UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

DIPLOMADO EN PROTESIS OSEOINTEGRADA H.C. No:____________ Fecha:___/____/_____ .

Datos del Paciente:

Nombre: __________________________________________________________________________________________
Edad: ________________ Fecha y lugar de Nacimiento: ____________________________ Genero: _______________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Teléfono: __________________ Celular: ____________________ Email: _____________________________________
Estado civil: ____________________ Escolaridad: ______________________ Religión: __________________________
Ocupación actual: ________________________________ Ocupaciones Anteriores: _____________________________
Padre o Tutor Responsable: ___________________________________________________________________________
En caso de urgencia:_________________________________________________________________________________
Derechohabiente a Servicio de Salud:_______________________ Grupo Sanguíneo:_____________________________

Alteraciones de Importancia y Dx. Previos: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Motivo de la consulta:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Heredo-Familiares (marque con una cruz y especifique)

Patología / familiar Padre Madre Hermanos Conyugue Hijos Tíos Abuelo Co-asociados Negativo
s
Fallecimiento
Asma
Diabetes
Psiquiátricos
Epilepsia
Neoplasia
Artritis
Obesidad
Cardiopatía
Hipertensión
Arterial
Malformación
Congénita
Enf. Hematológica
Patología Auditiva
Tuberculosis
Sífilis
VIH
Hepatitis
Papiloma
Gastritis
Ulcera Péptica
Litiasis
Alergias
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Labio Fisurado
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadicción
Antecedentes personales no patológicos:

Su casa es: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( )

