HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

HISTORIA CLINICA
FECHA : 13/03/2021 HORA : 06 hrs

DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE : FERNANDEZ ARO BETTY
EDAD : 52 a
SEXO : FEMENINO
RELIGIÓN : CATOLICA
L. DE NACIMIENTO : LIMA
L. DE PROCEDENCIA : LIMA
GRADO INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA
OCUPACIÓN : AMA DE CASA
ESTADO CIVIL : CASADA

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
MENARQUIA : 13 AÑOS UP : NA
FUR : 15/01/2018 TP : NA
RC : 4 DÍAS / REG RN mayor W : NA
MENOPAUSIA : 49 a MAC : NIEGA
1RS : 18 a ACO : NIEGA
URS : HACE 1 DIAS TRH : NIEGA
NPS :2 DIU : NIEGA
RSDM : NIEGA EPI : NIEGA
RSCN : NIEGA ITU : NIEGA
DISMENORREA : NIEGA FV : NIEGA
DISPAREUNIA : NIEGA DV : NIEGA
DISQUESIA : NIEGA PAP : 2020
GP : G0 P0000 MAMOGRAFIA : 08/08/20

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
ENF. MÉDICAS : PARKINSON HACE 22 a EN TTO CON LEVODOPA
NM MAMA 2020 EN QT
TRANSFUSIONES : NIEGA
ALERGIAS : NIEGA
FAMILIARES : Madre falleció de NM mama, DMT madre

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
2006 LE POR PELVIPERITONIIS, 2008 : MIOMECTOMIA

NOMBRES Y APELLIDOS N° HISTORIA CLINICA

FERNANDEZ ARO BETTY 1582336
SERVICIO PABELLON EDAD CAMA
GINECOLOGIA ONCOLÓGICA 7 52 58

ENFERMEDAD ACTUAL:
 TE : 1 año FI : Insidioso CURSO : Progresivo

ANAMNESIS DIRECTA :
Paciente refiere que hace 1 año presencia de bulto a nivel de mama izquierda acompañado de
sensación de dolor tipo hincada. Motivo por el cual acude especializa y le detectan NM de
mama recibe quimioterapia y posteriormente en admitida ah hospitalizacion para intervención
quirúrgica.

FUNCIONES VITALES:
PA: 110/ 60mmHg FR: 18x’ FC: 98x´ T°: 36°C
SOMATOMETRÍA:
Talla: 165, Peso: 70Kg IMC: 26

EXAMEN FÍSICO: AREG, AREH, AREN

PIEL : T/H/E, LLENADO CAPILAR MENOR A 2’’
TCSC : NO EDEMA EN MMII
ADENOPATÍAS : NO PALPABLES EN REGION CERVICAL NI AXILAR.
MAMAS : M(i) TUMORACION PALPABLE CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO, NO
SIGNO DE FLOGOSIS
APARATO RESPIRATORIO: BUEN PASAJE DE MV, NO RUIDOS AGREGADOS
APARATO CARDIOVASCULAR: RCRR, NO SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, RHA (PRESENTES), NO DOLOROSO, NO SE PALPAN
TUMORACIONES .
GENITOURINARIO: PPL (-) PRU (-)
NEUROLOGICO: LOTEP, ECG 15
EXAMEN GINECOLÓGICO:
GENITALES EXTERNOS: De acuerdo a edad y sexo, con distribución ginecoide de vello
púbico.
ESPECULOSCOPÍA:
- Vagina: Amplia, sin lesiones visibles en canal, no sangrado activo. Flujo en escasa
cantidad. No solución de continuidad en paredes de canal vaginal
- Cérvix: orificio cervical impresiona cerrado, no lesiones, no sangrado activo.
TACTO VAGINAL:
- Se palpa paredes vaginales amplias, elásticas, no tumoraciones.
- Útero AVF de +/- 4 cm, no doloroso a la PBM.
- Anexos: Derecho, sin masas palpables. Izquierdo, no se palpa tumoraciones
anexiales móvil, dolorosa a la PBM.
- Fondo de Saco: impresiona libre

NOMBRES Y APELLIDOS N° HISTORIA CLINICA

FERNANDEZ ARO BETTY 1582336
SERVICIO PABELLON EDAD CAMA
GINECOLOGIA ONCOLÓGICA 7 52 58
 MARCADORES TUMORALES:
Ca125:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. NM MAMA IZQUIERDA ESTADIO III +QT

PLAN:
- COMPLETAR EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA
- PROGRAMAR PARA SOP

CONDUCTA: MASTECTOMI RADICAL IZQUIERDA

NOMBRES Y APELLIDOS N° HISTORIA CLINICA

FERNANDEZ ARO BETTY 1582336
SERVICIO PABELLON EDAD CAMA
GINECOLOGIA ONCOLÓGICA 7 52 58