inmovilizadora de rodilla en extensión por
un período de dos semanas, permitiendo
Los estudios biomecánicos muestran que al carga a tolerancia desde el postoperatorio.
adicionar una banda pósteromedial, dismi-
nuye la laxitud posterior en 3,5 mm. Desde la segunda semana postoperatoria se
inicia flexión progresiva de la rodilla hasta
Técnicamente es más demandante y los re- 90º y apoyo progresivo hasta lograr apoyo
sultados clínicos no muestran superioridad completo sin descarga a las diez semanas.
a la banda única. La perforación tibial es
similar a la técnica una banda, y en la por- Al segundo mes de evolución, la flexión de
ción femoral se labran dos túneles: uno pós- rodilla debe estar entre 90º y 120º.
teromedial a 8 mm del cartílago femoral
anterior, usando una fresa de 6 a 7 mm, y Complicaciones de la
el ánterolateral a 13 mm del cartílago y más reconstrucción de LCP
alto, para estar divergente al otro túnel.
1. No reconocimiento de lesiones
El injerto más usado en esta técnica es ten- ligamentosas asociadas
dón de Aquiles con split de dos bandas o ten- Es la causa más común de malos resultados
dón de cuádriceps. en cirugía de LCP. Se debe tomar en cuen-
ta que las lesiones aisladas de LCP son in-
La banda ánterolateral se fija en 90º de frecuentes, siendo más frecuente las inesta-
flexión y la pósteromedial se tensa y fija en bilidades combinadas que comprometen el
30º.
Figura 6. Paso de aloinjerto de tendón aquiliano utilizando portal pósteromedial
LCP como las LCP/pósterolateral y LCA/ de túnel transtibial, la aguja guía o broca
LCP. pueden lesionar la arteria o el nervio.
2. Persistencia de desplazamiento Como prevención debe protegerse la punta

posterior de la aguja en el borde posterior de la tibia.
Los factores más frecuentes son no diagnos- Puede también complementarse controlan-
ticar una inestabilidad ligamentosa asociada do con intensificador de imagen o usar una
147
de rodilla, el apoyo precoz con carga y en incisión pósteromedial para controlar ma-
flexión de rodilla, la mala posición del injer- nualmente. (Figura 6)
to, fijación deficiente del injerto y la rehabi-
litación precoz. 4. Osteonecrosis
Los factores etiológicos son el fresado del
3. Complicaciones neurovasculares cóndilo femoral muy cercano a la superficie
En los casos de reconstrucción con técnica articular medial o disección extensa de par-
tes blandas.
Figura 7. A) Fijación tibial con tornillo interferencial utilizando aguja guía, visión radioscópica. B) Aspecto artroscópico
de reconstrucción de LCP
5. Rigidez articular 6. Dolor en cara anterior de rodilla
Puede ser como pérdida de flexión o exten- Puede ser consecuencia de persistencia de
sión. Las causas más frecuentes son las ad- deslizamiento posterior o dolor en toma de
herencias en receso suprapatelar, ubicación injerto.
inadecuada del túnel femoral o excesiva ten-
sión del injerto.
Nuestra conducta terapéutica: LESIONES COMBINADAS LCP

LESIONES AISLADAS LCP
Agudas
Agudas 1. LCA/LCP-quirúrgico
1. Avulsión ósea-quirúrgico 2. LCP/pósterol-quirúrgico
2. Intersticial-conservador 3. LCP/LCM-¿conservador?
Crónicas Crónicas
1. Asintomático-conservador 1. LCP/Posterol-quirúrgico
2. Sintomática-quirúrgico
148
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Capítulo
TRATAMIENTO
ARTROSCÓPICO
DE LA TENDINOSIS
ROTULIANA
(JUMPER’S KNEE)
11
Dr. Arno Lagies S.
Dr. Maximiliano Scheu
150
INTRODUCCIÓN
Al revisar algunos conceptos generales de esta patología , debemos destacar que ya desde los años 70, se
habla más de tendinosis que de tendinitis rotuliana. Esto debido a la existencia de tejido degenerativo
y no inflamatorio agudo en los tendones afectados.
Es una típica tendinopatía de inserción, que se presenta con gran frecuencia en los deportistas jóvenes
cuyas disciplinas requieren de saltos o despegues en forma repetida. Es por eso que Blazina, en 1973,
la denomina como Jumper’s Knee. (Figura 1)
Etiopatogenia se localiza en la unión hueso-tendón.

Se asocia con una elevada frecuen-
La rodilla de saltador es un problema cia de deportes con impacto tales co-
crónico y común, a menudo entre atle- mo vóleibol, básquetbol y fútbol; tam-
tas caracterizado por microrupturas y bién los bailarines se encuentran en
cambios inflamatorios y degenerativos un riesgo particular para el desarrollo
en el tendón del cuádriceps distal, tendón de la tendinopatía rotuliana debido a la
rotuliano en la inserción proximal, o en in- rápida aceleración, desaceleración, sal-
serción distal tibial. En la mayoría de los ca- tar y aterrizar que involucra esta acti-
sos se produce cerca del polo inferior de la vidad, que finalmente concentra una
patela. gran fuerza sobre el mecanismo extensor.
No tiene edad predilecta y puede condu-
Los hallazgos histológicos confirman que cir a una limitación funcional o, en ca-
el tejido anormal en la tendinosis patelar sos severos, a la ruptura del tendón. Es
11 / Tratamiento Artroscópico de la Tendinosis Rotuliana
b. El dolor puntual, preciso, categórico, en

el polo inferior de la rótula, será diagnóstico.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA: (BLAZINA)
G-1 Dolor después de actividad física.

G-2 Dolor al comenzar y finalizar la acti-
vidad física (desaparece con el precalenta-
miento).
G-3 Dolor de reposo.
G-4 Rotura del tendón.
Figura 1. Esquema de la etiología insercional de la
tendinosis patelar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como en toda patología, se debe tener pre-

la condición más común para que un sente otras posibilidades diagnósticas:
atleta de salto busque consejo médico. - En primer lugar la disfunción patelofemo-
ral, la condromalacia rotuliana y la artro-
Todos los atletas que están expuestos a un sis patelofemoral.
entrenamiento intenso y repetitivo pue- - Enfermedad de Osgood-Schlatter.
den desarrollar una rodilla del saltador, lo - Lesiones meniscales.
que sugiere que puede haber otros factores 151
- Hoffitis.
para esta condición. A pesar de la sobre- - Bursitis rotuliana inferior
carga crónica que se ha informado que es - Síndrome de Sinding-Larsen Johansen en
la principal causa de la tendinitis rotulia- los niños.
na, se propone también que una posible
patogenia de esta enfermedad puede ser ESTUDIO DE IMÁGENES
un pinzamiento o compresión de las fibras
tendinosas en en la cara posterior del polo 1. Rx. Simple: solo ayudará en las etapas tar-
inferior de la rótula con la rodilla en flexión. días y avanzadas de esta lesión.
Hallazgos radiográficos a menudo muestran
una elongación del polo inferior de la rótu- Podrá revelar presencia de calcificaciones,
la, y las imágenes por resonancia magnética o en algunos casos , verdaderos espolones
(MRI) muestran un aumento de la intensi- oseos en el polo inferior de la rótula. (Figura
dad de la señal y engrosamiento en la cara 2)
posterior de la porción proximal del tendón,
que a veces llega a la ruptura fibrilar. 2. La Ecografía: es, quizás, el mejor méto-
do diagnóstico para las tendinopatías del
DIAGNÓSTICO Jumper’s knee. Es económico y no irradia al
Es principalmente clínico paciente. Los equipos tienen cada vez me-
a. La historia aportada por el paciente, con jor resolución, pero el resultado sigue siendo
todos sus antecedentes deportivos y con de- operador-dependiente.
talles sobre preparación, intensidad y méto-
do de su entrenamiento deportivo. La ecografía muestra engrosamiento del ter-
nósticos diferenciales, al mostrar otras es-
tructuras de la rodilla afectada.
También tiene una clasificación, dependien-

do del porcentaje de compromiso del tendón
lesionado.
Existen estudios comparativos, entre eco-

grafía y RM, que demuestran mejores re-
sultados con los exámenes sonográficos.
Figura 2. Radiografía que muestra espolón en polo

inferior de la rótula
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial siempre será conser-

