NEUMONÍA

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. Esta enfermedad, a pesar de

ser una causa de morbilidad y mortalidad importante, a menudo se diagnostica y trata
de modo equivocado.

La neumonía se clasifica en la de origen extrahospitalario (community-acquires

pneumonia, CAP) y la vinculada a técnicas asistenciales, ésta última se subclasifica en
nosocomiales y vinculada con el uso de respiradores.

Neumonía adquirida en la comunidad

Epidemiología

 Incidencia anual de NAC entre el 5 y 11% de la población adulta.

 Más frecuente en hombres, en los extremos de las vida y en presencia de
factores de riesgo como el alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o EPOC.
 La mortalidad oscila entre 1 y 5% en los pacientes ambulatorios, 5,7 y 14% en
los pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en los ingresados a UCI,
especialmente en los pacientes que necesitan ventilación asistida.

Fisiopatología

La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar

y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos
llegan a las vías respiratorias bajas de diferentes formas.

 La más común  aspiración desde la orofaringe. Durante el sueño a menudo

la persona aspira volúmenes pequeños de material faríngeo, especialmente los
ancianos y en quienes tienen disminución de la conciencia.
 Inhalación de gotitas contaminadas.
 Propagación hematógena.
 Extensión contigua desde los espacios pleural o mediastínico infectados.

Cuando las barreras de defensa son sobrecargadas o los microorganismos son

suficientemente pequeños para llegar a los alveolos por inhalación, los macrófagos
alveolares son muy efectivos eliminándolos y destruyéndolos. La neumonía clínica se
manifiesta cuando la capacidad de fagocitar y destruir es superada. En este caso se
desencadena una respuesta inflamatoria en la que las citoquinas liberadas en este
proceso inflamatoria son las responsables de la clínica.

Etiología

La bacteria más común es Streptococcus pneumoniae pero también hay que pensar
en otros microorganismos dentro de los factores de riesgo y gravedad del trastorno del
paciente. En muchos casos, es útil orientarse hacia las posibles causas y pensar en
patógenos bacterianos típico o atípicos.

Típicos:

 Streptococcus pneumoniae.
 Haemophilus influenzae.
  S. aureus.
 Klebsiella pneumoniae.
 Pseudomonas aeruginosa.

Atípicos:

 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila pneumoniae
 Especies de Legionella
 Coxiella bunettii.
 Virus del SARS

Algunos datos sugieren que los virus pueden ocasionar incluso 18% de los casos de
CAP que obligan a la hospitalización del paciente. Es imposible cultivar con los medios
habituales los microorganismos atípicos y tampoco se les identifica con la tinción de
gram.

Los anaerobios intervienen de forma importante sólo cuando se produjo un episodio de

broncoaspiración días o semanas antes del episodio inicial de neumonía. El principal
factor de riesgo es la combinación de las vías respiratorias indefensas (individuos que
han ingerido excesivamente alcohol o drogas o han tenido convulsiones) o también
gingivitis significativa. Las neumonías por anaerobios suelen ser complicadas por la
formación de abscesos y empiemas o derrames paraneumónicos significativos.

En pacientes ancianos, los más frecuentes son el Haemophilus influenzae y los

episodios de neumonía adquiridos por aspiración. Menos frecuente, M. pneumoniae,
Legionella spp y BEGN.

En pacientes con EPOC, los más frecuentes son H. influenzae y Moraxella catarrhalis,
y las bacteremias por neumococo.

Por desgracia, a pesar de la obtención cuidadosa de datos por interrogatorio y

exploración física, así como la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele
ser imposible prever cual patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP;
en más de la mitad de los casos nunca se identifica la causa específica. A pesar de
ello, es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo, que podrían
orientar hacia la identidad de algunos patógenos.
Manifestaciones Clínicas

La sintomatología de la NAC o CAP es inespecífica y su diagnóstico se basa en un

conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección respiratoria baja y
afectación del estado general. Entre los síntomas están:
 Fiebre (>38C)
 Tos con o sin expectoración
 Dolor torácico
 Disnea

En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparición de confusión.

