CURSO: Actualización en manejo de Diabetes

Mellitus ADA 2023

5.1 LECTURA: Caso clínico

TUTORA: Karen Vianey Garcia Grajales

Módulo 5: Integración
Resumen
Se presenta el caso de una paciente joven y sin patologías que inicia de forma insidiosa una clínica
cardinal episódica de hipoglucemias severas. Inicialmente presenta episodios esporádicos de
malestar general, pero se han ido haciendo más frecuentes. Lo ha relacionado con el ayuno porque
al comer algo se recupera tras un breve letargo. En controles realizados en su centro de salud se
objetivan hipoglucemias y por ello es derivada a consultas de medicina interna para ampliar el
estudio debido a los potenciales riesgos asociados a esta situación

Introducción
La hipoglucemia es un síndrome clínico identificado por la triada de Whipple, baja concentración de
glucosa en sangre, síntomas de hipoglucemia y mejoría de los síntomas al normalizar la glucemia.
La hipoglucemia es poco común en pacientes sin diabetes tratada y puede ser debida a fármacos,
alcohol, insuficiencias severas, sepsis o tumores. Una vez se documente esa hipoglucemia repetida
con sintomatología asociada confirmando la triada de Whipple y se descarte que sea fisiológica o
artificial es necesario realizar el diferencial de las distintas etiologías posibles por las implicaciones
clínicas que conlleva y la afectación a la calidad de vida.

Caso clínico
Se trata de una mujer de 41 años sin antecedentes personales médicos de interés ni consumo de
medicación habitual.
Desde hace un año presenta episodios de clínica de nauseas, debilidad, diaforesis, sudoración,
temblores y mareos sin llegar al sincope que mejoraban tras la ingesta de algún alimento y se han
hecho más frecuentes durante el verano, incluso varios al día, alguna incluso postingesta y
empeorando con el ayuno prolongado. El resto del tiempo esta asintomática. Tras objetivar en su
centro de salud hipoglucemias en varios controles es derivada a nuestras consultas para realizar
estudio de esas hipoglucemias sintomáticas.
A la exploración presentaba TA 127/72, Fc 87 lpm, afebril, peso 65 kg, talla 162, IMC 25Kg/m 2 sin
alteraciones en el examen físico y sin focalidad neurológica.
En la analítica extraída para primera cita en consultas externas presenta un hemograma y
bioquímica estrictamente normal, salvo por un valor de glucosa comprobado de 33 mg/dl. Se realiza
una nueva analítica dirigida con glucosa en 51 mg/ dl, VSG 15 mm/h, TSH 1.4 Uu/ml, cortisol sérico
10 ug/dl, insulina 5.7 mU/L, Hb glicada 4.7%, proteinograma y proteínas séricas normales, beta-OH-
butirato 2.3 mg/dl, proinsulina 0.6 y anticuerpos ANAs y antiinsulina negativos. También se descartó
la presencia de sulfonilureas en el organismo.
Se ingresa para completar el estudio y se realiza un test del ayuno 72 h que resulto positivo en las
primeras doce horas con una glucemia de 43mg/dl acompañado de mareos y cansancio. Tras
administrar 1 mg de glucagón se produjo la resolución de los síntomas y glucemias a los 10min
66mg/dl, 20min 88mg/dl y 30min 94mg/dl. A destacar los siguientes datos de control en los días
posteriores: Glucosa: 51 – 28 – 24 – 59 – 57 – 46 – 42 mg/dl,
Insulina: 5.7 - 7.6 - 9.4 - 6.2 - 10.8 mU/L, beta-OH-butirato 2.3 - 5.1 - 8.7 mg/dl, péptido c: 1.53 - 1.29
- 12.49 ng/ dL, proinsulina: 0.6 - 1.5 - 1.4 pmol/L.
Con los diferentes resultados obtenidos se descartó insuficiencia suprarrenal, autoinmunidad y
causa medicamentosa. Ante la alta sospecha de insulinoma o nesidioblastosis se continua el estudio.
Se realizo ecografía de abdomen sin hallazgos patológicos y dada la alta sospecha se solicitó TC
abdomen en el que se observa una lesión nodular ovoidea hipercaptante en fase arterial de 12 mm
en el proceso uncinado sugerente de tumor neuroendocrino (Imagen 1). Esta se confirma con
estudio local mediante ecoendoscopia que define la lesión próxima a la vía biliar sin comprimirla,
hipervascularizada sin otras alteraciones a nivel pancreático y en el estudio de extensión no se
encontraron alteraciones a otros niveles.
Se decide en comité de tumores el tratamiento quirúrgico de la lesión con enucleación pero
mientras se realiza la cirugía de forma programada se le coloca un sensor para monitorización
continua de la glucosa y se le instruye en el uso de la app, en síntomas de alarma, actividad física a
evitar, uso de glucagón si precisa para poder evitar situaciones extremas y es remitida a consulta de
nutrición para una mejor distribución de las comidas a lo largo del día minimizando los riesgos de
hipoglucemias.
En revisión nutricional, la paciente ha ganado 4 kg de peso, necesita ingerir alimentos cada 2 horas
y a pesar de ello refiere una sensación continua de hambre.
En espera de la cirugía, la paciente ha continuado con hipoglucemias, también nocturnas, pero las
ha controlado la mayor parte del tiempo gracias a los avisos del sensor de monitorización de la
glucemia (imágenes controles APP) y las recomendaciones dietéticas por parte de nutrición.
Un mes y medio después se realiza la cirugía sin complicaciones cuya anatomía patológica se
informa como tumor neuroendocrino 1.7x1.4 cm bien diferenciado G2, Ki67 10%, cromogranina y
sinaptofisina positiva, de tipo funcional insulinoma con bordes libres sin invasión linfovascular ni
perineural pT1, pNx.
En revisiones posteriores, la paciente no ha vuelto a presentar síntomas de hipoglucemia y en
controles analíticos los niveles de glucosa están en rango normal. Los valores hormonales,
marcadores tumorales y la cromogranina son negativos o se han normalizado también. Glucosa 95
mg/dl.