Hepatitis viral aguda y crónica

Dra. Tania Reyes Mugruza

INDICE:
- Generalidades
- Aspectos clínicos de las hepatitis virales
- Laboratorio en las hepatitis virales
- Hepatitis A: Etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento
- Hepatitis B: Etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento
- Hepatitis C: Etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento
- Hepatitis D: Etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento
- Hepatitis E: Etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento
JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES
 1. Hepatitis viral
- La hepatitis viral es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus que
replican en los hepatocitos, caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación
- El cuadro clínico y las lesiones histológicas originadas por los diferentes agentes etiológicos son
prácticamente idénticos, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisión, periodo
Definición
de incubación, evolución de la enfermedad y en los marcadores serológicos que permiten
reconocer el agente responsable
- Es importante establecer cuál es el virus involucrado, ya que los riesgos de avance de la
enfermedad difieren según cuál sea el agente causal
Tipos de virus
- Virus hepatitis (A, B, C, D y E)
Hepatotropos - Hepatitis G
- SEN virus
- Citomegalovirus (CMV) - Adenovirus
No Hepatotropos
- Virus Epstein Baar (VEB) - Cosackievirus

Caracteristicas de los virus de la hepatitis

Virus hepatitis A B C D E
fecal – oral (agua,
comida, contacto
Transmisión Parenteral y sexual fecal – oral
persona –
persona)
Si cronifica Si cronifica
Si cronifica
(5 %) (en sobreinfección
Cronificación No cronifica (70 %) No cronifica
R. nacidos 90 % con el VHB)
Etiología Hepatitis crónica --> cirrosis --> Hepatocarcinoma
Oncogénicos No Si No
10 semanas 5 semanas 10 semanas
Incubación 4 semanas (2 – 7) 6 semanas
(4 – 24) (3 – 12) (4 – 24)
Picornaviridae o Hepadnaviridae Flaviviridae o Kolmioviridae o Hepeviridae
Familia
picornavirus o hepadnavirus flavivirus virus satélite (calicivirus)
Generalidades
icosaedrica
icosaedrica → No
Forma Circular → Si tienen envoltura → No tienen
tienen envoltura
envoltura
Material
ARN ADN ARN
genético
Hepatitis C Es la hepatitis más frecuente postransfusional
Va a depender siempre del virus de la hepatitis B “tienen la misma
Datos Hepatitis D envoltura” (por lo tanto, puede haber 2 tipos de infecciones: “Coinfección
y Sobreinfección”)
Hepatitis E Hepatitis fulminante → embarazadas

Fases de la enfermedad
Es el tiempo que transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas

Periodo incubación - Corto (< 7 días)

- Mediano (7 – 14 días)
- Largo (> 14 días)
- Variable de 1 – 2 semanas, después de un período de incubación
- Síntomas: Caracterizado por manifestaciones inespecíficas del proceso
Fase prodrómica infeccioso tales como → Anorexia, náuseas, vómitos, astenia, artralgias,
mialgias, dolor de cabeza y alteraciones en el olfato y en el gusto, asociado o no
Clínica a una fiebre variable
- Dura entre 2 – 6 semanas
- Comienza cuando hacen su aparición síntomas y signos específicos de la
Fase de estado o
enfermedad
ictérica
- Puede producirse ictericia evidente acompañada de hepatomegalia, y en un
pequeño porcentaje esplenomegalia y adenopatías cervicales

Fase recuperación o - Van desapareciendo todos los síntomas y signos que pueden ser más
convalecencia prolongados en la hepatitis B y C

.
 1. Hepatitis viral
- Se caracteriza por un aumento variable de transaminasas que no se correlaciona con el grado
de daño hepático y un aumento variable de bilirrubina a expensas de las dos fracciones
- Hepatitis agudas → Patrón hepatocelular siempre predomina sobre patrón colestásico
▪ Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos atípicos
3

Perfil hepático
Transaminasas:
- La Transaminasa glutámico-pirúvica (TGP o GPT) o alanina
Patrón hepatocelular aminotransferasa (ALT) es más hepatoespecifica, mientras que el aspartato
(indicadores de aminotransferasa (AST) o transaminasa glutámicooxaloacetico (TGO o GOT)
necrosis) es poco especifico al daño hepático
↓
Valores normales
TGP / GPT / ALT TGO / GOT / AST
5 – 37 UI/L 10 – 41 UI/L
Deshidrogenasa láctica (DHL)
- Es poca especifica al daño hepática es por eso por lo que se le considera
útil en combinación con otras pruebas hepáticas
Valores patológicos ALT ˃ 2 veces valor normal o ALT/FA ˃ 5
Fosfatasa alcalina (ALP o FA)
Bioquímica - Hígado → en la superficie canalicular → Marcador de flujo biliar
Patrón colestásico
↓ Valores normales
40 – 130 mg/dl

Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)

Generalidades - Es un indicador sensible de desordenes hepáticos (alcoholismos)
Valores normales
11 – 50 mg/dl
Valores patológicos FA ˃ 2 veces valor normal o ALT/FA ˂ 2
ALT ˃ 2 veces valor normal
Patrón mixto Valores patológicos FA ˃ 2 veces valor normal
ALT/FA 2 – 5
- Hepatitis anictérica → Más frecuente, sobre todo en niños
- Hepatitis A → hay predominio de la colestasis
- Hay formas graves que cursan con complicaciones y formas fulminantes (encefalopatía y
disminución del tiempo de protrombina ˂ 40 % en un hígado previamente sano)
▪ Siendo más frecuente en Hepatitis B en sobreinfección con D, o con Hepatitis E en
mujeres embarazadas
- Se basan en la determinación de antígeno y anticuerpo en suero
- Determinación de anticuerpos permite:
▪ Identificar el agente causante de la infección
Pruebas ▪ Discriminar la fase aguda de la crónica
serológicas Anticuerpos
Patologías
IgG IgM
Primo infección e infección reciente + +
Infección antigua (fase crónica) + -
Genero - Hepatovirus
Familia - Picornaviridae
Hepatitis A Cápside - Formado por cápside pequeña y desnuda (sin envoltura)
↓ Material
- Molécula lineal de ARN de cadena sencilla
genético
Incubación 28 días (4 semanas)
- El individuo elimina el virus por las heces desde el 7 – 10 día de la infección
Infeccioso ▪ Siendo máxima la eliminación unos días antes que se manifieste la clínica
- La eliminación del virus en heces permanece únicamente 5 – 10 días
 .

1. Hepatitis viral

Pruebas - Nos indica una infección aguda

serológicas
Anticuerpos - Aparecen entre la 3 – 4 semanas de infección (aparecen precozmente)
IgM - Aparecen antes de que se observe el incremento de las
(antiVHA IgM) transaminasas e inclusive antes de que aparezca la clínica
- Siguen siendo detectables varios meses después
- Nos indica una infección antigua o pasada
Anticuerpos IgG
- Persisten indefinidamente
(antiVHA IgG)
- Confieren inmunidad permanente
Antígeno VHA
Hepatitis A Nunca se ha detectado en la sangre (solo en heces)
(AgVHA)
↓
- Transmisión → vía fecal – oral casi exclusiva ****
▪ El contagio puede ocurrir de persona a persona al ser
eliminados por las heces días antes de la aparición de la
clínica; puede adquirirse por la ingesta de agua,
Epidemiologia verduras, mariscos
- Excepcionalmente causa hepatitis post transfusional (Muy raro)
- Enfermedad extendida por todo el mundo en estratos
socioeconómicos bajos y en los niños por menor desarrollo de
su hábitos higiénicos
- La mayoría de las infecciones por VHA:
▪ Niños → son subclínicas
Clínica
▪ Adultos → más probable sintomática, dando lugar a cuadros de colestasis
intensas y prolongadas
Anticuerpos
Patologías
AntiVHA IgG AntiVHA IgM
Diagnostico
Infección reciente (fase aguda) - +
Infección antigua e inmunidad permanente (fase crónica) + -
- Antiemético, antipiréticos o antihistamínicos (prurito)
Sintomático - Se realiza profilaxis con medidas higiénico-dietéticas e inmunoprofilaxis
pasiva y activa
Tratamiento
Profilaxis pasiva Gammaglobulina hiperinmune en caso de brotes de infección aguda

Profilaxis activa Vacunación contra VHA

Genero Orthohepadnavirus
Hepatitis B Familia Hepadnaviridae
↓
Nucleocápside “Core” icosaedrica con envoltura
- Interior: ADN y enzima polimerasa viral
Cápside - Exterior: antígeno Core (HBcAg) y antígeno E (HBeAg)
- Parte más externa: antígeno superficie (HBsAg)
▪ Formado por proteinas: L, M y S
 .

