NEUMONIA: Infección aguda del parénquima pulmonar en la que se produce un exudado

inflamatorio que da lugar a áreas de condensación alveolar

ETIOLOGIA:
Bacterias: streptoccocus pneumoniae, micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. Virus: no
son tan frecuentes como las bacterianas: Influenza, sincitial respiratorio, parainfluenza. Hongos:
histoplasma capsullatum, coccidioides, paracoccidioides, aspergillus, estas son mas comunes en
pacientes inmunocomprometidos.
En orden descendente de frecuencia tenemos.
 Streptococcus Pneumoniae.
 Chlamydia pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae.
 Haemophilusinfluenza
 Staphylococcus aureus
El Streptococcus pneumoniae es el patógeno mas frecuente tanto para la NAC como para la
NN.

Factores predisponentes que permiten orientar la etiología:

 Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae (incluyendo resistente a penicilina), anaerobios,
bacilos gram negativos y Mycobacterium tuberculosis
 EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae, Moraxella
Catarrhalis y Pseudomonas aeruginosa
 Broncoaspiración: Patógenos entéricos gram negativos y anaerobios
 Estancia en Hogares de cuidado (ver guías de tratamiento para Infecciones Respiratorios
Nosocomiales): Streptococcus pneumoniae, bacilos gram negativos, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobios, Chlamydophila pneumoniae
 Daño estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística): Pseudomonas aeruginosa,
Burkolderia cepacia y Staphylococcus aureus
 Ancianos: En este grupo etario el agente causal más frecuente, sigue siendo el
Streptococcus pneumoniae y en segundo lugar los Gram negativos, especialmente en
pacientes que habitan en hogares de cuidado y que cursan con comorbilidad. Se debe
considerar la presencia de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae y Moraxella catharrallis en pacientes con EPOC

PATOGENIA: Los microorganismos pueden acceder a la vía aérea inferior y espacio alveolar
por cinco mecanismos:
a) Aspiración de contenido bucofaríngeo: 70% de los individuos normales aspiran
secreciones de la vía aérea superior durante el sueño, lo que explica la principal causa sea por
microorganismos que colonizan las vías aéreas superiores, como S. pneumoniae, H.influenzae, S.
aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entérico.

b) Inhalación de aerosoles: tipo de contagio importante en infecciones por

virus, Mycoplasma spp y tuberculosis. En el caso de la Legionella pneumophila, la infección se debe
a aerosoles liberados al ambiente por equipos de aire acondicionado o duchas.

c) Vía hematógena. poco frecuente. Se observa en casos de bacteriemia en pacientes con

focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infección
cutánea, etc.). Frecuente: S. aureus y bacterias gramnegativas.
 d) Por contigüidad: abscesos subfrénicos, ruptura esofágica. Muy infrecuentes, suelen ser
bacilos gramnegativos y anaerobios.

e) Por inoculación directa: origen iatrogénico, por equipos médicos contaminados y, con
menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas.
f) Alteración de los mecanismos de defensa: en condiciones normales las vías aéreas
situadas por debajo de la glotis se mantienen relativamente estériles. Disminución de la motilidad
ciliar, déficit inmunitarios. La eliminación de los microorganismos que alcanzan el alveolo depende
básicamente de los macrófagos alveolares. Las infecciones se producen cuando llegan al territorio
alveolar gérmenes patógenos en cantidad suficiente para vencer los mecanismos de defensa del
pulmón.

La instauración de la neumonía depende de la interacción de tres factores:

a) La virulencia de los microorganismos que colonizan la vía aérea superior.

b) La magnitud de la aspiración de contenido bucofaríngeo. 

c) La capacidad de los mecanismos de defensa específicos e inespecíficos para eliminar a los

gérmenes aspirados. 

FISIOPATOLOGIA: Cuando los microorganismos llegan a los alvéolos, los macrófagos alveolares los
fagocitan y destruyen. Cuando la capacidad de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir
los microrganismos es superada se manifiesta la neumonía clínica. Los macrófagos desencadenan
una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas. Esta respuesta inflamatoria del hospedador
desencadena el síndrome clínico de neumonía.
La liberación de mediadores de inflamación como interleucinas (IL) 1 y el factor de necrosis
tumoral (TNF) producen la fiebre. La IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos,
estimulan la liberación de neutrófilos que son atraídos al pulmón presentándose así la leucocitosis
periférica y aumentan las secreciones purulentas. Los mediadores de inflamación liberados por
macrófagos y los neutrófilos recién reclutados, crean una fuga alveolo-capilar. Incluso los
eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La fuga
capilar se manifiesta en las radiografías por la imagen de un infiltrado y en la exploración y la sobre
carga capilar ocasiona hipoxemia.
La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la
hipoxemia y el mayor volumen de secreciones culminan en disnea

