ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS RECIÉN NACIDO RENGIFO IBARRA F A 1762150918

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ADMINISTR
FECHA FÁRMACOTERAPIA E INDICACIONES AR
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(PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) FÁRMACO
S
23/01/2024 00:10 NOTA DE INGRESO NEONATOLOGIA INSUMOS
A: Ingreso a Neonatología /

Fecha de nacimento: 20/01/24 Hora: 01:30 GS:ORH + CD: negativo C: Crítico De cuidado Estable

Edad gestacional por FUM: 39.3 Capurro: 40.4 semanas A: Cuna de fototerapia

MADRE: Heidy Esmeralda Rengifo Ibarra, de 15 años, nace y reside Quito, (Ferro- Protección ocular y genital

viaria), Instrucción: secundaria incompleta, Ocupacioó: Ama de casa, GS O RH+

APP: no refiere AQX: no refiere APF: Madre Hipertensión arterial Mantener temperatura de recién nacido entre 36.5 - 37 °C

Gestas:1 Abortos: 0, Partos: 0, Hijos vivos: 0 , Cesárea: 0

G1: actual V: Control de signos vitales cada 3 horas

A:

Padre: Mateo Alexander Usha Fernández, de 18 años, nace y reside en Quito

(ferroviaria), Instrucción: Secundaria incompleta, Ocupación: Reciclador

APP: no refiere APF: no refiere AQX: no refiere N: Cuidados de enfermería: ingesta excreta, balance hídrico

densidad urinaria, diuresis horario, peso cada día

ANTECEDENTES PRENATALES: FUM: 19/04/23 Fum: 39.3 semanas Baño según protocolo

Controles: Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora 5

ECOS: 2 normales D: Seno materno a libre demanda cada 3 horas y/o comple-

Inmunizaciones: COVID: 3 dosis DT: no refiere Influenza: si mentar por succión hasta 38 ml

Hierro y folatos: si LT: 90 ml/Kg/día + 15% CF

COMPLICACIONES:

I TRIMESTRE: Infección de vías urinarias y vaginal tratada con óvulos y tabletas

II TRIMESTRE: no refiere I:

III TRIMESTRE: no refiere Dextrosa en agua al % ml intravenoso

ANTECEDENTES NATALES Cloruro de sodio: mEq en 24 horas

Bajo normas de asepsia y antisepsia y previa colocación de campos quirúrgicos se Cloruro de potasio: mEq a ml/h

realiza cesárea por desproporción cefalo-pélvica, líquido amniótico claro con gru- Gluconato de calcio: mg ( mg/kg/día)

mos, se recibe a recién nacida única, viva, femenina, hipotónica, pobre esfuerzo Líquidos totales: ml/kg/dia

respiratorio se apoya con ventilación a presión negativa por 20 segundos, con VIG: mg/Kg/min

buena respuesta, llanto fuerte, frecuencia cardíaca sobre 100 latidos por minuto

se seca, se identifica, se presenta a la madre y se explica se presenta microtia lado

derecho, realizan gasometría pH 7,2 pCO2 57.9 pO2 41.2 HCCO3 18.5 Lac 4 M:

SatO2: 68.5 %.

ANTROPOMETRIA

Peso: 3215 g Talla 50 cm PC: 35 cm APGAR 7 - 8

ANTECEDENTES POSTNATALES

Paciente evidencia piel ictérrica zona III por lo que se realiza exámenes los mismos

reportan Bilirrubinas total: 17.27 mg/dl (296 mmol/L) Bilirrubinas directa: 0.37 mg/dl

por lo que ingresa a la unidad para fototerapia a las 44 horas de vida.

SNS- MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (1)

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HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS RECIEN NACIDA RENGIFO IBARRA F B 1762150918

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(PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) FÁRMACO
S
23/01/2024 00:10 INSUMOS
EXAMEN FISICO E: Ecografía transfontanelar cada martes

T°: 36.6 ºC FC: 101 lpm FR: 61 RPM Satura O2: 90% Tamizaje metabólico al cuarto día de vida

Glucemia: 76 mg/dl Tamizaje auditivo al cuarto día de vida

Radiografía toracoabdominal PRN

Piel: ictérica zona III

Neurologico: activo, reactivo al manejo

Cabeza: Fontanela anterior normotensa L: Bilirrubinas cada día

Ojos: pupilas isocóricas, normorecativas Glucemia cada 12 horas

Nariz: fosas nasales permeables Hisopado rectal 29/01/2024

Boca: mucosas orales húmedas, paladar íntegro TSH + TF4 27/01/2024

Orejas: normo implantación, CAE permeables

Tórax: simétrico

Pulmones: buen ingreso de aire bilateral C: Comunicar novedades

Corazón: ruidos cardíacos, no soplos Información a los padres

Abdomen: suave, depresible, RHA presentes, no visceromegalias

Cordon umbilical: de buen aspecto O: Consentimiento informado (YA)

Ano permeable, genitales externos femeninos

Extremidades Simétricas, pulsos distales presentes. Llenado capilar 2 seg

DIAGNOSTICOS

Recién nacido a término (Z370), Peso adecuado para la edad gestacional, Peso

adecuado al nacimiento, Hiperbilirrubinemia neonatal (P59.9)

PLAN:

Ingreso a Neonatología

Fototerapia

Exámenes complementarios

Dr. Delgado, Dr. Navarrete, Dr. Viñán

Entrega de Información

Paciente con condición: Estable De cuidado Crítico

Pronóstico Favorable Reservado Desfavorable

Firma Familiar:

Firma del médico

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Evolución Matutina INSUMOS
A: Neonatologia

Fecha de nacimento: Hora: GS: C: Critico De cuidado Estable

Edad: gestacional: FUM: sem, Capurro: sem,Ballard: sem A: Cuna radiante Incubadora Cuna corriente

Edad gestacional corregida: semanas Termocuna para mantener Temp RN 36,5 - 37

Edad: dias Dias de hosptalizacion: dias Humedad: % Cabecera elevada 30 G

Peso al nacer: gramos Fototerapia, mas proteccion si no

Peso ayer: g, Peso hoy: g, Variacion: simple intensa

V: Control signos vitales cada horas

Diagnóstico: A: Oxigeno por:

modo: VG: PIP: PEEP: FR:

FIO2: Hz: PaVA: Amplitud:

N: Cuidados de enfermeria: ingesta excreta, balance hidrico

densidad urinaria, diuresis horario, peso cada:

Subjetivo
Baño segun protocolo

D:

Piel: I: Dextrosa en agua. %

Objetivo
NEUROLOGICO: Cloruro de sodio: mEq

Cloruro de potasio: mEq

Eco TFN: Gluconato de calcio: mg

CARDIOVASCULAR: Temp ax: Líquidos totales: ml/kg/ dia

Frecuencia cardiaca Infusion de glucosa: mg/kg/min

Tensión arterial sistólica: NUTRICION PARENTERAL: Ciclada si no

Tensión arterial diastólica: AA: L: Na: K: Ca:

Tensión arterial media: Oligoelementos: Complejo B: Vit. C:

Inotropicos: llenado capilar: Colchón:

Eco cardiaco:

Corazon: M:

RESPIRATORIO:

Soporte respiratorio:

modo: VG: PIP: PEEP: FR: TI:

FIO2: Hz: PaVA: Amplitud:

Pulmones:
SatO2 FR:

Rx torax:

DIGESTIVO: Alimentacion:

Residuos: P. abd:

Abdomen:

Tránsito intestinal:

RENAL: Densidad urinaria: Diuresis: ml/kg/hora

Urea: mg/dl Creatinina: mg/dl

Na: K: Cl: Ca ionico: Ca total:

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INSUMOS
Liquidos totales calculados: E: Ecografía transfontanelar cada semana

Liquidos totales administrados: Radiografía toracoabdominal

Ingreso: Egreso: + PI= Balance: Tamizaje metabólico

Tamizaje auditivo

METABOLICO: Glucemia: mg/dl

VIG: mg/Kg/min L: Glucemia cada horas

Aporte Calorico: kcal/kg/dia Biometría hemática, perfil infeccioso

T4: ng/dl TSH: uUI/ml

INFECCIOSO: Perfil control NPT:

BIOMETRIA: Leucos: Neu: Linf: Plaq: Hisopado rectal:

Hb: HCT: PCR: PCT: IL6:

Hemocultivos: C: Comunicar novedades

Otros cultivos: Informar a familiares sobre condición de paciente

Antibióticos:

O:

Hematologico:

Bilirrubinas:

Analisis

Plan

Entrega de Información

Paciente con condición: Estable De cuidado Crítico

Pronóstico Favorable Reservado Desfavorable

Firma Familiar:

Médico:

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