FICHA TÉCNICA

# FICHA: ____________
FECHA: ___________________

A) DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ________________________ EDAD: __________ # HIJOS: _______
CI: __________________________ PROFESIÓN / OCUPACIÓN: _____________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________________
CELULAR: ______________________ EMAIL: ___________________________________________________
PERSONA Y NUMERO DE CONTACTO: _________________________________________________________
SEGURO MÉDICO: __________________ TIPO DE SANGRE: ____________

B) DATOS CLÍNICOS:
COVID: SI NO ¿HACE CUANTO?: ____________________
VACUNADO: SI NO ¿HACE CUANTO?: ____________________

ENFERMEDADES FAMILIARES
DIABETES: ASMA: HTA: CÁNCER:
TUMORES: EPILEPSIA: OTROS:
¿CUÁL?: _______________________________________________________________________

ENFERMEDADES PERSONALES:
DIABETES: ASMA: HTA: CÁNCER:
TUMORES: EPILEPSIA: OTROS:
¿CUÁL?: _______________________________________________________________________
¿HACE CUANTO?: ______________________________________________________________

EMBARAZADA: _____________________ ÚLTIMO EMBARAZO:______________________

LACTANCIA: ________________________

¿TUVO PRECLAMPSIA?: SI NO

ALERGIAS:____________________________________________________________________
¿SE ENFERMA CONSTANTEMENTE? SI NO
PROBLEMAS HORMONALES: SI NO
 CIRUGIAS: SI NO
¿DE QUÉ? __________________________ ¿HACE CUÁNTO? ___________________________

¿ESTÁ EN TRATAMIENTO MÉDICO? _____________________________________________

TOMA ANTIDEPRESIVOS: _______________________________________________________
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN: __________________________________________________
MENSTRUACIÓN: REGULAR IRREGULAR NULA
DIAS DE DURACIÓN / FLUJO: _____________________________________________________

¿CONSUME TABACO? SI NO
FRECUENCIA: ______________________________
¿CONSUME ALCOHOL? SI NO
FRECUENCIA:_______________________________

C) DATOS ESTÉTICOS:
USO DE PROTESIS DENTALES: LENTES DE CONTACTO: NINGUNO:

IMPLANTES O INJERTOS:
MENTÓN: MEJILLAS: NARIZ: GLUTEOS:
SENOS: NINGUNO: OTROS:
¿DÓNDE? _____________________________________ ¿HACE CUANTO? __________________________

CIRUGIAS ESTÉTICAS:
BLEFAROPLASTIA: RINOPLASTIA: BICHECTOMÍA: OTOPLASTIA:
LIFTING: LIPOESCULTURA: ABDOMINOPLASTIA:
OTROS:
¿DÓNDE? _____________________________________ ¿HACE CUANTO? __________________________

PROCEDIMIENTOS ESTETICOS. APLICACIÓN DE:

AC. HIALURONICO: PLASMA: VITAMINA: BOTOX:
SUEROTERAPIA: NINGUNO: OTROS:
¿CUÁL? ____________________________________ ¿HACE CUANTO? _______________________

D) TIPOLOGÍA CUTÁNEA:
PIEL NORMAL: PIEL SECA: PIEL GRASA: PIEL MIXTA:

GRADO DE DESHIDRATACIÓN:
LEVE: MEDIO: ALTO:
 TENDENCIA ACNÉICA
SI: NO: TIPO DE ACNÉ: _____________________________

E) HÁBITOS
INGESTA DE AGUA DIARIA APROX: ________________________________________________
CALIDAD / HORAS DE SUEÑO: _____________________________________________________

PROCEDIMIENTO A REALIZAR:
F) PATOLOGÍAS CUTÁNEAS:

ERITEMA PÁPULAS COUPEROSIS

ECZEMA PÚSTULAS HIRSUTISMO

AMPOLLAS COMEDONES DERMATITIS DE BERLOQUE

TELANGIECTASIAS ARRUGAS ANGIOMAS COSTRA MILIUM

ESTRELLAS VASCULARES CICATRICES EFÉLIDES

MELASMA VERRUGAS VESÍCULAS

HIPERPIGMENTACIÓN NÓDULOS QUISTES

MICOSIS VITILIGO QUERATOSIS

NEVUS URTICARIA

FIRMA DE USUARIO: __________________ FIRMA DE COSMIATRA: ____________________