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CUADERNOS DE

PSIQUIATRÍA PERINATAL Y REPRODUCCIÓN


MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

La experiencia del programa del Hospital


Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Perinatal Psychiatry program at Puerta de Hierro Majadahonda
University Hospital
Ibone Olza Fernández, Inmaculada Palanca Maresca

Resumen

La psiquiatría perinatal se orienta a la detección y tratamiento precoz de la psicopatología


materna en torno a la gestación, parto y puerperio, así como a su efecto en el recién nacido y en
la interacción vincular. Existen pocas unidades especializadas en psiquiatría perinatal en nues-
tro país. El programa de psiquiatría perinatal del Hospital Universitario de Puerta de Hierro
Majadahonda se inició en el año 2009. Se estructura en torno a la interconsulta y el enlace con
los servicios de obstetricia y neonatología. En el presente trabajo se describen el marco teórico
y las características del programa, con casos clínicos que ilustran las diferentes intervenciones
realizadas desde una perspectiva biopsicosocial y multidimensional en torno a la perinatalidad.

Pal abras cl av e: Psiquiatría perinatal. Enlace. Obstetricia. Neonatología.

Summary

Perinatal psychiatry aims at detection and early treatment of maternal psychopathology


around pregnancy, childbirth and puerperium as well as its consequences on infant development
and early attachment relationships. In Spain there are few specific perinatal psychiatry units or
programs. The perinatal psychiatry program at Puerta de Hierro Majadahonda University
Hospital started in 2009. It is a child psychiatry liaison program with obstetrics and neonatolo-
gy. In this paper we describe the development of the program and illustrate it with some clinical
vignettes.

Key wo rds : Perinatal psychiatry. Liaison. Obstetrics. Neonatology.

Unidad de Psiquiatría Infantil. Hospital Universitario Puerta de


Hierro Majadahonda, Madrid.
Co rres po ndenci a: Dra. Ibone Olza Fernández
Servicio de Psiquiatría. Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
Calle Manuel de Falla 1
28222 Majadahonda (Madrid)
E-mail: Iboneolza@gmail.com

