Escuela :....................................................................................................Año:............División:...............

FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS:

Datos Personales:

Nombre y Apellido: ______________________________________________Edad:_____Años

Fecha de Nacimiento___________D.N.I.:__________________Teléfono:______________________

Domicilio:___________________________________________________Localidad:______________

En caso de emergencia avisar a :_______________________________________________________

Domicilio:_______________________________Teléfono:______________Parentesco:___________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS:

Grupo Sanguíneo:________________ Factor:_______________

Medicamentos:______________________________________________________________________
Penicilina:____________Comidas:______________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Alérgico a: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

PADECE O PADECIÓ: (MARQUE CON UNA X LO QUE CORRESPONDA)

RUBEOLA SARAMPIÓN VARICELA CONVULSIONES EPILEPSIA

ANGINAS BRONQUITIS POLIOMELITIS HEPATITIS I.URINARIAS
ASMA CELIAQUES DIABETES OTITIS ANEMIA
E.CARDÍACAS LEUCEMIA HIPERTENSIÓN E. RENALES SANGRADO

TENDENCIA A:

RESFRÍOS DESMAYOS HEMORRAGIAS VÓMITOS A.HEPÁTICAS DIARREA

A.EN EL ENURESIS CONSTIPACIÓN CONJUNTIVITIS JAQUECAS MAREOS
OÍDO

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS (Diagnóstico y Fecha):______________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN:

ANTITETÁNICA:_______ FECHA:___________ ANTISARAMPIONOSA:_____________ FECHA:_______

SI ESTÁ BAJO TRATAMIENTO MÉDICO POR ALGUNA AFECCIÓN, MENCIONAR LOS SIGUIENTES DATOS:
Escuela :....................................................................................................Año:............División:...............

DIAGNÓSTICO:______________________________________________________________________

MEDICAMENTOS:____________________________________________________________________

DOSIS:_____________________________________________________________________________

ALGÚN OTRO DATO QUE DEBAMOS CONOCER:____________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

FIRMA DEL MÉDICO:_________________________________________________

ACLARACIÓN:______________________________________________________

FIRMA ADULTO RESPONSABLE:_________________________________________

ACLARACIÓN:_______________________________________________________

D.N.I.:_____________________________________________________________