Semiopatología II - Respiratorio

Enfermedad pulmonar obstructiva 1

crónica (EPOC)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA

La EPOC es una enfermedad común, prevenible y trabable, que se caracteriza

por la presencia de una serie de síntomas respiratorios de forma persistente
y la limitación permanente del flujo aéreo en las vías respiratorias, ambos
causados por anormalidades de las vías respiratorias y/o de los pulmones
y provocados por la exposición a partículas o gases dañinos, sobre todo (hasta
el 80 % de los casos) al humo de tabaco. Otros factores de riesgo importantes
en la EPOC son: la exposición a polvos y vapores en el ámbito laboral y a la
contaminación del aire de interiores mal ventilados, como resultado de la
combustión de biomasa. Un factor de riesgo poco frecuente (<1 %) es el déficit
de la α1-antitripsina determinado genéticamente. El daño pulmonar en la EPOC
se debe a una inflamación crónica de las vías respiratorias, parénquima
pulmonar y vasos pulmonares, a la proteólisis (efecto del desequilibrio entre la
actividad de las proteasas y antiproteasas) y al estrés oxidativo. Los cambios
fisiopatológicos se presentan generalmente siguiendo la secuencia:

1) hiperproducción del moco (no en todos los enfermos con EPOC se presenta

una secreción excesiva y sintomática del moco) y alteración de la depuración
mucociliar

2) limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias a consecuencia de la

obstrucción de los bronquios de menor calibre y bronquiolos

3) hiperinsuflación pulmonar y enfisema; es decir, aumento de los espacios

aéreos situados distalmente al bronquiolo terminal, con la destrucción de las
paredes de los alvéolos pulmonares

4) alteraciones del intercambio gaseoso

5) desarrollo de hipertensión pulmonar y del cor pulmonale (a consecuencia de

la constricción vascular debida a la hipoxemia), de los cambios estructurales en

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las paredes de arterias pulmonares de pequeño calibre y de la pérdida de 2

capilares pulmonares (en el contexto del enfisema).

La heterogeneidad de la ventilación y de la perfusión (hay alvéolos perfundidos

y no ventilados que forman un cortocircuito venoso no anatómico) origina una
alteración de la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonar, lo que
produce hipoxemia y, a consecuencia de la hipoventilación alveolar, hipercapnia
(insuficiencia respiratoria global).

El proceso inflamatorio crónico, la hipoxemia y la limitación de la actividad

física asociados a esta entidad provocan efectos sistémicos: caquexia, atrofia
muscular y alteraciones de la función de los músculos esqueléticos, pérdida de
la masa ósea, anemia, policitemia y trastornos funcionales del SNC, entre
otros. Las enfermedades concomitantes (p. ej. bronquiectasias, hipertensión
arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, ACV, diabetes, trastornos ansioso-
depresivos) influyen en el estado clínico del paciente con EPOC y empeoran el
pronóstico. El riesgo de padecer cáncer de pulmón es elevado.

Las principales causas de las exacerbaciones de la EPOC son: infecciones

respiratorias (generalmente virales o bacterianas), aumento de la polución del
aire (p. ej. material particulado, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre) e
interrupción del tratamiento crónico.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

La EPOC es una enfermedad progresiva, especialmente cuando persiste la

exposición a los factores nocivos para los pulmones (sobre todo el humo de
tabaco) y puede tener un curso variable. La mayoría de los enfermos admite en
la anamnesis hábito tabáquico de muchos años de duración. El abandono del
hábito tabáquico en cualquier etapa del desarrollo de la EPOC disminuye la
progresión de la pérdida de función pulmonar. Un porcentaje significativo de
personas que padecen EPOC y que ha sido diagnosticada mediante un criterio
espirométrico no presenta síntomas clínicos.

1. Síntomas: tos crónica, que se presenta de forma episódica o a diario,

a menudo durante todo el día, raramente solo por la noche; expectoración
crónica de esputo, que es más abundante al levantarse por la mañana; disnea
que generalmente es diaria y al principio asociada al esfuerzo, aumentando con
el paso de tiempo hasta hacerse de reposo. Al contrario del asma, estos

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síntomas tienen poca variabilidad durante el día y de un día a otro. Los 3
enfermos con EPOC severa pueden quejarse de fatiga con poco esfuerzo,
pérdida de apetito, adelgazamiento, empeoramiento del ánimo y de otros
síntomas de depresión o ansiedad.