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INTRODUCCIÓN sulta y Enlace con los servicios de Obstetricia y
Pediatría (Unidad de Neonatos) del Hospital. Para
La psiquiatría perinatal se orienta a la detec- dar una idea del volumen asistencial resumimos
ción y tratamiento precoz de la psicopatología los datos del año 2010. Durante el mismo, el ser-
materna en torno a la gestación, parto y puerperio, vicio de Obstetricia cuenta con 35 camas asig-
así como a su efecto en el recién nacido. Aunque nadas en el hospital donde ingresan un total de
escasamente desarrollada en nuestro medio, en 3.437 mujeres, con una estancia media de 3.03
otros países tiene una larga tradición. Las unida- días. Además se atienden 19.568 consultas exter-
des de hospitalización psiquiátrica conjunta, madre nas de obstetricia. En ése mismo año, 2010, nacie-
bebé, son un recurso asistencial habitual en países ron 2.994 bebés en el Hospital de Puerta de Hie-
de nuestro entorno; en algunos, como Francia, don- rro Majadahonda. De éstos, un 15,23%, es decir,
de hay 12, están muy extendidas (Glangeaud-Freu- 456, precisaron ingreso en la Unidad de Neonato-
denthal, 2004). Por el contrario, en España son aún logía. Se produjeron un total de 6 exitus en me-
muy pocos los hospitales donde se desarrollan pro- nores de un mes de vida. Cincuenta y cuatro re-
gramas específicos de psiquiatría y psicología pe- cién nacidos tenían un peso inferior a 1.500 gr al
rinatal. El Hospital Cliníc de Barcelona y la Clí- nacimiento. En el 2010 se cursaron 43 peticiones
nica Dexeus, de la misma ciudad, desarrollan este de interconsulta a psiquiatría perinatal desde neo-
tipo de programa desde hace años. natología y 141 desde la planta de maternidad.
El Hospital Universitario Puerta de Hierro Ma-
jadahonda abre sus puertas en octubre 2008. Con PSICOPATOLOGÍA Y ATENCIÓN
el traslado de la antigua Clínica de Puerta de Hie- PERINATAL
rro de Madrid se realiza una ampliación del Hos-
pital, ofertándose, entre otros, dos nuevos servi- Los profundos cambios sociales en torno a la
cios: Obstetricia y Pediatría. Con ellos se crea maternidad, así como la disminución de la natali-
también una Unidad de Psiquiatría Infantil, depen- dad, el retraso en la edad de la primera gestación o
diente del Servicio de Psiquiatría ya existente del los nuevos modelos familiares, se van sucediendo
Hospital. Desde su puesta en marcha en Febrero en paralelo al desarrollo de una obstetricia y medi-
de 2009, la Unidad de Psiquiatría Infantil adopta cina perinatal crecientemente especializada y tec-
en su funcionamiento el modelo de Interconsulta nificada. Ejemplo de ellos, son las nuevas técnicas
y Enlace (ITC), entendiendo la interconsulta co- de reproducción asistida o los avances en la detec-
mo las actividades que involucran evaluaciones ción temprana de malformaciones fetales graves.
enfocadas en el paciente e intervenciones realiza- Las complejas situaciones médicas, que surgen a
das durante la hospitalización; y el enlace como menudo precisan de un espacio de contención psíqui-
las actividades con foco en el equipo médico y su ca donde poder elaborar el acontecer psíquico o las
relación con el paciente, desarrollos de programas vivencias de las mujeres gestantes y sus familias,
en curso, políticas y protocolos de actuación es- para que éstas, a su vez, puedan comenzar la vincu-
pecíficos e investigación (Shaw RJ, DeMaso DR, lación con el recién nacido de forma saludable. El
2009). Dentro de este marco de trabajo, se estable- papel del psiquiatra y/o psicólogo en la atención
cen dos programas diferenciados pero complemen- clínica a la perinatalidad, como parte del equipo
tarios: ITC Perinatal e ITC Pediátrica. multidisciplinar formado por obstetras, matronas,
El presente trabajo describe la puesta en mar- pediatras neonatólogos, enfermería y otros profe-
cha y funcionamiento hasta la fecha del Programa sionales, va a jugar un papel significativo desti-
de Interconsulta y Enlace Perinatal, explicando el nado a tener en cuenta y cuidar precisamente ese
contexto teórico del trabajo e ilustrando el mismo proceso psíquico característico del embarazo y el
con reflexiones y viñetas clínicas, que muestran puerperio, tanto en la madre como en el bebé,
el modelo de trabajo desarrollado en psiquiatría de con la vista puesta en la prevención y detección
enlace en torno la perinatalidad. temprana de psicopatología materna y vincular.
El Programa de Psiquiatría Perinatal de Puerta Desde el punto de vista psíquico, el embarazo
de Hierro Majadahonda se articula en la Intercon- se caracteriza por una creciente sensibilidad emo-