1. Hepatitis viral
Doble cadena (DS) de ADN circular (particula Dane)
Estructura del genoma del VHB
Genes principales ¿Qué codifican?
Gen S Antígeno superficie (HBsAg)
Material
genético Gen P enzima polimerasa viral
Gen C Antígeno Core (HBcAg) y antígeno E (HBeAg)
Proteína HBx (necesaria para la infección y replicación in vivo y para
Gen X promover la persistencia que puede conducir eventualmente al carcinoma
hepatocelular)

Mecanismo Hay que recordar que el daño hepático no es citopático directo, sino debido a la respuesta
fisiopatológico inmune celular contra los hepatocitos infectados
Incubación 30 – 180 días (10 semanas)
- El VHB es un virus de transmisión hemática
- Ingresa al cuerpo mediante la exposición directa a la sangre y a través del contacto sexual
Transmisión
- VHB es un virus hepatotropo exclusivo, capaz de producir enfermedad hepática aguda y
crónica

- Se calcula que existen más de 400 millones de personas a escala mundial infectadas
crónicamente con el VHB, de las cuales:
▪ El 25 % termina sufriendo graves daños hepáticos
- El VHB es el causante de hasta el 80 % de los casos de cáncer de hígado en todo el mundo
Hepatitis B Distribución geográfica de la infección crónica por el VHB:
↓
- Prevalencia de HBsAg:
▪ Alta endemicidad → ≥ 8 %
▪ Intermedia endemicidad → 2 – 7 %
▪ Baja endemicidad → < 2 %
- País con baja prevalencia como Estados unidos, la edad de
adquisición de VHB se encuentra entre la adolescencia – adultez
- Países de alta prevalencia como Brasil (América del sur), la edad de
adquisición de VHB se relaciona a la transmisión perinatal
- El Perú se le considera una prevalencia intermedia a alta, donde la
endemicidad varia de región en región:
▪ Selva → 3.5 % (Iquitos) y hasta un 20 % (población
Epidemiologia nativa)
▪ Costa → baja endemicidad del 1 – 2.5 %
▪ Sierra → alta endemicidad en valles interandinos de la
región oriental (Ayacucho y Apurímac)
- La expresión clínica del VHB depende el momento en que la infección es adquirida

- VHB es adquirido perinatalmente de madres infectadas. No se

Países asiáticos acompaña de hepatitis aguda, pero resulta en infección crónica en
↓ más del 90 %
Alta prevalencia de
infección - Más tarde en la vida, la cirrosis y el carcinoma hepatocelular
representan hasta un 40 % de riesgo de muerte

- HVB es adquirida durante la adolescencia o adultez temprana

Países
occidentales - Las infecciones adquiridas en la adultez usualmente causan
↓ hepatitis aguda sintomática pero la progresión a es rara
Baja prevalencia de
- Es raro la progresión a hepatitis crónica, así como el riesgo de
infección
carcinoma hepatocelular
 .

1. Hepatitis viral

Diferentes genotipos del virus de la hepatitis B y su localización geográfica

Genotipo A Europa Occidental y del Norte, África, Estados Unidos, Australia
Genotipo B Asia, Japón, China, Estados Unidos, Australia
Genotipo C Asia, Estados Unidos, Australia
Genotipo D Sur de Europa, Rusia, Medio Oriente, India, Estados Unidos
Genotipos
Genotipo E África
América del Sur, América Central, Polinesia
Genotipo F
- Perú → Subtipo adw4