2. Signos: dependerán de un lado de la etapa de la enfermedad (pueden no

presentarse en la fase temprana de la EPOC, sobre todo durante la respiración
normal) y de otro, si predomina la bronquitis (sibilancias, roncus) o el enfisema
(en el enfisema avanzado: tórax en posición inspiratoria o tórax en forma de
tonel; la movilidad respiratoria del diafragma está disminuida, percusión
hipersonora, murmullo pulmonar disminuido, espiración prolongada). En
la EPOC severa es visible el uso de los músculos respiratorios accesorios, tiraje
intercostal durante la inspiración, espiración con “labios fruncidos” y a veces
cianosis central. En el caso de que el cor pulmonale esté establecido, se podrían
observar signos de insuficiencia cardíaca derecha crónica →cap. 2.19.1. Con el
tiempo se desarrollará caquexia, alteración de la actividad de los músculos
esqueléticos, osteoporosis y depresión. Hay un aumento del riesgo de cáncer de
pulmón. Los enfermos con una disminución de la actividad respiratoria ( blue
bloaters, “abotargados azules”) sienten menor disnea y toleran bien el
esfuerzo físico a pesar de la hipoxemia. En los enfermos con aumento de la
actividad respiratoria (pink puffers, “sopladores rosados”) los niveles de
oxígeno y de dióxido de carbono en sangre son normales gracias a la
hiperventilación, pero a costa de un gran esfuerzo respiratorio y una sensación
constante de disnea y mala tolerancia al esfuerzo físico.

3. Exacerbaciones: empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios con

mayor variabilidad de un día a otro respecto a la situación normal, lo que
condiciona el cambio de tratamiento.

DIAGNÓSTICO

Exploraciones complementarias

1. Pruebas funcionales

1) Espirometría: una relación VEF1/CVF después de la inhalación de un fármaco

broncodilatador (p. ej. 400 μg de salbutamol) <0,7 es el criterio diagnóstico de
la EPOC según las recomendaciones de la GOLD y es signo de una obstrucción
irreversible. La severidad de la obstrucción de las vías respiratorias (→más

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adelante) se establece sobre la base de los valores de VEF1 (expresados en % 4

del vn. tras la inhalación de un broncodilatador). En algunas guías se
recomienda diagnosticar la EPOC sobre la base del coeficiente VEF1/CVF <LIN
(este criterio permite un diagnóstico más preciso). En enfermos con
hiperinflación pulmonar la capacidad pulmonar (CI) puede estar reducida.

2) Pletismografía: aumento del volumen residual, de la capacidad residual

funcional y de la relación entre el volumen residual y la capacidad pulmonar
total en caso de hiperinsuflación o enfisema.

3) Prueba de difusión pulmonar (útil en enfermos con disnea que parece no

ser proporcional al grado de obstrucción de las vías respiratoria. Se observa
disminución de DLCO en el enfisema avanzado.

4) Valoración de la tolerancia al esfuerzo físico, que está disminuida en la

enfermedad avanzada y tiene relación con el estado general de la salud y con el
pronóstico:

a) test de la marcha (prueba de marcha [caminata] de 6 min)

b) prueba de esfuerzo cardiopulmonar utilizando trotadora o cicloergómetro

c) monitorización de la actividad con acelerómetros u otros aparatos.

2. Pruebas de imagen. Radiografía de tórax: descenso y aplanamiento de las

cúpulas diafragmáticas, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, de la
transparencia pulmonar y del espacio aéreo retroesternal. En el caso de
hipertensión pulmonar se describe la disminución o ausencia de trama vascular
en partes periféricas del pulmón, dilatación de las arterias pulmonares y el
aumento del ventrículo derecho. La TC de alta resolución es útil en caso de
dudas diagnósticas. Permite diagnosticar el tipo de enfisema y determinar la
intensidad y la localización de los cambios enfisematosos, así como detectar
bronquiectasias asociadas.

3. Oximetría de pulso y gasometría arterial: en la insuficiencia respiratoria

se observa disminución de la SpO 2 y de la SaO2 (<90 %), hipoxemia (PaO 2 <60
mm Hg), seguida de hipercapnia (PaCO 2 >50 mm Hg) y acidosis respiratoria (pH
<7,35). Se deben realizar estas pruebas para valorar la severidad de las
exacerbaciones de la EPOC, en la insuficiencia respiratoria crónica y para
monitorizar la seguridad del flujo de oxígeno (puede aumentar la hipercapnia).  

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4. Cultivo del esputo: en caso de obtenerse un esputo purulento, este puede 5

revelar la presencia de los microorganismos responsables de la exacerbación
de la EPOC, así como evaluar su sensibilidad a los antibióticos.

5. Otras pruebas

1) hemograma de sangre periférica: policitemia (Hto a menudo >55 %) en

enfermos con hipoxemia o anemia normocrómica normocítica (anemia de
enfermedades crónicas)

2) ECG, ecocardiografía: signos de cor pulmonale

3) pruebas dirigidas al diagnóstico del déficit de α1-

antitripsina en pacientes <45 años (sobre todo no fumadores) o con la historia
familiar altamente sugestiva.

Criterios diagnósticos

Sospechar la EPOC en cualquier paciente que presente:

1) disnea persistente

2) tos crónica

3) expectoración crónica de esputo, y/o

4) exposición a factores de riesgo de esta enfermedad.

Según la guía GOLD el diagnóstico de la EPOC se confirmará si el resultado de

la espirometría muestra una relación VEF 1/CVF <0,7 después de la inhalación
del fármaco broncodilatador.