vador. En la fase aguda se indica hielo, re-
poso de toda actividad física y se prescriben
antiinflamatorios. Luego, o conjuntamente,
se aplica fisioterapia, como ultrasonido o
laserterapia. El uso de órtesis puede ayudar
152 en el tratamiento. Resulta beneficiosa la
elongación muscular y tendinosa alrededor
de la rodilla, y aplicación de una pauta de
ejercicos excéntricos. Estudios recientes han
comparado esta alternativa terapéutica con
Figura 3. Ecografía de tendón patelar con engrosamien- el tratamiento quirúrgico, sin encontrarse
to e imagen hipoecogénica en su inserción diferencias significativas entre ambos trata-
mientos.
cio proximal del tendón y zonas de diferente
ecogenicidad. (Figura 3) Como una nueva alternativa al tratamiento
conservador, podemos mencionar el uso de
Existe una clasificación ecográfica de las le- ondas de choque. Es un método no invasivo,
siones, de acuerdo al grosor de ellas. que consiste en aplicación de ondas de ul-
tra sonido. Posee un efecto similar al TENS.
G-1: Lesión < a 10 mm de espesor. Aún no está demostrada su real eficiencia.
G-2: Lesión entre 10-20 mm.
G-3: Lesión mayor a 20 mm. Otra alternativa es la aplicación de radiofre-
cuencia bipolar, que provocará una respues-
La resonancia magnética: Es también un ta inflamatoria local, estimulando la angio-
excelente examen imagenológico para el génesis y liberando factores de crecimiento.
diagnóstico de estas lesiones. Muestra en Su efecto es de un microdebridamiento al
forma clara y categórica los tejidos degene- romperse enlaces moleculares en un campo
rativos. El compromiso es de todo el tercio eléctrico. Debe efectuarse una pequeña in-
proximal, central y posterior. (Figura 4) cisión y se aplican pulsos cortos de radiofre-
cuencia. En estudios prospectivos ( J. Tasto),
También será de gran utilidad para los diag- se destaca la evidente mejoría a los 10 días
Figura 4. Imagen en Resonancia Magnética con edema

en inserción proximal del tendón patelar debido a
proceso degenerativo.
de aplicación. No obstante, a los seis meses de los tejidos degenerativos, y la perforación

bajan en un 50% los buenos resultados. del hueso expuesto del polo inferior, todos
los cuales reportan un éxito entre 60% a
Está descrita también la electrólisis percutá- 90% de los casos. Sin embargo, a menudo
nea intratendinosa con corriente galvánica, la cirugía abierta requiere un largo período
con resultados contradictorios. de rehabilitación. Ferretti y cols. informan
de una prolongada rehabilitación, con largo 153
El uso de concentrado plaquetario inyecta- tiempo fuera de la actividad deportiva com-
do localmente sobre el sitio de la lesión está pleta después de la cirugía que va desde dos a
siendo sometido a evaluación en la actuali- doce meses para una recuperación completa.
dad
Pierets y cols. reportan que la rehabilitación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO postoperatoria promedio es de siete a ocho
meses, y que el intervalo entre la cirugía y
Las técnicas quirúrgicas abiertas incluyen el retorno a las actividades deportivas va en
resección proximal del tendón rotuliano, promedio de seis meses. Muchos pacientes
escisión del polo inferior de la patela (5 mm), no volverán a su nivel previo a la lesión.
Figura 5. Resección artroscópica con shaver del tendón degenerativo y polo inferior patelar
Artroscópico Luego ejercicios musculares excéntricos, se-
La racionalidad del tratamiento quirúrgico guidos por los concéntricos.
se basa en la liberación de las fibras profun-
das del tendón a nivel del polo inferior de A las seis semanas podremos autorizar acti-
la rótula y resección del polo inferior, todo vidad física liviana como natación o bicicle-
lo cual puede ser realizado en forma artros- ta con baja carga.
cópica. Esto lleva a una menor morbilidad, El retorno a la actividad física habitual, nun-
reduce el dolor postoperatorio, la menor rica antes de los tres meses.
gidez y conduce a un rápido retorno a la
actividad normal. Resultados
Requiere de portales de abordaje clásicos y En series reportadas por nuestro equipo, los
eventualmente otros accesorios, como súpe- resultados buenos y excelentes alcanzan el
romedial o súperolateral. 90% de los pacientes operados con técnica
artroscópica.
La primera etapa de la artroscopía, será re-
secar el tejido graso que cubre al tendón en La gran diferencia que existe al comparar los
el polo inferior de la rótula y el tejido sino- resultados de la cirugía abierta con la artros-
vial que invadió la cara posterior del tendón, cópica, es el largo período de rehabilitación
para obtener visión completa de la lesión. en la primera y su tardía incorporación a la
Así se podrá resecar el tejido lesionado sin actividad deportiva (entre tres y seis meses).
154 riesgo de provocar complicaciones. General-
mente se efectúa con el motor artroscópico Complicaciones
(shaver) y aplicaciones de radiofrecuencia. En primer lugar, todas las propias de una
artroscopía.
A continuación se procederá a la resección
completa de la lesión, eliminando todo el te- Luego las derivadas de esta técnica: resec-
jido degenerativo. Debe realizarse con mo- ción incompleta de la lesión.
tor artroscópico, hasta la aparición de fibras
tendinosas nacaradas, sanas del tendón. Resección exagerada de fibras del tendón,
con riesgo de rotura en el postoperatorio.
Siempre debe resecarse el polo inferior de la rótu-
la con motor artroscópico, y en casos de espolón Eliminación incompleta del polo inferior de
oseo usar la fresa abrader, con precaución.(Fi- la rótula.
gura 5)
Recidiva de la patología.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
NUESTRO ENFOQUE
Es fundamental para el éxito de la cirugía.
Inicialmente solo deben efectuarse ejercios Después de ver los resultados obtenidos con
suaves de elongación tendinosa y muscular la cirugía artroscópica, y en especial en atle-
alrededor de la rodilla. Los arcos de movi- tas de alto rendimiento, en nuestro centro
miento de la rodilla deben estar limitados. recomendamos efectuar esta técnica.
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Capítulo
TRATAMIENTO
ARTROSCÓPICO
DE FRACTURAS
ALREDEDOR DE
LA RODILLA
12 Dr. Álvaro Ferrer C.
157
1. PLATILLOS TIBIALES
INTRODUCCIÓN
La artroscopía se ha convertido en una herramienta de apoyo fundamental para el manejo de algunas

fracturas de platillos tibiales. Por tratarse conceptualmente de una cirugía mínimamente invasiva, ha
modificado la indicación quirúrgica en el sentido de disminuir la magnitud del desplazamiento y hun-
dimiento aceptados como indicación quirúrgica, evitándose tratamientos ortopédicos con inmovilización
prolongada.
Las ventajas de la artroscopía incluyen el drenaje de la hemartrosis y el lavado de la articulación, la vi-
sualización directa de la fractura y el control de la reducción, el diagnóstico y tratamiento de las lesiones
asociadas meniscales y ligamentosas. Además, permitiría un alta precoz y una rehabilitación agresiva,
si bien los tiempos de descarga están determinados por el tipo de fractura y la síntesis utilizada y no
tanto por la técnica quirúrgica.
Las desventajas están en relación con el sangrado del foco de fractura, que puede dificultar la visión y
reducción de la fractura, riesgo de síndrome compartamental iatrogénico y dificultad en la visualización
bajo el menisco.
Tanto el uso de la artroscopía como de la resonancia magnética han permitido establecer con mayor
precisión la incidencia de lesiones de partes blandas asociadas, las que pueden llegar a cifras cercanas
al 80% para lesiones meniscales y de 40% para lesiones ligamentosas.
Tipo I Tipo II Tipo III
Tipo IV Tipo V Tipo VI
Figura 1. Clasificación de Schatzker (adaptado de Shatzker J. The tibial plateau fracture: The Toronto experience 1968-
1975. Clin Orthop 1979).
158
DIAGNÓSTICO algunos tipos II y IV también pueden en-
frentarse con el uso de la artroscopía. Oca-
El diagnóstico se realiza con el estudio radio- sionalmente, fracturas tipo V y VI de baja
lógico simple, con proyecciones ánteroposte- energía o poco desplazadas podrían tratarse
rior, lateral y oblicuas interna y externa en con uso de artroscopía, de tal modo de evi-
45º. La tomografía axial computada (TAC) tar la artrotomía.
permite una evaluación complementaria
más precisa de los rasgos de fractura, su des- TRATAMIENTO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
plazamiento (separación y/o hundimiento) y
el grado de conminución, permitiendo una Las indicaciones quirúrgicas comúnmente
planificación preoperatoria adecuada. La aceptadas incluyen la inestabilidad varo-
resonancia magnética permite la evalua- valgo mayor de 5º a 10º, el hundimiento
ción de las lesiones de partes blandas asocia- mayor de 3 mm y la separación mayor de
das, y si bien no debiera ser parte del estudio 5 mm. Como ya se mencionó, los paráme-
inicial de rutina, ha ido adquiriendo mayor tros de desplazamiento no son absolutos, y la
importancia en la decisión terapéutica. tendencia actual es tratar quirúrgicamente
incluso fracturas poco o no desplazadas, de
CLASIFICACIÓN tal manera de evitar la inmovilización y co-
menzar la rehabilitación en forma precoz.
La clasificación de Schatzker es la más uti-
lizada, dividiéndolas en seis tipos, los que se Se instala al paciente en mesa ortopédica ra-
esquematizan y ejemplifican en la figura 1. diotransparente, con la rodilla en flexión de
La artroscopía ha mostrado utilidad princi- 90 grados con soporte de muslo y manguito
palmente en los tipos I y III; sin embargo, de isquemia. La pierna contralateral se abre
Figura 2. Paciente de 25 años que sufre un accidente deportivo jugando fútbol,