Genotipo G Francia, Estados Unidos

Genotipo H Indígenas de América Central

- Contacto sexual con personas infectadas

- Percutánea: Contacto con sangre o productos derivados sanguíneos, agujas, jeringas o
instrumentos contaminados, hemodiálisis, uso de drogas intravenosas, cirugía oral, tatuajes,
perforaciones (piercing), acupuntura con instrumentos no reusables
Mecanismos - Transmisión perinatal de madres infectadas a sus niños
transmisión ▪ En estos casos, si la madre es positiva tanto para el HBsAg como para el HBeAg, el riesgo
de transmisión perinatal puede ser del 70 – 90 %
▪ Este riesgo se puede reducir a < 10 % si se inmuniza al recién nacido y se aplica
simultáneamente inmunoglobulina
- Transmisión horizontal
Hepatitis B
↓ 1. Personas nacidas en regiones de endemicidad alta o intermedia del VHB (prevalencia de HBsAg del
2 %)
2. Personas nacidas en EE. UU. que no fueron vacunadas cuando eran bebés y cuyos padres nacieron
en regiones con alta endemicidad del VHB (8 %)
3. Personas que se han inyectado drogas alguna vez
4. Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (Homosexuales)
5. Personas que necesitan terapia inmunosupresora, incluyendo quimioterapia, inmunosupresión
relacionada con el trasplante de órganos e inmunosupresión por trastornos reumatológicos o
gastroenterológicos
6. Individuos con ALT o AST elevadas de etiología desconocida
7. Donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos o semen
8. Personas con enfermedad renal en fase terminal, incluyendo pacientes en prediálisis, hemodiálisis,
diálisis peritoneal y diálisis domiciliaria
9. Todas las mujeres embarazadas
Grupos de 10. Los bebés nacidos de madres con HBsAg positivo
alto riesgo 11. Personas con enfermedad hepática crónica, por ejemplo, VHC
12. Personas con VIH
13. Contactos domésticos, de intercambio de agujas y sexuales de personas con HBsAg
14. Personas que no tienen una relación mutuamente monógama a largo plazo (por ejemplo, >1 pareja
sexual durante los últimos 6 meses)
15. Personas que buscan evaluación o tratamiento para una enfermedad de transmisión sexual
16. Trabajadores de la salud y de la seguridad pública con riesgo de exposición laboral a sangre o
fluidos corporales contaminados con sangre
17. Residentes y personal de centros para personas con discapacidades de desarrollo
18. Viajeros a países con prevalencia intermedia o alta de la infección por VHB
19. Personas que son la fuente de exposiciones a sangre o fluidos corporales que podrían requerir
profilaxis postexposición
20. Reclusos de centros penitenciarios
21. Personas no vacunadas con diabetes que tengan entre 19 y 59 años (a discreción del clínico para
adultos no vacunados con diabetes que tengan una edad ≥60 años)
.
 1. Hepatitis viral
- En la hepatitis aguda causada por la infección por el virus de la hepatitis B, las manifestaciones
pueden ir desde una hepatitis anictérica y subclínica hasta una hepatitis ictérica aguda grave e
incluso, en algunos casos, hasta una falla hepática aguda
- Un 5 – 10 % de los pacientes presentan manifestaciones extrahepáticas similares a la
enfermedad del suero, con artralgias o artritis, erupción cutánea, y alteraciones renales
(hematuria y proteinuria); en algunos casos puede aparecer una vasculitis tipo poliarteritis
nodosa
Manifestaciones Extrahepáticas → 10 % de pacientes con infección crónica
mediadas por inmunocomplejos circulantes
- Enfermedad del Suero - Acrodermatitis Papular
- Fiebre, Rash, Artralgias, Artritis simétricas - Enfermedad de Gianotti Crosti
- Glomerulonefritis Membranosa - Crioglobulinemia Mixta
- Membranoproliferativa Esencial
- Nefropatía IgA ▪ 54 % VHC
- Poliarteritis Nodosa ▪ 15 % VHB

- Formas de presentación:
Forma Característica
Clínica - El 70 % de los pacientes con hepatitis B aguda
↓ - Presentación clínica más frecuente de la hepatitis aguda
Hepatitis Hepatitis anictérica Esto explica por qué la gran mayoría de los pacientes con marcadores
aguda de infección pasada o con infección crónica por virus de la hepatitis B
no refieren antecedentes de enfermedad hepática
Hepatitis ictérica - El 30 % desarrollan
- Clínica:
▪ En el 95 % de los casos de hepatitis aguda por virus de la hepatitis B la evolución es
Hepatitis B favorable, recuperándose los pacientes por completo
↓
La hepatitis B aguda grave se caracteriza por:
- La prolongación del tiempo de protrombina e hiperbilirrubinemia
notable, pero sin presentar encefalopatía, por lo cual no cumple criterios
Hepatitis de falla hepática aguda
B aguda
grave - La presencia de una disminución rápida de tamaño del hígado, un
aumento muy rápido de la bilirrubina, la hipoglucemia y la prolongación
del tiempo de protrombina indican hepatitis grave
- La falla hepática aguda por hepatitis B es una entidad rara, ocurre en el
0,1 – 1 % de los casos de hepatitis B agudas y la favorecen la coinfección o
sobreinfección por el virus de la hepatitis Delta, la infección por los
mutantes precore o la presencia de daño hepático previo por cualquier
Falla
causa
hepática
aguda - Se observa un rápido deterioro del nivel de conciencia, coagulopatía y, en
ocasiones, ascitis y edemas e insuficiencia renal
- La aparición de encefalopatía por edema cerebral define la falla hepática
aguda
- Mortalidad hasta del 80 % sin trasplante hepático