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cional y una necesidad de revisar y comprender cultad materna para elaborar una representación
los vínculos primarios para poder vincularse afec- organizada de función parental, durante el embara-
tivamente con el recién nacido. Monique Bydlo- zo, predice y pronostica situación de riesgo peri-
wski (psiquiatra francesa que ha pasado más de natal por la ausencia de modelo maternal con el
treinta años trabajando con embarazadas y puér- que la mujer se pueda identificar.
peras en una gran maternidad parisina) ha acuñado Daniel Stern (Stern, 1997) señaló cómo las in-
el término: “transparencia psíquica” (Bydlowski, tervenciones psicoanalíticas madre-bebé, destina-
2007) para describir el estado psíquico que se de- das a cambiar las representaciones maternas pro-
sarrolla gradualmente para alcanzar un grado de ducen cambios en la conducta de la madre con el
sensibilidad creciente durante el embarazo y espe- bebé. Como señala Klaus, el vínculo empieza a for-
cialmente al final. Según esta autora, la transpa- marse en el embarazo y está afectado por una serie
rencia psíquica se caracteriza por un resurgir de de factores interpersonales y ambientales como son
recuerdos del pasado, que afloran del inconsciente la calidad de la relación de pareja, el apoyo social,
a la consciencia. Esta transparencia permite que la la presencia de estresores, la dinámica intrapsí-
embarazada pueda pasar mucho tiempo fantase- quica sobre cómo se concibe el bebé y sobre to-
ando y recordando su propia niñez. Si la infancia do, la manera en que la madre fue criada por sus
fue grata, este recuerdo permite imaginarse como propios padres (Klaus & Kennell, 1982).
será la infancia del bebé en camino. Pero, señala Una consecuencia de esta transparencia psí-
Bydlowski, si la infancia fue traumática, marcada quica, tal y como la describe Blydowski, puede
por los abusos o el abandono emocional, la fuerza ser que el embarazo suponga un momento privi-
de esas “angustias primitivas” (que también men- legiado en el que resolver más rápidamente con-
cionaba Winnicott) puede incluso llevar a pedir flictos psíquicos que en otros momentos de la vi-
una interrupción del embarazo, o manifestarse por da. Las mujeres que han tenido infancias traumá-
una angustia o una depresión importantes. Así, la ticas o abandónicas pueden sentir una intensa angustia
transparencia psíquica del embarazo equivale a, o (que se manifieste con síntomas somáticos) al es-
conlleva, una reactivación de procesos psicológi- tar embarazadas; pero, precisamente por eso, la
cos anteriores no resueltos y puede llevar a una psicoterapia centrada en comprender y asumir la
reagudización de duelos anteriores pendientes. Los propia historia previa vincular puede ser especial-
psicólogos del desarrollo también coinciden en es- mente eficaz. Algunos autores como Fraiberg y
ta afirmación, de que la gestante necesita regresar col. (Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1980) ya seña-
de alguna manera a sus recuerdos infantiles para laron hace 30 años que la diferencia, entre padres
poder luego vincularse eficazmente con su futuro abusados que eran capaces de superar sus traumas
hijo. Bibring (Bibring, Dwyer, & Huntington, 1961; y tratar bien a sus bebés, y los que repetían el
Bibring & Valenstein, 1976) describe el embarazo trauma, estaba en la capacidad de recordar el dolor
como una crisis que revuelve identificaciones y y no utilizar defensas como la evitación, la nega-
conflictos no resueltos, y ofrece una oportunidad ción, la represión o la desconexión. Así, revisar la
para encontrar soluciones más adaptadas mediante infancia a lo largo del embarazo, puede servir para
una nueva organización de la personalidad. incrementar la consciencia y la empatía con el
A partir del segundo trimestre, los movimien- futuro hijo o hija. Sostener a la futura madre será
tos fetales (el sentir las patadas del bebé) actúan el papel, no sólo del padre y la familia, sino tam-
como un estímulo proyectivo, a partir del cual las bién de los profesionales sanitarios. Si la emba-
madres elaboran las fantasías derivadas de su re- razada tuvo una infancia muy dolorosa o una vida
lación con su propia madre (Zeanah, Keener, & muy difícil, es probable que durante el embarazo
Anders, 1986) –lo que se conoce con el nombre de no pueda apenas imaginar a su bebé, o que incluso
“representaciones maternas”–. Según las investi- viva el embarazo con intensa angustia.
gaciones psicoanalíticas, el cómo la mujer se ima- Por otra parte, diversos estudios biológicos han
gina a sí misma, a su feto y a su madre durante el confirmado que el estrés materno durante el pe-
embarazo, evoluciona de manera que refleja su his- ríodo fetal puede condicionar el desarrollo emocio-
toria relacional y los conflictos asociados. La difi- nal y conductual del niño, incluso hasta el inicio de