con estrés axial y en valgo. Se aprecia una fractura tipo I con apertura de 5 mm.
Se realizó reducción con asistencia artroscópica y fijación con tornillos percu-
táneos de gran fragmento. Nótese cómo cierra el defecto articular y cómo se
recupera el ancho condilar.
lo suficiente para permitir la entrada del ganchos, pinzas AO, tornillos canulados, ra-
equipo de rayos. No se deben utilizar bom- dioscopía.
bas de infusión, ya que si bien pudiesen me-
jorar la visión intraarticular, se debe evitar En el caso de los rasgos verticales (splits), la
el riesgo de extravasación hacia los compar- reducción se realiza con una pinza AO de
159
timentos de la pierna. Incluso las fracturas punta colocada en forma percutánea, y la
tipo III y las de la eminencia intercondílea fijación definitiva se hace con tornillos per-
pueden tener lesión capsular asociada, y por cutáneos canulados o de esponjosa de gran
lo tanto riesgo de extravasación de fluidos. fragmento de rosca 32 mm. Cuando la se-
Una recomendación es la realización en pri- paración es mínima, la reducción definitiva
mer lugar de la mini-incisión que se utilizará se logra con la compresión de los tornillos,
para el acceso a la metáfisis de la tibia, con pero se deben evitar escalones articulares
apertura de la fascia del tibial anterior para residuales (Figura 2).
dar salida a los fluidos hacia el exterior.
Para los hundimientos, la reducción se logra
Se utilizan los portales clásicos ánterola- accediendo a la metáfisis tibial con una in-
teral y ánteromedial, y en primer lugar se cisión adicional y brocando la cortical con
lava la articulación de tal modo de drenar una fresa cilíndrica de diámetro suficiente
la hemartrosis y permitir una visualización para la introducción de un impactor cilín-
adecuada. drico, con el que se levanta el fragmento
deprimido, controlando el nivel bajo visión
Luego del diagnóstico intra articular com- directa. La fijación se realiza con uno o dos
pleto, se procede a limpiar el foco con motor tornillos de esponjosa, que pasen por debajo
y cucharilla para una adecuada evaluación del rasgo. La mayoría de las veces no se re-
de la fractura. quiere de injerto óseo, puesto que se levanta
el hueso desde la metáfisis, pero si se tiene
Técnica de levantamiento y reducción: dudas se puede introducir injerto de banco
Requiere de instrumental de apoyo como por el mismo orificio cortical (auto o aloin-
impactores, guía tibial de ligamento cruza- jerto).
do, (individualizar zona de levantamiento),
Figura 3. Fractura del platillo
externo por hundimiento (tipo
III) con avulsión de la eminencia
intercondílea. Radiografías en
proyección de túnel y oblicua in-
160 terna. Aspecto de la artroscopía,
con el hundimiento por debajo
del cuerno anterior del menisco
externo, y el fragmento de la
eminencia antes y después de la
reducción y fijación con grapa.
Resultado postoperatorio
Si se dispone del instrumental de recons- concepto de reducción artroscópica y fija-

trucción de LCA, se puede utilizar la guía ción interna al no realizarse la artrotomía.
tibial para colocar una aguja centrada en el
hundimiento, levantándolo con los dilata- El tratamiento de las lesiones asociadas de-
dores o con elevadores canulados especial- penderá de cada caso, pero en general, las
mente diseñados para este objetivo, teniendo reparaciones meniscales se pueden realizar
la precaución de no dañar el cartílago del con técnica adentro-afuera y las reinsercio-
cóndilo femoral. nes del LCA con grapa, tornillos o suturas
(Figura 3).
Tanto la reducción como la colocación de los
tornillos se pueden controlar con el uso de MANEJO POSTOPERATORIO
rayos.
Los pilares de la rehabilitación postoperato-
En los casos en que la calidad ósea sea dudo- ria son la recuperación del rango articular y
sa, se puede recurrir a placas de sostén colo- la descarga, para permitir la consolidación
cadas en forma percutánea o por abordaje sin pérdida de la reducción, manteniendo
formal, manteniéndose de todas formas el un adecuado ambiente articular.
El rango articular debe llegar de 0º a 90º pueden presentar pero con baja frecuencia.
la primeras dos semanas, para completarse
hasta la 6ª semana. Al mismo tiempo se ini- NUESTRO ENFOQUE
cian los trabajos de recuperación muscular
con ejercicios isométricos de cuádriceps e Nuestra recomendación es el uso de asisten-
isotónicos en cadena abierta. cia artroscópica en todas aquellas fracturas
tipo I y II con desplazamientos o hundimien-
El tiempo de descarga depende del tipo de tos moderados y poca conminución, que re-
fractura, de la calidad de la fijación obteni- quieran solo de tornillos como osteosíntesis,
da y de las lesiones asociadas. Se recomien- con o sin injerto óseo. La mayoría de las frac-
da hasta tres meses de descarga total según turas tipo III también pueden tratarse con
el tipo de fractura, la calidad ósea y la osteo- apoyo artroscópico y síntesis con tornillos,
síntesis obtenida. con excepción de los casos con osteoporosis
importante que requieran de abundante in-
COMPLICACIONES jerto y uso de placa. Algunas fracturas tipo
IV sin conminución ni subluxación pueden
Son en general pocas, ya que se trata de ci- manejarse con asistencia artroscópica, pero
rugía poco invasiva. La complicación más se debe privilegiar la síntesis con placa, ya
temida al tratar las fracturas de platillos sea percutánea o abierta sin artrotomía.
con asistencia artroscópica es el síndrome Las lesiones meniscales susceptibles de ser
compartimental. La incidencia de esta com- reparadas son aquellas verticales en zona
plicación es en general baja, siendo el tipo roja o roja-blanca. La técnica dentro-afuera 161
de fractura, el tiempo quirúrgico, el uso de es sencilla y reproducible, pero puede reque-
bomba de infusión y las lesiones asociadas rir de abordajes adicionales para los cuernos
capsulares los factores de riesgo asociados. posteriores.
Las avulsiones del ligamento cruzado a ni-
Otras complicaciones, como infección, he- vel de la eminencia intercondílea anterior
martrosis, lesión neurológica (CPE), lesión se pueden reinsertar con suturas, grapas o
vascular o trombosis venosa profunda, se tornillos. Otras lesiones ligamentosas reque-
rirán de manejo posterior según el caso.
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2. FRACTURAS
DE LA EMINENCIA
INTERCONDíLEA
12a
INTRODUCCIóN
Las fracturas de la eminencia intercondílea (o de espinas tibiales) son aquellas que comprometen la
inserción distal del ligamento cruzado anterior. Son en general poco frecuentes y se presentan princi-
palmente en pacientes con esqueleto inmaduro, en los que el ligamento sería más resistente que el hueso
fisiario, a pesar de la mayor elasticidad. También puede presentarse en adultos, ya sea como lesión
aislada, o más frecuentemente en el contexto de fracturas complejas de platillos tibiales o lesiones
cápsulo-ligamentosas. Los mecanismos de lesión no están del todo establecidos, pero parecen coincidir
con aquellos que producen la lesión del ligamento cruzado anterior. También se pueden producir fractu- 163
ras avulsivas de la inserción distal del ligamento cruzado posterior, comprometiendo la región posterior
de la eminencia intercondílea. Son menos frecuentes y el mecanismo sería el mismo que el de rotura del
ligamento cruzado posterior mismo.
DIAGNÓSTICO tipos. La tipo I es aquella sin desplazamien-

to, la tipo II es parcialmente desplazada con
El diagnóstico se realiza con radiografías bisagra posterior y la tipo III está totalmente
simples de rodilla en proyecciones ánte- desplazada. Algunos autores subdividen a la
roposterior y lateral, siendo esta última la tipo III en IIIa y IIIb, siendo la IIIb la que
de mayor utilidad. La proyección de túnel además de desplazada está rotada compro-
puede requerirse para visualizar mejor la metiendo la eminencia completa. Otros au-
región intercondílea. Como en toda fractu- tores agregan un tipo IV o conminuta.
ra con compromiso articular, la tomografía
axial permite la visualización precisa de los TRATAMIENTO
rasgos y su desplazamiento. La resonancia
magnética también permite la evaluación El tratamiento depende del tipo de fractura.
de la fractura y del resto de las estructuras La tipo I es de manejo ortopédico, requirien-
articulares. do una inmovilización de cuatro a seis sema-
nas en 20º de flexión, seguidos de un plan de
CLASIFICACIÓN rehabilitación funcional.
La clasificación de Meyers y Mckeever es La tipo II es controvertida. Se puede inten-

la más utilizada (Figura 1). Las divide en tres tar una reducción cerrada en extensión de
Figura 1: Clasificación
de Meyers y Mckee-
ver para las fracturas
de la eminencia
intercondílea
rodilla, en la cual el cóndilo femoral exter- actual es el uso de suturas no reabsorbibles,

no reduciría el margen anterior del rasgo de que si bien puede ser más demandante desde
fractura. Si el control radiológico confirma el punto de vista técnico, tienen la ventaja de
la reducción, se completa el período de inno requerir del retiro futuro del material de
movilización en extensión entre tres y seis síntesis, agresión mínima de la fisis y se evita
semanas. Si la reducción falla, se requiere de el riesgo de daño de estructuras posteriores
cirugía. Algunos autores consideran que la al dirigir hacia atrás se decide utilizar el tor-
reducción es improbable por la interposición nillo epifisiario.
de tejidos blandos, por lo que recomiendan
cirugía de entrada. Técnica quirúrgica
164
Las tipo III se consideran de tratamiento Con el paciente en decúbito dorsal y soporte
quirúrgico. de muslo, se realiza la artroscopía diagnós-
tica con los portales ánterolateral y ántero-
Se plantea una reducción artroscópica y os- medial, se limpia el foco y se retraen hacia
teosíntesis. La artroscopía permite la evalua- anterior las partes blandas interpuestas. Si
ción articular completa, diagnosticar y tra- se decide utilizar tornillos o grapas, estas se
tar lesiones asociadas, y la evaluación, aseo y colocan desde un portal parapatelar medial
reducción del fragmento avulsionado. en flexión.
Un hallazgo frecuente es la interposición de Para realizar la sutura se utiliza material no