- El primer marcador serológico en aparecer es el Antígeno superficie (HBsAg), aparece 30 – 60

días después de la infección
- Seguido poco después del anticuerpo contra el HBcAg, el (anti-HBc IgM) (el cual es
predominantemente del tipo IgM), se produce 1 – 2 meses más tarde
Marcadores ▪ Lo cual usualmente coincide con el aumento de las transaminasas en sangre
serológicos
↓ - El HBeAg también puede ser detectado en la mayoría de los pacientes con infección aguda
Infección ▪ Los niveles de alaninoaminotransferasa (ALT) comienzan a aumentar cuando se
aguda establece la replicación viral, como resultado de la respuesta inmune contra los
hepatocitos infectados
- Los niveles circulantes del ADN VHB son altísimos, con valores entre 200 millones – 200 billones
UI/mL (lo cual lo convierte en un virus con una capacidad de transmisión mucho mayor que la
de otros virus, como el virus de la hepatitis C y el VIH)
 .

1. Hepatitis viral
- Al momento de presentarse la ictericia, la mayoría de los pacientes tienen niveles detectables
tanto de HBsAg como de anti-HBc IgM
- Al disminuir los niveles circulantes del virus, aparecen los niveles de anti-HBs
- Periodo conocido como “ventana core” → En un pequeño porcentaje de pacientes, puede
haber un periodo de transición en el cual no se detecte ni Antígeno superficie (HBsAg) ni anti-
HBs, pero sí se detecta anti-HBc IgM
- Luego de la recuperación de la infección aguda, se puede detectar → en la mayoría de los
Marcadores pacientes el anti-HBc total y el anti-HBs de por vida
serológicos
↓
Infección
aguda

- La progresión de hepatitis B aguda a crónica está determinada fundamentalmente por:

▪ La edad al momento de la infección
▪ El estado inmune del hospedero
▪ El uso de inmunosupresores
▪ La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana
▪ Factores ambientales (ingesta de alcohol)
Hepatitis B
↓ Infección adquirida Clínica

Perinatalmente - El porcentaje de progresión alcanza el 90 %, ya que a esta edad el

sistema inmune no reconoce la diferencia entre el virus y el hospedero,
desarrollándose una alta tolerancia inmunológica al virus
- Esto lleva a que no se produzca la respuesta inmune celular contra las
proteínas de la envoltura del virus de la hepatitis B que se encuentran
en la membrana del hepatocito, que es la que seasocia con la
hepatitis aguda, estableciéndose la infección crónica
El riesgo de que la infección aguda progrese a crónica disminuye a un
1 – 5 años
Marcadores 20 – 50 % de los casos
serológicos
↓ Adolescencia o la El riesgo de que la infección aguda progrese a crónica disminuye aún más a
Infección edad adulta ˂ 5 % de los casos
crónica
De los infectados, entre el 15 – 40 % desarrollan complicaciones como la cirrosis y el carcinoma
hepatocelular
- Historia natural de la infección por el virus de la hepatitis B:
▪ Después de la infección aguda, aproximadamente:
✓ El 95 % de los adultos se recuperan
✓ El 10 % de los recién nacidos se recuperan
…. El resto evolucionan hacia la infección crónica.
- Dependiendo del tipo de respuesta inmune, la infección crónica puede tener varias fases:
Fase de tolerancia inmune
Fases Fase de hepatitis crónica
Fase de portador inactivo
▪ Estas fases no son estables y pueden variar en el tiempo
▪ El principal problema de los pacientes crónicos es el riesgo que tienen de desarrollar
cirrosis y/o carcinoma hepatocelular
 .