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la edad adulta. Los acontecimientos vitales estre- tra perinatal en la maternidad va a estar centrada
santes, durante el primer trimestre del embarazo, en la detección precoz de alteraciones psicopato-
aumentan el riesgo de tener un aborto espontáneo lógicas específicas, tanto en la gestante o puér-
(Nepomnaschy et al., 2006) o de alteraciones con- pera como en la relación vincular. La atención
génitas por una alteración del desarrollo de la cresta clínica tiene una perspectiva psicoterapéutica pre-
neural, como por ejemplo el labio leporino (Han- ferencial, centrada en dichos aspectos vinculares y
sen, Lou, & Olsen, 2000). Los efectos más co- familiares. Pero además, el papel del psiquiatra y/o
nocidos del estrés materno son el parto prematuro psicólogo en el equipo profesional debe de favore-
y bajo peso (Hedegaard, Henriksen, Sabroe, & cer, mediante el enlace, la reflexión multidisciplinar
Secher, 1993; Lou et al., 1994). Más de catorce sobre la vivencia subjetiva del embarazo y sus efec-
estudios prospectivos independientes han hallado tos en la salud física materna y fetal, la preven-
una relación entre la ansiedad materna prenatal y ción del efecto ansiógeno de las técnicas diagnós-
alteraciones cognitivas, conductuales y emocio- ticas obstétricas, y la humanización de la aten-
nales en los hijos (Van den Bergh, Mulder, Men- ción a todo el proceso con los cuidados centrados
nes, & Glover, 2005). La ansiedad materna, en la en las madres y los recién nacidos.
segunda mitad del embarazo, puede producir cam-
bios persistentes en el sistema de adaptación al PROGRAMA DE INTERCONSULTA Y
estrés del niño (a nivel del eje hipotálamo-hipófi- ENLACE CON OBSTETRICIA
sis-suprarrenal); cambios que lo harán más vulne-
rable e incrementarán considerablemente el riesgo El programa da respuesta a la necesidad de valo-
de que padezca trastornos de conducta, emocio- ración psiquiátrica de gestantes o puérperas en se-
nales o de hiperactividad. Por ello es importante guimiento en el Servicio de Obstetricia y Gine-
prevenir, diagnosticar y tratar precozmente los cología del Hospital. Consta de dos tipos diferen-
trastornos de ansiedad en el embarazo. La ansiedad ciados de actividad:
en el embarazo se asocia con un mayor número • Interconsulta Hospitalaria (ITC): Atención
de visitas al obstetra, visitas relacionadas con mie- psiquiátrica durante la hospitalización de las pa-
do al parto y a las contracciones (Andersson, Sunds- cientes gestantes o puérperas en las dos plantas de
trom-Poromaa, Wulff, Astrom, & Bixo, 2004). maternidad.
Se han descrito algunos síntomas ansiosos es-
pecíficos del embarazo, como la tocofobia (pánico • Consulta Externa de Psiquiatría Perinatal, a
al parto) que en ocasiones puede ser el único sín- la que se derivan pacientes exclusivamente desde
toma de abusos sexuales en la infancia –no desve- el Servicio de Obstetricia del hospital.
lados (Hofberg & Brockington, 2000; Hofberg & En nuestro programa los criterios para la peti-
Ward, 2003)– o de partos traumáticos anteriores (Ol- ción de ITC Perinatal, bien en Hospitalización,
za, 2010). Mención especial merece el tema de la bien en consultas externas desde el servicio de Obs-
muerte fetal tardía y su impacto en sucesivas ges- tetricia, son los síntomas o trastornos psiquiátri-
taciones o en los hermanos supervivientes, que cos relacionados con el embarazo actual o con la
mencionaremos más adelante. historia obstétrica de la madre, que pueden inter-
Mientras la obstetricia y la tecnología siguen ferir con el desarrollo de la gestación. Esto inclu-
centrándose en el bienestar fetal, la tendencia de ye trastornos afectivos de aparición ex novo en
muchos profesionales a centrarse en el feto favo- gestación, trastornos mentales graves en la madre
rece que algunas madres se sientan percibidas sólo (toxicomanía, depresión), trastornos de ansiedad
como “contenedores”. Se ha visto cómo cuando específicos (tocofobia), TEPT y duelo relaciona-
se incorpora apoyo psicológico mejoran los re- dos con pérdidas gestacionales anteriores, embara-
sultados obstétricos (Hodnett, Gates, Hofmeyr, & zos de alto riesgo para la salud de la madre y/o del
Sakala, 2007), mientras que la excesiva medicali- bebé, y trastornos maternos precoces del puerpe-
zación de la atención obstétrica puede producir un rio. Se presta atención preferente a trastornos
efecto ansiógeno iatrogénico. psiquiátricos circunscritos al momento perinatal,
En este contexto, la intervención del psiquia- en los meses previos al parto y durante los seis

