Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • D MDF 47 Forumario 310 Medicacion para Enfermedades Cronicas

    Cargado por

    Cami Ratto
    7 vistas2 páginas
    Este documento es un formulario de empadronamiento para un programa de resolución que brinda cobertura para el tratamiento de la diabetes. El formulario solicita información personal del paciente, los diagnósticos médicos asociados incluyendo enfermedades cardiovasculares, endocrinas y neurológicas, el tratamiento indicado con hipoglucemiantes orales y la condición actual del paciente. También requiere los datos del médico tratante.

    Descripción original:

    Título original

    D-MDF-47-Forumario-310-Medicacion-para-enfermedades-cronicas

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este documento es un formulario de empadronamiento para un programa de resolución que brinda cobertura para el tratamiento de la diabetes. El formulario solicita información personal del paciente, los diagnósticos médicos asociados incluyendo enfermedades cardiovasculares, endocrinas y neurológicas, el tratamiento indicado con hipoglucemiantes orales y la condición actual del paciente. También requiere los datos del médico tratante.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    7 vistas2 páginas

    D MDF 47 Forumario 310 Medicacion para Enfermedades Cronicas

    Cargado por

    Cami Ratto
    Este documento es un formulario de empadronamiento para un programa de resolución que brinda cobertura para el tratamiento de la diabetes. El formulario solicita información personal del paciente, los diagnósticos médicos asociados incluyendo enfermedades cardiovasculares, endocrinas y neurológicas, el tratamiento indicado con hipoglucemiantes orales y la condición actual del paciente. También requiere los datos del médico tratante.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 2

    ///////////////////////////////////

    Formulario de empadronamiento Programa de Resolución 310/04


    Fecha de solicitud: _____ /_____ /_____
    DATOS DEL ASOCIADO
    Apellido y Nombre: ________________________________________________________________________________________
    Nº Asociado: ______________________________ Doc. de identidad tipo y número: ___________________________________
    E-Mail: ___________________________________________________ Teléfono: ______________________________________
    DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS (Marcar con una cruz)
    LISTADO INSULINAS

    Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Endócrinas


    Hipertensión Arterial Esencial Hipertiroidismo
    Hipertensión Arterial Secundaria Hipotiroidismo
    Insuficiencia cardíaca Dislipemia

    Arritmias Enfermedades Neurológicas

    Anticoagulados Parkinson

    Cardiopatía isquémica Epilepsia

    Enfermedades Respiratorias Enfermedades Reumáticas


    Gota
    ASMA
    Artritis reumatoide seropositiva
    Enfisema
    Artropatía psoriásica
    Enfermedades Oftalmológicas
    Enfermedades Digestivas
    Glaucoma
    Enfermedad de Crohn
    Enfermedades Psiquiátricas
    Trastorno bipolar Colitis ulcerativa

    TRATAMIENTO INDICADO
    HIPOGLUCEMIANTES ORALES

    Principio activo Presentación Dosis indicada Nombre comercial


    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________
    _______________________ __________________________ __________________________ _______________________

    www.medife.com.ar 1/ 2
    ///////////////////////////////////

    Formulario de empadronamiento Programa de Resolución 310/04


    Fecha de solicitud: _____ /_____ /_____
    DATOS DEL ASOCIADO
    Apellido y Nombre: ________________________________________________________________________________________
    Nº Asociado: ______________________________ Doc. de identidad tipo y número: ___________________________________
    CONDICIÓN A LA FECHA DE PRESENTACIÓN DEL FORMULARIO (Marcar con una cruz)
    HIPOGLUCEMIANTES ORALES

    Con control periódico de patologías


    Sin control periódico de patologías

    EN CASO DE NO ESTAR CONTROLADO INDICAR PLAN TERAPÉUTICO


    HIPOGLUCEMIANTES ORALES

    DATOS DEL MÉDICO TRATANTE


    HIPOGLUCEMIANTES ORALES
    Apellido y nombre: ______________________________________________________________________________________
    Profesional de Cam Doctor: SI NO

    Matrícula: _____________________________________ Especialidad: _____________________________________________

    Teléfono de contacto: ____________________________________________________________________________________


    E-Mail: ________________________________________________________________________________________________

    El presente formulario reviste calidad de declaración jurada y resulta condición necesaria su actualización anual para la autorización y continuidad de la cobertura
    del programa.

    www.medife.com.ar 2/ 2

    También podría gustarte