Proceso diagnóstico

En la valoración global de la EPOC que servirá para elegir el tratamiento

adecuado, habrá que precisar

1) el grado de severidad de la obstrucción en el estudio espirométrico, según

el valor de VEF1 (en % del vn., después de administrar un broncodilatador):

a) ≥80 % — leve (GOLD 1)

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b) ≥50 % y <80 % — moderada (GOLD 2) 6

c) ≥30 % y <50 % — grave (GOLD 3)

d) <30 % — muy grave (GOLD 4)

2) el carácter y la intensidad de los síntomas, así como el riesgo de

exacerbaciones:

a) la intensidad de los síntomas, que se valorará mediante el test CAT

(www.catestonline.org; un resultado ≥10 indica una gran intensidad de los
síntomas) o bien con el test CCQ (COPD Control Questionnaire, un resultado
>1-1,5 indica una gran intensidad de los síntomas); se puede usar también la
escala mMRC (→cap. 1.12, tabla 12-1), pero esta únicamente sirve para valorar
la disnea (un resultado ≥2 indica una gran intensidad)

b) el riesgo de exacerbaciones se valora según:

- el número de exacerbaciones durante los últimos 12 meses (<2 — riesgo bajo,

≥2 — riesgo alto)

- número de hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC en los últimos 12

meses (el antecedente de hospitalización constituye un riesgo alto)

3) la presencia de comorbilidades.

En función de la valoración del agravamiento de los síntomas y el riesgo de

exacerbaciones se distinguen 4 grupos de enfermos con EPOC →fig. 8-1.

Diagnóstico diferencial

Se deben incluir principalmente (se enumeran los rasgos diferenciales típicos).

1) Asma: frecuentemente se inicia en la infancia. Presenta síntomas de

carácter paroxístico y de intensidad variable, que a menudo aparecen por la
noche o por la mañana. La limitación del flujo aéreo en las exploraciones
funcionales es variable y a menudo reversible. En algunos enfermos la
diferenciación entre asma y EPOC puede ser difícil. A veces se observan tanto
los síntomas de asma como de EPOC y en ese caso se establece el diagnóstico
de superposición asma-EPOC →Situaciones especiales y tabla 8-1.

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2) Bronquiectasias: se caracterizan por la presencia de abundante esputo 7

purulento, estertores sobre los campos pulmonares en la auscultación
y descripción de una dilatación de los bronquios con engrosamiento de la pared
bronquial en la radiografía de tórax o en la TC de alta resolución de tórax.

3) Insuficiencia cardíaca ventricular izquierda: se describen crepitantes en las

bases pulmonares; ensanchamiento de la silueta cardíaca y signos radiográficos
de congestión pulmonar.

4) Tuberculosis: con poca frecuencia aparece disnea, normalmente cambios en

la radiografía del tórax.

5) Cáncer de pulmón: anamnesis breve, se refiere un cambio en las

características de la tos crónica, pérdida de peso, hemoptisis.

6) Con menor frecuencia bronquiolitis obliterante, tumor o cuerpo extraño en

las vías respiratorias, hipertensión pulmonar, traqueobroncomalacia. En las
personas de raza asiática también la panbronquiolitis difusa.

7) Otras causas de tos crónica →cap. 1.39. Frecuentemente coexiste con

enfermedades del sistema circulatorio. El diagnóstico diferencial de la
exacerbación de la EPOC se realizará, entre otros, con el tromboembolismo
pulmonar, neumotórax, insuficiencia cardíaca izquierda y con la exacerbación
de las bronquiectasias o del asma, infección de las vías respiratorias bajas.

TRATAMIENTO

Tratamiento crónico

Recomendaciones generales

1. Abandono completo del hábito tabáquico, además de evitar el tabaquismo

pasivo y la exposición a la contaminación ambiental y a la de los espacios
interiores poco ventilados. En cada visita se debe recomendar a los enfermos
fumadores el abandono del hábito tabáquico y proporcionarles acceso
a programas de apoyo o a farmacoterapia →cap. 3.26.

2. Actividad física: recomendada en cada etapa de la EPOC.

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3. Rehabilitación: en todos los enfermos (salvo los grupos con baja intensidad 8
de los síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), sobre todo en aquellos en los
cuales persiste disnea a pesar del tratamiento óptimo y una limitación de la
actividad diaria por disminución de la tolerancia al esfuerzo físico. Los
programas más eficaces son programas complejos que duran ≥6 semanas
(cuanto más tiempo, mejores efectos), que incluyen ejercicios respiratorios,
ejercicios que mejoran la condición física general, educación del enfermo y de
sus familiares, tratamiento del hábito tabáquico, soporte psíquico,
intervenciones psicosociales y consejo nutricional.

4. La educación (debe asociarse a los métodos de colaboración controlada con

el paciente), dependiendo de la gravedad de la EPOC debería abarcar las
siguientes cuestiones

1) en cada enfermo: esencia de la enfermedad, su curso y posibilidades de

tratamiento, reducción de la exposición a los factores de riesgo, papel de la
actividad física, dieta adecuada, cantidad suficiente de sueño

2) en enfermos con síntomas muy intensificados: métodos del manejo de

disnea, métodos de ahorrar energía durante las actividades de cada día,
métodos del manejo de estrés

3) en enfermos con alto riesgo de exacerbaciones: evitar los factores que

agravan los síntomas, monitorización de los síntomas y tratamiento en caso de
su aparición, significado del plan de acción por escrito

4) en enfermos con síntomas muy intensificados y alto riesgo de

exacerbaciones: tratamiento paliativo, temas relacionados con la última etapa
de la vida, información que facilite con antelación la toma de decisiones sobre
el tratamiento en el estadio avanzado de la enfermedad.

