FICHA COSMIATRICA

Fecha______________________ Ficha N°________________

Datos
personales
:
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Cedula:
Tipo de sangre:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono de emergencia;
Ocupación:
Sexo M ( ) F ( )
Correo electrónico:

Motivo de
la consulta:

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

EVALUCION MÉDICA:

Antecedentes

Enfermedades que ha parecido: ____________________________________________________

Enfermedades que padece actualmente SI__ NO__

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Especifique patología: _______________________________________________________

Medicamentos que esté tomando;____________________________________________

Alteración: ____________________

Menstruación: SI__ NO__

Última menstruación: ___________________________

Método de anticonceptivo (mujeres) _________________________________________________

Especifique: _______________________________

Tiempo del método anticonceptivo: ___________________________

Embarazo: SI__ NO__

Cuantos: ____________

Tiempo de embarazo: _________________

Alergias; SI__ NO__

Operaciones Estéticas: ______________________________________________________________

Otras: ___________________________________________

Especifiqué patología: ______________________________________________________________

Marcapasos: SI__ NO__

Especifique patología:________________________________________________________________________

Herpes: _______________________________

Material Osteosíntesis: _____________________________________________________________

Donde: _____________________________________________
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Antecedentes
Familiares:

□ MAMA
□ PAPA

PATOLOGIA: __________________________________________

________________________________________________________

HABITOS ALIMENTICIOS:

□ Agua: Siempre ( ) Carbohidratos: ( ) Verduras y frutas ( ).

( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasional ( ) Ocasional ( ) Ocasional
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca

HABITOS TOXICOS:

□ Fuma: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__

□ Alcohol: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
□ Café: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
□ Drogas: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__
□ Actividad física: SI__ NO__ OCASIONALMENTE__

EVALUACION ESTETICA:

EDAD CRONOLOGICA: ______ EDAD APARENTE______

CABELLO:

LISO: ONDAS: RISOS:

LARGO: CORTO:

GRASO: RESECO:

BIOTIPO DE PIEL:

PIEL NORMAL PIEL GRASA: PIEL SECA:

 FICHA COSMIATRICA

FOTOTIPO DE PIEL:

I II III IV V

VI VII

ALTERACIONES CUTANEAS:

ERITEMA CICATRICES PAPULAS MELASMA

PUSTALAS COSTRA URTICARIA QUERATOSIS ARRUGAS

VERRUGAS AMPOLLAS ESCAMAS TELANGIECTASIA

ANULAR LIVEDO RETICULARIS LIQUENIFICACION

NEUNATAL

TENDENCIA ACNEICA SI__ NO__ TIPO DE ACNE:______________________________________

TEJIDO CONJUTIVO:

PEFE GRADO; 2

ADIPOSIDAD LOCALIZADA

ESTRIAS TIPO: ALBAS

OBESIDAD GRADO:

OTROS:

DATOS ESTETICOS:

MENTON______________________________

MEJILLAS_____________________________

NARIZ_________________________________

NINGUNO______________________________

PROCEDIMIENTOS ESTETICOS:

Aplicación de Botox Vitamina C

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Ácido hialuronico Ninguno

PRP

Plasmagel sustancias de relleno

Hilos tensores Peeling Rutina de limpieza

CADA CUANTO: _______________________________________

_______________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO CORPORAL: _______________________________________________

______________________________________________________________________________

TRATAMIENTO CORPORAL: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO FACIAL: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

CIRUGIAS ESTETICAS: __________________________________________________________

ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________
 CONTROL DE CITAS

FECHA:_________________

NOMBRE INGRESO PROXIMA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

CITA
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CONTROL DE MEDIDAS

IMC: MEDIDA: PESO TALLA

ABDOMEN: ________________________________________________________________
CINTURA: ________________________________________________________________
ADDOMEN BAJO: __________________________________________________________
CADERAS: _________________________________________________________________
MIEMBRO INFERIOR: _______________________________________________________
MIEMBRO SUPERIOR: _______________________________________________________
Yo___________________________________________________________declaro que mi
cosmiatra.
____________________________________________________________________me ha
explicado las condiciones de mi estado de salud, el tratamiento y/o procedimiento propuesto.
Las alternativas, los riesgos del mismo, las complicaciones y las he comprendido y decidido
autorizar me realicen el/los procedimiento/s
denominado/s__________________________________________________________
_____________________________, así como la aplicación de cualquier otro tratamiento
durante o después de dicho procedimiento, que sea necesario para solventar las posibles
complicaciones que pudieran surgir y que solo serán llevados a cabo de ser necesario, en mi
mejor interés y justificado por razones medidas.