CLÍNICA:
1. Tos con expectoración
2. Dolor pleural
3. Fiebre o hipotermia
4. Deterioro del estado de conciencia
5. Taquicardia y taquipnea
6. Disnea
7. Cianosis
8. Leucocitosis
9. Signos físicos de condensación pulmonar (Semiologia)
SEMIOLOGIA
Inspección:
 Tórax estático: Restricción unilateral
 Tórax dinámico:
-FR: Taquipnea
-AR: Hipopnea
Palpación:
 Piel caliente
 Dolor en compresión
 Expansión torácica: disminuido unilateral
 Vibraciones vocales: Aumento VV
Percusión:
 Sonido: Matidez con columna sonora
 Evaluar los límites y forma (distingue si es bacteriana es más localizada, si es viral es más
difusa).
 Submatidez en lesiones pequeñas (por interposición de tejido pulmonar sano)

Auscultación:
 Hallazgos anormales:
-Reemplazo del MV: Soplo tubarico
 Ruidos agregados:
-Crepitantes (inicio)
 Voz:
-VV: Disminuidos o abolida
-Variaciones patológicas: Aumento de la resonancia, pectoriloquia, pectoriloquia áfona y
en ocasiones egofonía.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Se sugiere las Rx de tórax PA de pie y lateral en pacientes con síntomas. Se evidencia
consolidación y en muchos casos broncograma aéreo. La resolución de los infiltrados radiográficos
suele ser más lenta que la mejoría clínica de los enfermos. Se suele solicitar una radiografía de
control previo al alta o en la visita de seguimiento a las 4 a 6 semanas. El motivo principal es
diagnosticar un cáncer pulmonar que se hubiera complicado con una neumonía o la pesquisa de
otra patología infecciosa o no infecciosa [tuberculosis, neumonitis criptogénica organizada, daño
pulmonar por fármacos, etc].

CLASIFICACIÓN

1. SEGÚN EL PATRON RADIOLÓGICO: no existen patrones radiográficos específicos de un

germen en particular, aunque existen signos que pueden orientar hacia ciertos patógenos.

1.1.NEUMONIAS ALVEOLARES:
Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por
edema y fibrina al que, posteriormente, se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), que son
después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris). Se observa en la infección por
gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiellaspp.), capaces de resistir la fagocitosis. La imagen
radiográfica en estos casos corresponde a una condensación homogénea que puede comprometer
todo un lóbulo o, si no lo hace, no tiene distribución segmentaria
 Debido a que las vías aéreas están generalmente permeables y rodeadas de tejido pulmonar
condensado, se contrastan y se hacen visibles en la radiografía de tórax, constituyendo un
broncograma aéreo. En el examen físico hay aumento de la transmisión de la voz y vibraciones
vocales, matidez, broncofonía y abolición del murmullo pulmonar.
En los pacientes con enfisema los espacios aéreos de mayor tamaño no se llenan
completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiográfica de
condensación no homogénea. Esto se observa con frecuencia en hombres fumadores mayores de
40 años.

1.2.BRONCONEUMONIAS

Existen múltiples focos de inflamación que se ubican en las vías aéreas finas y desde allí el
fenómeno inflamatorio se extiende a los alvéolos tributarios. La imagen radiográfica corresponde
a condensaciones pequeñas en focos múltiples. Cuando la condensación es más extensa, puede
adoptar una forma segmentaria: una lesión triangular con su vértice dirigido hacia el hilio
pulmonar.

Se observa en bronconeumonías en las que la condensación se extiende a partir de la vía

aérea donde se inicia la inflamación.
En estos casos no existe broncograma aéreo, ya que la vía aérea se encuentra llena con
exudado inflamatorio.
Tanto las neumonías alveolares como las bronconeumonías pueden evolucionar hacia la
excavación, la que suele adoptar la forma de una cavidad dentro de una condensación. Si está
parcialmente llena con líquido se observa un nivel hidroaéreo en su interior.

En las neumonía necrotizantes, ocasionadas principalmente por gérmenes gramnegativos, S.

aureus y anaerobios, pueden verse múltiples pequeñas cavidades con o sin liquido evidente. 