Su casa cuenta con los siguientes servicios: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Baño ( )
Letrina ( ) Teléfono ( ) Calles pavimentadas ( ) Calles alumbradas ( )
Su casa está construida de: Tabique ( ) Lámina ( ) Madera ( ) Otro ( ) Especifique :_____________________
¿Cuántas habitaciones tiene, sin contar cocina y baño?____________________________________________
El camión de la basura pasa cada:_____________________________________________________________
El aseo del hogar es:_______________________________________________________________________
Cambio de sábanas es: _____________________________________________________________________
Ventilación e iluminación de su casa es:________________________________________________________
Aseo personal al día:_________________ con cambio de ropa interior ( ) y exterior ( ).
Lavado de manos al día:______________ antes de comer ( ) y después de ir al baño ( ).
Cepillado de dientes al día:___________________________________________________________________
Alimentación constituida de los siguientes alimentos: frutas ( ), verduras ( ), carnes rojas ( ), pollo ( ),
pescado ( ), huevo ( ), leguminosas ( ), arroz ( ), tortillas ( ), pan ( ), leche ( ). Agua ( ) litros, frituras
( ), pasteles ( ) chocolates ( ) otros ( ) ___________________________________________________
Cerca de su casa cuenta con servicios de salud:____ ¿Cuál (es)?:_________________ ____________________
¿Cuál es su lugar habitual de comida?:En casa ___ Trabajo____ Calle____ Otro__________________________
¿Cuántas comidas realiza al día?____________ lo hace de manera organizada?:_________________________
En promedio, cuántos días a la semana consume los siguientes alimentos:
Verduras_______ Leche_______ Fruta________ Pescado___________ Carne de res______ Carne de
puerco_________ Pollo_______ Embutidos___________ Pan________ Huevo______ Queso______
Cereal______ Tortilla_____ Cantidad de sal:___________________ Tazas de café___ Vasos de agua___
Vasos de refresco________________________ Cantidad de azúcar:____________
¿ Cuántas horas duerme al día?:_____________ ¿Practica algún deporte?:_____________________________
¿Cuál?:____________________________ ¿Con qué frecuencia?:_____________________________________
¿ Cuáles son sus actividades en sus tiempos libres?:________________________________________________
¿ Tiene mascotas?_____ ¿Cuántas?________ ¿Qué especie?:________________________________________
¿Convive dentro o fuera de la casa?:____________________________________________________________
Pasatiempos: ______________________________________________________________________________
¿Fuma?:_______¿ Fumó algún día de su vida?:_______ ¿Qué periodo?:________________________________
Tipo de cigarro:___________________ ¿Cuántos cigarros al día?______________________________________
Edad de inicio, frecuencia, intensidad y término:___________________________________________________
¿ Consume bebidas alcohólicas?:__________¿ Con qué frecuencia?:___________________________________
¿Qué periodo?:____________ Tipo de bebida:__________________________ Edad de inicio:______________
frecuencia:_______________Intensidad___________________________término:_______________________
¿ Ha probado alguna droga?:_____ ¿Cuál?:_________________________¿Es consumidor?:________________
Tipo de droga:______________ ¿Desde cuándo?:________________________ Tatuajes:_________________
Vida sexual activa ( ) No. De parejas:__________________ Preferencia Sexual:_________________________
Ha padecido alguna enfermedad contagiosa?: ____________________________________________________
Métodos de anticonceptivos: ______________________________ Perforaciones : ______________________
OBSERVACIONES____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades e inmunizaciones:
Al nacer:__________________________________________complicaciones:_______________________
Niñez:____________________________________________complicaciones:_______________________
Pubertad:_________________________________________complicaciones:_______________________
Adolescencia:______________________________________complicaciones:_______________________
Adultez:__________________________________________ complicaciones:_______________________
Senilidad:_________________________________________ omplicaciones:________________________
Fecha de última revisión médica:___________________________________________________________
¿Última vez que se realizó análisis de laboratorio?:_____ ¿De qué?:_______________________________
¿Se encuentra bajo tratamiento médico?:___________ ¿Cuál?:__________________________________
¿Ha sido hospitalizado durante los últimos 5 años?_______ ¿De qué?:____________________________
¿Ha sido operado durante los últimos 5 años?________ ¿De qué?:_______________________________
Ha recibido transfusiones?:_______ ¿De qué?:________________ ¿Cuándo fue?:___________________
Ha sido donador?:______________________________ ¿De qué?:_______________________________
¿Ha tomado algún medicamento o droga el último año?:_____ ¿Cuál?:____________________________
Quien lo prescribió?______________________ cada cuanto lo toma?:____________________________
Que dosis toma?:____________________ Presentación y tiempo de uso?:_________________________
¿Es alérgico a algún Medicamento o droga?:______ ¿Cuál?:_____________________________________
¿Es alérgico a algún Alimento o droga?:__________ ¿Cuál?:_____________________________________
¿Es alérgico a algo?:_____________________________________________________________________
Ha sido anestesiado?:__________________ Presento alguna reacción?:__________________________
Usa lentes?:______________
Enfermedades sistémicas:
ENFERMEDAD CARDIACA VARICELA TIFOIDEA
HIPERTENSIÓN RUBEOLA PARASITOSIS
ANEMIA SARAMPION MONONUCLEOSIS
FIEBRE REUMÁTICA ESCARLATINA CANDIDIASIS
ENFERMEDADES RENALES PAROTIDITIS NEFROPATIA
INSIFICIENCIA
ASMA TOSFERINA
RESPIRATORIA
DIABETES POLIOMIELITIS INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTIROIDISMO FARINGO AMIGDALITIS INSUFICIENCIA RENAL
TUBERCULOSIS ADENOIDITIS ANEMIA
HEPATITIS BRONQUITIS INFARTO
ARTRITIS SIFILIS ANGOR
EPILEPSIA GONORREA ASMA
ENFERMEDADES VENÉREAS HERPES
HIV GASTROENTERITIS
Padecimiento actual:

Anamnesis por Sistemas:

(véase cuestionario anexo)
Nervioso:__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Digestivo___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cardiovascular______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Hematopoyético_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Respiratorio________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Urinario____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Endocrino__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Reproductor y Ginecológico___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Reproductor masculino______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Piel y Faneras______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos:

G____ P_____ C_____ A_____ O_____.

