INTEGRACION DEL EXPEDIENTE

Hoja frontal.
Historia línica.
Notas de urgencias.
Notas de evolución.
Notas de referencia o traslado.
Notas de interconsulta.
Nota pre-operatorla.
Nota pre-anestésica.
Nota post-operatorla
Nota post-anestesia.
Nota de egreso.
Hoja de enfermería.
Laboratorio
Gabinete.
Registro de transfusión de unidades de sangre o sus
componentes.
Trabajo social.
Carta de consentimiento informado.
Hoja de egreso voluntario.
Hoja de notificación al ministerio público.
Hoja de defunción o de muerte fetal.
Análisis clínico.
NOMO04 SSA3 2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
N.I.R.A.
M.V.L.
 NOTAS Y REGISTROS DE ENFERMERIA EN HOSPITALIZACION.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Apellido paterno, materno y nombre.
Edad: Adultos; años umplidos, ejemplo: 25
Niños; afos cumplidos y meses, ejemplo: 2a 6m.
Menores de 1 mes; se expresa en días de vida
cumplidos seguldo de la letra "d". Ejemplo: 15d.

EGRESOS
Evacuaciones: Consistencia: P Pastosa, L -

Liquida,
S/P-semi pastosa, S/L semi líquida, C/M con moco.
Color: A- amarillo, V- verde, M- meconial, C
-café.
Vómito: Registrar número de veces que se presentaron y sus
caracteristicas.
Otros: entran las pérdidas sufridas por drenaje de las vías
biliares, sangrados y otros.

RECOMENDACIONESDE LA CONAMED.

Expresarse en lenguaje técnico de enfermerfa.

Evitar usar abreviaturas que no sean de uso generalizado,
tachaduras...etc.,
Errores sEncierra en paréntesis y se anota ERROR.
RIOR
Ejemplo: (lápiz) ERROR
Anotar nombre completo, firma y cédula de la enfermera que
proporcionó los cuidados.

GUIA DE OPERACIÓN DE LOS SERVICIoS PRIMARIOs DE ENFERMERIA, OAXACA, 2010.

 HOJA DIARIA DE ENFERMERIA CLÍNICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

EDAD: Adultos afños cumplidos.
Niños: años cumplidos y meses.
Menores de 1 mes: se expresa en dlas de vida
cumplidos seguido de la letra "d"

INTERVENCIONES
CONSULTA GENERAL DE ENFERMERIA: Anotar el motivo.
CONSULTAS DE ENFERMERIA EN EMBARAZADAS:
(X) Consultas,
(ER) Embarazo De Riesgo.
CUIDADOS EN ACCIDENTES: (Q) Quemadura,
(F) Fractura,
(MP) Mordedura de Perro
(P)Picadura de animal;
(AU) Accidente Automovilístico
(LV) Lesiones por Violencia.
TAES: (T) TX. TAES
(TP) Tratamiento Profiláctico.
CURACIONES: (X) Solo curación. (RP) Retiro de puntos.
INYECCIÓN: (IM)-Intramuscular; (1D)-Intradérmica;
(S)- Subcutánea.
(IV)- Intravenosa;
MINISTRACIÓN DE VACUNAS: Número de vacunas.
ATENCIÓN DE PARTO: (x) Parto atendido por enfermerfa.
CUIDADOS EN EL PARTO: (X) En_colaboración con médico
METODOSP. F.:
Dispositivo T de Cobre (D), Inyectable Mensual (Y),
Inyectable Bimensual (1), Hormonal Oral (P),
Preservativo (C), Implante Subdérmico (S),
Quirúrgicos: OTB- Vasectomia () Parche (T),
Ningún Método (N). Otros Métodos (A),
HIDRATACIÓN ORAL: (A) Plan A. (B) Plan B.