1.3.NEUMONIAS INTERSTICIALES
En su mayoría son causadas por virus, el infiltrado inflamatorio se ubica en el espesor de los
tabiques alveolares, sin comprometer los espacios aéreos. Afectan en forma difusa ambos
pulmones, produciendo una imagen tipo reticular o retículo-nodular. Las lesiones tienden a
ubicarse en zonas peribroncovasculares e hiliares. Rara vez se produce excavación o derrame
pleural importante.

Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen físico. En las
neumonías alveolares suele haber un síndrome de condensación pulmonar con aumento de las
vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisión de la voz, además de crepitaciones. En
cambio, en las bronconeumonías y neumonías intersticiales no hay signos de condensación
pulmonar evidentes y sólo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas.

1.4.NEUMONIA MILIAR

Lesiones circunscritas, consecuencia de la propagación del patógeno a los pulmones a

través de la sangre. Causada por: TBC (tuberculosis miliar), Histoplasmosis, Coccidiodomicosis.

Los signos radiológicos son: Nódulos múltiples bilaterales, periféricos de 1 a varios cm, con
borde mal definido que tienden a confluir. Cavitación frecuente de los nódulos, comúnmente con
pared gruesa y nivel hidroaéreo.

2. SEGÚN EL AGENTE CAUSAL

2.1.Neumonía Bacteriana: suele estar precedida por una infección de las vías respiratorias
altas, su comienzo suele ser abrupto.
Bacterias Gram Positivas: Streptococcus pneumoniae (neumococo). Streptococcus
pyogenes. Staphylococcus aureus. Micobacterias.
Bacterias Gram Negativas:
Haemophilus influenzae. Enterobacteriaceae (klebsiella pneumoniae,
Enterobacter ,Serratiamarcescens). Proteus ssp. Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosas.
Legionella pneumophila.
2.2.Neumonía Viral: Los síntomas de neumonía viral a menudo comienzan de manera lenta y
es posible que no sean serios al principio. ETIOLOGÍA: Influenza, Parainfluenza, Sincitial
respiratorio, Adenovirus, Varicela-Zoster, Cytomegalovirus, Epstein-Barr, Sarampion.
2.3.Neumonía Micótica: Se debe sospechar en algunas casos de exposición a murciélagos o
aves. ETIOLOGÍA: Pneumocystis carinii. Pneumocystis jirovecci. Histoplasma capsulatum.
Candidas. Aspergillus. Crytococcus neoformans. Coccidioides inmitis. Blastomyces
dermatitidis.
 3. SEGÚN EL AMBITO DE ADQUISICIÓN

3.1.Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Es aquella que se adquiere en un ambiente

extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución
de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión. La NAC
presenta signos focales a la exploración del tórax, como alteración de los ruidos
respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homogénea con
broncograma aéreo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparición en la Rx
de Tórax. DIAGNOSTICO: De manera general podemos decir que la neumonía no tiene una
forma estricta en su presentación, por lo que la ausencia de algún síntoma no modifica la
probabilidad de que se trate de una neumonía, y tampoco la presentación de síntomas
aislados aumenta mucho la probabilidad. Se han diseñado varias fórmulas que intentan
predecir la probabilidad de neumonía en un determinado paciente; sin embargo,
habitualmente se requiere una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. Uno de
estos modelos sugiere que un paciente que consulta por fiebre (> 37,8°C), tos,
expectoración, taquipnea (> 25 respiraciones/min), mialgias y sudoración nocturna, en
ausencia de odinofagia y rinorrea, tendría con alta probabilidad una NAC. Este modelo
predictor clínico tiene una sensibilidad de 91% y una especificidad de 40%. Por el
contrario, un estudio realizado en un servicio de urgencia sugiere que si un paciente
consulta por tos y los signos vitales son normales (es decir, no tiene fiebre, taquicardia ni
taquipnea), la probabilidad que tenga neumonía disminuye significativamente. Sin
embargo la radiografía en nuestro medio debe realizarse para poder establecer el
diagnostico. TRATAMIENTO Las medidas generales ante una NAC, incluyen correcta
hidratación, analgésicos, antipiréticos y medidas de soporte como oxigenoterapia y/o
soporte ventilatorio para garantizar un adecuado aporte de oxigeno tisular. Existen cuatro
grupos en los que se distribuyen a los pacientes con neumonía nasocomial, los dos
primeros se tratan de manera ambulatoria, y los dos últimos de intrahospitalariamente.
I. Menores de 65 años sin factores de riesgo ni comorbilidad: Se pueden utilizar macrólidos,
siempre y cuando el paciente no presente: Uso de b- lactámicos, macrólidos o
fluorquinolonas en los últimos 3 meses, resistencia a la penicilina, comorbilidades
(Diabetes mellitus, afectación cardiopulmonar crónica), contacto con niños que asisten a
guarderías, historia de abuso de alcohol, enfermedades o terapias que producen
inmunosupresión; ya que estos son factores de riesgo para la resistencia a macrólidos. Se
usa eritromicina (dosis 1-2g día dividido en cada 6 u 8h), claritromicina (1g día dividido en
500mg cada 12h) o azitromicina (Según el goodman hay un esquema, se administran
500mg el primer día, y del segundo al quinto día 250mg día). En el caso de que el paciente
presente factores de riesgo para que el neumococo sea resistente a los macrólidos, se
pueden utilizar: Beta-lactámicos mas nuevos macrólidos: Amoxicilina en altas dosis (1g vía
oral cada 8h) más Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudiese utilizarse
Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas de 875/125 mg vía oral cada 12 horas) o
Sultamicilina(ampicilina/sulbactam) (750 mg vía oral cada 6 horas), siempre combinadas
con un macrólido de los mencionados anteriormente; ó Fluoroquinolona sola
(Levofloxacino 750 mg, vía oral, una vez al día, Moxifloxacino 400 mg vía oral una vez al
día).
Como segunda línea se tienen la tetraciclinas que son bacteriostáticos de amplio espectro
(gram+ y gram- aerobias y anaerobias, rikettsia, mycoplasma pneumoniae, chlamydia y
legionella), de las tetraciclinas se usa la doxiciclina (no requiere ajuste renal ya que se
elimina por las heces) 100mg cada 12h el primer día, y luego 100mg cada 24.
II. Mayores de 65 años, con o sin factores de riesgo y comorbilidades, SIN criterios de
gravedad: Se utiliza el mismo esquema que si se tratara a un paciente del grupo anterior
con factores de riesgo para neumococo resistente a macrolidos o penicilina es decir: Beta-
lactámicos mas nuevos macrólidos: Amoxicilina en altas dosis (1g vía oral cada 8h) más
Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido
clavulánico (2 tabletas de 875/125 mg vía oral cada 12 horas) o
Sultamicilina(ampicilina/sulbactam) (750 mg vía oral cada 6 horas), siempre combinadas
con un macrólido de los mencionados anteriormente; ó Fluoroquinolona sola
(Levofloxacino 750 mg, vía oral, una vez al día, Moxifloxacino 400 mg vía oral una vez al
día).
III. Con criterios de hospitalización, sin criterios para UCI: ya se trata de una infección grave,
se utilizan: Beta-lactámicos más macrólidos: Amoxicilina–Ácido clavulánico o Ampicilina-
Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera generación (ya que cubren al neumococo)
(Ceftriaxona vida media de 8h, 2g cada 12 o 24h, Cefotaxima tiene vida media de 1h, 2g
cada 4 u 8h) más Claritromicina EV o Azitromicina EV. Ertapenem más Claritromicina en
determinados grupos de pacientes [Ertapenem es un carbapenem con espectro para
Neumococo resistente a penicilina, enterobacterias (Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae) productoras de beta-lactamasa de espectro expandido, Staphylococcus
aureus oxacilino sensible y anaerobios]. Ó Fluoroquinolona como monoterapia:
Levofloxacino (750 mg, una vez al día), Moxifloxacino.
IV. Pacientes con criterios de gravedad para ingreso a UCI: Estos se van a subclasificar en la
posibilidad de infección por P. aeruginosa. A) si el paciente no tiene riesgos se utilizan
betalactámicos: Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina/Ácido Clavulánico, cefotaxima,
ceftriaxona, ertapenem, más un macrólido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/día,
Moxifloxacino). Este esquema está dirigido al Streptococcus pneumoniae y a algunos Gram
negativos entéricos (no Pseudomonas aeruginosa). B) si el paciente tiene riesgos se
utilizan Betalactámicos con espectros para neumococo y pseudomona: Cefepime,
Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem más Ciprofloxacino o Levofloxacino (750
mg /día). Ó el betalactamico (los mismos) + un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina,
etc. Excepto kanamicina ya que tiene un espectro más reducido, tobramicina es la mas
activa contra P. aeruginosa)(que cubren bacilos gram- aerobios) + una fluoroquinolona
respiratoria (levo o moxi).
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Grupos de pacientes según severidad