5. Nutrición adecuada: la malnutrición se diagnostica en caso de que

el IMC <21 kg/m2, pérdida de >10 % del peso en los últimos 6 meses o de >5 %
en el último mes. El tratamiento alimenticio incluye p. ej. aporte de cantidades
suficientes de calorías, p. ej. mediante el consumo de pequeñas y frecuentes
raciones de comida durante el día. Si es necesario, la dieta se puede
complementar con suplementos alimenticios. Hay que tener en cuenta los
factores que puedan dificultar el consumo de alimentos (p. ej. disnea, mal

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estado de la dentición o problemas con la preparación de las comidas). En 9

enfermos obesos aplicar métodos de reducción de peso.

6. Vacunación contra la influenza (todos los enfermos) e infecciones

neumocócicas (enfermos de edad ≥65 años [vacunas PCV13 y PPSV23] y en
aquellos más jóvenes con enfermedades concomitantes graves, p. ej. una
enfermedad cardíaca [vacuna PPSV23]).

7. El tratamiento de los enfermos con bronquiectasias coexistentes no se

diferencia del llevado a cabo en los demás enfermos con EPOC, pero durante
las exacerbaciones pueden requerir antibioticoterapia más intensa
y prolongada.

8. En los enfermos con EPOC grave en situación de estadio terminal es

necesario iniciar cuidados paliativos dirigidos hacia la mejoría de la calidad de
vida y de las actividades diarias.

Tratamiento farmacológico

Es fundamental una buena técnica de inhalación de fármacos. A la hora de

elegir el tipo de inhalador hay que tener en cuenta la habilidad del paciente
y sus preferencias. Instruir al paciente sobre la técnica adecuada a utilizar
con su inhalador y verificar durante cada consulta si el enfermo emplea el
inhalador de manera correcta. Antes de considerar insuficiente el tratamiento
actual, siempre se debe evaluar la técnica de inhalación y el cumplimiento
terapéutico.

La elección de los fármacos dependerá de la intensidad de los síntomas y del

riesgo de exacerbaciones →fig. 8-1.

1. Fármacos broncodilatadores: básicos en el tratamiento sintomático de

la EPOC, reducen la disnea, mejoran la tolerancia al esfuerzo y reducen el
riesgo de exacerbaciones. Se utilizan a demanda o de forma regular. La
elección del fármaco dependerá, entre otros, de la reacción individual del
enfermo y de la coexistencia de otras enfermedades, sobre todo del sistema
circulatorio. El uso de fármacos inhalados de larga duración es más eficaz
y más cómodo para el enfermo. En enfermos con obstrucción moderada o grave,
en los que en los últimos 12 meses se ha presentado ≥1 exacerbación,
los LAMA previenen las siguientes exacerbaciones con mayor eficacia que

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los LABA. La terapia combinada (con dos fármacos en un inhalador) con LABA 10

+ LAMA es más eficaz en este contexto que LABA + glucocorticoide inhalado,
y la triple terapia (LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado) es más eficaz que
la terapia combinada LAMA + glucocorticoide inhalado y la monoterapia con
LAMA.

1) Agonistas β2 inhalados

a) de acción prolongada (LABA): formoterol y salmeterol (tiempo de acción

~12 h, preparados y dosificación →cap. 3.9, tabla 9-2), indacaterol (150 o 300
µg 1 × d; tiempo de acción 24 h), vilanterol (22 µg, tiempo de acción ~24 h,
disponible en forma del preparado compuesto con furoato de fluticasona [92
o 184 µg 1 × d] y umeclidinio [55 µg 1 × d])

b) de acción corta (SABA): fenoterol y salbutamol, tiempo de acción 4-6 h;

preparados y dosificación →cap. 3.9, tabla 9-2.

2) Fármacos anticolinérgicos inhalados:

a) de acción prolongada (LAMA): tiotropio, tiempo de acción ~24 h (DPI 13

µg/inhalación, lo que corresponde a 10 µg/dosis aportada 1 × d; o DPI 18
µg/inhalación, lo que corresponde a 10 µg/dosis aportada 1 × d; o SMI 2,5
µg/dosis medida 2 inhalaciones 1 × d); bromuro de glicopirronio 44 µg 1 × d,
tiempo de acción 24 h; bromuro de umeclidinio 55 µg 1 × d, tiempo de acción
24 h; bromuro de aclidinio (no disponible en Chile ni en Argentina) 322 µg 2 ×
d, tiempo de acción ~12 h

b) de acción corta (SAMA): bromuro de ipratropio con tiempo de acción 6-8 h

(MDI de 20 µg/dosis: 1-3 dosis 4 × d; solución para nebulización 0,4-2 ml 3-4 ×
d); preparados compuestos (SABA + SAMA): fenoterol +
ipratropio (MDI 50 + 20 µg/dosis: 1-2 dosis 3-4 × d; solución para nebulización
0,5 + 0,25 mg/ml: 1-2 ml 3-4 × d, a demanda hasta 4 ml); salbutamol +
ipratropio (solución para nebulización 2,5 + 0,5 mg/amp.: 1 amp. 3-4 × d,
a demanda hasta 2,5 ml); preparados compuestos (LABA + LAMA):
indacaterol + bromuro de glicopirronio 85 + 43 µg 1 × d, vilanterol +
umeclidinio 22 + 55 µg 1 × d, olodaterol + tiotropio 2,5 + 2,5 µg 2 inhalaciones
1 × d.