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meses posteriores, así como a la detección precoz sulta, no ha presentado sintomatología afectiva
de psicosis puerperales. clínica en puerperio.
En los casos en los que las pacientes están ya
en seguimiento en los Centros de Salud Mental CASO CLÍNICO 2
comunitarios, tras la ITC en el hospital, se derivan
para continuar tratamiento con su psiquiatra o equi- Paciente de 42 años, en séptima semana de
po habitual. Puntualmente, en los casos en los que embarazo ingresada por ánimo bajo e hiperé-
el terapeuta de referencia lo solicita por alto riesgo mesis. Antecedentes médicos: diabetes mellitus
de descompensación puerperal, se ofrece consulta tipo I de inicio juvenil; hipotiroidismo en tra-
pre o peri parto como medida de contención y pre- tamiento y trastorno adaptativo en tratamiento
vención, de forma coordinada con el CSM comuni- con paroxetina. Ese mismo año ha sufrido un
tario y con el servicio de Obstetricia. cuadro de pérdida de agudeza visual diagnos-
Presentamos dos viñetas de casos clínicos que ticado de esclerosis múltiple con afectación ner-
ilustran la interconsulta obstétrica e intervención vio óptico bilateral e importante pérdida de vi-
realizada. sión, en tratamiento con betaferón. Años atrás
había tenido dos abortos espontáneos y dos in-
CASO CLÍNICO 1 tentos fallidos de reproducción asistida. Cuan-
do se confirma el embarazo actual, no busca-
Gestante de 44 años que está en la semana do ni esperado, suspende de forma brusca tra-
diez de gestación, y es remitida a la consulta ex- tamiento con paroxetina presentando en el
terna de psiquiatría perinatal tras haber solici- momento de la valoración inicial síntomas de
tado IVE. Refiere que es su cuarto embarazo: retirada que agravan cuadro de hiperémesis
ha tenido dos abortos espontáneos tempranos y gravídica. A la exploración la paciente expre-
el año anterior sufrió una pérdida fetal en sema- saba preocupación, agotamiento emocional y
na 23. Dicha pérdida se produjo tras pasar dos ambivalencia hacia embarazo, con importante
semanas hospitalizada con rotura de bolsa labilidad. Fue diagnosticada de reacción adap-
amniótica y cuadro infeccioso materno grave, tativa agravada por retirada brusca de antide-
que motivó en última instancia la finalización presivo. Se inició seguimiento psiquiátrico pe-
de la gestación, lo que la paciente vivenció con rinatal. En el segundo trimestre presentó un
sentimientos de culpa. En los meses siguientes empeoramiento grave en el estado de ánimo,
presentó sintomatología depresiva grave. En la acompañado de sentimientos de incapacidad
entrevista inicial se diagnostica un trastorno de sobre las propias capacidades de cuidado de
estrés postraumático parcial, secundario a los su futuro bebé y ocasionales deseos de muerte.
eventos que rodearon la perdida fetal en la Se diagnosticó un episodio depresivo modera-
gestación anterior, que revive constantemente do, iniciándose tratamiento con venlafaxina y
desde que sabe que está embarazada nueva- psicoterapia con buena respuesta. En la sema-
mente. Se inicia psicoeducación, explicando a na 38+3 de E.G., se realizó cesárea urgente
la gestante el diagnóstico que justifica el empeo- intraparto por posible desproporción pélvico
ramiento anímico al inicio de la gestación cefálica. Nació un bebé sano de 2,900 Kg.
actual, por reagudización de TEPT; y se reco- Tras el parto y dado el deseo de la paciente de
mienda seguimiento psicoterapéutico en con- amamantar, previa interconsulta al servicio de
sulta durante el embarazo, si lo desea. La pa- neurología, comienza lactancia; la cual debido
ciente decide continuar adelante con gestación a la aparición de dificultades, inicialmente fue
y se realiza psicoterapia durante todo el em- mixta. En los meses posteriores la madre se
barazo, favoreciendo elaboración de duelo pre- mantiene eutímica y estable, recuperando lac-
vio, disminución de conductas evitativas, e ini- tancia exclusiva, y con interacción vincular
cio de vinculación durante la gestación. Final- saludable. Al mes del parto inició tratamiento
mente, da a luz a término a una bebé sana. Dos de la esclerosis múltiple con inmunoglobulinas
meses después del parto se le da el alta en con- i.v en ciclo de tres días y betaferon a días al-