1. Hepatitis viral

Fases de la hepatitis B
• Esta fase se presenta usualmente como resultado de la infección perinatal de una madre
positiva para antígeno superficie (HBsAg) y HBeAg (mas frecuente)
▪ Pero también se puede observar de forma corta en las personas que adquieren la
infección en la niñez o en la edad adulta y que desarrollan posteriormente la infección
Fase de crónica (menos frecuente)
tolerancia
• Son positivas para el HBeAg (existe replicación viral)
inmune
• Tienen los niveles de ALT normales ***
• Los del ADN VHB > 20 mil UI/mL (siendo comunes valores > 1 millón UI/mL)
debido a la alta replicación viral
• El tejido hepático se encuentra por lo general normal, sin inflamación ni fibrosis

• Las personas con hepatitis crónica inmunológicamente activa se caracterizan por:

Niveles altos de ALT ***
Hepatitis B crónica con anticuerpo
ADN VHB > 2 mil UI/mL
anti-HBe positivo
Inflamación hepática con o sin fibrosis
- Los pacientes pueden tener el HBeAg positivo, o negativo si ya hay presencia del anti-HBe
- En esta etapa el sistema inmune reconoce el virus como extraño e inicia una respuesta
inmune que es la causante del daño a los hepatocitos
- Durante las infecciones crónicas, el daño constante de los hepatocitos por el sistema
Fase de inmune conlleva a la formación de tejido fibroso que puede evolucionar a una cirrosis si la
hepatitis infección no se controla con terapia antiviral
crónica
- Esta fase se presenta en las personas que se infectan después del parto y que progresan a la
fase crónica en corto tiempo
Hepatitis B • Los pacientes que permanecen positivos *** para el HBeAg continúan teniendo un riesgo alto de
↓ Marcadores enfermedad hepática progresiva; aproximadamente entre el 12 – 20 % de ellos desarrollan
serológicos eventualmente enfermedad hepática severa que conlleva a cirrosis en el peor de los casos, a
↓ carcinoma hepatocelular
Infección
Niveles altos de ALT ***
crónica Hepatitis B crónica con antígeno
HBeAg positivo ADN VHB > 20 mil UI/mL

• Después de la seroconversión, la mayoría de los pacientes entran en esta fase y permanecen

en ella por muchos años
Ausente antígeno HBeAg
Personas que
entran en esta Hay presencia del anti-HBe (anti antigeno E)
fase se Niveles de ALT normales ***
caracterizan por ADN VHB ˂ 2 mil UI/mL
tener:
Con el tiempo se mejora tanto la inflamación como la fibrosis hepática
• El pronóstico para estos pacientes es usualmente bueno y no desarrollan una enfermedad
hepática progresiva, particularmente si esta fase se presenta temprano después de la
Fase de infección.
portador • Sin embargo, entre el 10 – 20 % de los portadores inactivos pueden hacer seroreversión del
inactivo HBeAg, acompañada de episodios de hepatitis, especialmente como resultado de una
inmunosupresión o de quimioterapia
▪ Por consiguiente, se deberá hacer seguimiento de por vida a las personas → positiva
para antígeno superficie (HBsAg) y negativa para HBeAg, para confirmar su
verdadero estado inactivo
• La presencia del HBeAg puede diferenciar 2 tipos de infección crónica:
1. Si el antígeno HBeAg está presente (cepa salvaje) el en los pacientes → se
desarrollan anticuerpos contra este antígeno (anti-HBe), disminuyendo la
replicación del virus, lo cual se refleja como una mejoría clínica del paciente

2. Si el antígeno HBeAg no está presente debido a una mutación (mutantes

precore) → los pacientes tienden a tener daño hepático progresivo

.
 1. Hepatitis viral
Patologías HBsAg anti-HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc HBeAg Anti-HBeAg ADN VHB

Hepatitis B
+
aguda + negativo + + + negativo Podría ser el único
marcador en periodo
de incubación
Recuperación
de hepatitis B negativo + negativo + (IgG) negativo + negativo
aguda

Enfermedad
crónica
HBeAg (+) + + + negativo +
(cepa salvaje) negativo
Enfermedad
crónica + + negativo + +
HBeAg (-)
Vacunación
efectiva
negativo + negativo

Resistencia a

Diagnostico
agentes negativo +
antivirales
↓
Grupo de Riesgo: Personal de salud, población Campaña de Despistaje en
Paciente con clínica de
con riesgo sexual, pacientes HIV, drogadictos Población General; poblaciones
ictericia, astenia, fiebre
endovenosos, homosexuales masculinos con Alta Endemicidad

