HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital Docente de Área: Cama:
Calderón.
xFecha de valoración: 06/05/2022 Hora: 10:00 Historia Clínica: 0503996738

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: María Matilde Edad: Género: Raza:
Hidalgo Naranjo 24 años Femenino Mestizo
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular: 0987290650
Ninguno Ninguna Católico
Estado Civil: Casado Lugar de Lugar de
Lugar de Residencia:
nacimiento: Ibarra Procedencia:
Quito-Norte
Ibarra
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: 06/05/2022 Hora de ingreso: 10:00

3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente primigesta de 35 semanas de gestación,
Paciente primigesta de 35 semanas de gestación por de 24 años de edad con antecedente familiar y
ultima FUM, de 24 años de edad acude al hospital” personales presentes es ingresada a emergencia
Docente de Calderón” al área de emergencia con cuadro por cuadro clínico de dos horas de evolución
clínico de aproximadamente de dos horas de evolución caracterizada por hipertensión 190/110 y cefalea
caracterizado por cefalea intensa, zumbidos y escotomas intensa. Presenta convulsiones tónicas clónicas, es
estabilizada y trasferida para realizar cesaría de
visuales, paciente consciente orientada en tiempo, espacio
y persona. Después de aproximadamente 10 minutos de emergencia
su llegada, presentar convulsiones tónicas clónicas de
aproximadamente un minuto de duración se procede a
estabilizar Paciente es evaluada por médicos y es traslada
a quirófano de emergencia.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS 5. ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente refiere sepsis urinaria hace un año. b. Quirúrgicos: No refiere intervenciones
quirúrgicas.
c. Hospitalarios: Por una ocasión d. Ginecobstetricias:
e. Farmacológicos: Ninguna f. Transfusionales: Ninguna
g. Toxico – alérgicos: Ninguna h. Traumáticos: Ninguna
i. Inmunizaciones: Ninguna j. Psicosociales: Ninguna
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (Vivo): Ninguna
Madre (Viva): Hipertensa

1
 1. EXAMEN FÍSICO

REVISIÓN POR SISTEMAS.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO: 65kg. TALLA: 1.58cm.

SIGNOS VITALES:
F Cardiaca: 110xmin
P/Arterial: 190/110
Saturación de oxigeno: 98%
Respiración: 18xmin
temperatura: 37°c
proteinuria: ++

Examen Físico (exploración clínica)

Inspección general.
CABEZA: normocéfala implantación uniforme de cabello.
CARA: facies alterada, reflejos oculares adecuados,
mucosas húmedas.
BOCA: dentadura completa, labios turgentes húmedos y
cianóticos.
CUELLO: sin adenopatía aumentado de volumen.
MIEMBROS SUPERIORES: signo de godet.
TÓRAX ANTERIOR: simétricos, senos lineales con gran
volumen areola y pezón café salida de calostro, a la
auscultación no se presentan ruidos agregados
ABDOMEN: globuloso compatible con las semanas de
gestación (35 semanas), foco fetal alterado, arritmia y
taticardia fetal 165 latidos por minuto.
MIEMBROS INFERIORES: signo de godet, varices
presentes

GENITALES: a la inspección presencia de edema

vulvar leve, con presencia de bellos púbicos, sin
sangrado ni pérdida de líquido.

SENSORIO: alterado

2
 SCORE MAMA

Puntuación 3 2 1 0 1 2 3 puntuación Total

FC ≤59 _ _ 60-100 101-110 111-119 ≥120 FC 1

Sistólica ≤70 71-89 90 91-139 - 140-159 ≥160 Sistólica 3

Diastólica ≤50 51-59 _ 60-85 86-89 90-109 ≥110 Diastólica 3

FR ≤10 - 11 12-20 - 21-29 ≥30 FR 0

T(©c) ≤36 - - 36.1-37.6 37.7-38.4 - ≥38.5 T(©c) 0

SAT (**) ≤85 86-89 90-93 94-100 - - - SAT 0

Estado de Confusa/ - Alerta Responde Responde No Estado de 2

conciencia a la voz/ al dolor / responde conciencia
_ Agitada somnolient estuporoso
a

Proteinuria _ - - (-) (+) - - Proteinuria 2

11
PUNTAJE DE ESCORE MAMA: 11 Tratar de forma inmediata.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ALTERADOS

 PATRON 1: PERCEPCION / CONTROL DE LA SALUD.

