HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE:__________________________________________________ EDAD:___________ SEXO:__________
FECHA DE NACIMIENTO:____________________________ LUGAR DE NACIMIENTO:______________________
ESTADO CIVIL:__________________ RELIGION:________________ OCUPACION:________________________
DOMICILIO ACTUAL: MUNICIPIO:____________________________ ESTADO:____________________________
CALLE:___________________ NUMERO:___________ COLONIA:________________________ C.P.__________
TELEFONO:______________________ GRUPO SANGUINEO:___________________

ANTECEDENTE HEREDO-FAMILIARES
FAMILIAR VIVE EDAD HIPERTENSION DIABETES OTROS
Padre
Madre
Hermanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hábitos higiénicos (cuantas veces) Hábitos alimenticios (cuantas veces por semana)
Baño diario Leche
Aseo bucal huevo
Cambio de ropa Carne
Verduras
Frutas
Cereales
Alcoholismo : _________ Tabaquismo :__________
¿A qué edad empezaste a tomar? :___________ ¿A qué edad empezaste a fumar? :___________

¿Qué cantidad de bebida ingiere?:___________ ¿Cuántos cigarrillos fuma al dia? :___________

Vivienda
¿La casa donde vive es propia , rentada, prestada:_______________
¿Cuantas personas habitan en la casa?______________
¿Cuántas habitaciones tiene?______________
¿Cuenta con agua potable?_______________
¿Cuenta con drenaje?______________
¿Cuenta con animales en su casa?___________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTERAS
Menarca:_____________ Gestas:________ __ Partos:_____________Abortos:__________Cesáreas:____________
Fecha Ultimo: Parto:______________ Aborto:_____________Cesárea:_____________Lactancia: Si ( ) No ( )
Inicio de VSA:__________________ Método PF:__________________ Número de parejas sexuales:___________
Fecha último Papanicolau:________________Resultado:_____________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

QUIRURGICOS
Te han intervenido quirúrgicamente:________ Intervención:_______________________ Fecha:_________________

TRANSFUCIONES
Te han transfundido alguna vez :_________ Motivo:___________________ Fecha:___________________________

ALERGIAS
Ha tenido algún tipo de alergia:__________ Tipo:_____________________ Fecha:_______________________
ENFERMEDADES
Cardiovasculares________Pulmonares________Digestivos__________Diabetes_______ Renales_____
Medicamentos___________Especifique_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACION FISICA
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

PESO:________________ TALLA:_____________ IMC:___________

TEM:________T/A:__________FC:_____________ FR:____________ SPO2:_____________

CABEZA Y CUELLO___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
MIEMBROS TORAXICO Y
TORAX_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ABDOMEN.______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
GENITALES______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES
PELVICAS:_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

FECHA:_________________________

ELABORO:____________________________________________________________________________________

EVALUO: MTRA. ROCIO AURELIA BAUTISTA BAUTISTA