NEUMONÍA

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.

Antes se clasificaba dentro de tres variantes: como una infección extrahospitalaria (CAP,
communityacquiredpneumonia), hospitalaria (HAP, hospital-acquired pneumonia)o vinculada con
el uso de un respirador mecánico (VAP,ventilator-associated pneumonia).

No obstante, en los últimos 20 años se ha observado que las personas que acuden a un hospital
con inicio de neumonía están infectadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR,
multidrug-resistant), que en épocas pasadas causaban la neumonía de origen hospitalario. Entre
los factores que explican este fenómeno están la obtención y el empleo indiscriminado de
antibióticos orales potentes; la transferencia más temprana de los pacientes, delos hospitales de
cuidados intensivos a su hogar; la administración ambulatoria cada vez más generalizada de
antibioticoterapia IV.

La participación de estos patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR) ha llevado a designar

una nueva categoría de neumonía, la denominada neumonía vinculada con la atención de la salud
(HCAP,health care-associated pneumonia), distinta de la CAP. Los trastornos relacionados con
HCAP y los posibles patógenos se incluyen en el cuadro

FISIOPATOLOGÍA

La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la

respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las vías
respiratorias bajas en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe.
Durante el sueño a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material faríngeo (en
especial en el anciano) y en quienes tienen disminución dela conciencia. Muchos patógenos son
inhalados en la forma de gotitas contaminadas.

Los macrófagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona
baja de las vías respiratorias. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la proliferación de
los microorganismos, es el factor que desencadena el síndrome clínico de neumonía.

 La liberación de mediadores de inflamación como interleucina (IL)-1 y el factor de necrosis

tumoral (TNF, tumor necrosis factor) ocasionan fiebre.
 Las quimiocinas, como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan
la liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica
y aumentan las secreciones purulentas.
 Los mediadores de inflamación liberados por macrófagos y los neutrófilos recién
reclutados crean una fuga alveolocapilar equivalente a la que aparece en el síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome), aunque en la
neumonía esta fuga está localizada (cuando menos al inicio). Incluso los eritrocitos cruzan
la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis.

La fuga capilar se manifiesta en las radiografías por la imagen de un infiltrado y en la exploración,

por estertores que se perciben en la auscultación y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia. Aún
más, algunas bacterias patógenas al parecer interfieren en la vasoconstricción de origen hipóxico
que normalmente surgiría cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia que puede
ocasionar hipoxemia grave. El incremento del impulso respiratorio en el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome; cap. 271) causa alcalosis
respiratoria.

NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

1. La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La fase inicial es de
edema por la presencia de exudado proteináceo y a menudo bacterias en los alvéolos.
2. Fase de hepatización roja presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la
que da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos
3. En la tercera fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritrocitos
y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el
neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias.
4. En la fase final, la resolución, el macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar y
han sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina, y también ha cedido la
respuesta inflamatoria.

Entre los patógenos de identificación reciente están los virus hanta, los metaneumovirus, los
coronavirus que ocasionan el síndrome respiratorio agudo y grave (SARS, severe acute respiratory
syndrome)

En muchos casos es más útil orientarse hacia las posibles causas y pensar en patógenos
bacterianos “típicos” o microorganismos “atípicos”. En la primera categoría están incluidos S.
pneumoniae, Haemophilus influenzae y en algunos cuantos pacientes S. aureus y bacilos
gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Entre los
microorganismos “atípicos” están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
(pacientes ambulatorios) y especies de Legionella (pacientes internos), así como virus
neumotrópicos como los de influenza, adenovirus y virus sincitiales respiratorios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El individuo a menudo tiene fiebre y taquicardia, o antecedentes de escalofríos y sudoración. La

tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Si hay afectación de
la pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes puede mostrar síntomas del
aparato digestivo como náusea, vómito o diarrea. Otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y
artralgias. En los signos es frecuente observar taquipnea y el empleo de músculos accesorios de la
respiración. En la palpación se puede detectar un frémito táctil más intenso o disminuido y en la
percusión pueden variar de mates a destacables que son reflejo de la consolidación subyacente y
la presencia de líquido pulmonar y pleural, respectivamente. En la auscultación se perciben a
veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural.
La mayor diferencia entre VAP y HCAP/HAP es que para el diagnóstico microbiológico de VAP (y
por tanto de CAP) se depende del esputo expectorado, situación complicada por la colonización
frecuente del mismo con microorganismos en individuos con HAP o HCAP.