No existe un signo clínico específico que permita diferenciar la NAC de otras

infecciones de vías aéreas bajas con suficiente fiabilidad, pero algunos sirven de
orientación al sospecharla. Estos varían con el grado de consolidación pulmonar y la
presencia o ausencia de derrame pleural.
 Taquipnea
 Taquicardia
 Uso de músculos accesorios de a respiración
 Disminución de la expansibilidad
  Aumento del frémito táctil
 Matidez a la percusión
 Estertores crepitantes
 Pectoriloquia

Diagnóstico Clínico

La sensibilidad y especificidad de los signos obtenidos en la exploración física son del

58-67%, por lo que no son muy óptimas. Debido a esto, es necesario realizar una
radiografía de tórax para diferenciar la NAC de otras patologías, entre las cuales se
encuentra bronquitis aguda, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y neumonitis.

Existen ciertos signos radiográficos que indican un posible microorganismo causal,

como los neumatoceles (S. aureus) o una cavidad en el lóbulo superior (TBC). En el
caso de la neumonía, la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax es un
patrón importante para el diagnóstico de esta enfermedad.
La TC no suele aportar nueva información y es usada con poca frecuencia en estos
casos.

Es importante saber que la curación clínica precede a la resolución radiológica y esta

es más lenta en los pacientes de edad avanzada.

Diagnostico Etiológico

 Tinción de Gram y cultivo de esputo: es la muestra más frecuentemente

utilizada, a pesar de su baja sensibilidad (la confirmación obtenida por cultivos
positivos en muestras de esputo es <50%). Para que la muestra sea de buena
calidad, debe tener >25 neutrófilos y <10 células del epitelio escamoso por
campo de poco aumento. En esta se pueden identificar algunos patógenos
como S. pneumoniae y S. aureus.

En el caso de pacientes en UCI e intubados, se toma la muestra de material

aspirado mediante un lavado bronco alveolar obtenido de manera
broncoscopica.

 Hemocultivo: el índice de confirmación diagnóstica por medio de hemocultivos

es muy bajo, y este se utiliza usualmente en pacientes hospitalizados por NAC.
Aproximadamente el 5-14% son positivos y el patógeno aislado con mayor
frecuencia es S. pneumoniae, por lo que ya no son considerados como
métodos diagnósticos obligatorios.

 Pruebas con Antígenos: esta prueba permite detectar antígenos de S.

pneumoniae y Legionella pneumophila en la orina, teniendo una sensibilidad
del 80% para neumococo y 90% para Legionella.
 Toracentesis: se aconseja este procedimiento cuando existe un derrame
pleural, para luego realizar cultivos aerobios y anaerobios de la muestra
 obtenida, ya que el desarrollo de empiema es uno de os principales factores
asociados a mala evolución de la NAC.

 PCR
Neumonía Atípica

Microorganismos más frecuentes

En la neumonía atípica, la infección es causada por bacterias diferentes a las que
causan la neumonía típica.
Dichas bacterias incluyen principalmente
 Mycoplasma pneumoniae. Frecuente antes de los 40 años.
 Legionella pneumophila. Frecuente en Adultos mayores, inmunosuprimidos,
fumadores o personas con patologías crónicas.
 Chlamydophila pneumoniae. Frecuente a cualquier edad.
 Coxiella burnettii.
 Virus del SARS. Neumonia atípica desde el 2003

Diagnóstico clínico
Sintomatología de neumonía común: Disnea, Fiebre, Dolor pleural y tos con
expectoración (expectoración con sangre en la neumonía por Legionella)
Adicionalmente puede haber presencia de síntomas no comunes para una neumonía
los cuales incluyen principalmente:
 Cefalea
 Mialgias y artralgias
 Sudoración profusa
 Pérdida de apetito
 Fatiga
 Confusión, sobre todo en personas mayores o aquellas con neumonía por
legionella
Y síntomas menos comunes como:
 Diarrea (sobre todo en neumonía por legionella)
 Dolor de oído (neumonía por micoplasma)
 Dolor o sensibilidad del ojo (neumonía por micoplasma)
 Protuberancia en el cuello (neumonía por micoplasma)
 Salpullido (neumonía por micoplasma)
 Dolor de garganta (neumonía por micoplasma)

Diagnóstico paraclínico
 Gasometría arterial para ver si está llegando suficiente oxígeno a la sangre
desde los pulmones.

