Historia Clínica

DATOS PERSONALES.-
NOMBRE: EDAD: SEXO:
DOMICILIO: TELÉFONO: OCUPACIÓN:

RELIGIÓN: ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL:

FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE NACIMIENTO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.-
PADRE VIVE: EDAD: CAUSA DE MUERTE: ENFERMEDADES:

MADRE VIVE: EDAD: CAUSA DE MUERTE ENFERMEDADES:

ABUELO PATERNO VIVE; EDAD: CAUSA DE MUERTE: ENFERMEDADES:

ABUELA PATERNA VIVE: EDAD: CAUSA DE MUERTE: ENFERMEDADES:

ABUELO MATERNA VIVE EDAD CAUSA DE MUERTE ENFERMEDADES

ABUELA MATERNA VIVE EDAD CAUSA DE MUERTE ENFERMEDADES

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS.- MARQUE AQUÍ SI NO APLICA

MENARCA: MENOPAUSIA: FECHA ÚLTIMA REGULAR:

MENSTRUACIÓN:

HIJOS: PARTOS: CESÁREAS: ABORTOS:

MÉTODO DE MASTOGRAFÍA: CITOLOGÍA VAGINAL: DISMENORREA:

PLANIFICACIÓN:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.- LOS QUE NO APLIQUEN SE ANOTARÁ (NA)
ANTECEDENTES AÑOS DE DESCRIPCIÓN/TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO

ALÉRGICOS

EXANTEMÁTICAS

METABÓLICAS

CARDIACAS

INFECTOCONTAGIOSAS

QUIRÚRGICAS

TRAUMATOLÓGICOS

TRANSFUSIONALES

NEUROLÓGICOS/CONVULSIONES

HOSPITALIZACIONES

MALFORMACIONES CONG.

CÁNCER

REUMATOLÓGICAS

ALCOHOLISMO

TABAQUISMO

DROGADICCIÓN

OTROS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

INMUNIZACIONES
TIPO DE SANGRE
TRASFUSIONES
ALIMENTACIÓN COMIDAS AL DÍA:
● DESAYUNO:

● ALMUERZO:

● COMIDA:
 ● CENA:

● ALIMENTOS QUE NO CONSUME:

Casa: propia ( ) rentada ( ) prestada ( ) con todos los servicios ( )
Zona urbana ( ) suburbana ( ) rural ( )
RESIDENCIA Núm. de persona que la habitan ( ) dormitorios ( )
Cuenta con todos los servicios si ( ) no ( ).
Zoonosis si ( ) no ( )– Recolección de basura:
Baño diario si ( ) no ( )
Cambio de ropa interior y exterior ¿cuándo?
HIGIENE PERSONAL
Lavado de manos antes de comer: si ( ) no ( )
Lavado de manos después de ir al baño: si ( ) no ( )
Horas de Sueño:
SUEÑO
Descanso con Sueño:
ACTIVIDADES FÍSICAS

PADECIMIENTO ACTUAL.-
MOTIVO DE CONSULTA

INICIO CAUSA EVOLUCIÓN DIAGNÓSTICO PREVIO

TRATAMIENTO PREVIO FÁRMACOS EXÁMENES DE OTROS

LABORATORIO

SINTOMAS GENERALES
APETITO DESEOS ALIMENTARIOS AVERSIONES INTOLERANCIA
ALIMENTARIAS
ALIMENTICIA

SED TRANSPIRACIÓN SUEÑO SUEÑOS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (SDP) SIN DATOS

PATOLÓGICOS) CUANDO NO REFIERA.
APARATO DIGESTIVO

APARATO CARDIOVASCULAR
 APARATO RESPIRATORIO

APARATO URINARIO

APARATO GENITAL

APARATO HEMATOLÓGICO

SISTEMA ENDOCRINO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA SENSORIAL

PSICOSOMÁTICO

EXPLORACIÓN FISICA
SIGNOS VITALES
TENSIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA PESO TALLA
EXPLORACIÓN GENERAL
ESTADO CONCIENCIA HIDRATACIÓN: COLORACIÓN
ORIENTADO BUENA ADECUADO
DESORIENTADO DESHIDRATADO PALIDEZ
ICTÉRICO
MARCHA
NORMAL
ALTERACIÓN MARCHA
EXPLORACIÓN REGIONAL
CABEZA Y CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO Y ESTADO MENTAL

DIAGNÓSTICO PREVIO______________________________________________________________
DIAGNÓSTICO ACTUAL_____________________________________________________________

TRATAMIENTO ALTERNATIVO O COMPLEMENTARIO _____________________________________

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PRÓXIMA CITA: ___________________________________________________________________

NOTIFICACIÓN Y ACUERDO DEL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA RECIBIR LA TERAPIA.
El tratamiento sugerido no tiene como propósito sustituir la consulta ni tratamientos indicados por el
Médico.
En pleno uso de mis facultades, autorizo se me practique la terapia que se considere apropiada para mi
padecimiento y eximo de toda responsabilidad a CETSA.
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Nombre y firma del Paciente que otorga su consentimiento

Lugar_________________________ Fecha____________________.
REALIZÓ:______________________