FICHA CLÍNICA

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTADO DE MEXICO

Unidad Médica

I. Ficha de identificación ALERGIAS (en rojo) Folio:_________________________

Nombre del alumno: _________________________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Edad: _____________ Sexo: F M Fecha de nacimiento: _______________________________________________________________

dd/mm/aa aa
Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________ Estado civil: ____________________
Dirección:___________________________________________________________________________________________________________
C.P: _________________Grado que cursa: ____________________________ Licenciatura: _______________________________________
Año de ingreso: __________________________
Teléfono de casa : _________________________________ Celular: ___________________________

Dirección de trabajo: __________________________________________________________________________________________________

Teléfono del trabajo: ________________________________En caso de urgencia comunicarse con:________________________________

Al teléfono:___________________________Dirección : __________________________________________________________________

II.Antecedentes Personales Patológicos (Enfermedades de la infancia, hospitalizaciones, operaciones

quirúrgicas, traumatismos, transfusiones, hemorragias, antecedentes de tratamientos médicos, ALERGIAS A ALIMENTOS,
MEDICAMENTOS, ANESTÉSICOS Y OTROS.
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III. Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades y/o alteraciones

o HÍPERTENSION ARTERIAL o OBESIDAD o ALTERACIONES RENALES

o DIABETES MELLITUS o TRASTORNO MENTAL o ALTERACIONES HERPÉTICAS
o ANEMIAS o ENFERMEDADES INMUNITARIAS o ALTERACIONES DE CIRCULACIÓN
o ASMA o ENFERMEDADES RESPIRATORIAS o SANGRADO EXCESIVO
o CONVULSIONES o FIEBRE REUMÁTICA o TRANSPLANTES
o PROBLEMAS GLANDULARES o ENFERMEDADES INFECCIOSAS o CÁNCER
o PROBLEMAS DEL OÍDO o VIH/SIDA o RINITIS ALÉRGICA
o PROBLEMAS CARDIÁCOS o TUBERCULOSIS o NINGÚN PADECIMIENTO
o PROBLEMAS EMOCIONALES o HEPATÍTIS o OTROS
o ALTERACIONES DIGESTIVAS o TRANSTORNOS DEL SUEÑO ______________________________________
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Tiempo de evolución: _____________________________________________________________________________________
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¿Está tomando algún medicamento? Si No ¿Cuál? Cuales ?_________________________________________________

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Nombre y Firma