ESTRATEGIA: LAVERO POR LA CALIDAD DE LOS REGISTRos DE ENFERMERIA

DISERADA:LIC. ENF. NYDIAISABEL RUIZ ANTONIO
 DETECCIONES Y/O CONTROL
ESTADO NUTRICIONAL:
PESO EDAD: (N) Normal, (L) Leve, (M) Moderada, (S) Severa.
CONTROL: (CN) Normal, (CL) Leve, (CM) Moderada, (CS)
Severa.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: (D) Cuestionarlo,
(C) EN Control.
GLICEMIA CAPILAR: (D) Cuestionario,
(C) Control.
BACILOSCOPIA: (D) Muestra,
(C) Control.
TAMIZ NEONATAL: (D) Muestra.
CAP. DE HÍBRIDOS: (D) Procedimiento
(0) Orientación
(C) Control.
CITOLOGIA: (D) Toma Citología.
CA. CAMA: (D) Exploración de Mama.
HIPERPLASIA PROSTATICA: (D) Cuestionario.
VIH/SIDA: (DR) Si se registró el Cuestionario.
(DE) Stfue a Mujer Embarazada.
GOTA GRUESA: (D) La toma de la Gota Gruesa.
DENGUE: (D) Pacientes sospechoso de Dengue.
ENTREGA DE CARTILLAS: (D) Entrega de Cartila.
ORIENTACION Y CAPACITACION: (0) Orientación.
(C) Si se Capacito, número.

OBSERVACIONES
Registrar Motivo de Consulta/ o alguna intervención realizada
que no capte en el formato.

GUIA DE OPERACIÓN DE LOS SERVICIOS PRIMARIOS DE ENFERMERIA. OAXACA, 2010.

ESTRATEGIA: LLAVERO POR LA CAUDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

DISENADA: LIC. ENF. NYDIA ISABEL RUIZ ANTONIO
 CONTROL PRENATAL

DIAGNOSTICOSDEENFERMERIA:
Conocimientos deficlentes de la mujer embarazada para el control
prenatal elacionado.can
Falta de información, edad <15 o >40 años, falta de interés en el
aprendizaje y práctlca de control prenatal, alteración cognitiva y/o
mental, tiempo de traslado prolongado para acudir a cita médica,
influencia negativa de la pareja, familia o cultura para asistir al
control prenatal, etc.
manifestado por: Seguimiento inexacto de las instrucciones de
salud, embarazo no planeado, inestabilidad emocional, negación o
dependencia de ofras personas para acudir a citas médicas.

Desempeño infectivo del rol de mujer embarazada relacionado

con:
Conflicto personal para la aceptación del embarazo, embarazo no
deseado, falta de medios y recursos económicos, influencias
culturales.
manifestado por: Descuido de la higiene personal, alimentación no
acorde a las necesidades gestacionales, tristeza, apatía, enojo, no
acude o acude esporádicamente a sus citas de control prenatal,
expresa desconocimiento de signos de alarma.

Riesgo de alteración de la diada materno/fetal relacionadocon:

Complicaciones: rotura prematura de membranas, retraso en los
cuidados prenatales, gestación múltiple.
Enfermedades: trastornos psiquiátricos, anemia, enfermedad
cardíaca, hipertensión, crisis convulsivas, hemorragia, diabetes.
Otras: trabaja mas de 36 hrs por semana o 10 hrs por día,
permanece de pie por mas de 6 hrs consecutivas, entorno con ruido
excesivo, alta demanda mental, levantar objetos pesados, violencia.

ESTRATEGIA: LLAVERO POR LA CAUDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

DISEÑADA: LIC ENF. NYDIA ISABEL RUIZ ANTONIO
 INTERVENCIONESDE ENFERMERIA POR CONSULTA:
CONSULTA DE PRIMERA VEZ:
Confirma el embarazo: por Interrogatorlo, exploración fisica y/o
estudios de gabinete
Elabora historla clinica perinatal y carnet perinatal.
Detecta riesgos y reflere si es necesarlo, casos de vlolencla
familiar y de pareja.
Valora y controla peso y tenslón arterial.
Promueve la salud bucodental y la partlcipación paterna.
Realiza prueba rápida de ViH y VDRL.
Aplica vacuna d Td (a partir de la 20 SDG) e Influenza estacional.
Administra complementos nutriclonales.
Orienta sobre la prevención de ITS y VIH/SIDA
cONSULTAS SUBSECUENTE:
Valora: IMc, signos vitales (énfasis en la T/A), altura de fondo
uterino, presentación fetal y frecuencla cardiaca fetal.
ldentifica: signos y síntomas de alarma.
Proporciona complementos nutricionales.
Orienta: cuidados en el embarazo, signos y sintomas de alarma,
activacióa de redes de apoyo en caso de urgencia, importancla de
la asistencia a censultas prenatales, nutriclón, manejo del dolor,
cuidados en el puerperlo, del recién nacido y
culdados
estimulación temprana, lactancia materna, anticoncepción post
evento obstétrico.
Incluye: a la pareja y la familia en el cuidado de la mujer
embarazada.