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ternos. Al tercer mes, tras el tratamiento, se de- ción de gravedad vital del recién nacido. En la mayo-
cide disminuir el tratamiento con venlafaxina ría de los casos la intervención ha sido psicotera-
a 37,5mg al día, debido a la buena evolución. péutica (centrada en aspectos vinculares, mediante
Dos y tres meses después, respectivamente, técnicas de observación y filmación de interacción
tiene que suspenderse la lactancia materna guiada y en disminución de ansiedad parental medi-
debido a sendos brotes de esclerosis múltiple ante diversas técnicas), y muy raramente ha sido
que son tratados con metilprednisolona (3gr preciso el uso de psicofármacos. En los lactantes,
durante tres días), tras la resolución de los los motivos más frecuente de interconsulta han
mismos reinicia la lactancia sin problemas. En sido las dificultades con la alimentación y ganancia
los meses posteriores se mantiene la buena ponderal.
evolución del estado de ánimo, así como la Se presentan dos casos, que consideramos ilus-
lactancia mixta que mantiene hasta el año. tran la intervención realizada, con dos madres y
sus hijas hospitalizadas en neonatología, y como
PROGRAMA DE INTERCONSULTA Y desde la interconsulta psiquiátrica infantil se in-
ENLACE CON NEONATALOLOGIA cide en aspectos relacionados con el vínculo ma-
terno-filial en momentos de crisis.
El nacimiento de un hijo o hija prematuro-a o
gravemente enfermo-a supone un estrés psíquico CASO CLÍNICO 1
muy significativo para las familias, que puede en-
torpecer o alterar el inicio del vínculo parento-fi- Solicitan ITC desde Neonatología porque
lial y mediante dicho efecto incidir negativamente personal de enfermería detecta que la madre
en el desarrollo psicomotor y afectivo posterior de una recién nacida prematura, apenas acude
(Muller-Nix, 2004; Tarrago, 2003; Vega; 2006). a ver la bebé desde que nació en la semana 32,
La Interconsulta con Neonatología tiene como hace casi 15 días. En la primera entrevista
objetivos la detección precoz e intervención en realizada con la madre se recoge la siguiente
cuadros psicopatológicos parentales o vinculares información: el embarazo se diagnosticó en el
reactivos a la hospitalización, así como el abor- momento del parto. La madre ya tenía una hija
daje conjunto de los casos complejos, además de de 4 años, y tras una amenorrea de varios
ofrecer un seguimiento post-alta en Consulta meses de evolución, dos tests de embarazo ne-
Externa de Psiquiatría Perinatal en los casos en gativos, una perdida significativa de peso y
que se prevea una cronicidad psicopatológica, tan- una masa abdominal prominente, el médico de
to infantil como materna. Las intervenciones clí- familia le remitió a urgencias para valoración
nicas consisten en apoyo psicoeducativo a fami- de posible neoplasia abdominal. En urgencias
liares, individual y mediante grupos de apoyo y/o se diagnosticó embarazo de aproximadamente
escuela de padres; intervención directa en casos 32 semanas y ese mismo día se desencadenó
seleccionados mediante modelo de intervención en espontáneamente el parto prematuro, dando a
crisis o bien de observación guiada de la interac- luz vaginalmente a una niña de 1.440 gr. La
ción vincular (Pérez-Mínguez, 2001). Se comple- madre optó por la lactancia artificial. En la
ta con un programa específico en desarrollo de se- primera entrevista realizada la madre expresa
guimiento conjunto neonatal en casos de lactan- sentimientos de culpa por no haber reconocido
cia en los que la madre toma psicofármacos. el embarazo y enorme dificultad en relación
El programa de Enlace con la Unidad de Neo- afectiva con su familia de origen, así como
natos se estructura en torno a la participación se- antecedentes de trastorno de conducta alimen-
manal en reuniones clínicas de Neonatología, cre- taria grave (anorexia nerviosa). Desea y acep-
ando un espacio de enlace con neonatólogos y per- ta intervención psicoterapéutica durante la
sonal de enfermería. hospitalización de la niña. En posteriores en-
En la actividad clínica desarrollada hasta el trevistas diarias se profundiza en su psicobio-
momento, el diagnóstico más frecuente fue el tras- grafía, incidiendo en traumas relacionales gra-
torno por estrés agudo materno reactivo a la situa- ves (maltrato infantil y continuado) que han po-