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3) Teofilina de acción prolongada. Dosificación: 150-375 mg 2 × d. Fármaco 11

de segunda elección, debido a su menor eficacia en comparación con los
fármacos anteriormente mencionados y a los efectos secundarios (en dosis ≥10
mg/kg/d): náuseas y vómitos, taquicardia, arritmias, convulsiones. Para
prevenir sus efectos adversos hay que monitorizar la concentración de
teofilina en plasma manteniendo los valores entre 5-15 µg/ml. El metabolismo
de la teofilina aumenta y por lo tanto hay que aumentar la dosis en caso de:
fiebre, embarazo, tabaquismo, administración de rifampicina y de fármacos
antiepilépticos. Por otra parte, el metabolismo de la teofilina disminuye y hay
que disminuir su dosis en: enfermedades hepáticas, insuficiencia cardíaca
y cuando se administran quinolonas, macrólidos o cimetidina.

2. Glucocorticoides inhalados (en dosis media o alta →cap. 3.9, tabla 9-2): se

utilizan para prevenir exacerbaciones de EPOC en enfermos con alto riesgo de
exacerbaciones (grupos C y D) en los que las exacerbaciones se presentan pese
a la administración de fármacos broncodilatadores. En los enfermos con un
VEF1 <60 % estos fármacos reducen también la intensidad de los síntomas
y mejoran la función pulmonar y la calidad de vida. Aumentan el riesgo de
neumonía. No utilizar los glucocorticoides sistémicos de manera crónica. Los
glucocorticoides inhalados solo se pueden administrar en combinación con
un LAMA y/o LABA.

3. Roflumilast: inhibidor de PDE4, se puede considerar añadirlo (500 mg 1 × d)

a 1 o 2 broncodilatadores inhalados en enfermos con obstrucción moderada,
grave o muy grave con síntomas de bronquitis crónica y exacerbaciones
frecuentes a pesar del uso de LABA y glucocorticoide inhalado (grupos C y D).
Los efectos adversos son más frecuentes que en caso de fármacos inhalados.
No utilizar roflumilast en enfermos con bajo peso corporal o tratados con
teofilina.

4. Otros fármacos:

1) en enfermos jóvenes con déficit de α1-antitripsina confirmado considerar el

tratamiento suplementario

2) el uso crónico (1 año) de azitromicina (250 mg 1 × d o 500 mg 3 × semana),

o eritromicina (500 mg 2 × d) puede considerarse en enfermos que sufren
exacerbaciones a pesar del tratamiento con 3 fármacos inhalados

3° Módulo - EPOC
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3) morfina en tratamiento paliativo, para controlar la disnea →cap. 1.12, tabla 12

12-3

4) fármacos mucolíticos → no utilizarlos de forma rutinaria; en enfermos

con EPOC no tratados con glucocorticoides inhalados el uso de altas dosis de
N-acetilcisteína o de carbocisteína puede reducir la frecuencia de
exacerbaciones

5) los fármacos antitusígenos están contraindicados

6) suplementación con vitamina D en enfermos con deficiencia confirmada

(concentración sanguínea <50 nmol/l).

Tratamiento crónico con oxígeno

Generalmente es necesario en enfermos en etapa IV con:

1) PaO2 ≤55 mm Hg o SpO2 ≤88 %, o 

2) PaO2 56-60 mm Hg o SpO2 ~88 %, si se presentan síntomas de hipertensión

pulmonar, edemas periféricos que indican la asociación a insuficiencia cardíaca
congestiva o un Hto >55 %. El objetivo es mantener la PaO 2 ≥60 mm Hg. La
decisión sobre el uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) se debe
tomar a base de los valores de PaO 2 en el estado de reposo, medidos 2 veces
a lo largo de 3 semanas en el enfermo con estado clínico estable. No usar
la OCD en enfermos con disnea de esfuerzo que no cumplan los criterios antes
mencionados. Después de 2-3 meses evaluar la eficacia de OCD y las
indicaciones para su continuación. Reglas de oxigenoterapia →cap. 25.21.

Asistencia respiratoria

En los enfermos con obstrucción muy severa e hipercapnia más intensa durante
el día a pesar del tratamiento óptimo con fármacos, se debe considerar la
asistencia con ventilación no invasiva (VNI) junto con OCD. Los parámetros
ventilatorios deben ajustarse para reducir la PaCO 2 en ≥20 %. En los enfermos
en los que coexiste un síndrome de apnea e hipopnea del sueño, se debe
considerar la asistencia de ventilación con presión positiva continua en vías
respiratorias (CPAP).

