Neumonía Adquirida en la

Comunidad
Farmacoterapia II
Enero-Junio 2023
Definición

 La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital.
 Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
bacterias atípicas (es decir, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, especies de Legionella) y
virus. Los signos y síntomas consisten en fiebre, tos, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, disnea,
taquipnea y taquicardia.
 El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la radiografía de tórax. El tratamiento es con antibióticos
elegidos en forma empírica. El pronóstico es excelente para los pacientes relativamente jóvenes y saludables,
pero muchas neumonías, sobre todo las causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, o
virus influenza, son graves o incluso mortales en los pacientes ancianos y enfermos.
Microorganismos causantes

 La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia
son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacterias atípicas (es decir, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, especies de Legionella) y
virus. Los signos y síntomas consisten en fiebre, tos, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. El diagnóstico se basa en la
presentación clínica y la radiografía de tórax. El tratamiento es con antibióticos elegidos en forma empírica. El pronóstico es excelente para los pacientes
relativamente jóvenes y saludables, pero muchas neumonías, sobre todo las causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, o virus influenza, son
graves o incluso mortales en los pacientes ancianos y enfermos.
 Etiología
 Muchos microorganismos causan neumonías extrahospitalarias, como bacterias, virus y hongos. Los patógenos varían según la edad del paciente y otros factores
(véase tabla Neumonía extrahospitalaria en adultos), pero la importancia relativa de cada uno como causa de neumonía extrahospitalaria es incierta, porque la mayoría
de los pacientes no son sometidos a pruebas exhaustivas e incluso con estas pruebas, los agentes específicos se identifican en  < 50% de los casos.
 Causas bacterianas
 Las causas bacterianas más frecuentes son
 S. pneumoniae
 H. influenzae
 C. pneumoniae
 M. pneumoniae
Otras causas

 Las neumonías causadas por clamidias y micoplasmas suelen ser clínicamente indistinguibles de otras
neumonías.
 La C. pneumoniae es responsable del 2 al 5% de las neumonías extrahospitalaria y es la segunda causa más
frecuente de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años de edad. C. pneumoniae suele
determinar brotes de infección respiratoria dentro de familias, en dormitorios universitarios y en campos de
entrenamiento militar. Causa una forma relativamente benigna de neumonía que con frecuencia requiere
hospitalización. La neumonía por Chlamydia psittaci (psitacosis) es rara y afecta a pacientes que son
propietarios o están a menudo expuestos a las aves psitaciformes (es decir, loros, periquitos, guacamayos).
 Desde el año 2000, la incidencia de infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(CA-MRSA) de origen extrahospitalario ha aumentado considerablemente. Este patógeno rara vez puede
causar neumonía cavitante grave y tiende a afectar a adultos jóvenes.
Pacientes con enfermedades concomitantes

 P. aeruginosa es una causa especialmente común de neumonías en pacientes con fibrosis

quística, neutropenia, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) avanzado y/o bronquiectasia. Otro
factor de riesgo para la neumonía por P. aeruginosa es la hospitalización con recepción de antibióticos IV
dentro de los 3 meses previos
 Un huésped de otros microrganismos provoca infección pulmonar en pacientes inmunocompetentes.
 La fiebre Q, la tularemia, el carbunco y la peste son síndromes bacterianos infrecuentes en los que la
neumonía puede ser una característica prominente. La tularemia, el ántrax y la peste deben hacer
sospechar bioterrorismo.
Neumonía Virales

 Las causas virales comunes incluyen

 Coronavirus (en 2020, principalmente SARS-CoV-2)
 Virus sincitial respiratorio (RSV)
 Adenovirus
 Virus influenza
 Metaneumovirus
 Virus parainfluenza
Neumonía Virales

 Los adenovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus coxsackie son virus comunes

que rara vez causan neumonía. La gripe influenza estacional rara vez puede
causar una neumonía viral directa pero a menudo predispone al desarrollo de una
neumonía bacteriana secundaria grave. El virus de la varicela y
el hantavirus causan infección pulmonar como parte de un síndrome pulmonar de
varicela del adulto y hantavirus. El coronavirus causar síndrome respiratorio
agudo grave (SARS), síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS),
y COVID-19.
Síntomas

 Los síntomas consisten en malestar general, escalofríos, rigidez, fiebre, tos, disnea y dolor torácico.
 La tos normalmente es productiva en los niños mayores y los adultos, y seca en los lactantes, los niños
pequeños y los ancianos. La disnea suele ser leve y con el ejercicio y rara vez se presenta en reposo.
 El dolor torácico es pleurítico y adyacente a la zona infectada. La neumonía puede manifestarse como dolor
en la parte superior del abdomen cuando la infección del lóbulo inferior irrita el diafragma.
 Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) también son frecuentes. Los síntomas se convierten en
variables en las edades extremas. La infección en los lactantes puede manifestarse como irritabilidad
inespecífica y agitación; en los adultos mayores, las manifestaciones pueden incluir confusión y
obnubilación.
Signos

