HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO AÉLLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO
SEXO NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL DOMICILIO:

MUNICIPIO COLONIA:

CALLE NUMERO EXT

TELEFONO: RELIGIÓN
OCUPACIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO:

TOXICOMANIA: TABAQUISMO SI O NO
FRECUENCIA:
DOSIS:
DESDE CUANDO?
ESTILO DE VIDA: EJERCICIO
HIGIENE PERSONAL: BAÑO:

ALIMENTACION BALANCEADA

ESCOLARIDAD

ACTIVIDAD SOCIAL
VIVIENDA NUMERO DE HABITACIONES
TIPO DE SUELO/TECHO
VENTILACIÓN
ALERGIAS*

ANTECEDENES PATOLOGICO
ENFERMEDADES CONGENITAS SINDROMES RARO O MALF
INFANCIA FEBRILES EXANTEMATICA
CRONICODEGENERATIVAS DIABETES, HIPERTENSIÓN
TIEMPO DE EVOLUCION
 TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
ALERGIAS: _______________________________ TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIONES: _______________________ CUANTAS? CUANDO? POR QUE?
CIRUGIAS: _________________________________ CUANTAS? CUANDO? POR QUE?
TRAUMATISMOS, HERIDAS: __________________ CUANTAS? CUANDO? POR QUE?
TRANSFUSIONES: __________________________
VACUNAS: ________________________________
HISTORIAL PSIQUIATRICO: ___________________ TIEMPO DE DIAGNOSTICO:
VIAJES : __________________________________
MANTENIMIENTO DE LA SALUD PAP, DOCMA, DOCaCu, DCP FECHA DE ÚLTIMO ESTUDIO ______
FACTORES DE RIESGO:
A CLINICA
EDAD:
NOMBRE (S)

ENTIDAD FEDERATIVA

NUMERO INT

ALCOHOLISMO SI O NO DROGAS __SI O NO

CUAL: HRS/ DIAS: _______

LAVADO DE MANOS CAMBIO DE ROPA
CANTIDAD DIAS A LA SEMANA
CARNE (PROTEINAS ANIMALES)
VEGETALES
FRUTAS
VERDURAS
LEGUMBRES
CEREALES

PERSONAS EN LA CASA BAÑOS _________

ILUMINACION GAS _________
LEÑA _________

NDROMES RARO O MALFORMACIONES

FEBRILES EXANTEMATICAS, EDA, IRA
DIABETES, HIPERTENSIÓN, CARDIOPATIAS, REUMATICAS, INMUNOLOGICAS
 TRATAMIENTO

ÚLTIMO ESTUDIO _____________________ RESULTADO