Tratamiento quirúrgico

3° Módulo - EPOC
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1. Resección de las bullas (bulas) enfisematosas (bullectomía [bulectomía]): 13

considerarla cuando la bulla enfisematosa ocupe ≥50 % del volumen del pulmón
y claramente comprima el parénquima pulmonar adyacente.

2. Cirugía de reducción de volumen pulmonar: se debe considerar en los

enfermos con VEF1 >20 % sobre el valor de referencia y cuyo enfisema ocupe
sobre todo los lóbulos superiores, o bien con enfisema difuso en enfermos con
capacidad física limitada después de la rehabilitación preoperatoria.

3. Trasplante pulmonar: criterios de inclusión del enfermo en la lista de

espera (según GOLD). Índice BODE 7-10 y ≥1 de los siguientes puntos:

1) antecedente de exacerbación con hipercapnia aguda (PaCO2 >50 mm Hg)

2) hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale a pesar de la oxigenoterapia

3) VEF1 <20 % del valor de referencia y DLCO <20 % del valor de referencia

o enfisema de distribución homogénea.

Tratamiento de la exacerbación

La anamnesis con el objetivo de evaluar las exacerbaciones de la EPOC debería

incluir: la duración de los síntomas, el grado de disfunción pulmonar (basado en
los resultados de la prueba de espirometría previa; no recomendar esta prueba
durante las exacerbaciones), la información sobre exacerbaciones pasadas, las
enfermedades concomitantes, el tratamiento habitualmente utilizado
y eventualmente sus modificaciones recientes.

Lugar de tratamiento

1. Indicaciones para la valoración o para el tratamiento del enfermo en el

hospital: obstrucción severa en la fase estable de la enfermedad
o antecedentes de exacerbaciones frecuentes, aumento significativo de la
intensidad de síntomas (p. ej. disnea de reposo de aparición súbita), síntomas
de alerta (p. ej. cianosis, edemas periféricos), falta de mejoría después del
tratamiento inicial, enfermedades concomitantes graves (p. ej. insuficiencia
cardíaca o aparición de arritmias), dudas diagnósticas, enfermo de edad
avanzada, cuidado domiciliario insuficiente. En los demás casos el tratamiento
puede realizarse en el domicilio.

3° Módulo - EPOC
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2. Indicaciones para la admisión del enfermo en la UCI (las primeras 14

5 situaciones son en general también indicaciones para la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica):

1) paro respiratorio o respiración irregular

2) disnea severa (sobre todo ante la utilización de la musculatura respiratoria

accesoria y presencia de movimientos respiratorios paradójicos de la pared
abdominal, o taquipnea >35/min) que no responde adecuadamente al
tratamiento inicial de emergencia, así como ventilación mecánica no invasiva

3) alteraciones de la conciencia (confusión, somnolencia, coma, agitación)

4) hipoxemia sostenida o que empeora (PaO2 <40 mm Hg), hipercapnia severa

o que aumenta (PaCO2 >60 mm Hg) o acidosis respiratoria severa o que empeora
(pH <7,25) a pesar de la oxigenoterapia y de ventilación mecánica no invasiva

5) imposibilidad de utilizar o intolerancia a la ventilación mecánica no invasiva

6) inestabilidad hemodinámica (definida por la necesidad de administrar

fármacos vasoconstrictores y bradicardia <50/min con alteraciones de
conciencia)

7) otras complicaciones severas (trastornos metabólicos, sepsis, neumonía

grave, tromboembolismo pulmonar de alto riesgo, barotrauma pulmonar,
neumotórax, derrame pleural masivo, aspiración masiva)

8) control insuficiente y falta de experiencia en los cuidados del enfermo que

requiere ventilación mecánica no invasiva fuera de la UCI.

Valoración del enfermo

Tratados en el hospital: gasometría arterial, hemograma, concentración de

electrólitos, parámetros de función renal y hepática, ECG, radiografía de
tórax.

El cultivo del esputo (o del aspirado traqueal en enfermos intubados) se realiza

cuando:

3° Módulo - EPOC
Semiopatología II - Respiratorio

1) la exacerbación es de etiología infecciosa y no responde al tratamiento 15

antibiótico inicial

2) la exacerbación es grave o están presentes factores de riesgo que

favorecen la ineficacia de la terapia empírica (tratamiento previo con
antibióticos o un glucocorticoide oral, >4 exacerbaciones en un año, VEF 1 <30 %
del valor de referencia, exacerbación prolongada).

No se debe realizar espirometría en casos de exacerbación de EPOC. En

enfermos que van a ser tratados en domicilio generalmente es suficiente la
determinación de SpO2 con oxímetro de pulso.