 Los signos incluyen

 Fiebre
 Taquipnea
 Taquicardia,
 Crepitantes
 Ruidos respiratorios bronquiales
 Egofonía (cambio E a A, que se dice que ocurre durante la auscultación, cuando el paciente dice la letra "E"
y el examinador oye la letra "A" a través del estetoscopio) y matidez a la percusión
Diagnóstico

 Radiografía de tórax
 Consideración de diagnósticos alternativos (p. ej., insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar)
 A veces, la identificación del patógeno
 Evaluación de la gravedad y la estratificación del riesgo
 El diagnóstico de neumonía se sospecha sobre la base de la presentación clínica y el infiltrado observado en
la radiografía de tórax. Cuando hay alta sospecha clínica de neumonía y la radiografía de tórax no revela un
infiltrado, se recomienda una tomografía computarizada (TC) o la repetición de la radiografía de tórax en 24
a 48 horas. 
Diagnóstico

 El diagnóstico diferencial en pacientes que presentan síntomas similares a los de la neumonía

incluye bronquitis aguda y exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que puede
distinguirse de la neumonía por la ausencia de infiltrados en la radiografía de tórax.
 Se deben considerar otros trastornos, sobre todo cuando los resultados son incongruentes o atípicos,
como insuficiencia cardíaca, neumonía en vías de organización y neumonitis por hipersensibilidad. La
enfermedad más grave que con mayor frecuencia suele diagnosticarse erróneamente como neumonía es
la embolia pulmonar.
Diagnóstico

 La identificación del patógeno puede ser útil para dirigir la terapia y verificar las susceptibilidades
bacterianas a los antibióticos.
 Sin embargo, debido a las limitaciones de las pruebas de diagnóstico actuales y del éxito del tratamiento
antibiótico empírico, los expertos recomiendan intentos limitados para la identificación microbiológica (p.
ej., cultivos, pruebas de antígeno específico) a menos que los pacientes tengan alto riesgo o complicaciones
(p. ej., neumonía grave, inmunodepresión, asplenia, falta de respuesta a la terapia empírica).
 En general, cuanto más leve es la neumonía, menos pruebas de diagnóstico se requieren.
Diagnóstico

 Los hemocultivos, que a menudo se obtienen en pacientes hospitalizados por neumonía, pueden identificar

patógenos bacterianos causantes en presencia de bacteriemia
 La prueba de esputo puede incluir la tinción de Gram y el cultivo para la identificación del patógeno, pero
el valor de estas pruebas es incierto porque las muestras a menudo están contaminadas con flora oral y el
rendimiento diagnóstico global es bajo. Independientemente, la identificación del patógeno bacteriano en
cultivos de esputo permite las pruebas de suceptibilidad.
 La obtención de muestras de esputo también permite detectar patógenos virales a través de la prueba de
fluorescencia directa para anticuerpos o PCR (polymerase chain reaction), pero se deben interpretar con
cautela
Diagnóstico

 Las muestras de esputo pueden obtenerse por expectoración simple o después de la nebulización con

solución fisiológica hipertónica (esputo inducido) para los pacientes que no pueden producir esputo
 El análisis de orina para el antígeno de Legionella y el antígeno de neumococo está ahora ampliamente
disponible. Estas pruebas son simples y rápidas y tienen una mayor sensibilidad y especificidad que la
tinción de Gram del esputo y cultivos de estos patógenos.
 La prueba del antígeno neumocócico se recomienda para los pacientes que están gravemente enfermos;
han recibido un tratamiento antibiótico ambulatorio sin éxito; o que tienen derrame pleural, alcoholismo
activo, enfermedad hepática grave o asplenia.
Mortalidad

 La mortalidad a corto plazo está relacionada con la gravedad de la enfermedad. La mortalidad es < 1% en los
pacientes que son candidatos para el tratamiento ambulatorio. La mortalidad en pacientes hospitalizados es
8%. Esta puede ser causada por la neumonía, la progresión al síndrome séptico o la exacerbación de
enfermedades concomitantes
 La mortalidad varía en cierta medida según el patógeno. Las tasas de mortalidad son más altas con las
bacterias gram-negativas y CA-MRSA
Tratamiento

 Estratificación del riesgo para la determinación del lugar de atención

 Antibióticos
 Antivirales para influenza o varicela
 Medidas sintomáticas
 La estratificación del riesgo a través de las reglas de predicción de riesgo puede ser utilizada para estimar el
riesgo de mortalidad y así puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la hospitalización
Tratamiento

 La terapia con antibióticos es la base del tratamiento de la neumonía extrahospitalaria. El tratamiento

adecuado implica iniciar los antibióticos empíricos tan pronto como sea posible, de preferencia ≤ 4 horas
después de la presentación.
 Debido a que la identificación del patógeno es difícil y lleva tiempo, el régimen antibiótico empírico se
selecciona en función de los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad
Tratamiento