tejidos blandos en el lecho de fractura. En reabsorbible, pasándose uno o dos puntos a
este punto hay cierta controversia. Algunos través de la base del ligamento con algún
refieren que la estructura mayoritariamente dispositivo pasador de suturas. Puede ser
interpuesta es el cuerno anterior del menisco necesario el uso de portales accesorios (p.
medial. Otros sugieren que no hay tal in- ej. transpatelar central) y de cánulas para
terposición, sino que la inserción del cuerno manejar las hebras cómodamente. Con el
anterior del menisco lateral en el fragmento compás de reconstrucción ligamentosa se
impide su reducción. realizan perforaciones con broca 2,5 mm
por lateral y medial al fragmento, las que
Para realizar la osteosíntesis existen varias pueden realizarse por una incisión en la re-
alternativas: tornillos anterógrados o retró- gión ánteromedial de la tibia (o un abordaje
grados (canulados o no canulados), tornillos longitudinal anterior, haciendo los orificios
con arandelas de fijación de tejidos, grapas a cada lado de la tuberosidad anterior de la
artroscópicas y suturas. La recomendación tibia). También puede colocarse una aguja
12a / Fracturas de la Eminencia Intercondilea
de Kirschner centrada en el fragmento y En este caso se requiere del uso de un por-

con la guía triple hacer los orificios para las tal pósteromedial para la visualización del
suturas. Con pinzas delgadas o asas se ex- fragmento, su reducción y fijación con un
traen los cabos de las suturas hacia distal y tornillo canulado.
se anudan delante de la tibia con la rodilla
en 20º de flexión o en extensión. COMPLICACIONES
El manejo postoperatorio se realiza con un Las posibles complicaciones incluyen la pér-

inmovilizador de rodilla por tres a cuatro dida de extensión, la artrofibrosis, la ines-
semanas en semiflexión. Este es un punto tabilidad residual y problemás de la con-
controvertido, recomendando algunos la in- solidación, con mala unión o no unión del
movilización en extensión. La movilización fragmento. Cada una requiere de manejo se-
precoz también es controvertida, disminu- gún el caso. Se ha descrito de manera anec-
yendo la posibilidad de artrofibrosis pero dótica en pacientes con fisis abierta y técnica
arriesgando la estabilidad futura; sin em- transfisiaria, alteración de la placa de creci-
bargo, no hay evidencia que afirme una u miento con deformidad en recurvatum.
otra postura.
NUESTRO ENFOQUE
Las fracturas desplazadas de la inserción
distal del ligamento cruzado posterior re- Recomendamos el tratamiento ortopédico
quieren de reducción y osteosíntesis, la que en fracturas tipo I, inmovilizando en se-
miflexión (20º) por cuatro a seis semanas, 165
puede realizarse con asistencia artroscópica.
Figura 2: Fractura tipo III (IV si se consi-

dera conminuta), sometida a reducción
artroscópica y fijación mediante el uso
de suturas
Figura 3: Fractura avul-
siva de la región pos-
terior de la eminencia
intercondílea (inserción
distal del LCP), tratada
mediante reducción
166 abierta y osteosíntesis
con tornillo
completando posteriormente el proceso de por tres a cuatro semanas con carga parcial,
rehabilitación. para luego continuar con la rehabilitación.
En las fracturas tipo II y III, recomendamos En las fracturas de la región posterior de la
el tratamiento quirúrgico con reducción ar- eminencia intercondílea, recomendamos la
troscópica y la fijación con suturas no reab- reducción artroscópica y fijación con torni-
sorbibles. Se debe inmovilizar en extensión llo canulado. Cuando esta no es posible, se
debe realizar de manera abierta.
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Capítulo
SINOVECTOMÍA
ARTROSCÓPICA
13 Dr. Patricio Meleán Q.
INTRODUCCIóN
La membrana sinovial es el tejido que delinea el borde no condral de las articulaciones diartrodias. Esta 167
membrana tiene una composición variable, pero generalmente está compuesta de dos capas: la capa
externa o subíntima, puede estar compuesta de tejido fibroso o graso, que presenta movilidad en relación
a la siguiente capa con la capa interna o intima, que presenta dos tipos de células: sinoviocitos tipo A
y B. Los sinoviocitos tipo A son responsables de remover productos catabólicos de la articulación; los
sinoviocitos tipo B producen hialuronato y lubricina, que se asienta firmemente en una membrana basal.
La superficie intra-articular de la membrana sinovial esta cubierta de proyecciones o vellos, que permiten
que esta se adose de manera adecuada al cartílago durante los distintos movimientos articulares.
Debajo de la capa íntima presenta una capa vascular que ofrecerán nutrientes tanto a la misma mem-
brana como al cartílago articular.
En diversas patologías, la membrana sinovial puede sufrir un proceso inflamatorio e hipertrofiarse una
vez que esta condición presente cierto tiempo de cronicidad. Esto resultará en un daño al cartílago, afec-
tándolo de diversas maneras: el incremento en celularidad sinovial consumirá nutrientes que estarían
destinados al cartílago; este incremento celular resultará en una mayor cantidad de enzimas catalíticas
en la vecindad condral.
Discutiremos en este capítulo la sinovectomía artroscópica aplicada a la rodilla. Este es un procedi-
miento quirúrgico destinado a remover de manera parcial o total la membrana sinovial que daña la
articulación en un momento dado con el apoyo de visión artroscópica, ocupando para esto ópticas de
30º-70º y un motor oscilante artroscópico. Las ventajas sobre la cirugía abierta son múltiples, entre
ellas el ser mínimamente invasiva, menor estadía hospitalaria, menor rigidez articular postoperatoria y
una mejor visión intraarticular para poder realizar una sinovectomía más completa.
Indicaciones habituales: teral, pósterolateral y pósteromedial (Figura
Sinovitis vellonodular pigmentada. 3);además de ocupar un portal trans- septal
(Figura 1) posterior.
Condromatosis sinovial.
Artritis reumatoide (AR). Iniciando la isquemia por elevación, segui-
mos una secuencia reglada de sinovectomía:
TÉCNICA QUIRúRGICA 1. Surco intercondíleo

Esto nos permitirá hacer un “camino” diri-
Implementación gido hacia los compartimentos posteriores,
Para una sinovectomía ocupamos el set de eliminando toda la sinovial hipertrófica que
artroscopía habitual más el motor oscilan- ocupa el surco.
te con punta de 5,5 mm de diámetro; esta
punta nos permite resecar tejido sinovial 2. Compartimento póstero–lateral
con mayor facilidad que las de puntas de Es importante comenzar por los comparti-
diámetro menor. (Figura 2) mentos posteriores, dado que al avanzar la
artroscopía los tejidos se infiltrarán de ma-
Para logar un buen resultado postoperato- nera inevitable, dificultando la visibilidad.
rio es necesario poder acceder a todos los
compartimentos articulares de la rodilla, Recomendamos comenzar con el compar-
por lo que es de fundamental importancia timento pósterolateral, ya que el comparti-
168 optar por una sinovectomía reglada, evi- mento pósteromedial protruye un poco más
tando de esta manera incurrir en errores acercándose a las estructuras neurovascula-
sistemáticos. res. El ingreso desde lateral a través del sep-
tum posterior será más seguro de esta forma,
Se utilizan diferentes portales: los habitua- creando así el portal trans-septal.
les ánterolateral y ánteromedial, que se pue-
de ascender 5 mm más del posicionamiento 3. Compartimento póstero–medial:
habitual con el objetivo de lograr un mejor Atravesamos el septum posterior, visualizan-
acceso anterior (portal anteromedial supe- do desde lateral hacia medial para poder ac-
rior), suprapatelar medial, suprapatelar la- ceder a este compartimento.
Figura 1. Sinovitis vellonodular en imagen artroscópica y en resonancia magnética