ETIOLOGÍA

 Los posibles microorganismos causales de VAP comprenden MDR y bacterias que no son
MDR
 La frecuencia relativa de microorganismos individuales (MDR) varía de manera notable de
un hospital a otro e incluso entre diferentes unidades de cuidados intensivos dentro de la
misma institución. Muchos hospitales han tenido problemas con P. aeruginosa y MRSA,
pero otros microorganismos con resistencia a múltiples fármacos pertenecen de manera
específica a una sola institución.
 Con menor frecuencia los hongos y virus ocasionan VAP, que afecta a menudo a individuos
con inmunodeficiencia.

El factor de riesgo más evidente es la presencia de la sonda endotraqueal (ET, endotracheal tube)
con la cual se evitan los factores mecánicos normales que impiden la broncoaspiración. La
presencia de la sonda puede evitar la aspiración de grandes volúmenes, pero la microaspiración es
agravada por secreciones que se acumulan por arriba del manguito.

DIAGNÓSTICO

Ningún conjunto aislado de criterios puede confirmar de manera confiable el diagnóstico de

neumonía en un sujeto conectado a un respirador

La aplicación de los criterios clínicos siempre ocasiona un diagnóstico excesivo de VAP, es decir un
número de casos mayor del real, en gran medida porque los pacientes en riesgo muestran tres
signos comunes:

1) colonización de la tráquea por bacterias patógenas en personas con ET

2) otras causas múltiples de infiltrados radiográficos en individuos unidos a un respirador

mecánico

3) la alta frecuencia de otras causas de fiebre en personas en estado crítico

La neumonía de origen hospitalario HAP en personas no intubadas, atendidas dentro y fuera de

ICU, tiene frecuencia similar a VAP.

Las diferencias principales residen en la mayor frecuencia con que surgen microorganismos que no
poseen MDR y una mejor inmunidad primaria del hospedador en personas no intubadas.

Los únicos microorganismos que son más frecuentes en la población que no muestra VAP son los
anaerobios.
La neumonía vinculada con la atención de la salud (HCAP) representa una transición entre la CAP
clásica y la HAP típica. La definición de la HCAP aún está en proceso de ajuste debido a la carencia
de estudios a gran escala.

En estos estudios, la incidencia de patógenos MDR en la HCAP fue tan alta o mayor que en la
HAP/VAP. En particular, el MRSA fue más frecuente en la HCAP que en la HAP/VAP tradicional.

Los pacientes que tienen el riesgo más alto de padecer HCAP no están bien identificados.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad puede realizarse si el paciente reúne los

siguientes criterios

1) Síntomas o signos de infección respiratoria aguda baja (presencia de, al menos, uno): tos,
expectoración purulenta, disnea, dolor pleurítico, algún signo de consolidación en el examen físico
del tórax (crépitos inspiratorios, frémito vocal aumentado, pectoriloquia, respiración bronquial,
matidez)

2) Sínt omas o signos sist émicos (presencia de, al menos, uno): fiebre de 38 °C o más, diaforesis
nocturna, escalofríos, mialgias, confusión mental, leucocitos > 12.000/ mm3

3) Hallazgos en la radiografía del tórax (presencia de, al menos, uno)104: infiltrados alveolares o
intersticiales segmentarios o infiltrados en uno o más lóbulos, y que no estaban presentes
previamente, teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden haber tenido en un inicio una
radiografía normal

4) Que no exista ninguna otra enfermedad que explique la sintomatología.

TRATAMIENTO

La escala CURB65 está diseñada para reconocer aquellos casos cuyo manejo se puede hacer sin
peligro fuera del hospital, cuando no hay anomalías serias de los signos vitales ni enfermedades
asociadas
C: confusión
Puntuación en el test mental abreviado ≤ 8 o presencia de desorientación en persona,
lugar o tiempo.