 PATRON 3: ELIMINACION.
 PATRON 4: ACTIVIDAD / EJERCICIO.
 PATRON 9: SEXUALIDAD / REPRODUCCION.
 PATRON 10: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Información de exámenes complementarios realizados

3
 ORINA RESULTADO REFERENCIA INTERPRETACION

PH 4 REACCION ACIDO

COLOR AMBAR ASPECTO TURBIO

OLOR FUERTE DENSIDAD 1.015

Ecografía normal no hay perdida de líquido ni sangrado transvaginal, feto adecuado

para las semanas de gestación (35 semanas) no hay mayor novedad.

PROTEINURIA: +++.

VIH: negativo.

Sífilis: negativo.

Biometría RESULTADO VALORES NORMALES

HEMOGLOBINA 11.00g/dl 11.00-16.00

HEMATOCRITO 37.2% 37.00-45.00

PLAQUETAS 100mm/ul 100-300

LINFOCITOS 3905% 20.00-40.00

LEUCOCITOS 10.4ul 4.00-10.00

BILIRRUBINA 1.8 0.9 – 1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Estado hipertensivo del embarazo complicado por convulsiones.

4
 Aneurisma cerebral.
  Epilepsia.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Estado hipertensivo del embarazo complicado por convulsiones.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

ECLAMPSIA.

ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Control y registro de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura.
Vigilar score mama.
Canalización de vía periférica, catéter calibre 18, registro de fecha, hora,
responsable y brazalete de identificación.
Mantener vía intravenosa permeable
Administración de medicación según prescripción médica
Colocar sonda vesical control de diuresis.
Preparar a la paciente para la cesaría.
Vendaje de extremidades inferiores.
Realizar la evolución de enfermería.
Estar alerta en cuento la coloración de piel, reflejos pupilares y estado de la
conciencia.
Control de ingesta y excretas.
Control de loquios.
Dieta de la paciente.
Evaluación del riesgo de caídas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL

Dosis de inicio

Sulfato de magnesio 30ml + 70ml intravenoso pasar 100gotas/minuto en

Infusiones en bomba por 20 minutos.
Dosis de mantenimiento

5
Perfusión intravenosa de Solución salina al 0.9% 400ml + 100ml de sulfatode
magnesio pasar a 50ml/hora a 17 gotas por minuto en bomba de infusión.
Diazepam 2mg en 50ml de solución salina

TRATAMIENTO FARMACOLOGIA DURANTE LA CESARIA.

 Anestesia.

 Intubación orotraqueal (en caso de ser necesario)

 Se mantiene con sulfato de magnesio 10mg en 30mg de solución salina 24

horas tras convulsión.

 Solución salina al 0.9% 30ml + 3 ampollas de tramadol 300mg+

metroclopramida 20mg como terapia de dolor.

 Hidratación solución salina al 0.9% 1000cc 30 gotas por m

6
df

5
6
 Likert
Gravemente 1
comprometido
Sustancialmente 2
comprometido
Moderadamente 3
comprometido
Levemente 4
comprometido
No comprometido 5

9
Plan de atención de enfermería Diagnostico 1

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE

ENFERMERÍA NANDA (NOC) PUNTUACIÓN DIANA MEDICIÓN
Mantener a x Aumentar a ♥
Dominio II: Salud 1. Gravemente
00026 Exceso de fisiológica. comprometido
volumen de líquidos Clase G: Líquidos y 2. Sustancialmente
R/C Compromiso de los electrolitos 1 2 3 4 5 comprometido
mecanismos 3. Moderadamente
reguladores M/P 060101 Presión arterial comprometido
Alteración de la presión Equilibro hídrico x ♥ 4. Levemente
arterial, edema, oliguria Definición: Equilibrio comprometido
de agua en los 060102 Presión arterial 5. No comprometido
compartimentos media x ♥
intracelulares y
extracelulares del 060111 Distención de
organismo. las venas del cuello x ♥
1. Grave
060112 Edema 2. Sustancial
periférico x ♥
3. Moderado
060114 Confusión 4. Leve
x ♥ 5. Ninguno
 DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE
ENFERMERÍA NANDA (NOC) PUNTUACIÓN DIANA MEDICIÓN
Mantener a x aumentar a ♥
1 2 3 4 5
00026 Exceso de Dominio II: Salud fisiológica. 1. Grave
volumen de líquidos Clase G: Líquidos y 060305 Edema de 2. Sustancial
R/C Compromiso de los electrolitos tobillo x ♥ 3. Moderado
mecanismos 4. Leve
reguladores M/P Severidad de la sobrecarga 060313 Cefalea x ♥ 5. Ninguno
Alteración de la presión de líquidos
060314 Confusión x ♥
arterial, edema, oliguria
Definición: Gravedad de los 060315 Convulsiones x ♥
signos y síntomas del exceso
de líquidos intracelular y 060317 Aumento de la x ♥
extracelular presión sanguínea
060319 Disminución x ♥
de la diuresis
 INTERVENCIÓN (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)
4170 Manejo de la hipervolemia 4130 Monitorización de líquidos
Definición: Disminución del volumen de líquidos extracelular Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para
y/o intracelular y prevención de complicaciones en un regular el equilibrio de líquidos.
paciente con sobrecarga de líquidos.
Actividades Actividades

 Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo PVC,  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos
PAM, PAP, según disponibilidad. de evacuación.
 Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de
edema pulmonar (p. ej., ansiedad, disnea, ortopnea, líquidos
taquipnea, tos y producción de esputo espumoso).  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones
 Monitorizar la presencia de sonidos pulmonares de líquidos.
adventicios  Explorar el relleno capilar manteniendo la mano del paciente
 Monitorizar la presencia de sonidos cardiacos adventicios al mismo nivel que su corazón y presionando la uña del dedo
 Monitorizar la distención venosa yugular medio durante 5 segundos, tras lo que se libre la presión y se
 Monitorizar el edema periférico mide el tiempo en que tarda en recuperarse el color (debería
 Monitorizar la existencia de signos de laboratorio de ser menor de 2 segundos)
hemoconcentración (p.ej., BUN, hematocrito, gravedad  Monitorizar el peso.
especifica de la orina), si están disponibles.  Monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina, según
 Monitorización los datos de laboratorio sobre la posibilidad corresponda.
de un aumento de la presión oncótica plasmática (p. ej.,  Monitorizar la osmolalidad sérica y urinaria.
aumento de las proteínas y de la albumina), si están  Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardiaca y estado
disponibles. de la respiración.
 Monitorizar las entradas y salidas  Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p.ej.,
 Monitorizar los signos de reducción de la precarga (p. ej., ingesta oral, infusión, i.v., antibióticos, líquidos administrados
oliguria, mejora de los sonidos pulmonares adventicios) con la medicación, vómito, orina).
 Administrar infusiones i.v. (p.ej., líquidos, hemoderivados)  Corregir los problemas mecánicos (p.ej., sonda acodada o
despacio para evitar un aumento rápido de la precarga) bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
 Elevar la cabecera de la cama para mejor la ventilación, súbita de la diuresis.
según corresponda.  Observar el color, cantidad y gravedad especifica de la orina.
 Realizar cambios posturales del paciente que presenta  Observar si las venas del cuello están distendidas,
edemas en zonas declives, según corresponda crepitantes pulmonares, edema periférico y ganancia de
 Restringir la ingesta dietética de sodio, según este peso.
indicado.  Consultar con el medico en caso de diuresis menor de 0.5
ml/kg/h.
Diagnostico 2