Hepatitis B Solicitar antígeno superficie (HBsAg)

y anti-HBc total
↓
↓
En el caso salgan positivos ambos
marcadores → solicitar perfil
hepático
Hepatitis B aguda Hepatitis B crónica
(HBsAg) < 6 meses (HBsAg) > 6 meses
↓ ↓
• HBsAg (+) > 6 meses
• HBeAg está presente (cepa salvaje) → variante HBeAg (+)
Reevaluación de marcadores de HVB y • HBeAg ausente (mutantes precore) → variante HBeAg (-)
de perfil hepático confirmando: • Transaminasas pueden estar normales o elevadas.
Negativización del HBsAg a los 6 meses • PCR VHB carga viral: Puede variar desde no detectable
hasta presencia de varios millones de UI/ml (copias / ml)
Aparición del anti-HBsAg > 10 UI/ml • Biopsia hepática: Puede variar desde un hígado normal,
hasta llegar a cirrosis hepática, con varios grados de
inflamación y fibrosis.

1. Evitar el consumo de alcohol

2. Evitar sobrepeso (especialmente si el IMC > 29)
Medidas 3. Uso controlado de fármacos potencialmente hepatotóxicos e
generales y inmunosupresores
Tratamiento preventivas 4. Manejo adecuado de otras comorbilidades si existieran (Diabetes,
↓
hiperlipemia, coinfecciones con otros virus hepatotropos)
5. Vacunación contra la hepatitis B en los susceptibles
- Prevenir la muerte por cirrosis y hepatocarcinoma
Objetivo
- ¿Cómo conseguir ese objetivo? → supresión del ADN VHB ***
↓
Infección ▪ Normalización de los niveles de ALT
crónica ▪ Mejora histológica
▪ Seroconversión de HBeAg / HBsAg
.
 1. Hepatitis viral
Indicación actual del tratamiento:
DAR TRATAMIENTO → Combinación de 3 criterios:
Transaminasas
ALT que superen 2 veces valor normal
(ALT)
Carga viral Portadores de ADN VHB > 2 mil UI/ml (alrededor de 10 mil
(VHB ADN) copias/ml)
Histología - Inflamación de grado moderado a severo (A2 o más)
hepática -Fibrosis significativa (F2 o mayor por score METAVIR)
Estado general y disponibilidad de drogas antivirales

DAR TRATAMIENTO → personas HBsAg (+) sin cirrosis que son:

Criterios Hepatitis crónica HBeAg (+) Hepatitis crónica HBeAg (-)
Transaminasas (ALT) > 2 veces LSN (29 – 33 U/L) > 2 veces LSN (29 – 33 U/L)
Carga viral (VHB ADN) > 20 mil IU/mL > 2 mil IU/mL

Situaciones a tener en cuenta como excepciones

- Persona con HBeAg (-), anti-HBe (+) con ALT
normal y ADN VHB < 2 mil UI/mL
- No deben recibir tratamiento → Monitoreados
Portador inactivo
con ADN VHB y ALT c/6 meses el primer año y
luego c/12 meses para descartar la probabilidad
Infección de reactivación
crónica - Persona con HBeAg (+) con VHB ADN elevado
(habitualmente > 10 millones o 107) y ALT normal
- Estos casos suelen presentarse en gente joven
Hepatitis B NO DAR ***
↓ Tratamiento TRATAMIENTO Estado de (< 30 años) y de no presentar historia de
↓ inmunotolerancia enfermedad hepática, cirrosis y/o
hepatocarcinoma no necesitarán biopsia
hepática ni tratamiento antiviral
- Monitoreados con ADN VHB y c/6 meses y ALT
c/12 meses
- ALT elevada, pero < 2 veces LSN
Persona con
- Histología hepática leve (< a A2 Y F2)
hepatitis crónica
B de grado leve - No deben recibir tratamiento → Monitoreados
con ALT
- Deben ser tratadas a pesar de presentar niveles
normales de ALT y ADN VHB < a 2 mil UI/mL, por
Personas con
el riesgo potencial de insuficiencia hepática grave
cirrosis
que estas personas pueden presentar frente a un
compensada
DAR brote de transaminasas generado por una
TRATAMIENTO reactivación del VHB
- Requieren tratamiento antiviral urgente con
Personas con
cualquier nivel de viremia dirigido a frenar el
cirrosis
estado replicativo y prevenir la futura aparición
descompensada
de mutantes resistentes

Drogas disponibles
Fármaco Función
Interferón pegilado alfa 2a (PEG IFN alfa 2a)
-
Farmacológico Primera línea
↓ Lamivudina (LVD) Análogo nucleósido
Adefovir-dipivoxil (ADV) Análogo nucleótido
Entecavir (ETV)
Análogo nucleótido
Primera línea
Telvibudina (LdT) Análogo nucleótido
Tenofovir (TDF)
Análogo nucleótido
Primera línea
 .