IMPORTANTE:
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL DOMICILIO.

QUE REGISTRO:
Lo que valore, identifique, proporclone y oriente.

ESTRATEGIA: LAVERO POR LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

D1SENADA: LIC. ENF. NYDIA ISABEL RUIZ ANTONIO
INTERVENCIONESDEENFERMERIA:
PRIMERRIMESTRE
Incremento en el consumo de
SEGUNDo TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE
Plan para el nacimiento, Preparación para el parto,
liquidos de 8 a 12 vasos al dia, adaptaciones y molestias a causa cuidados del recién nacido,
importancia de no restringir la de la edad lactancia materna
urgencia de miccionar.
gestacional
Mecánica corporal correcta.
Ejercicios de Kegel.
Hiperémesis, fiebre, disuria, diarrea, Salida de líquido amniótico, cambios en los movimientos fetales,
cólicos abdominales y sangrado presencia de contracciones, edema de cara, cefalea severa, dolor
vaginal. epigástrico, glucosuria, fosfenos, acufenos, hipertensión.
Hipersensibilidad mamaria, poliuria, Adaptaciones de la piel, Disnea, insomnio,
nauseas y vómito, leucorrea, fatiga. palpitaciones, desmayos, molestias frecuendia urinaria,
gastrointestinales, varices, molestias y presión en e
molestias neuromusculares Y perineo, contracciones de
esqueléticas: Braston Hicks, calambres
SIEMRRE2STEMPRE 4289
Educar: signos de alarma, importancia del seguimiento del control prenatal.
Fomentar: la realización de ejercicio de bajo impacto,,evitar, el consumo de acohol, tabaco y/o la
automedicación, salud dental, el uso de ropa apropiada para la edad gestacional respetando la
interculturalidad,
Revisar: esquema
devacunación, y aplicación de biológico faltante
ldentificar aspectos culturades que afecten el desarrollo del embarazo, parto y/o puerperio.
ESTRATEGIA: UAVERO POR LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
DI ADA: UC. ENF. NYDIA ISABEL RUZ
ANTONIO
uC. ENF. MARIBEL VAZQUEzloPEZ
 DIAGNÓSTcos DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO ESTRUCTURA EJEMPLO

Etiqueta diagnostic Dolor crónico relacionado con
Focalizado en el RELACIONADO COM incapacidad fisica crónica
factores relacionados
problema. manifestado por conducta de
MANIFESTADO POR defensarritabilidad y agitación.
Caracteristicas definitorias.
Etiqueta diagnostica Riesao de infección relacionado
Riesgo con multiocceso.
RELAOONADO.CON
factoresde riesgp
Etiqueta diagnostica Dispesicidn para mejorar la
Promoción de la MANIFESTADO POR propia salud manifestado por
salud caracteristicas definitorias deseos de mantener octividad
fisico.
Lineemiento generel pare le elabornción de Plenes de cuidados de Entermeria. 1f edición, 2011. Comisión Perrnanente de Enfermeria.
Diagndsticos endermeros.0efinicón y clasificación, 2015 -2017
NANDA INTERNA CIONAL. 2013, Elsevier España

eSTRATEGIA: UAVERo POR LA CAUDAD DE Las REGISTROs DE ENFERMERIA

osE AADA LC ENE NYDIAISABEL RUIZ ANTONIO
 HOJA DE ENFERMERIA PARA EL REGISTRO
DE INTERVENCIONES EN LA CONSULTA EXTERNA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: Apellido paterno, materno y nombre.
Edad aparente: la que se identifica según su apariencia fisica.
Edad cronológica: Adultos - años cumplidos, ejemplo: 25

Niños: años cumplidos y meses, ejemplo: 2a 6m.

Menores de 1 mes: se expresa en días de vida
cumplidos seguido de la letra "d". Ejemplo: 15d.

HABITUS EXTERIOR
Coloración: Ictérica, cianótica, rubicunda, pálida y normal.
Actitud: Normal, forzada.
Posición: Anatómica, decúbito prono, supino, lateral, sedente.
Facies: No característica, característica y dolorosa.
Conformación: Bien formado, macroencefalia,- ausencia de
de
extremidades, microencefalia.
Constitución:

Deconetucldn D
omoica

Movimientos: Involuntarios, incoordinados, convulsivos y tic.