Fecha de última menstruación: ______________________________________________________
Fecha probable de parto:___________________________________________________________
Ciclo: ___________________ Inicio de vida sexual activa:_________________________________
Número de parejas sexuales: __________Enfermedades de transmisión sexual: _______________
¿Cuál (es):________________________________________________________________________
Método de planificación familiar: _____________________________________________________
Pubarca: _________________ Telarca: ____________________ Menarquia:__________________
Papanicolau: _____________________________________________________________________
Mastografías: ____________________________________________________________________

Antecedentes prenatales
Atención prenatal en: ______________________________________________________________
Desde :______________________________________________________________ de embarazo.
Con _______consultas al momento, ______ ultrasonidos, que reportaron :___________________
Ingesta de ácido fólico ( ) , sulfato ferroso ( ) desde___________________________________
Aplicación de alguna vacuna: _______ ¿Cuál?:___________________________________________
Infecciones: ______¿De qué?:________________________________________________________
Tratamiento:_____________________________________________________________________
Inspección Física
Actitud del paciente:_________________________________________________________________________________
Marcha:___________________________________________________________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________________________________
Signos vitales:
Pulso:_______ x min. Tensión Arterial: ____________mm/Hg Frecuencia Cardiaca: ____________x min.
Frecuencia Respiratoria: ________________x min. Temperatura: ____________°C
Somatometría: Peso: ________________ Kg Talla: _______________ cm.

Exploración de cabeza y cuello

Tipo de cara: Mesocéfalo ( ) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( )
Perfil: recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo ( )
Color de piel:_________________________________ alteraciones o marcas: ___________________________________

Cara y cuello Frente Cejas Ojos Nariz Labios Mejillas Mentón Cuello Nuca
Asimetría
Parestesia
Integridad
Lunares
Pigmentaciones
Punto doloroso
Cicatriz
Otro

Exploración de ganglios
Cadena ganglionar Inflamación Dolor Blando Duro Móvil Fijo Tamaño Simetría
Peri auricular
Occipital
Submentoniana
Sublingual
cervical
Notas:_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Exploración de ATM

DERECHA IZQUIERDA
Apertura
Con Dolor Sin Dolor Con Dolor Sin Dolor
Chasquido
Crepitación
Desviación funcional
Salto Condilar
 DERECHA IZQUIERDA
Cierre
Con Dolor Sin Dolor Con Dolor Sin Dolor
Chasquido
Crepitación
Desviación funcional
Salto Condilar

Masticación bilateral?: si ( ) no ( )
Masticación unilateral? : si ( ) no ( ) Derecha ( ) Izquierda ( )
Movimiento lateral izquierdo? Completo ( ) Limitado ( )
Movimiento lateral derecho? Completo ( ) Limitado ( )
Cansancio Muscular? si ( ) no ( )
Trismus? si ( ) no ( ) Apertura _____________mm.
Notas:___________________________________________________________________________________________

Exploración Muscular
Masetero Temporal Pterigoideo Int.. Pterigoideo Ext. Externocleido- Trapecio
Musculo mastoideo
Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq
Asimetría
Dolor func.
Dolor
palpación
Espástico
Hipertónico
Hipotónico
Atrófico
Hipertrófico
Parestesia
Paresia
Notas:____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Exploración Intra-oral
Tejido Color Integridad Forma Consistencia Volumen Secreción Posición
Labios
Mucosa yugal
Frenillos
Encía marginal
Encía papilar
Encía adherida
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Istmo de fauces
Úvula
Amígdalas
Lengua
Piso de boca
 Mejillas
Fondo de saco
labio interno
Comisuras
Glándulas menores
Notas: __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Hidratación de las mucosas:_________________________________________________________________________

Exploración Dentaria
Alteración Característica Localización
Color
Forma
Estructura
Numero
Erupción
Posición
Otros
Notas: ___________________________________________________________________________________________

Overjet:____________ Overbite:____________ Armonía entre Arcadas:_____________________

Mordida abierta anterior?:_________________ Mordida abierta posterior?:_______________________
Mordida cruzada anterior?:________________ Mordida cruzada Posterior?:_________________________
Desviación de la línea media?:_______________ Maxilar:_______________ Mandibular:______________
Distema:___________________________________________________________________________________
Facetas de desgaste:_________________________________________________________________________
Glándulas salivares mayores ?:_________________________________________________________________