13 / Sinovectomía Artroscópica
6. Compartimento suprapatelar
Este compartimento es de fácil acceso y ha-
bitualmente de visualización privilegiada;
dejarlo para el último paso no resulta en una
mayor dificultad quirúrgica.
Una vez terminada la sinovectomía, libera-

mos la isquemia para realizar una hemosta-
sia adecuada con el uso de radiofrecuencia
bipolar o monopolar. De regla dejamos un
drenaje intraarticular numero 12 conectado
a un hemo-suc. Finalmente procedemos a la
Figura 2. Artroscopía de rodilla, donde el motor oscilan- colocación de un vendaje de Robert-Jones
te aspira y debrida el tejido sinovial
(gasas, apósitos, algodón laminado y venda
elasticada) que se deja al salir de pabellón
4. Compartimento medial con objeto de lograr una compresión leve,
En este compartimento es importante rese- contribuyendo de esta manera a la hemosta-
car sinovial localizada sobre y bajo el menis- sia en el período postoperatorio.
co, ya que habitualmente tenemos proyec-
ciones sinoviales. Postoperatorio
El drenaje intraarticular se deja hasta que
169
5. Compartimento lateral se colecten menos de 100 cc de secreción he-
Igual que en el compartimento medial, se mática en 24 horas. Es importante mantener
debe tener especial cuidado en resecar la cobertura antibiótica profiláctica mientras
sinovial sobre y bajo el menisco. Será más el drenaje esté intraarticular; para prevenir
fácil acceder a este compartimento dada la cualquier posible infección utilizamos una
movilidad mayor del menisco. cefalosporina de primera generación como
Figura 3. Posicionamiento de
los portales artroscópicos ocu-
pados para una sinovectomía
en la rodilla.
1: Anterolateral.
2: Anteromedial.
3: Anteromedial superior.
4: Medial suprapatelar.
5: Lateral suprapatelar.
la cefazolina a razón de 1 gramo cada ocho presentaba un riesgo relativo incrementado
horas intravenoso. (RR = 4,49) para recurrencia de la enferme-
dad; de la misma forma describieron en sus
Comenzamos con ejercicios kinésicos desde resultados que la sinovectomía artroscópica
el primer día postoperatorio, indicando ran- presenta un riesgo relativo incrementado
go de movilidad según tolerancia, ejercicios (RR = 3,30) en relación con la sinovectomía
isométricos cuadricipitales y reeducación de abierta, estando asociado con una recurren-
marcha con bastones. La movilización pre- cia posterior.
coz es vital para prevenir rigidez.
Es importante aclarar al paciente que el rea-
El alta se da habitualmente al segundo día lizar un procedimiento artroscópico ofrece-
postoperatorio, habiéndose retirado el dre- rá una disminución de la sintomatología de
naje y comenzado con la deambulación asis- manera importante, pero que puede resul-
tida con bastones y ejercicios terapéuticos. tar en una recurrencia de la enfermedad en
el tiempo, siendo este más frecuente en la
SINOVITIS VELLONODULAR SVNP tipo difuso.
PIGMENTADA (SVNP) Y SINOVECTOMíA
CONDROMAToSIS SINOVIAL
En la literatura se han reportado diversos Y SINOVECTOMíA
trabajos que evalúan el uso de artroscopía
en el tratamiento de la SVNP, informándose La sinovectomía artroscópica para el trata-
170 distintos resultados tanto clínicos como de miento de la condromatosis sinovial se ha
recidiva local. aplicado durante un tiempo, presentando
resultados buenos y adecuados en relación a
Zvijac y Uribe et al. revisaron su casuística la rodilla en diferentes estudios; en general,
de 14 casos con SVNP tratada con sinovec- las conclusiones son más favorables al anali-
tomía artroscópica total con un seguimiento zar los resultados clínicos de casos resueltos
de 10 años, siendo 12 casos de tipo difuso en el hombro.
y dos de SVNP localizada. Realizaron eva-
luaciones clínicas y subjetivas. Documen- En un trabajo publicado por Dorfmann et
taron que el 86% de sus casos presentaron al., se presentan los resultados clínicos del
buenos y moderados resultados. Encontra- tratamiento artroscópico de 39 pacientes
ron un 14% de recurrencia, todas estas fue- con condromatosis sinovial de la rodilla,
ron en el grupo con SVNP difusa. En sus realizando un seguimiento de 3,5 años. Re-
conclusiones recomiendan el tratamiento portan un buen resultado en el 78% de los
artroscópico como un método efectivo para casos. El retiro de cuerpos libres intraarticu-
el tratamiento de esta patología. lares fue el único tratamiento realizado; en
sus conclusiones indican que la sinovectomía
Sin embargo, Sharma y Cheng realizaron fue necesaria solamente en un caso.
una revisión retrospectiva de 49 pacientes,
evaluando la sobrevida libre de recurrencia Coolican y Dandy presentan los resultados
posterior a la escisión artroscópica o abier- de su estudio realizado en 18 rodillas con
ta; 12 casos presentaron una SVNP locali- condromatosis sinovial tratados con resec-
zada y 37 casos la forma difusa. Entre sus ción de los cuerpos libres y una sinovecto-
resultados documentaron que el tipo difuso mía total. En un seguimiento de tres años
promedio, 14 rodillas fueron catalogadas
13 / Sinovectomía Artroscópica
como libres de sintomatología. Tres de estas Diferentes estudios descritos en la literatura

14 rodillas requirieron un segundo procedi- han documentado que en casos de inflama-
miento artroscópico por sinovitis recurrente ción articular persistente secundaria a AR,
y un paciente fue clasificado como fallo, rela sinovectomía es una opción terapéutica
quiriendo posteriormente una prótesis total efectiva, superior a otras formás de trata-
de rodilla por daño condral extenso. miento no quirúrgico o a la historia natural
de la enfermedad no tratada.
En general, tratamos las condromatosis si-
noviales retirando los cuerpos libres presen- La sinovectomía temprana es más efectiva
tes en la cavidad intraartricular, además de que la sinovectomía tardía cuando ya exis-
realizar una sinovectomía de la sinovial de te una destrucción condral. Mientras más
aspecto eritematoso o hipertrófico. avanzada esté la enfermedad al momento de
la sinovectomía, peores serán los resultados
ARTRITIS REUMATOIDE clínicos.
Y SINOVECTOMíA
Se ha demostrado que en casos de AR de ro-
La artritis reumatoide (AR) con compromi- dilla tratados con una sinovectomía artros-
so de la rodilla es frecuente como manifes- cópica temprana la fase de recuperación es
tación inicial de la patología. Casi el 90% más corta, el dolor postoperatorio es menor,
de los casos, siguiendo la historia natural de y el riesgo a una disminución del rango de
la enfermedad, presentará artritis de rodilla movilidad (ROM) articular disminuye sig-
secundaria a AR, siendo bilateral en 65% a nificativamente. 171
70% de los casos.
El paciente ideal para una sinovectomía ar-
La etiología del daño articular determina troscópica debe estar en una etapa tempra-
una sinovitis que produce destrucción con- na de la enfermedad, con ausencia de defor-
dral, ósea y ligamentaria, que van siendo midad o inestabilidad articular, con un buen
agravadas en el tiempo por la solicitud me- rango de movilidad y un cartílago articular
cánica articular, llevando finalmente a un sin destrucción por la enfermedad, con daño
deseje de la articulación. En sus fases más articular según la clasificación radiológica
tardías se suceden las deformidades rígidas de Larsen en etapas I o II, con derrame ar-
por retracción de partes blandas periarticu- ticular refractario a un tratamiento farma-
lares. cológico y de rehabilitación con kinesiólogo
adecuado de más de tres meses de evolución.
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Capítulo
MANEJO
ARTROSCÓPICO
DE LA ARTRITIS
SÉPTICA DE
RODILLA
14 Dr. Alex Vaisman B.
INTRODUCCIÓN
173
La artritis séptica corresponde a un proceso inflamatorio agudo articular producto de una infección.
Esta infección se genera por la llegada de microorganismos a la articulación ya sea por vía hemató-
gena (la más frecuente), por extensión desde partes blandas o de una osteomielitis, o por inoculación
directa tras un trauma penetrante o cirugía articular. El proceso infeccioso habitualmente se inicia en
la membrana sinovial articular y de ahí se extiende por el líquido sinovial, formando una colección
purulenta articular.
La incidencia de artritis séptica es de 0,034% a 0,13%, siendo las articulaciones más comprome-
tidas la cadera, rodilla y hombro, aunque puede afectar eventualmente a cualquier articulación. En
40% a 50% de los casos la articulación afectada es la rodilla, pero hasta un 10% de los pacientes
pueden tener incluso compromiso de más de una articulación, especialmente en pacientes con artritis
reumatoídea o algún factor inmunosupresor. La mortalidad asociada a la artritis séptica de rodilla
puede llegar hasta un 9%, especialmente en mayores de 60 años y en pacientes inmunocomprometidos.
La artritis séptica de rodilla postartroscopía es relativamente rara y se estima en 0,08% a 0,42%. Se
consideran factores de riesgo: tiempo quirúrgico prolongado, diversos procedimientos dentro del mismo
acto quirúrgico, un extenso debridamiento de partes blandas, uso de corticoides intraarticulares al
final de la artroscopía y cirugías previas en la misma rodilla.
Debido a la relativa baja incidencia de artritis séptica de rodilla es que los artículos publicados en la
literatura que describen el tratamiento de esta patología presentan un bajo nivel científico de evidencia
(evidencia tipo III o IV).
FISIOPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA burgdorferi), son extremadamente raras en
nuestro medio. La artritis séptica puede ser
Se ha demostrado que la demora entre el ini- la forma de presentación de una enfermedad
cio de los síntomas y el inicio del tratamiento por VIH en 0,5% de los pacientes infectados.
es el factor más determinante en el pronós- La artritis séptica por bacilo de Koch clási-
tico. Horas después de la infección ocurre camente da un cuadro crónico en el cual la
una reacción sinovial y cambios bioquími- artroscopía pierde protagonismo dentro del
cos del cartílago, como resultado de la ac- tratamiento.
tivación de células inflamatorias y el efecto
directo de toxinas bacterianas. Citoquinas y CLASIFICACIÓN
enzimas proteolíticas liberadas por los poli-
morfonucleares producen hidrólisis de pro- Existen diversas formas de clasificar las ar-
teoglicanos y colágeno, con degradación del tritis sépticas de rodilla. Una de las más sen-
cartílago, todo lo cual puede desencadenar cillas y prácticas es según su origen:
una anquilosis ósea o fibrosa. 1. Hematógena: los gérmenes se alojan
desde el torrente sanguíneo en la mem-
Dentro de los microorganismos que causan brana sinovial.
artritis séptica, los gérmenes más frecuentes 2. Postoperatoria: poco frecuente.
son los aerobios gram positivos: S. aureus 3. Diseminación por vecindad: desde un
(60% de casos), seguido por Streptococo foco traumático infectado o proceso
grupo no-A (15%) y S. pneumoniae (3%). infeccioso adyacente.
174
Las bacterias gram negativas (18% de casos)
y anaerobios han ido en aumento dado el Existen clasificaciones más complejas que
mayor número de drogadictos endovenosos consideran el estado inmunológico del pa-
y pacientes inmunosuprimidos. Sin embargo, ciente, el tiempo de evolución de la infección,
el germen más frecuente en adultos jóvenes el germen involucrado, etc.; sin embargo, un
es el gonococo (dependiendo de la población mayor análisis del tema escapa del propósito
en estudio), por diseminación hematógena de este capítulo.
desde un foco urogenital. Se estima que 1%
a 3% de los pacientes con infección gonocó- DIAGNóSTICO
cica desarrollan una artritis séptica, siendo Cuadro clínico
tres a cuatro veces más frecuente en mujeres Los hallazgos clásicos son dolor articular,
que en hombres, especialmente durante la calor local y disminución del rango de mo-
menstruación o en el embarazo, ya que pre- vilidad. También es común encontrar derra-
disponen a gonococcemias. me articular (Figura 1). La presencia de fiebre
y calofríos es de baja sensibilidad y especifi-
En articulaciones protésicas los gérmenes cidad para el diagnóstico de artritis séptica,
más frecuentes son Staphylococcus epider- en especial si existe el antecedente de uso de
midis, aureus, y bacilos gram (-). En niños antipiréticos o corticoides. Además, otras ar-
las bacterias más frecuentemente aisladas tritis no infecciosas también pueden cursar
son S. aureus, Streptococo grupo B y Hae- con fiebre. Por otro lado, la ausencia de fie-
mofilus influenzae. bre y calofríos tampoco descarta una artritis
séptica. En el examen físico también deben
Infecciones por micobacterias, hongos o vi- buscarse otros focos de infección (genitouri-
rus, al igual que la enfermedad de Lyme (B. nario, piel, pulmonar) y potenciales puertas
14 / Manejo Artroscópico de la Artritis Séptica de Rodilla
Figura 1. Imagen que

