CANCER CERVICOUTERINO
Carcinoma epidermoide (de células escamosas)
EPIDEMIOLOGÍA
2° Causa de muerte por patología maligna
FACTORES DE RIESGO
• VPH alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35.
• VPH bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44
• Nivel socioeconómico bajo
• Inicio de vida sexual a edad temprana
• Múltiples parejas sexuales
• Varón de alto riesgo
• Tabaquismo
• VIH
• Periodos de actividad metaplásica en la zona • Cáncer invasor: Hemorragia transvaginal postcoital y posterior/
de transformación.
PATRÓN DE DISEMINACIÓN:
Invasión directa: por los ligamentos de fijación,
conducto endocervical y endometrio. Invasión
distal: vagina, vejiga y recto.
Diseminación ganglionar:
• Relevo primario: Parametrios,
paracervicales, iliacos internos y
externos, obturatrices y sacros.
• Relevo secundario: Iliacos comunes,
inguinales, paraorticos.
Diseminación hematógena:
• Hígado, hueso y pulmón.
DIAGNÓSTICO
1. Citología cervical anormal con ausencia de
lesión visible en cervix
2. Colposcopia
No satisfactoria -> Cepillado endocervical
3. Biopsia dirigida. (BAAF)
• PFH, RX Tórax, TAC y RMN
• Rectosigmoidoscopia y citoscopia: sospecha
de afección vesical y/o rectovaginal
CLASIFICACIÓN
• Lesión intraepitelial de alto grado (LEIAG)
• Lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG)
Histológica
• Epidermoide: Queratinizante, no queratinizante. De c.
pequeñas o grandes.
• Adenocarcinoma
• Carcinoma adenoescamoso
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Asintomáticas: carcinoma in situ.
sin causa aparente.
• Necrosis tumoral: Flujo seroso o serosanguinolento fétido.
• Estadio intermedio-avanzado: Ataque al estado gral,
adenopatías inguinales y/o supraclaviculares, edema en
miembros inf,
• Estadios avanzados: Fistulas, hematuria y rectrorragia, dolor
pélvico, dolor irradiado a extremidad, edema de pierna.
• Diseminación ganglionar paraaortica y/o visceral: pérdida de
peso, astenia, adinamia, anemia y sx urémico.
• EF: Cuello uterino indurado. Lesión voluminosa, irregular y
sangra con facilidad (avanzado)
• Exploración rectovaginal bidigital: para verificar afección
parametrial, compromiso vesical y/o rectal.
• Inspección con espejo vaginal: pequeña ulcera indurada – lesión
clásica exofitica o endofítica, cervix “en barril”, lesión sangrante
Factores pronósticos:
• Estadio temprano (Ib):
□ Alto riesgo: ganglios metastásicos, afección parametrial y
margen quirúrgico positivo
□ Riesgo intermedio: tamaño tumoral >4cm, permeación
linfovascular y afección cervical >50%
• Estadios II, III y IV
• Mal pronóstico: Enf metastásica a ganglios pélvicos y
paraaorticos, ↓Hb
• Tamaño del tumor
• Profundidad de invasión
• Fracción de penetración al estroma
ESTADIFICACIÓN Y TX

Estadio Invasión TRATAMIENTO

I a1 < 3mm profundidad y < 7mm extensión Cono terapéutico o histerectomía abdominal
superficial extrafascial s/ disección ganglionar
a2 > 3mm invasión estromal, <5mm profundidad, Histerectomía radical tipo II y linfadenectomía
<7mm extensión horizontal pélvica
b1 Lesión clínica <4cm + RT pélvica radical
b2 Lesión clínica >4cm QT: Cisplatino: 40mg/m2 a la sem.