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dido favorecer crisis actual. Se favorece in- • Grupo psicoeducativo y de apoyo a ma-
sight sobre el lugar que ocupó la madre en su dres y padres de bebés hospitalizados en Neona-
familia, así como el lugar que va a ocupar la tología. Se inició en junio del 2009 hasta mayo
recién nacida en la familia actual. La madre 2010, con la participación de psiquiatra infantil y
decide cortar el contacto con su familia de ori- MIR de psiquiatría como observador, y con la co-
gen. El marido y padre de la bebé también laboración de voluntaria de APREM (Asociación
participa en las entrevistas. La madre comien- de Padres y Madres de Bebés Prematuros). Desde
za a pasar mucho más tiempo en la unidad el inicio, la asistencia y participación de las ma-
cuidando a su niña y se observa interacción dres y padres fue muy variable y condicionada por
madre-bebé en diversas sesiones de intercon- los cuidados a sus hijos hospitalizados. Simultá-
sulta, favoreciendo que la madre reconozca neamente, se acondicionó una sala de padres con
habilidades tempranas de la hija y su deseo de financiación de los fondos de cohesión del Minis-
interacción. Se realiza un seguimiento en con- terio de Sanidad, contemplados dentro de la Estra-
sulta de psiquiatría perinatal durante los seis tegia de Atención al Parto Normal. El proyecto de
meses posteriores al alta de la unidad. En esos grupo psicoeducativo posteriormente dio lugar a
meses la madre profundiza en la relación con una Escuela de Padres dirigida desde enfermería y
sus dos hijas y decide posponer su reincorpo- con la colaboración de Trabajo Social y APREM,
ración al medio laboral (que inicialmente ha- que continúa en la actualidad (diciembre 2011).
bía previsto retomar a las seis semanas del En diciembre 2010 se realizó curso de forma-
parto). Verbaliza estar disfrutando con el cam- ción en cuidados centrados en el desarrollo (NID-
bio en su relación familiar. CAP) en la Unidad, lo que sin duda contribuyó a una
mejora y una mayor sensibilidad por parte de todo
CASO CLÍNICO 2 el personal hacia los aspectos psicológicos y fami-
liares de la atención al recién nacido hospitalizado.
Solicitan ITC porque madre refiere dificul-
tad para visitar a una de sus dos hijas mellizas
• Participación de una psiquiatra en comi-
prematuras (27 semanas Edad Gestacional). tés hospitalarios
En la entrevista familiar inicial la madre ver-
baliza bloqueo y rechazo en las visitas hacia la El Comité de Perinatología tiene como obje-
melliza que se encuentra en situación de ma- tivo la discusión de casos complicados desde el
yor gravedad. Se inicia intervención psicotera- punto de vista obstétrico y neonatal. La mayoría de
péutica mediante acompañamiento materno a los casos son seguidos en la consulta de alto ries-
la visita y observación de la interacción ma- go, y es frecuente la aparición de comorbilidad ma-
dre-bebé, así como varias sesiones de psicotera- terna ansiosa importante. En este comité la parti-
pia individual con la madre, disminuyendo la cipación de las psiquiatras permite crear un espa-
ansiedad materna y verbalizando la madre una cio de reflexión sobre el acontecer psíquico de las
mejoría subjetiva psíquica. En ese contexto familias en todo este proceso; en ocasiones, ejercien-
acontece fallecimiento súbito e inesperado de do como traductoras y mediadoras entre las fami-
la otra hermana por cuadro infeccioso. Se ini- lias y el equipo médico. Permite también reflexio-
cia acompañamiento psicoterapéutico en pro- nar y prevenir el posible efecto iatrogénico an-
ceso de duelo complicado a la vez que se tra- siógeno de algunas intervenciones médicas. En
baja apoyo al vínculo con melliza supervivien- última instancia, pensamos que la participación
te. La intervención se prolonga al alta de la del psiquiatra en este comité y en el de mortalidad
unidad en consulta de psiquiatría perinatal perinatal, supone también una oportunidad para
durante el primer año de vida. que los profesionales profundicen en los aspectos
Además de la actividad asistencial, dentro de transferenciales y contra transferenciales que se
las actividades llevadas a cabo por la Unidad de movilizan en toda relación terapéutica, y que siem-
Psiquiatría Infantil desde su puesta en marcha, se pre están presentes en el momento del nacimiento.
incluyen: Queremos pensar que, nombrar y elaborar dichos

