FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Tipo de interrogatorio: Directo; Indirecto; Mixto Fecha__/___/____ Hora: _______

Nombre___________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento_____________ Lugar de origen_______________________________

Nacionalidad__________ Estado civil: _______ Religión: __________ Ocupación: ________

Escolaridad: _______________ Gripo sanguíneo: ___________

En caso de ser menor de edad

Nombre de padre o tutor______________________________________ Edad: __________

ANTECEDENTES HERDO FAMILIARES

 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial
 Dislipidemia
 Cáncer (tipo y órgano afectado)
 Obesidad
 Enfermedades musculo esqueléticas
 Enfermedad autoinmune
 Enfermedad pulmonar
 Padecimiento neurológico

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

 Vivienda

Tipo de zona: _________Tipo de vivienda: ________No. de personas____ No. de habitaciones____

Hacentamiento_______

 Material de construcción

Piso: ____________ Techo: __________ Paredes: ___________ No. de ventanas____

 Servicios

Agua potable: _____ Luz eléctrica: ____ Drenaje: _____ Recolección de basura: ____

 Cocina

Tipo de combustible para cocinar: __________ Área ventilada: ____ Desinfecta las verduras: ____
  Higiene

Baño: _____ Lavado de manos: _____ Cambio de ropa: _____ Lavado de dientes: ______

Uñas cortas: _______ Limpieza de la vivienda: ___________

 Alimentación

No. de comidas al día

Verduras
Frutas
Cereales
Leguminosas
Alimento de origen animal
Consumo de agua al día
Refresco
Botanas dulces

 Hábitos

Ejercicio
Pasatiempos
Tatuajes
Perforaciones
Horas de descanso

 Mascotas

Tipo de mascota: ___________________ Estancia: ____________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Alergias
Antecedentes de cirugías
Accidentes previos
Enfermedad diagnosticada
Infecciones
Uso de medicamentos
Transfusión de sangre
Tabaco
Alcohol
Uso de sustancias

INMUNIZACIONES

Esquema de vacunación: _________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Menarca: _____________ Fecha ultima de menstruación (FUM): ___________________

 Aspectos de la menstruación:

Frecuencia: _________ Ritmo: __________ Cantidad: ___________ Duración: ________

Inicio de vida sexual activa: _______ No. parejas: __________

 Aspectos del embrazo

No. de gestaciones (G): ____ No. de partos (P): _____ No. de cesarías: ____No. de abortos____

Fecha ultima de parto (FUP): ______________ Método de planificación: ____________

ANTECEDENTES PRENATALES:

Edad: ________ Alimentación: _________________ Semanas de gestación: ___________

Peso: _________ Infección ⃝ _______________ Complicación: _______________________

ANTECEDENTES PERINATALES:

Duración del parto: __________ Complicación: ⃝ __________________________ Peso: ________

Talla: _________

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Estuvo en incubadora ⃝ Motivo: ________________________ Ablactación: ________________

Destete: _____________________

Esquema de vacunación: ___________________________________________

INTERROGATORIO POR APARTOS Y SISTEMAS:

S. N. Central Cefalea; Alucinaciones; Vértigo; Convulsión; Disartria; Dislalia

Síntomas Fiebre; Astenia; Fatiga
generales
Ojos Diplopía; Fosfenos; Amaurosis; Xeroftalmia; Dolor ocular; Epifora; Escotoma; Fotopsias
Oído Otorrea; Otorragia; Hipoacusia; Otalgia; Acúfenos; Paracusia; Cofosis; Otolicurrea;
Vértigo; Obstrucción nasal; Anosmia; Autofonía; Hiposmia
Piel y faneras Ictericia; Cianosis; Prurito; Enatema; Palidez; Edema; Diaforesis; Onicomicosis; Eritema;
Petequias; Telangiaectasia; Equimosis
Aparato Rinorrea; Epistaxis; Tos; Hemoptisis; Ronquera; Dolor torácico; Disfonia; Afonia;
respiratorio Estornudos; Expectoración; Sibilancia; Anosmia; Acosmia; Anorexia;
 Sistema Dolor precordial; Palpaciones; Sincope; Lipotimias
cardiovascular
Aparato Ageusia; Vómica; Nauseas; Hematemesis; Disfagia; Melena;Reflujo; Pirosis;
digestivo Constipación; Diarrea; Halitosis; Flatulencias; Dolor abdominal; Sialorrea; Xerostomía;
Distención abdominal; Estomatitis; Odinofagia; Singulto; Acolia; Glositis; ematoquezia;
Rectorragía; Prurito anal; Esteatorrea
Aparato Poliuria; Hematuria; Dismenorrea; Leucorrea; Dispareunia; Mastalgía; Telorrea;
Urinario Telorragía;
Aparado Menorragia; Amenorrea; Dismenorrea; Leucorrea; Dispareunia; Mastelgia; Telorrea;
genital Telorragía;
femenino
Aparto genital Dolor testicular
masculino
Sistema Rigidez articular; Dolor; Espasmo muscular; Artralgia; Calambre
esquelético y
muscular
Sistema Hirsutismo; Intolerancia al frio y al calor; pérdida de peso
endocrino

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Estatura: Peso anterior: Peso actual: IMC: Temperatura:
SaO2: T. Arterial: F. Cardiaca: F. Respiratoria: Glicemia capilar:

Inspección general:

 Cabeza:

 Cuello:

 Toráx:

 Abdomen:

 Exremidades:

 Genitales externos:
  Genitales internos:

ESTUDIO DE GABINETA

DIAGNOSTICO

TRATAMINETO

PRONOSTICO

Nombre completo: _______________________________________________________________

Cedula profesional: _______________________

Firma del médico: