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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) 1.

DEFINICIN: Infeccin o inflamacin aguda del parnquima pulmonar que se asocia a manifestaciones sistmicas y se acompaa de infiltrados de origen inflamatorio en la radiografa de trax. Se consideran neumonas adquiridas en la comunidad aquellas que se presentan en nios previamente sanos y se contraen fuera del ambiente hospitalario. En general, en pacientes que no han sido hospitalizados en los ltimos 10 das, o que aparecen en las primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario, no adquirido en ancianatos o centros de cuidados de ndole similar. Se clasifica: La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: NAC tpica o bacteriana, atpica (producida por virus o bacterias atpicas) y no clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos).

FISIOPATOLOGIA: Vias de ingreso: Va descendente: asociado la mayora de las veces con un cuadro respiratorio generalmente viral alto previo y que existen condiciones favorables para que pueda ocurrir. Los grmenes ms relacionados son Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae. Va hemtica: ms relacionado con patgenos como Staphylococcus Aereus y Klebsiella Pneumoniae. Por alteraciones anatmicas, funcionales y/o inmunolgicas: se relaciona con patologas como fibrosis qustica, tratamientos inmunosupresores, entre otros. Por aspiracin: se asocia con alteracin en la mecnica de deglucin, reflujo gastroesofgico, episodios agudos de epilepsia, entre otros. Los primeros mecanismos de defensa son anatmicos y mecnicos y estn presentes en la va area superior. La tos y el estornudo son los principales factores que evitan la llegada de los microorganismos a la va area inferior. Adems, en la orofaringe el nivel apropiado de produccin de saliva y pH mantiene la flora normal, que compite con organismos patgenos, estableciendo as una medida adecuada de defensa, natural e inespecfica. El aparato mucociliar, presente en 80% de las vas respiratorias, con su movimiento coordinado entre las clulas adyacentes es capaz de propulsar el moco producido desde las vas ms perifricas hacia las centrales, convirtindose en

una de las defensas mecnicas ms importantes de la va area inferior, al evitar que la mayora de los microorganismos lleguen al aparato alveolar. Luego que el germen logra evadir estos mecanismos de defensa, le corresponde a la inmunidad innata tanto celular como no celular destruir el microorganismo invasor. El lquido presente en el espacio areo cuenta con la presencia de sustancias antimicrobianas tales como el xido ntrico, la lisozima, el complemento, los cidos grasos libres, las catelicidinas, las protenas fijadoras de hierro y la fibronectina, adems del surfactante y las defensinas. Existen tambin inmunoglobulinas, como la Inmunoglobulina A en las vas areas de conduccin que evita la adhesin, primer paso necesario antes de la invasin del germen, y la Inmunoglobulina G en la va area inferior la cual es opsonizante y activadora del complemento. El macrfago, es la primera lnea de defensa celular contra los patgenos bacterianos, principal causa de la neumona. Cuando se supera la capacidad del MQ para fagocitar o destruir los microorganismos se manifiesta la neumona clnica, Los MQ desencadenan una RTA inflamatoria del hospedador y no la proliferacin bacteria es que el desencadena la clnica. La liberacin de IL1, TNF ocasionan la fiebre. Las quimiocinas como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos son atrados al pulmn y asi surge la leucocitosis perifrica y aumentan las secreciones purulentas. Ademas los mediadores inflamatorios liberados de neutrfilos y MQ desencadenan una fuga alveolocapilar por lo que se presenta hemoptisis. Se genera broncoespamo por la propia infeccin generando disnea. CLINICA: -Fiebre -tos que puede ser productiva con expectoracin purulenta -nuevos infiltrados en la radiografa de trax. -disnea -hemoptisis Puede acompaarse de otros sntomas sistmicos: presencia de dolor torcico y alteraciones del estado de conciencia. El examen fsico debe ser completo: taquipnea (FR>30 por minuto), taquicardia (FC> 90 por minuto),presencia de hipotensin (presin sistlica <90 mm Hg y diastlica <60 mm Hg). y hallazgos auscultatorios positivos como la disminucin del murmullo vesicular o estertores. GERMENES CAUSALES:

PARACLINICOS: Radiografa de trax :

Espectro viral: correspondera al diagnstico clnico de bronquitis que anato-patolgicamente traduce una inflamacin de la pared del bronquio y del peribronquio de localizacin parahiliar; o bronquiolitis que antomo patolgicamente traduce una obstruccin del bronquio distal produciendo atrapamiento areo. Espectro bacteriano: que correspondera a la llamada neumona tpica y que anatomo patolgicamente se traduce en una consolidacin lobar o segmentaria con ocupacin alveolar, acompaada o no de derrame pleural. La presencia de cavitacin o adenopatas es menos frecuente. Espectro Micoplasma: que correspondera a la llamada neumona atpica, y que anatomo patolgicamente se traduce en una infiltracin bronconeumnica con focos de neumonitis (afectacin parcheada) y, en otras ocasiones en una consolidacin lobar o segmentaria.

Gram y cultivo de esputo. Hemocultivos (#2). Cuadro hemtico: Leucocitos<4.000 >30.000, Hematocrito<30% o Hemoglobina <9g/dl, VSG (>30 mm) PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa, -Permite la identificacin de material gentico viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad. Electrolitos (Na, K). Gases arteriales: PaO2 <60 mm Hg, Acidosis metablica Acidosis respiratoria PaCO2 > 45

COMPLICACIONES DE NEUMONIA:

Bacteriemia y sepsis La neumona bacterimica se suele considerar como una forma ms grave de neumona. En la neumona neumoccica en nios la bacteriemia es poco frecuente. Se estima que aparece aproximadamente en el 5% de los casos en el nio y con una frecuencia algo superior en el adulto. Es cierto que el aislamientode Streptococcus pneumoniae en el hemocultivo ocurre con ms frecuencia en pacientes con afectacin multilobular o que desarrollan empiema, pero este hecho no aade gravedad per se a la neumona. Sin embargo, en el caso del Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y anaerobios, s es ms frecuente que provoquen un cuadro clnico de sepsis grave. Derrame y empiema pleural El derrame pleural paraneumnico se suele clasificar en no complicado, complicado y empiema. El derrame pleural paraneumnico evoluciona rpidamente, en 24-72 horas, desde una fase inicial exudativa o derrame no complicado, en la que el contenido celular y proteico es menor y el lquido fluye libremente a una fase fibrinopurulenta. Durante la fase fibrinopurulenta o derrame pleural complicado, el incremento del nmero de clulas y protenas hace que este se espese, se forman tabiques y loculaciones en el interior del derrame que impiden que este fluya libremente y hacen el drenaje difcil. Esta fase suele durar en torno a una semana. Finalmente, en la fase de derrame organizado se forma una gruesa capa slida que cubre las pleuras y dificulta la expansin pulmonar, que se resuelve lentamente.

Neumona abscesificada o necrotizante y absceso pulmonar La necrosis y licuefaccin del parnquima pulmonar se ha relacionado clsicamente con la agresividad del patgeno, neumona por aspiracin y situaciones favorecedoras en el paciente, como inmunodepresin, cardiopatas o mucoviscidosis. El patgeno principal en nios es actualmente el Streptococcus pneumonia. Otros grmenes implicados con menor frecuencia son el Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, anaerobios, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y Aspergillus. El curso clnico suele ser el de una neumona ms grave, con fiebre persistente o recurrente. Se acompaa en la mayora de los casos de derrame pleural complicado o empiema, pero en algunos casos no es as. Puede evolucionar a la formacin de cavidades de mayor tamao (absceso pulmonar) y neumatoceles. Se resuelve favorablemente en la mayora de los pacientes con la antibioterapia y drenaje del empiema pleural asociado. Fstula broncopleural y neumotrax Pueden desarrollarse como complicacin de los procedimientos quirrgicos de drenaje pleural, video toracoscopia o toracostoma y, as, se interpretan habitualmente. En la neumona abscesificada la aparicin de fstulas broncopleurales es muy frecuente (en algunas series llega al 30- 55%).

Importancia

La neumona sigue constituyendo un problema sanitario considerable, ya que ocupa el 6 lugar en orden de frecuencia como causa de muerte y el 1 dentro de las de etiologa infecciosa. La incidencia anual de NAC oscila entre 8-18 casos por 1000 habitantes, pudiendo aumentar a 30 casos por 1000 habitantes ao en ancianos, unas 6 veces superior a la incidencia en la poblacin general. La mortalidad en los ancianos alcanza un 40% en casos de NAC grave.

ABORDAJE ANTIBIOTICO: Medidas generales 1. Modificaciones de hbitos (fumar reposo) A los pacientes con diagnstico de neumona, independientemente de la localizacin del manejo (hospitalario o ambulatorio), se les debe recomendar descansar y evitar fumar. Tambin se recomienda la toma de abundantes lquidos, especialmente si presentan fiebre. 2. Uso de analgsicos El uso de analgsicos debe ser recomendado para el manejo de dolor torcico o pleurtico. 3. Uso de oxgeno La hipoxemia es un hallazgo frecuente en pacientes con neumona debido a varios mecanismos fisiopatolgicos. Se indica: la frecuencia respiratoria > 30, la presencia de cianosis y la saturacin de oxgeno <90%. En pacientes a riesgo de falla hipercpnica, como aquellos con EPOC moderado o severo, se puede iniciar con bajas concentraciones de oxgeno (FiO2 24%-28%) con apoyo de gases arteriales, con el fin de mantener una saturacin de oxgeno entre 88% y 92%, sin causar una cada en el pH (<7,35) o una elevacin en la PaCO2. En pacientes seleccionados sepuede considerar el uso de ventilacin no invasiva. CATEGORIZACIN DE PACIENTES PARA EL ABORDAJE ANTIMICROBIANO INICIAL

Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios):

Los pacientes no deben presentar ninguna de las siguientes caractersticas: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de derrame pleural, saturacin arterial de oxgeno < 90%, sospecha de neumona aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptacin del apoyo domiciliario. Se recomienda: el uso de amoxacilina: a 1 mg VO cada 8 horas, claritromicina: a 500 mg VO cada 12 horas o azitromicina en pacientes con neumona adquiridaen la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria. Se considera como alternativa el uso de amoxacilina/ clavulanato, ampicilina/sulbactam o cefuroxime en pacientes con neumona adquirida en la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria. No se recomienda el uso de doxiciclina, moxifloxacina o eritromicina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria. Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados en sala general): este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividir en dos subgrupos: Grupo 2a: pacientes con menos de 60 aos de edad, sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus. Recomendaciones Se recomienda el inicio de tratamiento antibitico tan pronto como sea posible al ingreso al servicio de urgencias con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad. Se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam : 1.5 gm IV cada 6 horas, claritromicina: 500 mg IV cada 12 horas o cefuroxime: 750 mg IV cada 8 horas como monoterapia Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, penicilina o moxifloxacina como monoterapia. El uso de cefalosporinas de tercera generacin y moxifloxacina debe ser limitado a pacientes que no son candidatos a otras estrategias de manejo. No se recomienda el uso de ertapenem o levofloxacina

Grupo 2b: pacientes de 60 aos de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente. mayor frecuencia de Legionella y de algunos microorganismos Gram negativos. Recomendaciones Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactmico (ampicilina/sulbactam, cefuroxime o ceftriaxona) y un macrlido (claritromicina o azitromicina) No se recomienda el uso de ertapenem o penicilina Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactmico y moxifloxacina (limitado a pacientes que no responden a las otras estrategias de manejo) o doxiciclina No se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactmico y levofloxacina Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados en UCI): neumona grave sin factores de

Riesgo se deben dividir en pacientes sin riesgo de NAC causada por P. aeruginosa(Grupo 3). Son causados principalmente por: S. pneumoniae, Legionella y aquella por Gram negativos. Recomendaciones Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactmico y claritromicina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad grave que se tratarn de forma hospitalaria. Se recomienda que el beta lactmico usado sea piperacilina/tazobactam: 4.5 gm IV cada 6 horas, Ceftriaxona: 1 gm IV cada 24 horas, ampicilina/ sulbactam: 1.5 gm IV cada 6 hora o cefepime: 2 gm IV cada 8 horas en pacientes con neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. Como alternativa de beta lactmico se considera la posibilidad de cefuroxime: 750 mg IV cada 8 horas o ertapenem. Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactmico y moxifloxacina: 400 mg IV da o levofloxacina: 500 mg IV da No se recomienda el uso de tigeciclina como monoterapia.

Paciente hospitalizado con consideraciones microbiolgicas especiales ( Con riesgo de NAC causado por P.aeruginosa (Grupo 3b). Este consenso considera incluir en un grupo especial los pacientes con factores de riesgo para Stafilococo Aureus meticilino resistente (Grupo 3c) Recomendaciones Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin. Se considera como alternativa el uso de meropenem, imipenem, levofloxacina o ciprofloxacina en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin. Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad y neumona adquirida en la comunidad que requiera hospitalizacin. Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin. Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, ertapenem, cefuroxime, ampicilina/sulbactam y tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin.

NEUMONIA NOSOCOMIAL: La NN se define como la infeccin que afecta al parnquimapulmonar, que se manifiesta transcurridas 72 h o ms del ingresodel paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en perodo de incubacin o aquella neumona que se presenta en los 7 das tras el alta hospitalaria.

NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR: Cuando esta infeccin se desarrolla en pacientes que llevan mas de 48 horas con ventilacin mecnica se denomina neumona asociada a la ventilacin mecnica ,El desarrollo de la NAVM ha sido asociado a la aspiracin de secreciones farngeas, condensacin del tubo del ventilador y contenidos gstricos, los cuales pueden ser colonizados por microorganismos patgenos.

la neumona asociada ala asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en ingls), paradefinir las infecciones adquiridas en un entorno comunitario peroque ocurran en pacientes con un contacto peridico o permanentecon algn tipo de asistencia sanitaria. Se considera todas aquellas neumonas que ocurran bajo las siguientes circunstancias: 1. En personas que permanecen al menos 2 dias en un hospital y desarrollan la infeccin en un lapso de 90 dias 2. Residentes en casas de reposo o asilos 3. Terapia endovenosa ( antibiotico o quimioterapia) y curacin de heridas domiciliaria o ambulatoria en los ltimos 30 dias previos a la aparicin de manifestaciones clnicas de neumona 4. Asistentes a hospitales diurnos y/o centros de hemodilisis o peritoneo dilisis. Son causadas generalmente por bacilos aerbicos gramnegativos como Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter , o por cocos grampositivos como el Staphylococcus aureus, siendo cada vez mas frecuente la presencia de S. aureus meticilin resistentes (SAMR)

Cada vez ms frecuente es el uso de la TAC de trax, que mejora sensiblemente la posibilidad de objetivar la presencia de dichos infiltrados. En un trabajo realizado con este mtodo, un 26% de los hallazgos no se habran visualizado en la radiologa convencional.