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Etiología

Aspiración de secreciones bucales (más frecuente)

Obstrucción endobronquial

Siembra hematógena de los pulmones (menos frecuente)

La mayoría de los abscesos pulmonares aparecen después de la aspiración de secreciones


bucales en pacientes con gingivitis o mala higiene bucal. En general, los pacientes tienen
alteraciones de la conciencia como consecuencia de la intoxicación por alcohol, drogas
ilegales, anestesia, sedantes u opiáceos. También están en riesgo los pacientes de edad
avanzada y aquellos que no pueden manejar sus secreciones bucales, a menudo debido a una
enfermedad neurológica. Los abscesos pulmonares también pueden desarrollarse como
resultado de la obstrucción endobronquial (p. ej., debido a un carcinoma bronquial) o la
inmunosupresión (p. ej., debido al HIV/sida o después del trasplante y el uso de fármacos
inmunosupresores).

Una causa menos común de absceso pulmonar es la neumonía necrosante que puede
desarrollarse a partir de la siembra hematógena de los pulmones debido a una tromboembolia
supurativa (p. ej., embolia séptica debido al uso de fármacos intravenosos) o endocarditis del
lado derecho. A diferencia de la aspiración y la obstrucción, estas enfermedades suelen causar
abscesos pulmonares múltiples en lugar de aislados.

Patógenos

Los patógenos más comunes de los abscesos pulmonares debidos a la aspiración son las
bacterias anaerobias, pero cerca de la mitad de los casos implica a microorganismos aerobios y
anaerobios (véase Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón). Los patógenos
anaerobios más comunes son Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, y Bacteroides.
Los patógenos aerobios más comunes son estreptococos y estafilococos –a veces,
Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM)–. En ocasiones, los casos se deben a
bacterias gramnegativas, sobre todo Klebsiella. Los pacientes inmunocomprometidos con
absceso pulmonar mayormente están infectados por Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos, pero también pueden tener una infección por Nocardia, especies de
Mycobacterias u hongos. Raros casos de gangrena pulmonar o neumonía fulminante con
sepsis han sido informados por patógenos como SARM, Pneumococcus, yKlebsiella. Algunos
pacientes, sobre todo en países en vías de desarrollo, están en riesgo de abscesos por
Mycobacterium tuberculosis, y algunos casos se deben a una infección amebiana (p. ej.,
Entamoeba histolytica), paragonimiasis o infección por Burkholderia pseudomallei.

La introducción de estos patógenos en los pulmones primero causa inflamación, lo que, en el


transcurso de una o dos semanas, conduce a la necrosis de los tejidos y, a continuación, a la
formación de absceso. Éste suele romperse en un bronquio, su contenido es expectorado y
deja una cavidad llena de líquido y aire. En cerca de un tercio de los casos, se produce la
extensión directa o indirecta (a través de la fístula broncopleural) en la cavidad pleural que
produce un empiema.

TABLA

Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón icon

Signos y síntomas

Los síntomas de los abscesos por bacterias anaerobias o bacterias aerobias y anaerobias
mixtas suelen ser crónicos (p. ej., presentes durante semanas o meses) e incluyen tos
productiva, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Los pacientes también pueden
presentar hemoptisis y dolor torácico pleurítico. El esputo puede ser purulento o con estrías
de sangre y, clásicamente, tiene olor y sabor desagradables.

Los síntomas de los abscesos debidos a bacterias aerobias tienen una evolución más aguda y
se asemejan a los de la neumonía bacteriana. Los abscesos debidos a microorganismos
distintos de los anaerobios (p. ej., Mycobacterias,Nocardia) no tienen secreciones respiratorias
pútridas y es más probable que se produzcan en las regiones no declive del pulmón.

Los signos del absceso pulmonar, cuando están presentes, son inespecíficos y se parecen a los
de la neumonía: disminución de los ruidos respiratorios que indican consolidación o derrame,
temperatura ≥ 38°C, crepitantes sobre la zona afectada, egofonía y matidez a la percusión en
presencia de derrame. Los pacientes suelen tener signos de enfermedad periodontal y
antecedente de una causa predisponente de aspiración, como disfagia o alguna enfermedad
que causa problemas de la conciencia.