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aspectos transferenciales puede favorecer la salud tal y del área de primaria. Desde su constitución a
mental de los profesionales de la perinatalidad y principios del año 2009 ha trabajado arduamente
favorecer las habilidades psicoterapéuticas del staff, para lograr la acreditación IHAN de UNICEF, sig-
en situaciones especialmente delicadas. no de excelencia en la atención a madres y lac-
El Comité de Mortalidad perinatal. La muer- tantes, lograda en mayo 2010. Desde psiquiatría
te fetal en cualquier estadio del embarazo o neona- perinatal se ha participado en la docencia en más
tal se experimenta como un suceso traumático, de doce cursos de lactancia materna a profesiona-
comparable con otro tipo de fallecimientos. Pue- les del hospital y del área sanitaria, centrándonos
de provocar intensos sentimientos de culpabilidad, en los temas relacionados con la construcción del
ansiedad y depresión (Armstrong, 2007; Kroth et al., vínculo materno filial así como la psicopatología
2004). La muerte perinatal constituye un aconteci- del puerperio. Además, se ha coordinado el apoyo
miento traumático en las vidas de familias y puede a la lactancia en casos de psicopatología materna
tener consecuencias a largo plazo para la salud psi- grave (Marín 2010; Olza 2011b).
cológica de padres y los hijos sucesivos (Arms-
trong, Hutti, & Myers, 2009). Otro hecho impor- INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA
tante es que la mitad de las mujeres que sufren una La actividad clínica y de enlace en perinatal se
muerte fetal se quedan embarazadas dentro de los
completa con la investigación y docencia. Por la
12 meses siguientes, y es posible que este nuevo
unidad rotan MIRes de Psiquiatría de tercer o cuar-
embarazo pueda servir como un factor estresante
to año. La actividad investigadora se ha traducido
reactivador y que puedan reexperimentar estos sín-
en dos líneas principales. La creación de un grupo
tomas durante el nuevo embarazo. Está descrito que,
de trabajo sobre neurobiología del apego, formado
en general, estos síntomas se resuelven un año des-
por psiquiatras infantiles, neonatólogos, obstetras,
pués del nacimiento del hijo sano (Badenhorst, Ri-
matronas y enfermeras que investigan sobre los
ches, Turton, & Hughes, 2006; Turton, Hughes,
efectos de la oxitocina intraparto (Olza 2011a); y
Evans, & Fainman, 2001). Inclusive estos sínto-
la próxima puesta en marcha de programa de segui-
mas si persisten después del nacimiento podrían
miento en casos de madres lactantes que toman psi-
tener implicaciones para el niño, ya que los tras-
cofármacos.
tornos psiquiátricos maternos aumentan el riesgo
de trastornos en el desarrollo del niño (Turton et
CONCLUSIONES
al., 2001).
En nuestro hospital, desde la comisión de mor- Pensamos que el programa de psiquiatría peri-
talidad perinatal, se revisan todos los casos de la natal ha tenido una buena acogida por parte de los
muerte fetal tardía (a partir de la 28 semana de ges- profesionales de los servicios de obstetricia y neo-
tación) y la muerte neonatal precoz (desde el na- natología, la mayoría de los cuales no habían con-
cimiento hasta los 28 primeros días de vida). En tado con este recurso en otros centros de trabajo.
todos ellos se incluye por protocolo la posibili- A lo largo de estos tres años se ha avanzado con-
dad de solicitar interconsulta a psiquiatría, si así lo juntamente en la comprensión de los aspectos psí-
desea la mujer o la familia. Atendemos habitual- quicos del recién nacido y sus familias, y en la bús-
mente a más de un 50% de casos de familias afec- queda de un posible lenguaje común que nos per-
tadas por la muerte perinatal, durante su estancia mita mejorar nuestra asistencia. Aún y todo, pensamos
en el hospital. Además, en consulta externa se ofre- que es preciso seguir trabajando en la construcción
ce seguimiento durante embarazo a gestantes que de espacios de reflexión conjunta que nos permitan
anteriormente sufrieron pérdida fetal tardía. Un mo- profundizar en el acontecer psíquico de los recién
tivo frecuente de consulta, por parte de las fami- nacidos y sus madres, en el medio hospitalario.
lias, es el cómo abordar la muerte perinatal con
sus otros hijos o hijas, hermanos o hermanas del AGRADECIMIENTOS
bebé fallecido.
Comité de lactancia materna. El comité esta for- Las autoras desean expresar su agradecimiento
mado por más de treinta profesionales del hospi- a los doctores Francisco López Sánchez, del ser-

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