Tratamiento farmacológico

1. Agonista β2 de acción corta (→más arriba), hasta 8 dosis del inhalador con

cámara espaciadora cada 1-2 h o en nebulización (p.ej. salbutamol 2,5-5,0 mg
cada 4-6 h). Las dosis y la frecuencia de administración de los fármacos
dependerán de la respuesta del enfermo al tratamiento. Además, se puede
utilizar el bromuro de ipratropio (2-8 dosis del inhalador con cámara
espaciadora o 0,25-0,5 mg en nebulización, 4 × d). Se puede administrar el
agonista β2 y el fármaco anticolinérgico en forma del preparado combinado
(fenoterol + ipratropio) hasta 8 dosis del inhalador con cámara espaciadora o 1-
2,5 ml (20-50 gotas) en nebulización 4 × d. La teofilina iv. es un fármaco de
segunda línea (baja eficacia, riesgo mayor de efectos adversos) → inyección de
3 mg/kg, posteriormente infusión 0,5 mg/kg/h (en total máx. 750 mg/d).

2. Glucocorticoides: prednisona 40 mg/d VO (si el enfermo no puede recibir

fármacos VO → iv. hidrocortisona 100 mg cada 6-8 h o metilprednisolona 40
mg/d) durante 5 días. Alternativa: budesonida 2 mg 4 × d en nebulización.

3. Antibióticos: generalmente se administran durante 5-10 días. Están

indicados en caso de sospecha de infección bacteriana, es decir, cuando se
observa que existe un incremento de la cantidad de expectoración y/o un
aumento de la disnea, esputo purulento y en los enfermos tratados con
ventilación mecánica (invasiva o no invasiva). La determinación de procalcitonina
facilita la decisión sobre el uso de antibioticoterapia →cap. 3.13, tabla 13-1. Es
seguro no emplear antibiótico en los enfermos con concentración de
procalcitonina <0,25 ng/l, pero se debe repetir la determinación después de 6-

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Semiopatología II - Respiratorio

24 h. Los agentes etiológicos más frecuentes son: Haemophilus 16

influenzae, Streptococcus pneumoniae  y Moraxella catarrhalis.

Si la probabilidad de la infección por Pseudomonas aeruginosa es baja:

1) en los enfermos sin factores de riesgo de evolución desfavorable de la

agudización (EPOC severa, enfermedades concomitantes graves, agudizaciones
frecuentes [>3 × año], o uso de fármacos antimicrobianos en los últimos
3 meses) → amoxicilina (antibiótico de elección) 

2) en el resto de los enfermos → amoxicilina con ácido clavulánico (2,0 g/d)

3) en alérgicos a penicilinas → macrólidos

4) antibióticos de segunda elección → fluoroquinolona con acción en vías

respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) o cefalosporina de II o III
generación.

Si la infección por P. aeruginosa  es probable (hospitalización reciente, uso

frecuente de antibioticoterapia [≥4 × año], exacerbación grave, P.
aeruginosa en cultivo realizado durante la exacerbación anterior o diagnóstico
de colonización durante el período estable de la enfermedad):

1) cuando es posible el tratamiento oral → ciprofloxacino VO

2) si es necesario el tratamiento parenteral → ciprofloxacino o antibiótico β-

lactámico activo contra P. aeruginosa (p. ej. ceftazidima, cefepima).

Tratamiento de neumonía →cap. 3.13.1. 

Oxigenoterapia e intervenciones adicionales

1. Los enfermos con insuficiencia respiratoria deberían recibir oxígeno →fig.

8-2. En enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica valorar la indicación
de oxigenoterapia con catéter nasal de alto flujo (→cap. 25.21). Si a pesar del
tratamiento óptimo y de la oxigenoterapia se desarrolla acidosis (pH ≤7,35) y/o
hipercapnia (PaCO2 >45 mm Hg) o persiste la disnea (sobre todo severa,
caracterizada por un aumento de trabajo de los músculos respiratorios
accesorios y con movimientos respiratorios paradójicos de la pared abdominal
o taquipnea >35/min) → utilizar la ventilación mecánica, si anteriormente no se

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Semiopatología II - Respiratorio

hubiese tomado la decisión de emplearla por estar en la fase terminal de la 17

enfermedad. Si es posible, utilizar la asistencia de ventilación no invasiva, en
caso contrario intubar al enfermo y conectarlo al respirador.

2. Intervenciones adicionales en enfermos tratados en el hospital:

1) mantener una hidratación adecuada del organismo (control estricto del

balance hídrico)

2) nutrición adecuada (sustitutiva, si la disnea intensa no permite comer)

3) profilaxis antitrombótica →cap. 2.33.3 

4) intervenciones que ayudan a eliminar secreciones de las vías

respiratorias (a través de la provocación de la tos y a través de espiraciones
forzadas a volumen bajo). En enfermos que expectoran grandes cantidades del
esputo o con atelectasia lobar puede ser beneficioso la percusión torácica
manual o mecánica y el drenaje postural →cap. 25.20. En caso de atelectasia →
fibrobroncoscopia terapéutica.

Condiciones de alta hospitalaria

1) El enfermo (o su cuidador en el domicilio) entiende plenamente cómo utilizar

de manera adecuada los fármacos prescritos y sabe hacerlo.  

2) El enfermo requiere inhalaciones de agonista β2 de acción corta con una

frecuencia mayor que cada 4 h.