DIAGNOSTICO RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

DE (NOC) PUNTUACIÓN DIANA
ENFERMERÍA Mantener a x aumentar a ♥
NANDA
Dominio II: Salud 1. Desviación grave del
fisiológica. 1 2 3 4 5 rango normal
00201 Riesgo de Clase E: 2. Desviación sustancial del
perfusión tisular Cardiopulmonar 040613 Presión x ♥ rango normal
cerebral ineficaz sanguínea sistólica 3. Desviación moderada del
F/R Hipertensión Perfusión tisular: 040614 Presión x ♥ rango normal
sanguínea diastólica
cerebral 4. Desviación leve del rango
040617 Presión arterial x ♥
normal
Definición: media 5. Sin desviación del rango
Adecuación del flujo normal
sanguíneo a través x ♥
040603 Cefalea
de los vasos
cerebrales para 040609 Vómitos x ♥ 1. Grave
mantener la función 040618 Deterioro x ♥ 2. Sustancial
cerebral. cognitivo 3. Moderado
x ♥ 4. Leve
040619 Nivel de
5. Ninguno
conciencia disminuido
 INTERVENCIONES (NIC)
2550 Mejora de la perfusión cerebral
Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de
las complicaciones en un paciente con perfusión cerebral
inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.
ACTIVIDADES
 Consultar con el médico para mantener los parámetros
hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro de ese
rango.
 Mantener la glucemia dentro del rango de referencia
 Consultar con el médico para determinar la posición optima
del cabecero de la cama (0, 15, 30%) y controlar la respuesta
del paciente a la posición de la cabeza.
 Evitar la flexión del cuello, y la flexión extrema de la
cadera/rodilla.
 Mantener el nivel de pCO2 a 25 mmHg o superior.
 Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y
de asa, así como de los corticoides.
 Administrar analgésicos, según corresponda.
INTERVENCIONES (NIC)
2680 Manejo de las convulsiones
Definición: cuidados del paciente durante una crisis
comicial y el estado postictal.
ACTIVIDADES
 Mantener la vía aérea.
 Poner en decúbito lateral.
 Guiar los movimientos para evitar lesiones.
 Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la
crisis.
 Permanecer con el paciente durante la crisis.
 Canalizar una vía según corresponda.
 Aplicar oxigeno según corresponda.
 Comprobar el estado neurológico.
 Vigilar los signos vitales.
 Registrar la duración de la crisis.
 Registrar las características de las crisis: partes
corporales implicadas, actividad motora y progresión de
 Controlar el TP y el TTP para mantenerlos en uno de los la crisis comicial.
 Monitorizar la aparición de signos de hemorragia (búsqueda  Registrar la información acerca de la crisis.
de sangre en heces).  Administrar la medicación prescrita, si es el caso.
 Monitorizar el estado neurológico.  Administrar los anticomiciales prescritos, si es el caso.
 Monitorizar la presión arterial media.  Comprobar la duración y características del estado
 Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo, postictal.
profundidad de las respiraciones; niveles de pO2, Pco2, Ph,
bicarbonato).
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u
otros sonidos adventicios.
 Monitorizar los signos de sobrecarga de líquidos (roncus,
distención de la vena yugular, edema y aumento de las
secreciones pulmonares).
 Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno
tisular (Niveles PaCO2, SaO2 y hemoglobina gasto cardiaca),
si están disponibles.
 Monitorizar los valores de laboratorio para ver si se han
producido cambios de oxigenación o del equilibrio
acidobásico, según corresponda.
 Monitorizar balance hdrico
Diagnostico 3

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE

ENFERMERÍA (NOC) PUNTUACIÓN DIANA MEDICIÓN
Mantener a x Aumentar a ♥
NANDA

00155 Riesgo de 1 2 3 4 5 1. Gravemente

caídas F/R Dominio II: Salud comprometido
fisiológica. 090901 Conciencia x ♥ 2. Sustancialmente
Alteraciones en la
Clase J: Neurocognítiva comprometido
conciencia, por
090917 Presión x ♥ 3. Moderadamente
sedación
sanguínea comprometido
Estado Neurológico 4. Levemente
090909 Reactividad x ♥ comprometido
Definición: Capacidad del pupilar 5. No comprometido
sistema nerviosos central
y periférico para recibir, 090922 Frecuencia x ♥ 1. Grave
procesar y responder a cardiaca radial 2. Sustancial
los estímulos externos e 3. Moderado
090923 Orientación x ♥
internos. 4. Leve
cognitiva
5. Ninguno
090924 Capacidad x ♥
cognitiva

090915 Cefalea x ♥
 INTERVENCIONES (NIC)
2620 Monitorización neurológica
Definición: recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Comprobar el tamaño, forma simetría y capacidad de  Observar si hay trastornos visuales: nistagmo, visón borrosa
reacción de las pupilas. y agudeza visual.
 Vigilar el nivel de conciencia.  Observar si el paciente refiere cefalea
 Comprobar el nivel de orientación.  Vigilar las características del habla; fluencia, presencia de
 Vigilar las tendencias de la escala de coma de Glasgow. afasias o dificultad para encontrar palabras.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión  Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y
arterial, pulso y respiraciones. lesivos.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial,  Observar si hay parestesias: entumecimiento y hormigueos.
pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo.  Observar la respuesta a los medicamentos.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha  Identificar patrones nuevos en los datos
y la propiocepción.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.