Ambulatorios:
1. Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad.
2. Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin
criterios de gravedad.
Hospitalizados:
1. Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y sin criterios ingreso a UTI.
2. Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para ingreso en UCI

La presencia de cualquiera de estas condiciones amerita hospitalización, al menos en una

sala general.
a.- Hallazgos físicos:
• Confusión o alteración del estado mental, con disminución del nivel de consciencia.
• Frecuencia respiratoria > 30rpm
• Tensión arterial: Sistólica < 90mmHg y Diastólica < 60 mmHg
• Temperatura < 35º C > 40º C
• Frecuencia cardiaca > 125 ppm
• Afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis
b.- Hallazgos de laboratorio:
• Leucocitos < 4x109/L ó > 30x109/L
• Gases arteriales a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2> 50 mmHg pH arterial < 7.35
(HIPOXEMIA)
• Hematocrito < 30% o Hb < 9g/dL
• BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
• Glucosa > 250 mgrs/dL
• Albúmina < 3 grs/dL
 • Na < 130 mmol/dL
c.- Radiografía de Tórax:
• Afectación multilobar, en los casos donde existe hipoxemia
• Derrame pleural: que tiene más de 1 cm en la radiografía de tórax con el sujeto en decúbito
lateral y que posee las características de un derrame paraneumónico complicado, según los datos
del análisis del líquido pleural
• Absceso pulmonar

Además de esto se toman en cuenta las comorbilidades, o cuadros coexistentes cuando

estos son inestables: como insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, diabetes mellitus no
controlada, alcoholismo, inmunodepresión

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

(Se requiere un solo criterio mayor o al menos 3 menores )
1. Criterios Mayores:
1. Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no
2. Shock séptico: vasopresores
2. Criterios menores:
1. Frecuencia respiratoria > 30 rpm
2. Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 < 250 mmHg
3. Rx de Tórax: afectación bilateral, multilobar
4. Confusión o alteración del estado mental
5. Leucocitos < 4x109/L
6. BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
7. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)
8. Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)
9. Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa agresiva

CRITERIOS CURB 65

Los criterios CURB 65 clasifican la severidad de la neumonía adquirida en la comunidad, y

establece valor predictivo en cuanto a la mortalidad. CURB-65 = Confusion (Confusión), Urea
nitrogen (Urea nitrogenada), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión
arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más).

Factores clínicos Puntos

Confusión 1
Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL 1
Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto 1
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg o 1
Presión arterial diastólica < 60 mm Hg
Edad > 65 años 1
Puntaje Total

Indice CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación

 0 0.6
1 2.7
2 6.8
3 14.0
4 o 5 27.8
Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio
Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio
estrechamente supervisado
Neumonía severa; hospitalizar y considerar la
admisión a cuidados intensivos

Una puntuación 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la
mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente. Una puntuación de 2,
el paciente debe ser tratado en sala general de hospitalización y la mortalidad a los 30 días en el
estudio fue de 9,2%. Una puntuación 3 puntos en adelante amerita el ingreso a una Unidad de
Cuidados Intensivos y la mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 14,5% para 3 puntos, de 40%
para 4 puntos y 57% para 5 puntos.

También se encuentra el CURB65 modificado o CRB65, en donde no se toma en cuenta la

urea nitrogenada.
Indice CRB-65 Mortalidad (%)
0 0.9
1 5.2
2 12.0
3o4 31.2
Recomendación
Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no requiere
hospitalización
Riesgo Incrementado de muerte; considerar
hospitalización
Alto riesgo de muerte; hospitalización urgente

3.2.Neumonía Intrahospotalaria: Neumonía Nosocomial es aquella que se adquiere en el

hospital 48a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en período de incubación, o
aquella que se presenta en menos de 7 días luego del egreso hospitalario por otra causa
(FDA 1998). Se definen como neumonías asociadas a establecimientos de salud, aquellas
adquiridas en centros de atención médica de enfermedades crónicas, centros de cuidados
a ancianos, centros de diálisis, albergues para pacientes con cáncer, etc. Se entienden
como Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica aquellas neumonías que se presentan
luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica. Se clasifican de acuerdo al
momento de inicio en tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y tardías:
cuyo inicio es a partir de los 5 días). Pues esto determina el tipo de germen y por
consiguiente el tipo de tratamiento a administrar. El diagnóstico entraña al menos tres
componentes: el clínico, el radiológico y el bacteriológico, (se discute la importancia de
marcadores específicos de la enfermedad, en especial la proteína C reactiva y la
procalcitonina), para otros un criterio más útil es el uso de una escala de diagnóstico como
el Score de Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) –“Clinical Pulmonary Infeccion Score”- que
combinan los tres componentes, clínico, radiológico y bacteriológico.