muestra un paciente
con artritis séptica de
rodilla con abundante
derrame articular evi-
dente clínicamente
de entrada (punciones venosas, úlceras cu- En niños, el único signo de artritis séptica
táneas). puede ser la irritabilidad, decaimiento o 175
pseudoparálisis (inmovilización voluntaria
Anamnesis de la extremidad afectada).
Dentro de la historia se deben buscar ante-
cedentes de enfermedad articular o trauma, Exámenes radiológicos
cirugía articular previa (Figura 2), enferme- La radiografía no es útil para el diagnóstico
dades predisponentes como inmunosupre- precoz de artritis séptica. Sin embargo, es de
sión, uso de drogas intravenosas, probable gran utilidad para evaluar el estado inicial
adquisición de enfermedades de transmisión de la articulación y para descartar osteomie-
litis contigua y otros diagnósticos diferencia-
sexual y síntomas prodrómicos que hagan
les como condrocalcinosis o fracturas. Hay
suponer bacteremia. cambios radiológicos precoces como derra-
me y aumento de partes blandas, y tardíos,
La artritis gonocócica puede presentarse de como estrechamiento del espacio articular
forma bacterémica, como una poliartralgia (por condrolisis) y erosiones que se observan
severa, asimétrica, migratoria o sumatoria después de 10 a 15 días. Se debe solicitar
con fiebre, calofríos y lesiones cutáneas no siempre. (Figura 3)
pruriginosas o tenosinovitis múltiple en 2/3
a 3/4 de los pacientes. Este cuadro puede re- La ecografía se usa para distinguir masas
solverse espontáneamente. La forma supura- líquidas de sólidas, detectar derrame arti-
tiva o artritis propiamente tal está presente cular especialmente en la cadera del niño
en menos del 50% de los casos. General- y para guiar punciones. Sin embargo, en la
mente afecta a rodillas, muñecas, tobillos y artritis séptica de rodilla el examen físico es
dedos. tan sensible para detectar derrame como el
Figura 2. Paciente por-
tadora de una prótesis
de rodilla infectada. Se
aprecia un gran derra-
me articular, eritema
alrededor de la herida
operatoria y secreción
purulenta a través de
las suturas de la piel
ultrasonido, por lo cual rara vez es necesario tinción de Gram y cultivo del líquido sino-
176 solicitarlo. vial. La artrocentesis debe ser realizada con
técnica aséptica y bastan 1 a 2 cc de líquido
La tomografía axial computada y la reso- sinovial para completar el estudio.
nancia magnética pueden mostrar coleccio-
nes y compromiso óseo o de tejidos blandos; Recuento leucocitario
sin embargo, en la artritis séptica de rodilla El líquido sinovial normal posee menos de
tienen poca utilidad y su uso es de excep- 180 células por mm3, principalmente mono-
ción. El cintigrama óseo con tecnecio 99 o nucleares. Se considera líquido no inflama-
indio 111 tienen un alto rendimiento pero, el torio cuando tiene menos de 2.000 células
resultado del examen toma tiempo, no están por mm3 e inflamatorio cuando el valor su-
disponibles en todos los centros y rara vez pera esta cifra. Mientras más células, más
son necesarios para el diagnóstico de una sugerente de artritis séptica, especialmente
artritis séptica aguda. con predominancia de polimorfonucleares.
Clásicamente se habla de más de 50.000
Exámenes de sangre células por mm3 con más de 90% de PMN
Una leucocitosis mayor de 10.000 cel/µl, una en artritis séptica, sin embargo, estos valores
VHS mayor a 30mm/hr y una PCR mayor tienen una considerable sobreposición con
de 10 mg/l orientan a un proceso infeccioso, los encontrados en artritis no infecciosas.
pero con un bajo valor predictivo positivo. Cuando el recuento sobrepasa las 100.000
células el valor predictivo positivo del exa-
Estudio del líquido articular men es altísimo para una infección.
El pilar central para el diagnóstico de la ar-
tritis séptica es el estudio del líquido articu- Gram
lar, especialmente su recuento leucocitario, La tinción de Gram es positiva en el 50%
Microscopía polarizada
Su objetivo es visualizar la presencia de
cristales en el líquido sinovial. Útil para el
diagnóstico diferencial con artritis por cris-
tales. Sin embargo, la presencia de cristales
no descarta del todo una infección articular,
puesto que pueden coexistir ambos cuadros.
Reacción de polimerasa en cadena: Sir-
ve para la detección de DNA bacteriano en
el líquido y tejido sinovial. Es útil para la
identificación de gérmenes fastidiosos como:
Chlamidia spp, Ureaplasma urealyticum,
Gonococo y Borrelia burgdorferi (enferme-
dad de Lyme). Además sirve en pacientes
que han sido parcialmente tratados. No se
usa en forma rutinaria en la práctica clínica.
Otros marcadores sinoviales de infla-
mación: La cantidad de glucosa y proteínas
en el líquido sinovial tiene una sensibilidad
Figura 3. Radiografía lateral de una rodilla con artritis
séptica. Destaca el derrame articular visible en el receso demasiado baja, por lo cual no se recomien-
suprapatelar, con espacios articulares preservados da su uso rutinario.
177
a 75 % de las artritis sépticas por cocáceas Biopsia sinovial
Gram (+), y en un 50% de las por gérmenes Se realiza excepcionalmente cuando no hay
Gram (-). líquido para cultivo, o ante la sospecha de
gérmenes atípicos como micobacterias u
Cultivos hongos, o en busca de diagnósticos diferen-
En pacientes que no han recibido antibióti- ciales como amiloidosis o tumores sinoviales.
cos el cultivo es positivo en el 70% a 90%
de las artritis sépticas no gonocócicas, y en Diagnósticos diferenciales
un 10% a 50% de las gonocócicas. Cuando Artritis por cristales (gota, pseudogota), ar-
el cultivo del líquido sinovial es negativo se tritis reumatoídea, artrosis, patología trau-
puede intentar cultivar la membrana sino- mática, sinovitis transitoria y enfermedad de
vial (especialmente útil en artritis séptica por Perthes (en niños), necrosis avascular ósea,
hongos y tuberculosis). Ante la sospecha de sinovitis villonodular pigmentada, artritis
artritis gonocócica se deben realizar cultivos reactivas y psoriática, celulitis y osteomieli-
en medio de Thayer-Martin o New York tis.
modificado, ya que el gonococo requiere de
un medio específico para su desarrollo. Se TRATAMIENTO
recomienda realizar este cultivo en todo pa-
ciente activo sexualmente. El hemocultivo Hoy en día el tratamiento de la artritis sép-
puede ser positivo en un 50% de los pacien- tica de rodilla busca dos objetivos: erradicar
tes con artritis séptica no gonocócica, inclu- el proceso infeccioso y preservar la función
so con cultivo de líquido sinovial negativo. articular. Para lograr estos objetivos se reali-
Debe realizarse siempre.
za un aseo articular asociado al uso de anti- pronóstico funcional: tiempo prolongado
bióticos sistémicos. desde el inicio de los síntomas hasta la ciru-
gía, enfermedad condral previa e inmovili-
Aseo articular zación mayor a un mes.
Consiste en el drenaje del líquido articular
purulento con debridamiento del tejido in- Actualmente no existe consenso en el uso
fectado o necrótico (Figura 4). Históricamente de artroclisis en el postoperatorio, que con-
el drenaje articular se realizaba a través de siste en dejar drenajes de salida por contra-
punciones seriadas, con un mal control de la abertura, con sistema de entrada y salida
enfermedad y una elevada mortalidad aso- que permita un flujo de 7 a 12 litros de suero
ciada. Posteriormente se inició el tratamien- fisiológico al día, removiéndose el drena-
to quirúrgico por artrotomía de rodilla, con je entre el 5°-7° día postoperatorio o antes
lo cual se logró un control de la enfermedad cuando se alcance un líquido claro. Su me-
cercano al 100% de los casos. Sin embargo, jor indicación estaría en pacientes con ex-
en los últimos 20 años, la artroscopía lenta- tensa necrosis sinovial y presencia de debris
mente se ha ido convirtiendo en el gold stan- articular secundaria al proceso infeccioso.
dard para el manejo quirúrgico de la artritis En estos casos la artroclisis permitiría un
séptica de rodilla. Si bien el éxito en el con- “arrastre mecánico” con eliminación de los
trol de la enfermedad es comparable con la detritus que podrían perpetuar el proceso
artrotomía, las ventajas de realizar un aseo infeccioso dentro de la rodilla.
artroscópico como tratamiento para la artri-
178 tis séptica de rodilla incluyen: mejor acceso y Tratamiento antibiótico
visibilidad de la articulación, fácil remoción Debe ser iniciado lo antes posible luego de
de fluido séptico y debris, facilita la adhe- la toma de muestras para cultivos, especial-
rensiolisis, menor morbilidad del abordaje, mente después de realizada la artrocentesis.
mejor estética y, potencialmente, un mejor Mientras se espera el resultado de los culti-
resultado funcional. Luego del tratamiento vos, los antibióticos se deben seleccionar de
artroscópico se consideran factores de peor acuerdo con el cuadro clínico y la tinción de
Gram. En el caso de bacterias Gram (+) se
debe iniciar un antibiótico adecuado para
gérmenes resistentes a la penicilina o in-
cluso para meticilino resistentes como van-
comicina, según la sospecha. Clásicamente
se utiliza cefazolina endovenosa. En el caso
de Gram (-), en pacientes inmunocompro-
metidos se debe elegir un aminoglicósido
y una penicilina anti-pseudomona o una
cefalosporina de tercera generación. Habi-
tualmente se utiliza ceftriaxona endovenosa.
Los antibióticos parenterales se indican por
un mínimo de dos semanas para luego con-
tinuar con un tratamiento oral, generalmen-
te por dos a cuatro semanas más (hasta la
Figura 4. Imagen que demuestra el típico aspecto del normalización de parámetros inflamatorios).
líquido articular purulento presente en una rodilla con En el caso de artritis gonocócica, esta tiene
artritis séptica, al momento del aseo artroscópico.
una excelente respuesta al tratamiento anti- lesión condral, fractura de instrumental en