II a1 Lesión clínica/ visible ≤ 4cm Histerectomía radical tipo II o III y
linfadenectomía pélvica bilateral.
a2 Lesión clínica/ visible >4cm Quimioterapia concomitante:
b Parametrios sin llegar a pared pélvica • Cisplatino
III a 1/3 inf. Vagina, s/ extensión a pared pélvica • Mitomicina C
b Extensión hasta pared pélvica, hidronefrosis o • Fluorouracilo
insuficiencia del riñón o todas ellas
IV a Diseminación a ganglios adyacentes
b Diseminación a órganos distantes

Comentarios:
• En Mx la vida sexual se inicia antes de los 15 años, cuando el epitelio cervical no está maduro, no ha migrado. Este es
un factor de riesgo porque es un epitelio inmaduro y al sufrir traumatismo este epitelio queda dañado.
• El uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo porque reduce la cantidad de moco cervical, estos
medicamentos reducen el riesgo de cáncer de ovario, pero aumentan el riesgo de cáncer de mama (cuando se
consumen por ≥5 años)
• Múltiples compañeros sexuales, y si alguno de ellos tuvo contacto o su pareja anterior tuvo CaCu.
• Tabaquismo de la pareja, en el semen van los agentes cancerígenos del tabaco y esto también es factor de riesgo para
ellas. Si el tabaco se consume por más de 10 años el riesgo de cáncer pulmonar aumenta mucho, si dejan de fumar no
regresa a 0 el riesgo en el primer año, hasta 10 años baja el riesgo.
• Una lesión intraepitelial escamosa también se divide, de acuerdo con el sistema Bethesda en bajo grado o alto grado,
NIC 1 corresponde a una de bajo grado, las de alto grado son las NIC 2 y NIC 3. Todas estas lesiones son consideradas
como lesiones premalignas.
• El VPH es uno de los principales FR para el desarrollo de CaCu, y cuando hay una infección viral tenemos la presencia
de coilocitosis, pero no necesariamente es solamente por el VPH.
• Si llega una px en donde su citología nos indica un NIC 1, la indicación para esta px es que regrese en 6 meses, y las
recomendaciones que debe seguir son:
• No hay una forma comercial de determinar la carga viral, pero si una forma de determinar el subtipo del virus que está
infectando a la px. Recordar los virus de bajo riesgo.
• ¿Qué es el parametrio? Es el tejido que rodea al cuello uterino, a los lados del cuello uterino estan los ligamentos
cardinales, que van del cuello uterino a la pared pélvica, y además hay tejido laxo, ganglios, estructuras vasculares,
esto constituye el tejido. En la exploración física esto vamos a palpar.
• La palpación del parametrio, el parametrio derecho se palpa con la mano derecha mediante un tacto vagino-rectal y
el izquierdo se palpa con la mano izquierda.
• La estadificación en CaCu es clínica
• ¿Qué es una traquelectomía? Extirpación del cuello uterino.
• Ligamentos de fijación (o medios de fijación): Parametrios, ligamentos uterosacro, ligamentos cardinales (o de
Makenrot)
• En la figura 11.9 observamos cómo se debe de palpar, introduciendo el
dedo medio en el recto y el dedo índice en la vagina, se tiene que tocar
el cuello uterino y todo lo que quede hacia la porción de la palma de la
mano y la yema de los dedos es el tejido parametrial que se palpa
hasta la pared pélvica, son aproximadamente 2-3cm y lo mismo se
hace con el parametrio del otro lado. Todo este procedimiento se le
tiene que explicar a la px. El esfínter anal debe de estar cerrado, por lo
tanto, tenemos que ser gentiles, usar lubricante, mostrarle que
usamos guantes, acompañado de una enfermera en una posición
adecuada.
• ¿Si está tomado el parametrio qué etapa es? IIB
• Si la px tiene hidronefrosis ¿qué etapa es? IIIB (Si decimos III, es correcto
también)
• La estadificación del CaCu se hace por la FIGO (Federación Internacional
de ginecología y oncológica), de acuerdo a la estadificación general
TNM, la significancia que tiene el tamaño del tumor, el periodo libre de
enfermedad son factores pronósticos. A mayor tamaño, menor supervivencia; si hay afectación ganglionar. El periodo
libre de enfermedad se estudia en 5 años. El tipo histológico es otro factor pronostico, la infiltración vascular,
infiltración linfática.
