HISTORIA CLÍNICA

FECHA: _______________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: __________________________________________ SEXO F: ___M: ___ EDAD:
_________AÑOS ESTADO CIVIL: _____________ ESCOLARIDAD: _____________ TELÉFONO:
________________________ DIRECCIÓN:
___________________________________________________________________________ FECHA Y
LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________ OCUPACIÓN: _________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES, ¿QUIÉN?:

ARTRITIS REUMATOIDE: __________ ASMA: __________ CÁNCER: __________ DIABETES:

____________ CARDIOPATÍAS: __________ ¿CUÁL? ______________ DIABETES: __________
OBESIDAD: ____________ ENFERMEDAD RENAL: __________ HERPES LABIAL: __________
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: ____________ LEUCEMIA: ___________ MALFORMACIONES CONGÉNITAS:
____________ VIH / SIDA: _______________ OTRA ESPEFICIQUE:
_____________________________________________________________________

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
MOTIVO DE LA CONSULTA: _____________________________________________ ÚLTIMA VEZ QUE
FUE AL ODONTÓLOGO: ______________________________ MOTIVO:
_______________________________ ADITAMENTOS QUE UTILIZA PARA SU HIGIENE ORAL: CEPILLO:
___ PASTA: ___ HILO DENTAL: ___ ENJUAGUE: ___ ¿CON QUÉ FRECUENCIA?
_________________________ OTRO: ____________________ ¿VIDA SEXUAL ACTIVA? SÍ __ NO __
MONOGAMIA: ___ POLIGAMIA: ___ ¿FUMA? SÍ __ NO __ ¿CON QUE FRECUENCIA?
__________________ ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS? SÍ __ NO __ ¿CON QUE FRECUENCIA?
___________________ ¿REALIZA ALGÚN EJERCICIO? SÍ __ NO __ ¿CUÁL? ______________ ¿CÓMO
CONSIDERA SU ALIMENTACIÓN? BUENA __ MALA __ REGULAR __ ¿CUÁNTAS VECES AL DÍA COME?
______________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
¿QUÉ ENFERMEDADES HA PADECIDO DURANTE EL ÚLTIMO AÑO?
________________________________ ¿HA SIDO HOSPITALIZADO DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS? SÍ
__ NO __ ¿PORQUÉ? _________________ ¿ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO
MÉDICO? SÍ __ NO__ ¿CUÁL? ______________________________ ¿CONSUME MEDICAMENTOS DE
MANERA HABITUAL Y/O ACTUALMENTE? SÍ __ NO __ ¿CUÁL?
_______________________________________________________ ¿ES ALÉRGICO A ALGUN
MEDICAMENTO, SUSTANCIA O COSA? SÍ __ NO __ ¿A QUÉ? __________________ ¿LO HAN
ANESTESIADO CON ANTERIORIDAD? SÍ ___ NO ____ ¿TUVO COMPLICACIONES? SÍ ____ NO ____

¿QUÉ LE SUCEDIÓ? __________________________________ ¿CONOCE SU GRUPO SANGUÍNEO? SÍ __

NO__ ¿CUÁL ES? ________________________ *SOLO SI ES MUJER: MENARCA:
_____________________ MENOPAUSIA: ______________________ ¿ESTÁ EMBARAZADA? SÍ __ NO __
¿QUÉ TRIMESTRE CURSA? _____________ ¿HA TENIDO ALGUNA COMPLICACIÓN? SÍ __ NO __ ¿CUÁL?
________________________ ¿CIRUGÍA? SÍ __ NO __ ¿CUÁL? _____________________________
NÚMERO DE EMBARAZOS _________ ¿ABORTOS? SÍ __ NO __ ¿TOMA ALGÚN ANTICONCEPTIVO? SÍ __
NO__ ¿CUÁL? _____________________

PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES AFECCIONES:

ALERGIAS SÍ __ NO __ ¿A QUÉ?
____________________________________________________________ ASMA SÍ __ NO __ EPILEPSIA
SÍ __ NO __ HIPERTIROIDISMO SÍ __ NO __ CÁNCER SÍ __ NO __ FIEBRE REUMÁTICA SÍ __ NO __
HIPOTENSIÓN SÍ __ NO __ HEPATITIS SÍ __ NO __ VIH/SIDA SÍ __ NO __ HIPERTENSIÓN SÍ __ NO __
DIABETES SÍ __ NO __ SÍNDROMES SÍ __ NO __ ¿CUÁL? __________________ CARDIOPATÍAS SÍ __ NO
__ ¿CUÁL? _____________________ TRANSTORNOS SANGUÍNEOS SÍ __ NO __ ¿CUÁL?
___________________ ENFERMEDADES GÁSTRICAS SÍ __ NO __ ¿CUÁL? ___________________
¿ALGUNA OTRA ENFERMEDAD? ________________________________ ¿EN ALGÚN MOMENTO CURSÓ
LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? RUBEOLA SÍ __ NO __ SARAMPIÓN SÍ __ NO __ VARICELA SÍ __ NO
__ OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DECLARO QUE HE CONTESTADO A TODAS LAS PREGUNTAS CON HONESTIDAD Y ME HAN INFORMADO QUE MIS
DATOS SERÁN SOLO RESERVADOS EN ESTA HISTORIA CLÍNICA Y AMARADOS POR EL SECRETO PROFESIONAL.

___________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
TALLA: __________cm PESO: __________ kg T.A. __________ mmHg TEMPERATURA: __________°C
FRECUENCIA CARDIACA: __________ lpm FRECUENCIA RESPIRATORIA: __________ rpm

EXPLORACIÓN DE TEJIDOS DUROS Y BLANDOS

TIPO DE CARA: REDONDA __ CUADRADA __ OVALADA __ TRIANGULAR __ LABIOS: GRUESOS __
DELGADOS__ DESIGUALES __ CABEZA: SIMÉTRICA __ ASIMÉTRICA__ ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR: _____________________________________________________________
CUELLO: _____________________________________________________________________________

GANGLIOS: __________________________________ GLÁNDULAS: _____________________________

PERFIL: RECTO__ RETROGNATA__ PROGNATA__ PALADAR BLANDO:
_____________________________ PALADAR DURO:
_______________________________________________________________________ LENGUA:
_____________________________________________________________________________ PISO DE
BOCA: ________________________________________________________________________

ODONTOGRAMA

PLACA DENTOBACTERIANA: SÍ __ NO__ SARRO SUPRAGINGIVAL: SÍ __ NO__ SARRO

INFRAGINGIVAL: SÍ __ NO__ GINGIVITIS: SÍ __ NO __ ADHERENCIA EPITELIAL: CUELLO __ RAÍZ __
PERIODONTITIS: AGUDA __ CRÓNICA __ ASPECTO DE LA ENCÍA: PUNTEADO __ LISO __ EDEMATOSO __
COLOR: ________________ OBSERVACIONES:
______________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:
_________________________________________________________________

NOMBRE DEL ODONTÓLOGO:

_____________________________________________________________

FECHA DE ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO: _________________________________________________

OD DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO PRONÓSTICO TRATAMIENTO COSTO

18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
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26
27
28
38
37
36
35
34
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: __________________________________________ SEXO F: ___M: ___ EDAD:
_________AÑOS ESTADO CIVIL: _____________ ESCOLARIDAD: _____________ TELÉFONO:
________________________ DIRECCIÓN:
___________________________________________________________________________ FECHA Y
LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________ OCUPACIÓN: _________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES, ¿QUIÉN?:

ARTRITIS REUMATOIDE: __________ ASMA: __________ CÁNCER: __________ DIABETES:

____________ CARDIOPATÍAS: __________ ¿CUÁL? ______________ DIABETES: __________
OBESIDAD: ____________ ENFERMEDAD RENAL: __________ HERPES LABIAL: __________
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: ____________ LEUCEMIA: ___________ MALFORMACIONES CONGÉNITAS:
____________ VIH / SIDA: _______________ OTRA ESPEFICIQUE:
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ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
MOTIVO DE LA CONSULTA: _____________________________________________ ÚLTIMA VEZ QUE
FUE AL ODONTÓLOGO: ______________________________ MOTIVO:
_______________________________ ADITAMENTOS QUE UTILIZA PARA SU HIGIENE ORAL: CEPILLO:
___ PASTA: ___ HILO DENTAL: ___ ENJUAGUE: ___ ¿CON QUÉ FRECUENCIA?
_________________________ OTRO: ____________________ ¿VIDA SEXUAL ACTIVA? SÍ __ NO __
MONOGAMIA: ___ POLIGAMIA: ___ ¿FUMA? SÍ __ NO __ ¿CON QUE FRECUENCIA?
__________________ ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS? SÍ __ NO __ ¿CON QUE FRECUENCIA?
___________________ ¿REALIZA ALGÚN EJERCICIO? SÍ __ NO __ ¿CUÁL? ______________ ¿CÓMO
CONSIDERA SU ALIMENTACIÓN? BUENA __ MALA __ REGULAR __ ¿CUÁNTAS VECES AL DÍA COME?
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