VARIABLES 0 Puntos 1 Punto 2 Puntos

Temperatura >36.5 <38.4 °C >38.5 <38.9 °C <36 o >39 °C

Cuenta Blanca >4000 o <11000 <4000 o >11000 Bandas >50%
 Secreciones Traqueales Ausencia No purulentas Purulentas
Pao2/fio2 >240 = o < 240 mmHg
Rx de tórax Sin infiltrado Infiltrado irregular Localizado
o difuso.
Se añaden a las 72 horas
Progresión de Rx de NO SI (Excluyendo
tórax ICC, SDRA)
Cultivo de aspirado No o muy leve Moderada a + Un patógeno
traqueal gran cantidad identificado

INTERPRETACIÓN DEL Score clínico de infección pulmonar: Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a

las 72 horas es indicativo de NEUMONÍA NOSOCOMIAL.

TRATAMIENTO: Existen tres estrategias

1. Se basa en el comienzo de la neumonía, la gravedad, y los factores de riesgo para la
infección por patógenos particulares (alcoholismo, coma, drogas) entonces:

}
 2. Consiste en comenzar con antibióticos de amplio espectro que se continúan con
antibióticos de espectro más estrecho en la medida que se tienen resultados
microbiológicos. Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia,
tiempo de hospitalización y el riesgo de emergencia de cepas resistentes.
3. Se basa en iniciar la terapia según el CPIS

La duración del tratamiento varía en la NN: En el grupo I en general de 7 a 10 días. Una

duración corta de 7 a 8 días es recomendada en pacientes con neumonía nosocomial no
complicada, con tratamiento inicial apropiado, con buena respuesta clínica, sin evidencia de
infección con gérmenes gram negativos no fermentadores (ATS 2005). En NAVM se recomienda
tratamiento por 8 a 15 días a excepción de aquellos casos debidos a gram negativos no
fermentadores (P. aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter spp.) en donde se recomiendan
tratamientos más prolongados de hasta 21 días.En aquellos pacientes en quienes se han tomado
muestras para cultivo mediante métodos invasivos (BAL y cepillo protegido) cuyos resultados sean
negativos es posible recomendar suspensión del tratamiento a los 3 días.
En resumen para la NN existen 6 grupos de antibióticos contra S. aureus MR y gram-

DIAGNÓSTICO:

Como se describió anteriormente el diagnostico se hace en base a varios componentes: el

clínico, el radiológico y el bacteriológico. Los aspectos clínico-radiológicos son fundamentales, y
ellos por si solos por lo tanto son suficientes para establecer el diagnostico. La combinación de
fiebre, leucocitosis, tos con secreción purulenta y un infiltrado nuevo o en crecimiento en la
radiografía de tórax, ya establece un diagnóstico de neumonía.

En orden de conocer el microorganismo se realiza un diagnostico etiológico: que identifica

el agente patógeno responsable del cuadro clínico, aunque esto no parece asociarse a una
estancia hospitalaria más corta o a una menor mortalidad. Sin embargo, el diagnóstico etiológico
permite confirmar la existencia de una NAC, establecer un tratamiento antimicrobiano dirigido,
evaluar las resistencias, obtener información epidemiológica acerca de los patógenos emergentes
y, en general, reducir los efectos adversos y el costo asociado a los antibióticos. La forma habitual
de detección del agente responsable supone el empleo de distintos métodos microbiológicos. Su
utilización depende fundamentalmente de la gravedad de la neumonía, de su evolución y de la
respuesta al tratamiento. En general, deben emplearse más técnicas diagnósticas cuanto más
graves son las neumonías y pocas o ninguna en las NAC leves. No hay una única prueba
diagnóstica que permita identificar todos los patógenos potencialmente implicados en la NAC y
todas ellas tienen sus ventajas y sus limitaciones.
Las principales razones para realizar estudios microbiológicos en pacientes con neumonía
serían las siguientes:

a) La identificación del agente causal de la neumonía y su patrón de susceptibilidad a los

antimicrobianos permite la selección de un esquema antibiótico específico. 