3) El enfermo que caminaba antes de la admisión al hospital consigue caminar

por la habitación.

4) El enfermo es capaz de comer sin ayuda y duerme sin despertares

frecuentes por disnea.

5) El estado clínico del enfermo (incluyendo los resultados de gasometría) es

estable durante 12-24 h.

6) Se han planeado visitas de control (la primera generalmente después de 4-6

semanas desde el alta hospitalaria) y se ha facilitado el cuidado domiciliario (p.
ej. visitas del enfermero, suministro de oxígeno, preparación de comidas, etc.).

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Semiopatología II - Respiratorio

7) El enfermo (así como su familia y su médico) está convencido de que es 18

capaz de estar solo en su casa.

Valoración del control tras el alta hospitalaria

1) Evaluación de la intensidad de los síntomas (puede servir también el test

CAT o la escala mMRC).

2) Valoración de la habilidad del enfermo para manejarse en su entorno,

realizar esfuerzo físico y actividades diarias.

3) Espirometía.

4) Valoración de la técnica de inhalación de fármaco.

5) Comprobación si el enfermo entiende bien el tratamiento recomendado.

6) Valoración de la necesidad de tratamiento crónico con oxígeno en domicilio.

7) Valoración de las enfermedades concomitantes y de su tratamiento. En los

enfermos con hipoxemia durante la exacerbación se debe realizar una
gasometría arterial y/u oximetría de pulso antes del alta hospitalaria
y después de 3 meses.

OBSERVACIÓN

En cada visita:

1) preguntar sobre cambios en los síntomas desde la última visita y sobre los
síntomas de las eventuales enfermedades concomitantes

2) realizar una exploración física

3) establecer si el paciente fuma; si fuma → recomendar decididamente el

abandono del hábito tabáquico y proporcionar el apoyo necesario

4) valorar el tratamiento actual, el cumplimiento terapéutico, la técnica de

inhalación, la eficacia del tratamiento usado para controlar los síntomas, así
como los efectos adversos

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5) evaluar las exacerbaciones (frecuencia, gravedad, posibles causas); repetir 19

la espirometría ≥1 × año.

COMPLICACIONES

Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha, policitemia secundaria,

anemia de enfermedades crónicas, caquexia, enfermedad tromboembólica
venosa, depresión y trastornos de ansiedad. Véanse también complicaciones de
la insuficiencia respiratoria crónica →cap. 3.1.2.

SITUACIONES ESPECIALES

Coexistencia de asma y EPOC

En algunos enfermos, sobre todo de edad avanzada, la diferenciación entre el

asma y EPOC es difícil (→tabla 8-1). Hay un porcentaje de enfermos en los que
las dos enfermedades coexisten. El diagnóstico de la superposición asma-
EPOC (asthma–COPD overlap, ACO  [antes síndrome de superposición asma-
EPOC, asthma–COPD overlap syndrome, ACOS]) requiere la confirmación de la
presencia de síntomas de asma y de la obstrucción bronquial persistente
(VEF1/CVF <0,7 después de la inhalación del broncodilatador). El resultado de
la prueba broncodilatadora muchas veces es positivo. Los enfermos con ACO se
caracterizan por tener una calidad de vida más baja y exacerbaciones
frecuentes. Administrar un glucocorticoide inhalado a dosis bajas
o intermedias y un LABA.

Intervenciones quirúrgicas

La EPOC aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias. Es posible

disminuirlo a través de la optimización de la función pulmonar antes de la
cirugía, a través de la movilización temprana del enfermo después de la cirugía,
mediante el empleo de ejercicios respiratorios y del tratamiento eficaz de
dolor. Las pruebas pulmonares funcionales (valoración del VEF 1, DLCO, VO2max) se
requieren solamente antes de las intervenciones torácicas y cardíacas, pero en
casos más severos de la EPOC también se indican antes de otras cirugías.

Viajes en avión

Los enfermos con VEF1 <30 % del valor de referencia o que

requieren OCD deben consultar con el neumólogo antes del viaje. Los enfermos

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que utilizan OCD deben mantener durante el vuelo la SpO2 >85 % utilizando 20

aporte de oxígeno por bigoteras nasales (2-4 l/min). La mayoría de las
compañías aéreas proporciona el suministro de oxígeno a petición del pasajero,
pero hay que informar sobre este tipo de necesidad con antelación.

PRONÓSTICO

El pronóstico puede mejorar con el abandono del hábito tabáquico. Las

exacerbaciones de la EPOC aumentan el riesgo de muerte. Las causas
principales de muerte son las enfermedades del sistema cardiovascular, cáncer
de pulmón e insuficiencia respiratoria.

PREVENCIÓN

La manera más eficaz de prevenir la EPOC y la progresión de la enfermedad es

no fumar tabaco. Es importante también evitar la exposición a la contaminación
ambiental y a otros factores de riesgo.

TABLAS Y FIGURAS

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Fig. 8-1.

Clasificación de los casos de EPOC según las categorías GOLD y farmacoterapia inicial recomendada
según GOLD 2018 (modificada)

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Fig. 8-2. Algoritmo de oxigenoterapia en las exacerbaciones de la EPOC

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