HISTORIA CLÍNICA

No. de control:
Fecha de elaboración: dd / mm / aa

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Sexo:
Fecha de nacimiento: d d / m m / a a Edad: Lugar de origen:
Estado civil: Ocupación actual: Religión:
Escolaridad: Familiar responsable:
Domicilio actual: Calle o avenida / Número
Entre calles / Colonia / Población
Personas con las que vive: Entrevistador:

2. MOTIVO DE LA CONSULTA (por qué vino, cómo vino, signos y síntomas)

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3. HISTORIA DEL PROBLEMA

¿Cuándo empezó el problema?
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¿Cuáles son los signos que manifiesta?
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¿Qué acontecimientos asocia al problema?
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¿Cómo ha intentado solucionarlo?
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5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Ocupación:
Vivo: _____________________________________________________
Padre
SÍ / NO Enfermedad:
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Vivo: Ocupación:
Madre _____________________________________________________
SÍ / NO
Enfermedad:
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Hermanos Ocupación:
Vivos: _____________________________________________________
¿Cuántos?
______ Enfermedad:
_________
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Otros:
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6. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de línea directa del paciente
(abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia, enfermedades endocrino
metabólicas, enfermedades crónico degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis,
VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.)
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7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Cardiovasculares _____ Pulmonares _____ Digestivos _____ Diabetes _____ Fracturas óseas
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Renales _____ Quirúrgicos _____ Alérgicos _____ Transfusiones _____
Medicamentos_____________________________________________________________________
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Especifique_______________________________________________________________________
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8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Vivienda:
Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz,
drenaje, número de dormitorios.
Higiene (frecuencia y en que situaciones):
Baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado
de manos.
Dieta:
Cuántas comidas realiza al día, respeta
horarios, contenido de carbohidratos, grasas,
proteínas, fibra.
Zoonosis:
Convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o
animales de granja.
Alcoholismo _____ Tabaquismo _____ Drogas _____ Inmunizaciones _____ Otros
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Frecuencia
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En que ocasiones:
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9. HISTORIA PERSONAL
1. ¿Usted fue un embarazo deseado?
2. ¿Sus padres tenían preferencia por algún sexo?
3. ¿Cuál fue la reacción de la madre en el parto?
4. ¿Algún tipo de complicación o enfermedad durante el parto?
5. Lactancia: proceso, duración, seno materno.
6. ¿Cuándo empezaste a gatear? ¿tus primeras palabras?
7. ¿A qué edad empezaste a caminar? ¿Quién te enseño a controlar esfínteres?
8. ¿Recuerdas si en tu niñez tus padres o algún familiar te demostrara que te quería?
9. ¿Cómo te sancionan tus padres? ¿y tus maestros y mayores?
10. ¿Recuerdas alguna experiencia triste de tu niñez? ¿Alguna enfermedad?
11. ¿Cuando era niño (a) sufrió de sonambulismo o terrores?
12. Interacción con los hermanos.
13. Tipos de juegos:
14. ¿A qué edad empezó la escuela? ¿Cómo fue tu adaptación?
15. ¿Cómo fue tu relación con los amigos y maestros?
16. ¿Cómo consideras que fue tu comportamiento?
17. ¿Recuerdas algún suceso importante de tu adolescencia? ¿Algún padecimiento físico o salud?
18. ¿Cómo ha sido la relación con su actual pareja? (describir celos, infidelidad, conflictos,
intereses).
19. ¿Cómo es la relación con su suegra y familiares de su pareja?
20. ¿Cómo maneja el dinero en su hogar?
21. ¿En qué situaciones ha sentido estrés?
22. ¿Ha tenido alguna vez un trabajo? ¿Cuál?
23. ¿Cómo fueron las relaciones con sus compañeros de trabajo?
24. ¿Qué suele hacer en su tiempo libre?

10. ESFERA PSÍQUICA

 En los últimos meses ha ¿Con qué ¿En qué
Comentario
experimentado: frecuencia situaciones?
Tristeza

Euforia

Alteraciones del sueño

Terrores nocturnos

Ideaciones
Miedo exagerado a
situaciones comunes
Irritabilidad

Apatía

Ansiedad