biótico. Se comienza con una cefalosporina el intraarticular, dehiscencia de herida, he-
de tercera generación parenteral (ceftriaxo- matomas, enfermedad tromboembólica, le-
na o cefotaxima) por 24 a 48 horas y luego sión neurovascular, problemas asociados a la
vía oral por siete días (cefixime, ciprofloxa- anestesia.
cino o amoxicilina, según sensibilidad).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Los antibióticos intraarticulares no tie-
nen indicación y pueden causar sinovitis Algunos casos especiales que vale la pena
química. mencionar son: el rol de la artroscopía en
prótesis de rodilla infectada, la retención o
Rehabilitación retiro de implantes o injertos en artritis sép-
Aún existe debate respecto de si usar inmo- ticas postquirúrgicas (ej: postreconstrucción
vilizador o si movilizar precozmente la arti- de ligamento cruzado anterior) y el manejo
culación. La inmovilización por un período de los quistes de Baker o parameniscales en
corto parece ser apropiada (uno a tres días), rodillas con artritis séptica.
pero se deben iniciar precozmente ejercicios
de rango articular para prevenir la rigidez. En el caso de la artroplastía de rodilla in-
Inicialmente, en la fase supurativa, la articu- fectada, la artroscopía se ha ido instalando
lación tiende a mantenerse en ligera a mo- como una alternativa válida para el aseo
derada flexión lo que puede llevar a rigidez quirúrgico y para la toma de cultivos en
en flexión. Se pueden utilizar férulas remo- los casos en los que se pretende retener el 179
vibles para mantener una posición adecuada implante. Habitualmente esto se considera
y evitar esta deformidad. La movilización para infecciones protésicas precoces. Los
pasiva continua también podría tener un resultados pueden llegar hasta un 100% de
efecto protector, previniendo la formación erradicación de la infección cuando los ca-
de adherencias, mejorando la nutrición del sos son bien seleccionados (menos de siete
cartílago a través de la difusión de líquido días desde el inicio de los síntomas y pacien-
sinovial y estimulando a los condrocitos a tes sin inmunosupresión) y si se asocia a una
sintetizar matriz. En la fase aguda se deben terapia antibiótica agresiva (seis semanas en-
indicar ejercicios isométricos para prevenir dovenosa). Sin embargo, las series publica-
la atrofia muscular y descarga de la articu- das al respecto son retrospectivas e incluyen
lación durante los primeros días para evitar un número reducido de pacientes. Dado lo
un mayor daño condral. poco frecuente de este tipo de procedimien-
tos, se recomienda que este sea realizado por
COMPLICACIONES cirujanos con un vasta experiencia en ciru-
gía artroscópica.
Las complicaciones inherentes al procedi-
miento artroscópico son muy bajas y com- Para pacientes con artritis séptica de rodilla
parables a una artroscopía simple de rodilla, post cirugía que implique el uso de implan-
con aproximadamente un 0,56% de compli- tes o injertos intraarticulares (ej: reconstruc-
caciones. Esta tasa de posibles complicacio- ción del LCA o LCP, injerto osteocondral
nes es menor que la cirugía abierta de rodilla autólogo, parche de colágeno, etc.), lo ideal
e incluye: infección de herida operatoria, he- es retener el injerto o implante. Esto se lo-
martrosis, artrofibrosis, derrame articular, gra en la medida de que el procedimiento
artroscópico sea realizado lo más precoz- durante el procedimiento y artroscopio con-
mente posible y según el estado del tejido al vencional con óptica de 30º.
momento de la artroscopía. En infecciones
postreconstrucción del LCA se puede lograr Primero se introduce el artroscopio por el
la retención del injerto e implantes en más portal ánterolateral y se lava la articulación
de un 90% de los casos. Sin embargo, casi con a lo menos 3 litros de suero estéril. Esto
la mitad de los pacientes suelen requerir más permite lograr una mejor visualización del
de un aseo artroscópico antes de erradicar intraarticular dado el alto contenido puru-
la infección. lento inicial que se extrae con esta maniobra.
En este momento se pueden tomar nuevos
En pacientes con artritis séptica de rodilla cultivos de líquido sinovial si se estima ne-
y quistes poplíteos o parameniscales asocia- cesario.
dos se recomienda la marsupialización o la
resección del quiste, ya que a través del me- Una vez que se logra una visualización ade-
canismo de válvula este podría estar lleno cuada del intraarticular se realiza el abor-
de material purulento que drene hacia la daje para el portal ánteromedial mediante
articulación si la válvula se abre luego de la visión directa y se procede a una artroscopía
operación, siendo esta una causa de fracaso diagnóstica de rutina, iniciando por el rece-
del aseo artroscópico. so suprapatelar, gotera lateral y medial, lue-
go el compartimento tibio-femoral medial
NUESTRO ENFOQUE (con stress en valgo de rodilla), surco inter-
180 condíleo con los ligamentos cruzados, cuer-
Una vez diagnosticada la artritis séptica de po de Hoffa y receso anterior y finalmente el
rodilla mediante la sospecha clínica y con- compartimento tibio-femoral lateral (manio-
firmación con exámenes de laboratorio, se bra de stress en varo o posición en “4”). Se
procede a un aseo artroscópico de urgencia, intenta visualizar los compartimentos pos-
que idealmente no debiera diferirse más de teriores medial y lateral aunque en rodillas
8-12 hrs desde el diagnóstico. Durante este muy pequeñas o constreñidas esta maniobra
período se inician antibióticos endovenosos no siempre es posible. Debe prestarse espe-
al momento de la admisión, habitualmente cial atención al compromiso de la membra-
en el box de Urgencia, después de haber rea- na sinovial: zonas de necrosis, hiperemia o
lizado la artrocentesis diagnóstica. Asimis- colecciones; al estado del cartílago y menis-
mo, se completa el estudio preoperatorio. cos: aspecto visual y palpación en todos los
compartimentos; presencia de tabiques, ad-
Ya en el pabellón y bajo anestesia regional herencias intraarticulares o quistes poplíteos
o general, el paciente se coloca en posición o parameniscales, y evaluar la vitalidad y
decúbito supino en la mesa ortopédica, y funcionalidad de los tejidos trasplantados (ej:
se baja el apoyo de la pierna comprometi- mosaicoplastía) o injertados (ej: reconstruc-
da, dejando la rodilla en 90º de flexión. Se ción del LCA) en caso de infección postope-
colocan manguito de isquemia y campos es- ratoria. Habitualmente se toma una biopsia
tériles en la extremidad. Bajo isquemia de de tejido sinovial para cultivo de tejido y es-
la extremidad y con técnica estéril se inicia tudio anátomo-patológico. (Figura 5)
el procedimiento artroscópico a través de
portales clásicos ánteromedial y ánterolate- Luego de la artroscopía diagnóstica y biop-
ral de rodilla. Se utiliza bomba de irrigación sia de tejido sinovial se procede a un aseo
a la rodilla. En ambos casos no se justifica