 Hemocultivo y cultivo de esputo para buscar patógenos no comunes que

pueden estar causando la neumonía.
  Conteo sanguíneo completo para verificar el conteo de glóbulos blancos.
 Broncoscopia y biopsia pulmonar. Una sonda con cámara en su extremo que
se baja por la via respiratoria y se toma una muestra de tejido (solo se realiza
cuando el diagnostico no se logra por otras fuentes).

 Toracocentesis. Extraer líquido de la cavidad pleural.

 Examen de orina para buscar la bacteria Legionella.

Neumonía Viral

En las neumonías virales, los más frecuentes son:

Virus Influenza

El virus Influenza es uno de los principales virus que causa neumonía. Los síntomas y
manifestaciones más comunes causados por este microorganismo son dolor
persistente, dolor de garganta, dolor de cabeza, mialgias y malestar general por más
de 3 a 5 dias. Si persisten los síntomas, pueden aparecer otras manifestaciones
respiratorias, como disnea, taquipnea y cianosis.

Virus sincicial respiratorio

Es la principal causa de infecciones bajas en niños, y el Segundo que causa más

neumonía viral en adultos. Estos pacientes presentan fiebre, tos no productiva,
anorexia y disnea. A demás al examen físico, al auscultar habrá presencia de
crepitantes, sibilantes y roncus en el campo pulmonar afectado.

Virus Parainfluenza

Es el Segundo virus más importante en cuanto infecciones bajas en niños, solo el virus
sincicial respiratorio, causa más neumonía viral en niños de 6 meses a 2 años. Los
signos y síntomas causados por este virus son fiebre, tos, disnea, crepitantes y
sibilantes.

 Adenovirus

 Influenza

 Parainfluenza

 Virus sincicial respiratorio (VSR)

Evaluación Inicial de la Gravedad

La evaluación inicial de la gravedad del paciente con NAC es clave para establecer el
tratamiento y la ubicación más apropiada para su cuidado. Se debe identificar
precozmente que pacientes deben ser hospitalizados, tratados en UCI o en la unidad
de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Para esto, se han desarrollado escalas
pronosticas de gravedad, cuyo propósito es clasificar a los pacientes en distintos
grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a los 30 días o de la de
precisar un tratamiento más agresivo, como ventilación asistida o administración de
fármacos vasopresores.

Las dos escalas pronosticas más conocidas son el Pneumonia Severity Index (PSI) y
el CURB65.

La PSI utiliza 20 variables de forma ponderada que incluyen edad, sexo,

comorbilidades, signos vitales y alteraciones radiológicas. Según la puntuación, se
estratifican a los pacientes en 5 categorías en función del riesgo de mortalidad en 30
días.
 Clase 1-3: NAC leve. Se recomienda tratamiento ambulatorio a menos de que
haya hipoxemia.
 Clase 4: riesgo intermedio. Se recomienda hospitalización.
 Clase 5: riesgo elevado. Se recomienda hospitalización.

El CURB65 es una escala que tiene 5 variables, las cuales tienen un valor de un punto
cada una y son:
 Confusión
 Urea (>7mml/l)
 Frecuencia Respiratoria (>30rpm)
 Presión Arterial (diastólica <60mmHg o sistólica <90mmHg)
 Edad (>65 años)

Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es mayor a 1, sobre todo

si hay hipoxemia o afectación multilobar en la radiografía de tórax. Actualmente se ha
desplazado la variable Urea, utilizando la escala CRB65.

Luego de decidir el ingreso hospitalario se deben diferenciar los pacientes que

requieren tratamiento en la UCI o UCRI de aquellos en los que la hospitalización
convencional es suficiente. Para esto se han desarrollado diversas escalas, pero las
más utilizadas son la SMART-COP y SCAP.

La escala SMART-COP se utiliza para predecir la necesidad que tiene el paciente del
soporte ventilatorio o vasopresor intensivo. Esta consta de 8 variables, cada una con
un puntaje específico:

 Presión Sistólica baja (2 pts.)

 Afectación Multilobar (1 pt.)
 Albumina baja (1 pt.)
 Frecuencia Respiratoria alta (2 pts.)
 Taquicardia (1 pt.)
 Confusión (1 pt.)
 Oxigenación baja (2 pts.)
 PH bajo (2 pts.)
Mientras mayor sea el resultado de la suma de las variables, mayor será el riesgo del
paciente.