Diagnóstico

Radiografía de tórax

A veces TC

Cultivos de esputo (a menos que la infección anaerobia sea muy probable), incluso para
hongos y micobacterias

Broncoscopia según sea necesario para excluir el cáncer, detectar patógenos inusuales, tales
como hongos o micobacterias, y en pacientes inmunodeprimidos

Cultivo de cualquier líquido pleural


El absceso pulmonar se sospecha por los antecedentes en un paciente que es propenso a la
aspiración debido a la alteración de la conciencia o a una disfagia y se confirma por la
radiografía de tórax que muestra cavitación.

Las lesiones pulmonares cavitarias no siempre son causadas por una infección. Las causas no
infecciosas de las lesiones pulmonares cavitarias incluyen las siguientes:

Empiema o bulla con nivel hidroaéreo

Bronquiectasias quística (sacular)

Cáncer de pulmón

Infarto pulmonar

Nódulo de silicosis nodular con necrosis central

Embolia pulmonar

Secuestro pulmonar

Sarcoidosis

Granulomatosis con poliangeítis

Nódulos pulmonares reumatoideos

En una infección anaerobia por aspiración, la radiografía de tórax muestra clásicamente


consolidación con una única cavidad que contiene un nivel hidroaéreo en las porciones del
pulmón que estarían en declive cuando el paciente está recostado (p. ej., los segmentos
posteriores de los lóbulos superiores) o los segmentos basales superiores o laterales de los
lóbulos inferiores. Este patrón ayuda a distinguir el absceso por anaerobios de otras causas de
enfermedad pulmonar cavitaria, porque la enfermedad pulmonar difusa o embólica a menudo
causa cavitaciones múltiples y la tuberculosis afecta los vértices.

La TC no se necesita de forma rutinaria (p. ej., si la cavitación es clara en la radiografía de tórax


en un paciente que tiene factores de riesgo para absceso pulmonar). Sin embargo, la TC puede
ser útil cuando se sugiere la cavitación, pero no se ve claramente en la radiografía de tórax,
cuando se sospecha una masa pulmonar subyacente que obstruye el drenaje de un segmento
de pulmón, o cuando el absceso debe ser diferenciado de empiema o bulla con nivel
hidroaéreo.
El carcinoma bronquial puede producir una obstrucción que causa neumonía y formación de
absceso. El carcinoma bronquial debe sospecharse en pacientes que no responden al
tratamiento antimicrobiano o que tienen resultados atípicos, tales como una lesión cavitaria y
sin fiebre. La broncoscopia a veces se realiza para descartar el cáncer o la presencia de un
cuerpo extraño o para detectar patógenos inusuales, como hongos o micobacterias. La
broncoscopia se realiza si los pacientes están inmunocomprometidos.

Absceso pulmonar

Absceso pulmonar

CON AUTORIZACIÓN DEL EDITOR. DE LEAF H. EN ATLAS OF INFECTIOUS DISEASES:


PLEUROPULMONARY AND BRONCHIAL INFECTIONS. DIRIGIDO POR GL MANDELL (EDITOR DE
LA SERIE) Y MS SIMBERKOFF. PHILADELPHIA, CURRENT MEDICINE, 1996.

Cultivos

Rara vez se identifican bacterias anaerobias en los cultivos porque resulta difícil obtener
muestras no contaminadas y porque la mayoría de los laboratorios no realizan bien y con
frecuencia los cultivos para anaerobios. Si el esputo es pútrido, se supone que la causa es la
infección anaerobia. Sin embargo, si hay empiema, el líquido pleural representa una buena
muestra para el cultivo de microorganismos anaerobios.