• La etapa 1aI es carcinoma microinvasor.
• Si una px llega, le hacemos una especuloscopia y podemos ver una lesión de 5mm de extensión ¿qué etapa es? Si
nosotros vemos la lesión NO es microinvasor, es una lesión visible, entonces es etapa 1bI
• Conización cervical: hay dos tipos, una con bisturí frío y otra con asa diatérmica, se quita un conito de tejido con base
externa en el cuello uterino y vértice hacia la profundidad del conducto endocervical, la característica es que deben de
tener márgenes libres. Este tx se puede emplear, pero como ya hablamos de carcinoma invasor puede ser una opción
aceptable una histerectomía extrafascial.
• Tipos de histerectomías: 5, Abdominal total extrafascial (tipo 1), Tipo 2, radical o de Meigs (tipo 3). Los criterios de
radicalidad consisten en retirar los medios de fijación hasta la pared pélvica. En la tipo 3 se tienen que quitar esos
medios de fijación. La tipo 2 secciona a la mitad la pared pelvica y el útero los medios de fijación. La tipo 4, liga la
vesical superior y la tipo 5 se hace una histerectomía distal con rodete vesical y reimplante ureteral. En la tipo 3 se
influye la linfadenectomía (también es un criterio de radicalidad). A parte hay otros tipos de histerectomía pero esas
son técnicas de abordajes.
• La etapa Ib2 se trata con QT, la etapa IIa1 se trata con cirugía. ¿Por qué una etapa temprana se trata QT y la más
avanzada con cirugía? Por el tamaño del tumor, en el Ib2 son tumores muy voluminosos que no van a poder darle
margen quirúrgico negativo y no así en el caso de los tumores IIa1.
• La histerectomía radical tipo 4 y 5 se efectúan para dar margen siempre y cuando no estén comprometidos otros
órganos como la vejiga o el recto, porque cuando ya estan comprometidos si no hay confirmación que tiene
enfermedad fuera de la pelvis se le puede hacer una exenteración anterior, pero tiene sus indicaciones, no se hacen
de primera intención, se hacen despues de tx de QT-RT, la excenteración se lleva a cabo cuando hay tumor residual o
una recurrencia central (en el cuello). Si la lesión se extiende a vejiga, se puede hacer una excenteración anterior,
quitar útero, parte de vagina y vejiga y se hace una neovejiga. Si esta la recurrencia central, pero hacia atrás se hace
una excenteración posterior, quitar útero y recto, y se deja una colostomía definitiva. En ocasiones, px que no tienen
enfermedad fuera de la pelvis o metástasis a otros órganos, que el enfoque sea adecuado, se les hace una
excenteración total, tanto anterior como posterior.
• La braquiterapia, es la RT intracavitaria hay unos instrumentos que se le colocan a la px en posición ginecológica que
se llaman colpostatos, hay una etapa no radioactiva y otra radioactiva, porque se ocupa material radioactivo, cuando
se estan colocando los colpostatos es una etapa no radioactiva, esos colpostatos se les dejan 72-76 hrs dependiendo
lo que el radiogoterapeuta le indique a esta px. El seguimiento de la px también es importante, porque la braquiterapia
puede estenosar la vagina y por lo tanto se debe recomendar dilatación porque si le tenemos que hacer una citología
y está un cérvix copulizado pues se complica.
• Comentario extra que no es del tema: Sarcomas no son tumores frecuentes, son raros, hay sarcomas de partes blandas
y de partes óseas; este tumor de partes blandas a parte de la estadificación TNM hay que ver el grado de diferenciación
de estos tumores y la profundidad, si son en la base o profundo, estos son considerados factores pronósticos.