La escala de Severity Community Acquired Pneumonia (SCAP) sirve para predecir la

mortalidad durante el ingreso hospitalario, la necesidad de ventilación mecánica y/o la
aparición de shock séptico. También se basa en 8 variables de forma ponderada:

 PH arterial <7,3
 Presión Sistólica <90mmHg
 Confusión
 Frecuencia Respiratoria >30rpm
 Urea >30mg/dl
 PaO2 <54mmHg
 Edad >80 años
 Afectación multilobar en la radiografía de tórax

Según la puntuación total se pueden estratificar los pacientes en 5 grupos:

 Clase 0-1: riego bajo (0-9 pts.)
 Clase 2: riesgo intermedio (10-19 pts.)
 Clase 3-4: riesgo elevado (>20 pts.)

Neumonía asociada a cuidados médicos

Los pacientes con más riesgo de presentar neumonía hospitalaria son los ingresados
en unidades de cuidados intensivos, especialmente los intubados; los que tienen
alterado el nivel de consciencia, especialmente los que tienen sonda nasogástrica; los
pendientes de edad avanzada; los pacientes con EPOC; los postoperatorios. Según la
NNSI (National Nosocomial Infections Surveillance) se registra un aproximado de 7 de
cada 1000 hospitalizados (en los EEUU) sufren de neumonía asociada a cuidados
hospitalarios, calculándose está en 15 casos x cada 1000 días en UCI. Las cifras de
mortalidad de la neumonía hospitalaria llegan hasta el 50%.

La patogenia frecuente se asocia a colonización de microorganismos aerobios gram

negativos en la orofaringe; durante el sueño o la sedación, es frecuente la
broncoaspiración, que se ve aumentada por factores como la sonda nasogástrica, la
alteración de la conciencia, la disminución del reflejo nauseoso. Está descrito que la
prevalencia de neumonía en pacientes intubados con tratamientos antiácidos para
prevención de úlceras de estrés es tres veces mayor que los pacientes con tratamiento
con fármacos que no alteran el pH del estómago.

Etiología

Entre los principales microorganismos involucrados son bacterias aerobias, bacilos

enteritos gram negativos, Staphylococcus aureus y las bacterias anaerobias de origen
bucal. Pero en mayor frecuencia Pseudomonas aeruginosa, Sthapylococcus aureus y
Klebsiella pneumoniae, pero es importante determinar que patógeno más frecuente en
la determinada institución, ya que los hospitales y salas de UCI tienden a tener flora
residente.

Sintomatología

Fuera de UCI, se debe sospechar neumonía cuando un paciente presenta tos de

nueva aparición, fiebre, leucocitosis, expectoración y radioopacidad en una nueva Rx
de tórax.

En pacientes en UCI, especialmente pacientes intubados, los signos de neumonia son

muy sutiles, por lo que el diagnóstico suele ser algo más complejo.

Pacientes con uso de ventilación artificial

Los pacientes intubados por más de 72 horas presentan gran riesgo como
consecuencia de la aspiración precedente de las vías respiratorios superiores a través
de pequeñas fugas alrededor del manguito del tubo endotraqueal.

El Dx de neumonía hospitalaria requiere una toma de muestra por broncoscopia de las

secreciones de las vías respiratorias con "cepillo protegido" junto con técnicas
microbiológicas cuantitativas (no actualmente en Venezuela) para diferenciar una
colonización de una infección.

Pero principal herramienta para su sospecha está asociado a Rx de tórax o TC

torácica.

A todo paciente en hospitalización o en UCI con fiebre de aparición espontánea se le

debe realizar hemocultivo periférico, examen de orina, placa de tórax o TC, examen
clínico completo (piel, escaras).
Dx. Diferencial:

Siendo estos pacientes un reto diagnóstico, siento el diferencial muy amplio,

comprende procesos no infecciosos como la insuficiencia cardiaca congestiva, el
síndrome de dificultad respiratoria aguda, enfermedad previa pulmonar, la atelectasia y
el efecto tóxico del oxígeno o de los medicamentos, que no siempre se diferencian de
forma radiológica. Pacientes con neutropenia de base suelen no tener secreciones
purulentas en el árbol respiratorio ni infiltrado pulmonar. Por su parte pacientes con
cirrosis hepática o uremia complicada con neumonía suelen no presentar fiebre en
todo los casos.