SOMATOMETRIA
Perímetro cefálico: Hasta los dos años de edad.
Perimetro torácico: Hasta los dos afños de edad.
Perímetro abdominal: Contorno cintura en adultos.

MEDICAMENTOS
Nombre genérico del medicamento y/o vacuna; dosis
ministrada, vía de administración y horarlo de ministración.
Si es que no se administró medicamento S/M.

VALORACIONES
Estado nutricional: Utllzar la tabla Peso para la edad y peso
para la talla.
Seleccionar nivel nutricional: Normal, desnutrición
leve, moderada, grave, sobrepeso u obesidad.
Indice de masa corporal: anotar la cifra obtenida según la
fórmula
PESO (ke)/ TALLA (mts)2
PESO+ (TALLA XTALLA)
EJEMPLO 60 Kg/ (1.50x 1.50)mts = 22.64 kg/mts?
Glucemla Capllar: anotar cifra en mg/dl, todos los adultos
mayores de 20 años, o adolescentes con factores de
rlesgo como obesldad, y hereditarios.
Caso confirmado de diabetes: persona con una
glucemia plasmática en ayuno bien una glucemia e una
carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
NOMO15SSA22010 PREVENCION, TRATAMIENTo Y CONTROL
D.M.

GUIA DE OPERACIÓN DE LOS SERVICIOS PRIMARIOS DE ENFERMERIA.

OAXACA, 2010.
 PUERPERIO FISIOLOGICO

DIAGNOSTICOS DEENFERMERIA:
Riesgo de sangrado transvaginal relaclonado con:
Coagulopatías: placenta previa, desprendimiento de
placenta, procedimiento quirúrgico de cesárea o cesárea
previa.
Riesgo de infección de herida perineal o quirúrgica relacionado
con
.Infección de vías
urinarias recurrentes, vaginosis
bacteriana, enfermedades de transmisión sexual, etc.
Factores del proceso de parto: ruptura
prematura de
membranas, trabajo de parto prolongado, condiciones
higiénicas insuficientes, retención de restos placentarios,
desgarros en la zona perineal, higiene deficiente del
periné y/o herida quirúrgica, infecciones en el canal de
parto, técnicas de asepsia y antisepsia deficientes,
condiciones higiénicas insuficientes del área física donde
se proporcionan los cuidados inmediatos al recién nacido y
la puérpera, entre otras.
Lactancia materna ineficaz relacionado.con:
Madre: conocimientos deficientes, ansiedad, anomalías de
la mama, antecedentes de fracaso.
Lactante: labio y paladar hendido, recibe alimentacián
por
biberón, reflejo de succión débil.
Entorno: falta de apoyo de la familia y la pareja.
manifestado por:
Madre: secreción láctea insuficiente, vaciado insuficiente
de mamas, presencia de úlceras en el
pezón, ansiedad por
la poca o nula producción.
Lactante: llanto al ponerlo a mamar, Insatisfacción,
resistencia a coger el pecho, falta de incremento de peso.
ESTRATEGIA: UAVERO POR LA CALJDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
DiSENADA: LIC. ENF: NYDIA ISABEL RUIZ ANTONIO
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
Vigila: signos vitales, loquios (cantidad, olor y presencia de
coágulos), presencla de signos y síntomas de infección
(herida e Infecclón sistémica), eliminación urlnarla
(características y cantidad), involución uterina (mínimo
c/30 min).
Promueve: alojamiento conjunto y lactancia materna;
participación paterna en el cuidado del recién nacido,
planificación familiar y estlmulación temprana; detección
de violencia familiar o de pareja, detecta y refiere casos;
así como las consultas subsecuentes (7, 28y 42 días).
Orienta: Anticoncepción Post Evento Obstétrico (APEO),
actividad sexual, higiene personal, cuidados del recién
nacido, estimulación temprana, esquema de vacunación,
nutrición materna, prevención de la Muerte Súbita del
Lactante, tratamiento farmacológico prescrito:
Capacita: signos y síntomas de sangrado e infección,
signos de alarma en el recién nacido, lactancia materna
exclusiva: ventajas, técnics de amamantamiento.
Programa: cita para ingreso a control nutricional
Verifica: que la usuaria haya comprendido la información
proporcionada al orientar, capacitar y promover.