b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el peligro de la

resistencia antibiótica y el riesgo de reacciones adversas. 

c) Los estudios microbiológicos permiten vigilar el espectro de patógenos que producen neumonía
a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa información epidemiológica sobre las tendencias
en los agentes causales y la resistencia antibiótica en una determinada área geográfica.
 Las dos primeras razones se superan en la mayoría de los casos recurriendo a los
tratamientos empíricos establecidos para los 4 grupos en que se pueden diferenciar las neumonías
adquiridas en la comunidad. En cambio, la identificación de gérmenes por interés epidemiológico
que se aborda a través de métodos de investigación sigue siendo un argumento válido para hacer
exámenes ya sus resultados son indispensables para diseñar tratamientos antibióticos empíricos
adecuados.

En clínica, la necesidad de hacer el esfuerzo de identificar el germen causal generalmente

sólo se se plantea en neumonías graves o con factores de riego personal o epidemiológico que
normalmente requieren participación de especialistas, de manera que el clínico general no
necesita dominar el manejo detallado de los exámenes que se verán a continuación, pero sí debe
conocer su existencia y potencialidad. Hacen excepción el examen de expectoración y el
hemocultivo, cuyo campo de aplicación es más extenso.

Se recomienda la toma de muestras de secreciones respiratorias, ya sea del esputo

mediante expectoración espontánea o induciendo el mismo, para la realización de la coloración de
Gram y esta se considera representativa cuando posee más de 25 polimorfonucleares y menos de
10 células epiteliales por campo. Esta coloración tiene un alto valor predictivo en el resultado del
cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa, debe ser siempre sembrada para su
cultivo bacteriano. A su vez, se puede aprovechar la misma para realizar coloraciones tipo Zielh-
Neelsen para descartar de tuberculosis. En pacientes con elevada sospecha de tuberculosis
pulmonar se recomienda la solicitud de cultivos con los medios correspondientes.
La toma de hemocultivos antes del inicio del tratamiento con antibióticos se debe efectuar
en pacientes que ingresan a UCI, con abuso de alcohol, enfermedad hepática crónica severa,
aesplenia, leucopenia, con imágenes radiológicas de cavitación pulmonar y/o derrame pleural. Se
recomienda tomar un mínimo de dos muestras con diferencia de tiempo entre uno y otro, de dos
sitios de punción diferente.
Los métodos indirectos de diagnostico o pruebas serológicas sirven para determinar la
presencia de anticuerpos contra diferentes microorganismos y la presencia de antígenos
bacterianos.
Estas pruebas han revelado poca utilidad para la toma de decisiones en cuanto al
tratamiento antimicrobiano con la excepción del antígeno urinario de Legionella, siendo estos
métodos de difícil acceso y disponibilidad en nuestro medio. Entre ellos podemos mencionar:
• Determinación de títulos de crioaglutininas para Mycoplasma pneumoniae.
• Determinación de IgM: requiere de una semana para observar aumento de los
títulos.
• Determinación de IgM e IgG para Chlamydophila pneumoniae: requiere de mayor
tiempo para observar aumento de los títulos.
• Determinación de antígenos urinarios para de Neumococo y Legionella en orina.

En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radiografía de tórax en decúbito

lateral) debe realizarse toracentesis y solicitar análisis citoquímico, citológico, pH, Gram, Zielh-
Neelsen, cultivo para bacterias comunes. En casos de neumonías con evolución inadecuada
(ausencia o retardo de mejoría clínica, falta de aislamiento del germen causal, pacientes con
infección por VIH-SIDA, sospecha de tuberculosis), los métodos complementarios para identificar
los microorganismos responsables son:
• Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillo
telescopado, balón protegido y biopsia transbronquial.
 • Punción transtorácica.
• Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia.

CRITERIOS DE ALTA MÉDICA

Si la antibioticoterapia ha sido adecuada, las manifestaciones clínicas de la neumonía deberían
mejorar en las primeras 48 a 72 horas. Sin embargo, factores relacionados al paciente y a los
microorganismos pudieran intervenir como variables en la falla de respuesta al tratamiento. Para
ello se establecen los criterios de estabilidad clínica:
 Temperatura < 37,8 ºC
 Frecuencia cardíaca < 100 ppm
 Frecuencia respiratoria < 24 rpm
 Presión arterial sistólica > 90 mmHg
 PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 %
 Estado de conciencia normal
 Tolerancia a la vía oral
Entonces el alta médica se considera cuando se logra:
 Estabilidad fisiológica ( definida como una temperatura oral de 37.5°C durante 24 horas,
una frecuencia cardiaca menor de 100 lpm, Frecuencia respiratoria menor de 24 rpm,
Tensión sistólica mayor de 90mmhg)
 Saturación de o2 mayor de 90%.
 Capacidad de consumir alimentos y bebidas lo bastante satisfactorias como para conservar
la hidratación.