dejar el implante o el tejido desvitalizado ya
que podrían perpetuar el proceso infeccioso.
Obviamente estas son decisiones que deben
tomarse en base a los hallazgos intraopera-
torios.
Una vez resecada la totalidad - o la mayor

cantidad - del tejido necrótico y desvitaliza-
do, se realiza hemostasia prolija con radio-
frecuencia para evitar una posible hemar-
trosis.
Figura 5. Toma de biopsia de tejido sinovial. Con una
pinza artroscópica de biopsia se toma una muestra de
aproximadamente 5 mm del tejido sinovial de aspecto En raras ocasiones hemos tenido que com-
anormal plementar la visualización o el debridamien-
con 10-12 litros de suero estéril, durante el to del tejido desvitalizado con la colocación
cual se reseca todo tejido de aspecto necró- de otro portal artroscópico, ya sea súpero-
tico, infeccioso o desvitalizado, mediante lateral en el caso de abundante tejido necró-
pinzas basket y shaver. Se recomienda el uso tico del receso suprapatelar o pósteromedial
de shaver de diámetro grande (mayor de 4 en caso de sinovial necrótica en el comparti-
mm) ya que esto facilita la extracción de la mento posterior-medial.
181
sinovial engrosada y necrótica (Figura 6). La
magnitud de la sinovectomía depende del Respecto del uso de artroclisis, ésta la utili-
compromiso que se detecta en el intraopera- zamos en casos de artritis sépticas post-ope-
torio, aunque es muy frecuente terminar en ratorias, en pacientes inmunocomprometi-
una sinovectomía parcial dada la extensión dos, diagnóstico tardío, pacientes con tejido
del compromiso sinovial al momento de la necrótico abundante difícil de resecar (ej:
cirugía. rodilla estrecha) o repetición del aseo artros-
cópico en casos en que persiste la infección.
Si se detecta la presencia de quistes poplíteos Para esto utilizamos un drenaje grueso su-
o parameniscales, estos debieran marsupia- prapatelar lateral como entrada y dos drena-
lizarse o resecarse, lo que se logra utilizando
el shaver para romper la válvula que habi-
tualmente une el quiste a la articulación. En
el caso de implantes intraarticulares (ej: su-
tura meniscal) o injertos, estos siempre se in-
tentan preservar, salvo que estén francamen-
te formando parte de un absceso o que su
función se haya perdido, con lo cual pasan
a ser un cuerpo extraño sin utilidad. Ejem-
plos de esto sería una sutura meniscal en la
que el tejido meniscal necrótico sufrió una
re-rotura a nivel de la reparación o un auto-
injerto de LCA que esta desvitalizado a tal Figura 6. Sinovectomía con shaver, resecando toda la
punto que pierde tensión y no da estabilidad membrana sinovial de aspecto necrótico e hiperémico
jes de diámetro intermedio a distal a través del paciente, se plantea el alta con antibió-
de los portales artroscópicos, con un flujo de ticos orales según antibiograma por dos a
10 litros de suero estéril por día, a caída libre cuatro semanas más y en controles seriados
y un vendaje reforzado para evitar extrava- con infectología y traumatología.
sación de líquido.
Cuando la PCR, el dolor o la fiebre aumen-
La artroclisis se retira a los 5-7 días según la tan luego de tres días del aseo artroscópico,
evolución del paciente. Primero se suspende se plantea un nuevo aseo en donde se repi-
el flujo de entrada y luego de 8-12 horas se te el mismo procedimiento descrito en este
retiran los drenajes de salida. capítulo. Si el paciente persiste con derrame
articular importante se plantea una nueva
El paciente se deja en descarga la primera artrocentesis, repitiendo el estudio del lí-
semana pero con movilización pasiva desde quido articular, y la decisión terapéutica se
el primer día postoperatorio. toma basado en los resultados del estudio.
La terapia antibiótica endovenosa se man- La resección de los implantes o injertos se

tiene por lo menos por dos semanas, modi- debe considerar frente a alteraciones evalua-
ficándose según los cultivos, y se monitorea das en el intraoperatorio o por la persisten-
con PCR cada 48 horas y la supervisión de cia del cuadro infeccioso luego de los aseos
infectología. Una vez normalizados los pa- quirúrgicos y tratamiento antibiótico.
rámetros inflamatorios y el cuadro clínico
182
183
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ment and Outcome. The American Journal of Sports Medicine,
2007; 35(7):1059-1063.
184
Diseño y diagramación:
Francisca Ruddoff / Jorge Rojas
Impresión: AURA Impresores
Santiago de Chile.
Octubre de 2011

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Monografía

Capítulo 9b. 130

Capítulo 11. 150

Capítulo 12. 157

Capítulo 12a. 163

Capítulo 13. 167

Capítulo 14. 173

Como toda invención y adelanto humano, también descansa en la genialidad 7

En Chile aparecen las primeras publicaciones al inicio de los años ochenta

Dr. Federico Gili V.

Probablemente, uno de los mayores avances en la trau-

El propósito al editar este libro es presentar a los lectores

Este proyecto es la culminación de un trabajo arduo, clí-

Finalmente, este texto viene a llenar vacíos que existen

Dr. David Figueroa P.

1 Dr. Claudio Moraga H.

SET-UP BÁSICO (o de visión) que pueden ser de 0, 15, 30 o

Las cámaras, hoy en día, son cada vez más

La tecnología de alta definición (HD) es el

deada, que permite estimar las dimensiones

También se utilizan fresas de distinto diáme-

La extremidad inferior puede ser colocada

A través de una manguera estéril, se conecta LocalizaciÓn de portales

Portal ánterolateral (portal universal)

Alternativamente, se ha descrito un portal

Un portal más alto permitiría un campo más

Figura 8. Portales artroscópicos

Ahn JH, Ha CW.

2 Dr. Claudio Moraga H.

Receso suprapatelar Es el punto de partida en una artroscopía

Desplazando el lente de medial a lateral, es Luego de la inspección patelar, se gira el len-

Figura 2. Compartimento patelo-

completa de la rodilla sugiere un retináculo COMPARTIMENTO FEMOROTIBIAL

Figura 4. Escotadura intercondílea, se

Su cuerno posterior es el primero en explo- El cartílago del cóndilo femoral externo

En el ángulo posterolateral, levantando el Esta puede identificarse retirando el artros-

Figura 5. Tendón poplíteo

sobre la línea articular y en el margen poste-

Cohen M, Astur DC, Branco RC, de Souza Campos Fernandes R.

3 Dr. Alex Vaisman B.

Etiopatogenia rectamente la integridad del cartílago sub-

1/3 intermedio: zona roja-blanca, poco

1/3 del borde libre: zona blanca-blanca,

Según su morfología, las roturas meniscales

Roturas radiales: son lesiones verticales del

DIAGNÓSTICO La indicación quirúrgica en una rotura me-

La meniscectomía artroscópica está indica- Meniscectomía parcial: se reseca solo el

Portales En la última década se ha incluido instru-

Instrumental Las bombas de infusión son una buena al-

III. El cuerno anterior del menisco lateral es

b) Roturas en el menisco lateral: Las complicaciones de la meniscectomía ar-

Figura 4. Meniscectomía parcial

El paciente se opera en decúbito supino, con

El procedimiento comienza a través del

Arnoczky SP, Warren RF.

4 Dr. Rafael Calvo R.

Las meniscectomías se llevaron a cabo de seta tibial en torno al 60% y el 80% de su

La decisión entre reparar y resecar frente a El estudio de imágenes habitual es la reso-

Figura 1. Meniscos medial (MI) y

Indicaciones para la reparación 3. Factores generales.

1. El tipo de rotura También debería tenerse presente una re-

Cruentación rehabilitación se simplificará porque el me-

posterior sin poner en riesgo los elementos