INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD MILPA ALTA
CLINICA DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA

Fecha _____ / _____/_____ Folio: ___________

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ________________________________________________________Edad, Años: ____ Meses: ____ Genero: F___ M ___
Apellido paterno Apellido materno Nombre
Lugar y fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________________________
Estado Ciudad Día Mes Año
Apelativo: _____________________Escolaridad: __________________Grado: ________ Peso: ________ Kg. Talla: ________Cm.
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Calle Núm. Colonia Estado Delegación / Municipio
Teléfono: ___________________________________ /___________________________ /_________________________________
Casa Celular De un familiar
Nombre del padre o tutor: __________________________________________________________________________
Ocupación: ______________________________________ Teléfono: _________________________ Ext.: __________
Hermanos: ______________________________________________________________________________________
Cuantos Nombres Sexo y Edades
Nombre del médico pediatra: _________________________________________________ Teléfono: ______________
Fecha y motivo de la última consulta médica u odontológica: ______________________________________________
Motivo de la consulta actual: ________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (coloque el número (s) en la línea según corresponda)

Padre: ___________________________________________________________________________1. Diabetes

Madre: __________________________________________________________________________ 2. Cáncer
Hermanos: _______________________________________________________________________ 3. Cardiovasculares
Abuela Materna: __________________________________________________________________ 4. ETS
Abuelo Materno: __________________________________________________________________ 5. TB
Abuela Paterna: ___________________________________________________________________ 6. Reumáticos
Abuelo Paterno: ___________________________________________________________________7. Obesidad
Tíos:
Alguna observación importante respecto a factores de riesgo: __________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Antecedentes prenatales, perinatales y posnatales
Problemas de la madre durante el embarazo: ________________________________________________________________
Complicaciones en el parto: ______________________________________________________________________________
Nacimiento (semanas) _________ Parto eutócico: ( ) Cesárea: ( ) Alimentación por: Seno materno: ( ) Biberón: ( )
Ameritó estar en incubadora: SI ( ) NO ( ) Cuanto tiempo y porqué: __________________________________________
Grupo sanguíneo: ___________________ Rh: _________________
Cuenta con cartilla de vacunación: SI ( ) NO ( ) Tiene el esquema de vacunación completo: SI ( ) NO ( )

Hábitos de Higiene
Baño: Diario: _______ 1 a 2 veces: _______ 2 a 3 veces: ______ 3 a 5 veces: ______ a la semana.
Cepillado bucal: 1 vez: _______ 2 veces: ______ 3: ______ al día.
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Utilización de pastas fluoradas: SI ( ) NO ( ) ________________________________________________________________

Utiliza auxiliares de higiene bucal: SI ( ) NO ( ) Cuáles son______________________________________________________
Hábitos de alimentación (carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas por semana)
¿Cómo considera su alimentación?
Consume golosinas u otro tipo de alimentación entre comidas: SI ( ) NO ( ) Tipo: __________________________________
Abuso de sustancias o Toxicomanías
Toxicomanías en la familia: _________________________________________________________________________________

Hábitos perniciosos
SI NO SI NO
Respiración bucal
Succión del dedo
Deglución atípica
Succión labial
Mordedura de labios
Onicofagia
Otro: (Especifique) ________________________________________________________________________________________
Vivienda
Casa (tipo de construcción): _________________________________________________________________________________
Casa propia: ______ Alquilada: ______ Número de cuartos: _____ Número de dormitorios: _____ Número de habitantes: _____
Servicios sanitarios: Agua: _____ Luz: ______ Drenaje: _____Convive con animales: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________
Mascotas dentro de casa: SI ( ) NO ( ) Tipo: _______________________________________________________________
Experiencias Odontológicas anteriores
Fecha y motivo de visitas anteriores al dentista: ___________________________ La experiencia fue: Positiva ____ Negativa ____
Conducta frente al tratamiento
Paciente cooperador: ____________ Paciente poco cooperador: ____________ Paciente no cooperador: ___________

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

El paciente pediátrico ha padecido alguna de las enfermedades siguientes:
SI NO SI NO
Asma Fiebres eruptivas
Anemia Hepatitis
Bronquitis Hemorragias
Convulsiones Hemofilia
Diarreas frecuentes Fotericia
Difteria Sarampión
Depresión Sinusitis
TDAH Tosferina
Escarlatina Tifoidea
Epilepsia Tuberculosis
Enfermedad renal Parotiditis
Enfermedades cardiacas Poliomielitis
Fracturas Paladar hendido
Fiebre reumática Varicela
Otras especifique: __________________________________________________________________________________________
Ha estado en tratamiento médico controlado en alguna etapa de su vida: SI ( ) No ( ) Motivo: ___________________________
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Es alérgico a alguna sustancia o alimento SI ( CLINICA DE ODONTOLOGIA
) NO ( ) Especifique: _________________________________________________

Ha sido intervenido quirúrgicamente: SI ( ) NO ( ) Motivo: ________________________________ Fecha: ______________

Toma algún medicamento actualmente (Motivo): _____________________________________________________________
Ha tenido trastornos mentales, emocionales o nerviosos: _______________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

V. PADECIMIENTO ACTUAL (Motivo de la consulta con signos y síntomas en orden cronológico)

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

VI. EXPLRACIÓN FISÍCA Y HABITUS EXTERIOR

Tipo facial: ______________________ Marcha: _____________________ Constitución o biotipo: _______________________

SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: ______ X min. Presión arterial: _______ Frecuencia Respiratoria: _____ Temperatura: ______°C
EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
Perfil: Cóncavo: ______ ( Convexo: _______) Recto: _______ I
Piel: Normal: ____________ Pálida: _________ Clanótica: _________ Enrojecida: _________ Cicatrices:_________
Músculos: Hipotónicos: ___________ Hipertónicos: _____________ Espásticos: ____________________
Cuello: Se palpa la cadena ganglionar SI ( ) NO ( )
ATM:
SI NO
Chasquidos
Crepitación
Disminución a la apertura oral
Dolor
Desviación a la apertura Derecha ( ) Izquierda ( )
Desviación al cierre Derecha ( ) Izquierda ( )

EXPLORACIÓN INTRAORAL

(Describe: lesión elemental: número, ubicación, forma, tamaño, color, superficie, base, consistencia, sintomatología, evolución y
tratamiento recibido)
LABIOS (color, forma, volumen, hidratación, consistencia y movilidad)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

CARRILLOS (color, hidratación, consistencia, permeabilidad de los conductos parotídeos y línea alba)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

LENGUA (color, forma, movilidad, paplias, gusto, frenillo y vasos raninos)

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_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

PISO DE BOCA (color, textura, consistencia, salida de los conductos salivales y frenillo lingual)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
PALADAR DURO Y BLANDO( color, textura, hidratación, movilidad y úvula)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ENCÍA (color, textura, forma y consistencia)
_________________________________________________________________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________________________________________
ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN

DENTICIÓN Temporal: __________ Mixta: __________ Permanente: __________

CLASE MOLAR Lado derecho: __________ Lado izquierdo: __________

PLANOS TERMINALES

Vertical: _____ Mesial: _____ Mesial exagerado: ____ Distal: _____

LÍNEA MEDIA Centrada: __________ Desviada a la izquierda: _________ Desviada a la derecha: __________
¿Corresponde la línea media facial con las líneas medias dentales? SI ( ) NO ( ) _____________________________

MORDIDA CRUZADA Anterior: __________ Posterior: __________ Unilateral: _________ Bilateral: ________

MORDIDA ABIERTA Anterior: __________ Posterior: __________ Derecha: __________ Izquierda: ________

MORDIDA BORDE A BORDE SI ( ) NO ( )

ESPACIOS PRIMATES SI ( ) NO ( ) Superior __________ Inferior __________

ESPACIOS FISIOLÓGICOS SI ( ) NO ( )
DIASTEMAS SI ( ) NO ( )
SOBREMORDIDA Vertical_________ mm Horizontal __________ mm
FORMA DE ARCO Ovoida: ________ Cuadrada: ________ Triangular: ________
MALPOSICIÓN DENTARIA SI ( ) NO ( ) Arcada Superior: ______ Arcada Inferior: ______
PERDIDA PREMARURA DE DIENTES TEMPORALES SI ( ) NO ( ) ___________________________________________
RETENCIÓN PROLONGADA DEIENTES PERMANENTES SI ( ) NO ( ) ___________________________________________
DIENTES AUSENTES SI ( ) NO ( ) ___________________________________________
ANOMALÍAS DENTALES: ____________________________________________________________________________________

Otros, especifique: ________________________________________________________________________________________

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ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO (en caso de que se requiera)

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

PRONÓSTICO: (Favorable, Reservado, Desfavorable)

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

PADRE O TUTOR: _____________________________________________ ______________________ _______________

(Nombre) (Firma) (Fecha)

ALUMNO: _____________________________________________ ______________________ _______________

(Nombre) (Firma) (Fecha)

DOCENTE: _____________________________________________ ______________________ _______________

(Nombre) (Firma) (Fecha)
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NOMENCLATURA
El registro de los hallazgos será realizado a través de la siguiente nomenclatura en el odontograma:

CARIES (rojo) dibujar las superficies dentarias

RESTAURACIONES DESAJUSTADAS CON RECIDIVA (Azul y Rojo)

OBSTURACIONES (Azul) anotar en el recuadro las sigla del tipo de material I AM R

M
Empleado en mayúsculas, Amalgama=AM, Resina=R 18 16 14
Ionómero de Vidrio=IV, Incrustación Metálica=IM, Incrustación Estética= IE

APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE APARATO ORTODONTICO FIJO

Se dibujará una línea en zig-zag de color azul a la altura de los ápices
de las piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este debe de ser
de color rojo cuando el aparato se encuentre en mal estado. Se
detallará en especificaciones al tipo de aparatología encontrada.
Se dibujarán cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los
ápices de las piezas dentarias que correspondan a los extremos del
aparato ortodóntico, uniendo ambos cuadrados con una línea recta.
El dibujo será en color azul cuando el aparato se encuentre en buen
estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se
detallará en especificaciones el tipo de aparatología encontrada.
+ +
*

DIENTE ECTOPICO E
Se registrará con la letra “E” en mayúsculas, de color azul, dentro del recuadro 10 16 14
Correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.
DIENTE DISCROMICO
DIS
Se registrará con las letras “DIS” en mayúsculas, de color azul, en el recuadro que
Correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.
DESGASTE OCLUSAL/INCISAL
DE
Se registra con las letras “DES” en mayúsculas, de color azul, en el recuadro que
S
Corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.
DIENTE AUSENTE
Se dibujara una X de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que no se observa