 Para los niños, el tratamiento depende de la edad, las vacunaciones anteriores y si el tratamiento es
ambulatorio u hospitalizado.
 Para niños tratados en forma ambulatoria, los tratamientos dependen de la edad:
 < 5 años: la droga de elección es generalmente amoxicilina o amoxicilina con clavulanato. Si la
epidemiología sugiere un patógeno atípico como la causa y los hallazgos clínicos son compatibles, se puede
utilizar un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina) en su lugar. Algunos expertos sugieren no usar
antibióticos si las características clínicas indican neumonía viral.
 ≥ 5 años: amoxicilina o (sobre todo si un patógeno atípico no se puede excluir) amoxicilina más un
macrólido. La combinación de amoxicilina con clavulanato es una alternativa. Si la causa parece ser un
patógeno atípico, se puede utilizar un macrólido solo.
Tratamiento

 Para los niños con tratamiento en internación, la terapia con antibióticos tiende a ser de amplio espectro y
depende de las vacunaciones previas del niño:
 Totalmente inmunizado (contra S. pneumoniae y H. influenzae tipo b): ampicilina o penicilina G (las
alternativas son ceftriaxona o cefotaxima). Si se sospecha MRSA, se añade vancomicina o clindamicina. Si
un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido.
 No completamente inmunizado: ceftriaxona o cefotaxima (la alternativa es levofloxacina). Si se sospecha
MRSA, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un
macrólido.
Terapia Antiviral

 La terapia antiviral puede estar indicada para determinadas neumonías virales. La ribavirina no se utiliza
de forma rutinaria para la neumonía por virus sincitial respiratorio en niños o adultos, pero puede ser
utilizada en ciertos niños de alto riesgo de < 24 meses de edad.
 En la gripe, el oseltamivir, en dosis de 75 mg por vía oral 2 veces al día, o el zanamivir, en dosis de 10 mg
inhalado 2 veces al día, iniciados dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas y durante 5 días,
reduce la duración y la gravedad de los síntomas en los pacientes que desarrollan gripe.
 Alternativamente, puede indicarse baloxavir en una sola dosis de 40 mg, que se inicia dentro de las 48 horas
del establecimiento de los síntomas en pacientes de 40 a 80 kg; se utilizan 80 mg para pacientes que pesan ≥
80 kg. En pacientes hospitalizados con infección por influenza confirmada, los estudios observacionales
sugieren beneficios incluso 48 horas después de la aparición de los síntomas.
Terapia Antiviral

 El aciclovir, 5 a 10 mg/kg IV cada 8 horas para adultos o 250 a 500 mg/m2 de

superficie corporal IV cada 8 horas para los niños, se recomienda para las
infecciones pulmonares por varicela. Si bien la neumonía viral pura sí ocurre, son
frecuentes las infecciones bacterianas superpuestas y requieren antibióticos
contra S. pneumoniae, H. influenzae, y S. aureus.
Tratamiento de sostén

 El tratamiento sintomático consisten en líquidos, antipiréticos, analgésicos y, para los pacientes con
hipoxemia, oxígeno. La profilaxis contra la enfermedad tromboembólica y la movilización temprana
mejoran los resultados para los pacientes hospitalizados con neumonía. A los fumadores se les debe dar
asesoramiento también para dejar de fumar.
Prevención

 Algunas formas de la neumonía extrahospitalaria se pueden prevenir con la vacunación. Hay dos vacunas
antineumocócicas disponibles:
 Se recomienda la vacuna conjugada neumocócica (PCV13) para niños de 2 meses a 2 años y para los adultos
≥ 19 años con ciertas enfermedades comórbidas (incluida la inmunodepresión) y para adultos ≥ 65 años
basado en la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente.
 La vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23) se da a todos los adultos ≥ 65 años y a cualquier
paciente ≥ 2 años que tiene factores de riesgo para las infecciones neumocócicas, que incluye pero no se
limita a los que tienen trastornos cardíacos, pulmonares o del sistema inmunológico subyacentes y los que
fuman.
Consideraciones Generales

 La neumonía extrahospitalaria es la principal causa de muerte en los Estados Unidos y en todo el mundo.
 Los síntomas y signos frecuentes incluyen tos, fiebre, escalofríos, fatiga, disnea, producción de esputo y
dolor torácico pleurítico.
 Tratar a los pacientes con riesgo leve o moderado de neumonía con antibióticos empíricos sin pruebas
diseñada para identificar el patógeno subyacente.
 Hospitalizar a los pacientes con múltiples factores de riesgo, según lo delineado por las herramientas de
evaluación de riesgos.
 Considerar diagnósticos alternativos, incluida la embolia pulmonar, particularmente si los signos y síntomas
semejantes a los de la neumonía no son los típicos.
Atención Farmacéutica

 Es muy importante que el paciente conozca que debe terminar completamente el tratamiento antibiótico
según el período de tiempo indicado por el médico. No dejar de tomar el antibiótico si se siente mejor y
explicarle que eso puede causar resistencia
 Si se presenta algún efecto adverso, que el paciente considere muy problemático, debe comunicarse con el
profesional de la salud.
 En caso de cualquier duda respecto al tratamiento, comunicarse con el profesional de la salud
 No cambiar el régimen de prescripción por el paciente
 No tomar remedio herbolarios, puesto que pueden causar reacciones adversas o interacciones con el
medicamento prescrito