Toma de Registros:
Fotografías clínicas:________________________________________________________ fecha:___________
Respaldo digital fotográfico:_________________________________________________ fecha:___________
Periodontograma:_________________________________________________________ fecha:___________
Modelos de estudio:_______________________________________________________ fecha:___________
Modelos de trabajo:_______________________________________________________ fecha:___________

Exámenes radiográficos:

Periapical:________________________________________________________________________________

Oclusal: ___________________________________________________________________________________
Aleta mordible: _____________________________________________________________________________
Ortopantomografía: _________________________________________________________________________

Lateral de cráneo: ___________________________________________________________________________

Antero posterior de cráneo: __________________________________________________________________
Waters: ___________________________________________________________________________________
Interpretación radiográfica: ___________________________________________________________________
Tomografía: ________________________________________________________________________________

Ultrasonido:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Estudios de gabinete:
Análisis quimico:____________________________________________________________________________
Biometría hemática:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Examen general de orina:_____________________________________________________________________
Tiempos de sangrado y coagulación
Otros:

Periodoncia y Endodoncia
Marque con línea verde el nivel de hueso, con línea roja la encía, con línea azul puntos de desgaste, con morado
secreciones o sangrado al sondeo y en el cuadro la distancia de la encía al margen AC
Marque con negro los conductos bien obturados, con amarillo los mal tratados y en naranja los indicados a realizar tx.
Anote los hallazgos:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Odontograma Inicial
Utilice el índice CPOD en el recuadro para cada órgano dentario
Registro y plan de tratamiento
Registre todos los tratamientos realizados al paciente con azul y en rojo los indicados a realizar

1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Erupcionado
Por erupcionar
Ausente
clínicamente
Extraído
Por extraer
Caries
Recubrimiento
pulpar indirecto
Recubrimiento
pulpar directo
Pulpotomía
Pulpectomía
Obturación
temporal
Selladores
Amalgama
Resina
Incrustación
Corona
Póntico
Prótesis
inadecuada
Prótesis
necesaria
Cirugía menor
Ortodoncia
Endoposte
implante
Injerto óseo
Injerto gingival

CPOD 10 EXTRACCION INDICADA

0 SANO
1 CARIADO
2 OBTURADO CON CARIES
3 OBTURADO
Plan de tratamiento:
4 PERDIDO POR CARIES _____________________________
5 PERDIDO POR OTRA RAZÓN _____________________________
6 SELLADOR
7 PILAR DE APOYO A PUENTE O CORONA
_____________________________
8 NO ERUPCIONADO _____________________________
9 EXCLUIDO
_____________________________

Odontograma de control del tratamiento.

Diagnóstico Integral (Sistémico y Bucal)

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Interconsulta:

Pronostico:

Programacion y control de procedimientos:

Fech Tx programado Tratamiento realizado Fecha realización Firma odontólogo Firma paciente
a
Notas de evolución:

Fecha Notas Firma odontólogo Firma paciente

Consentimiento informado

Declaro en el presente documento mi consentimiento de forma escrita al Dr@:_________________________

La realización de dichos procedimientos, habiéndoseme explicado amplia y claramente el tratamiento a llevar
en mi salud bucal, declarando toda verdad en el interrogatorio para evitar complicaciones y un buen manejo
de mi persona durante los tratamientos necesarios, así mismo se me ha explicado mis padecimientos hasta
entender la magnitud de tales y como atenderlos adecuadamente, me comprometo así también a seguir todas
las indicaciones que se me expresen y mantener comunicación continua con el odontólogo por posibles rutas
de mi tratamiento, para mejor función duración y estética del mismo, también comprometiéndome a cubrir
los gastos de mi tratamiento explicados en este mismo documento.
También estoy consciente que mi tratamiento será realizado por odontólogos en educación de postgrado.

_________________________ ______________________
Firma del odontólogo Firma del paciente
_________________________ ______________________
Firma del padre o tutor Firma del testigo

Historia clínica realizada CDBI Eduardo De la Peña Saab