IMPORTANTE:
SEGUIMIENTO DE ENFERMERÍA EN EL HOGAR.

QUE REGISTRO:
Lo que vigile, oriente, capacite y/o promovl.

ESTRATEGIA: LLAVERO POR LA CAUDAD DE Los REGISTRoS DE ENFERMERIA

DISENADA: LIC. ENF. NYDIA ISABEL RUIZ ANTONIO
 HOJA DIARIA DE ENFERMERIA COMUNITARIA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: Persona- anotar nombre
completo
Familia-apellidos de la famllia.
Actividades de la comunidad-actividad o escuela.
Edad: Adultosañios cumplidos.
Niños: afios cumplidos y meses.
Menores de 1 mes: días de vida
cumplidos
INTERVENCIONES EN EL DOMICILIO
Levantamiento de cédula de micro
diagnóstico:
(x) una familla
Más de una anotar número de
CONSULTA GENERAL DE
cedulas levantadas.
ENFERMERIA: Anotar el motivo.
CONSULTAS DE ENFERMERIA EN EMBARAZADAS:
(X) Consultas,
(ER) Embarazo De Riesgo.
CUIDADOS EN ACCIDENTES
(Q) Quemadura, -(F) Fractura,
(MP) Mordedura de Perro (P) Picadura de animal,
(AU) Accidente Automovilístico (LV) Lesiones por Violencia.
TAES: (T) TX. TAES.
(TP) Tratamiento Profiláctico.
CURACIONES: (X) Solo curación. (RP) Retiro de puntos.
INYECCIÓN: (IM)-Intramuscular; (1D)-Intradérmica;
(IV)- Intravenosa; (S)- Subcutánea.
MINISTRACIÓN DE VACUNAS: Número de vacunas.
ATENCIÓN DE PARTO: (X)Parto atendido.por enfermerla.
CUIDADOS EN EL PARTO: (X) En colaboraclón con médico
METODOS P. F.
Dispositivo T de Cobre (D), Inyectable Mensual (Y),
Inyectable Bimensual (1), Hormonal Oral (P),
Preservativo (C), Implante Subdermica (S),
Quirúrgicos: OTB- Vasectomía (Q) Parche (T)
Ningún Método (N). Otros Métodos (A),
ESTRATEGIA: LLAVERO POR LA CAUDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
DISENADA: LIC. ENF, NYDIA ISABEL RUIZ ANTONIO
 Estudio de contacto: (T) Tuberculosis, (D) Dengue, (C) Cólera,
(P) Paludismo, (EPV) Enfermedad Prevenible por Vacunación,
(0) Otros.
Orientaclón y capacltación: (O) orlentación,
(C) Si se capacitó en grupos anotar número de asistentes.

DETECCIONES Y/O CONTROL EN EL DOMICILIO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: (D) Cuestionario, (C) EN Control.
GLICEMIA CAPILAR: (D) Cuestionarlo, (C) Control.
BACLOSCOPIA: (D) Muestra,
GOTA GRUESA: (D) La toma de la Gota Gruesa.
DENGUE: (D) Paclentes sospechoso de Dengue.

INTERVENCIONES EN LA COMUNIDAD
Promoción sobre saneamiento báslco: (x) persona o familia.
Comunidad escribir número de veces.
Sesión con grupos de auto-ayuda: anotar número de personas.
Club de embarazadas: anotar número de
integrantes
(X)Integración delgrupo.
Talleres en escuelas: número de participantes.
Talleres de la comunidad: número de
participantes.
Capacitación a comités de salud: número de participantes.
Promoción para descacharrización: número de
participantes.
Intervenciones para el control de brotes:
(B1) Búsqueda Intencionada de casos,
(AV) Autopsia Verbal,
(0) Otros.
Referencia a la unidad de salud: (x)

OBSERVACIONES
Intervenciones que no capte el formato.

GUIA DE OPERACIÓN DE LOS SERVICIOS PRIMARIOS DE ENFERMERIA. OAXACA, 2010.

N.I.R.A.
M.V.L
ESTRATEGIA: LLAVERO POR LA CAUDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
DISENADA: UC. ENF. NYDIA ISABE L RUIZ ANTONIO