La resolución de la neumonía puede definirse desde el punto de vista clínico radiológico y

bacteriológico. Los puntos de mejoría clínico radiológico son: desaparición de la fiebre, de la
purulencia del esputo, y la leucocitosis, con mejoría radiológica, aunque la mejoría radiológica
suele ser tardía (4 semanas). El criterio bacteriológico de curación es la ausencia de
microorganismos en el aspirado traqueo bronquial sin que haya habido cambios en los antibióticos
en las últimas 72 horas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONIAS:

- Neumonía adquirida en la comunidad:
o Tuberculosis pulmonar
o Tromboembolismo pulmonar: pacientes con factores de riesgo (inmovilización,
obesidad, cirugía).
o Vasculitis pulmonares y granulomatosis: Las vasculitis sistémicas que afectan al
pulmón pueden cursar con fiebre, clínica focal respiratoria e infiltrado pulmonar.
Son claves las manifestaciones extrapulmonares: neuropatía periférica, lesiones
cutáneas y afectación renal o signos de glomerulonefritis en el sedimento. Las
vasculitis más importantes en el diagnóstico diferencial con la NAC son la
granulomatosis de Wegener y la vasculitis de Churg-Strauss
o Síndrome de hemorragia alveolar: hemoptisis, anemia, hipoxemia e infiltrados
difusos.
o Neumonía eosinofílica
 Aguda: presentación de menos de 7 días, fiebre alta, tos seca, mialgias y,
de forma inconstante, dolor pleurítico y disnea. La insuficiencia
 respiratoria es prominente, de instauración también aguda y con
frecuencia precisan ventilación mecánica. Puede haber eosinofilia en
esputo. No cursa con eosinofilia periférica inicial o es leve, sino con
leucocitosis y neutrofilia.
 Crónica: La clínica de presentación es subaguda, de semanas o meses de
duración. Tos escasamente productiva, fiebre o febrícula, disnea. Con
frecuencia hay antecedente de asma. Eosinofilia en sangre y aumento de
IgE
o Sarcoidosis: puede cursar con infiltrados de apariencia alveolar por confluencia de
lesiones granulomatosas
o Neoplasias: obstructiva, infiltrativa, carcinoma bronquioalveolar, linfoma.
 El carcinoma bronquioloalveolar se manifiesta como infiltrados alveolares
y es la entidad que más puede confundirse con una neumonía
o Edema agudo de pulmón
Síndrome de distrés respiratorio agudo: en sufase proliferativa se manifiesta con infiltrados
pulmonares y fiebre enbastantes ocasiones.es frecuente y, además, las personasque lo padecen
reciben múltiples tratamientos y están encamadosde forma permanente, por lo que deben
siempre descartarse latromboembolia pulmonar
o Neumonitis por aspiración, inhalación, fármacos, tóxicos o radiación
 La aspiración importante de material gástrico produce un cuadro de
distrés respiratorio. Si no hay sobreinfección, los infiltrados se resuelven
rápidamente
 La inhalación de gases o tóxicos, si alcanzan la pequeña vía aérea, también
producen edema e infiltrado pulmonar.
 Toxicidad por fármacos: producen cuadros de presentación e intensidad
variables, generalmente con infiltrados bilaterales, desde un patrón
intersticial difuso hasta consolidaciones múltiples. Puede haber otras
lesiones como adenopatías (frecuente con hidantoínas) o derrame pleural
(nitrofurantoína).
o Bronquiectasias
o Atelectasias
o Derrame pleural
- Neumonía nosocomial:
o Tromboembolismo pulmonar
o Edema agudo de pulmón
o Síndrome de distrés respiratorio agudo
o Hemorragia pulmonar
o Fibrosis pulmonar
o Derrame pleural

COMPLICACIONES:
- Pulmonares
o Infecciosas: absceso de pulmón, neumonía necrotizante.
o Atelectasia
o Síndrome de distrés respiratorio agudo
- Pleurales:
o Derrame pleural
 o Neumotórax
- Extrapulmonares:
o Paresia diafragmática
o Sepsis
o Miocarditis