Cuando los hallazgos clínicos indican que la infección anaerobia es menos probable, debe
sospecharse una infección por microorganismos aerobios, hongo o micobacterias, y debe
tratarse de identificar el patógeno. Son útiles los cultivos de muestras de esputo o de aspirado
broncoscópico.

Tratamiento

Antibióticos IV o, en el caso de pacientes menos afectados, antibióticos orales

Drenaje percutáneo o quirúrgico de cualquier absceso que no responda a los antibióticos o de


cualquier tipo de empiema

El tratamiento consiste en la administración de antibióticos. La clindamicina, 600 mg IV cada 6


a 8 h, suele ser el fármaco de elección porque tiene excelente actividad contra estreptococos y
microorganismos anaerobios. La principal alternativa es la combinación de
betalactámico/inhibidor de betalactamasa (p. ej., ampicilina/sulbactam, 1 a 2 g IV cada 6 hs).
Otras alternativas incluyen un carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina 500 mg IV cada 6 hs) o
la terapia de combinación con metronidazol 500 mg cada 8 hs, más 2 millones de unidades de
penicilina IV cada 6 hs. En pacientes menos graves pueden administrarse antibióticos orales
como clindamicina, 300 mg VO cada 6 hs, o amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO cada 12 h.
Los regímenes IV se pueden pasar a vía oral cuando el paciente mejora. Para las infecciones
muy graves que impliquen al SARM, el mejor tratamiento es vancomicina o linezolida.

No se sabe cuál es la duración óptima del tratamiento, si bien es habitual tratar hasta que la
radiografía de tórax muestre la resolución completa o una pequeña cicatriz estable, residual, lo
que suele tardar 3 a 6 semanas o más. En general, cuanto más grande es el absceso, más
tiempo tarda para que se observe resolución en las radiografías.

La mayoría de los expertos no recomiendan la fisioterapia torácica y el drenaje postural,


debido al potencial paso de la infección en otros bronquios con extensión de la infección u
obstrucción aguda.

Debe drenarse el empiema acompañante. La extirpación quirúrgica o el drenaje de los


abscesos pulmonares es necesario en alrededor del 10% de los pacientes en quienes las
lesiones no responden a los antibióticos y aquellos que desarrollan gangrena pulmonar. La
resistencia a la antibioticoterapia es más frecuente en las cavidades grandes y con abscesos
posobstructivos. Si no desaparece la fiebre o los pacientes no mejoran clínicamente después
de 7 a 10 días, deben ser evaluados para patógenos resistentes o inusuales, obstrucción de las
vías respiratorias y causas no infecciosas de la cavitación.

Cuando la cirugía es necesaria, la lobectomía es el procedimiento más frecuente; la resección


segmentaria puede ser suficiente para las lesiones pequeñas (cavidad < 6 cm de diámetro). La
neumonectomía puede ser necesaria en el caso de abscesos múltiples que no responden a la
farmacoterapia o de gangrena pulmonar. En los pacientes que puedan tener dificultad para
tolerar la cirugía, el drenaje percutáneo o, raramente, la colocación broncoscópica de un
catéter doble J puede ayudar a facilitar el drenaje.

Conceptos clave

Los abscesos pulmonares son causados mayormente por la aspiración de secreciones bucales
en pacientes que tienen alteraciones de la conciencia; por lo tanto, las bacterias anaerobias se
encuentran entre los patógenos frecuentes.

Sospechar absceso pulmonar en pacientes propensos a la aspiración, que tienen síntomas


constitucionales y pulmonares subagudos, y cuya radiografía de tórax muestra lesiones
compatibles como cavidades.
Tratar inicialmente con antibióticos; si los pacientes no responden dentro de 7 a 10 días,
evaluarlos para patógenos inusuales o resistentes, lesiones obstructivas bronquiales y causas
no infecciosas de cavitación pulmonar.

Drenar empiemas y considerar la extirpación quirúrgica o drenaje de abscesos pulmonares que


no respondan a la fármacoterapia y para la gangrena pulmonar.

Última revisión completa diciembre 2017 por Sanjay Sethi, MD

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