1. Hepatitis viral
- Interferón pegilado alfa 2a (PEG IFN alfa 2a)
▪ Indicado como tratamiento inicial en:
✓ Jóvenes
✓ Sin comorbilidades
✓ Con criterios de buena respuesta al tratamiento
ALT > 2 – 5 veces LSN
ADN VHB < 200 millones o 108 UI/ml
Genotipos A y B (en caso de disponer del mismo)
- Entecavir (ETV) o el Tenofovir (TDF)
▪ Indicado en personas con:
Hepatitis B Farmacológico
Tratamiento ✓ Viremia muy elevada
↓ ↓
↓ ✓ Niveles de ALT < 2 veces LSN
- Uso de LVD, LdT o ADV como tratamiento de primera línea no está
recomendado en estas personas por alta frecuencia de resistencia a estas
drogas

Genero Flaviviridae o flavivirus

Familia Hepacivirus

Cápside Nucleocápside icosaedrica con envoltura

ARN cadena simple (SS) no segmentado
Material
genético - Se han descrito 6 genotipos, con más de 50 subtipos (La proporción de genotipos varía entre
países)
Este virus no daña a los hepatocitos directamente
Mecanismo
Hepatitis C
↓
fisiopatológico - El daño hepático en la fase crónica de la enfermedad resulta de la interacción entre el virus y el
sistema inmune del individuo (linfocitos citotóxicos y citoquinas específicas)

- La Hepatitis C es una enfermedad con un gran impacto global

- En el mundo, este virus afecta a 170 millones de personas
- Existen considerables diferencias de prevalencia según regiones. Las zonas de más alta
prevalencia están en África, Pacífico Occidental, Norte América y Europa
- En Europa y EE. UU. Representa:

Epidemiología ▪ La causa más frecuente de hepatopatía crónica

▪ La causa más importante de transplante hepático
- En América Latina la prevalencia es baja (1 – 2 % de la población general)
- En el Perú la prevalencia es baja alrededor del 1 % (PRONAHEBAS 0.5 – 0.7 %)
▪ Algo más frecuente en la Selva
▪ Siendo el genotipo más frecuente el 1 ***
.
 1. Hepatitis viral
- Uso de drogas inyectables (actual o alguna vez, incluidos aquellos que se inyectaron
Comportamientos solo una vez)
de riesgo - Consumo de drogas ilícitas intranasales (cocaína)
- Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (homosexuales)
- Personas en hemodiálisis a largo plazo (alguna vez)
- Personas con exposiciones percutáneas / parenterales en un entorno no regulado
- Trabajadores de la salud, emergencias médicas y de seguridad pública después de
pinchazos con agujas, objetos punzantes o exposiciones de las mucosas a sangre
infectada con el VHC
- Niños nacidos de mujeres infectadas por el VHC
Exposiciones de - Personas que alguna vez fueron encarceladas
Factores de riesgo - Receptores anteriores de transfusiones de sangre o trasplantes de órganos, incluidas
las personas que:
riesgo
▪ Se les notificó que recibieron sangre de un donante que luego dio positivo
en la prueba del VHC
▪ Recibió una transfusión de sangre o componentes sanguíneos o se sometió
a un trasplante de órgano antes de julio de 1992
▪ Recibió concentrados de factor de coagulación producidos antes de 1987
- Infección por VIH
- Personas sexualmente activas a punto de comenzar la profilaxis previa a la exposición
Condiciones y al VIH
circunstancias de - Enfermedad hepática crónica inexplicable y / o hepatitis crónica, incluidos niveles
riesgo elevados de ALT
- Donantes de órganos sólidos (fallecidos y vivos) y receptores de trasplantes de
órganos sólidos

- Curso asintomático en más del 85 % de los casos, con elevación de las

Hepatitis C transaminasas al menos 10 veces LSN (La hepatitis B eleva máx. 5 veces LSN)
↓ Infección - 15 % de pacientes presentan ictericia y síntomas inespecíficos
aguda - Hepatitis de curso fulminante es excepcional (RARA)
- Curación espontánea → En < 5 %, la infección se resuelve de forma definitiva con
normalización de las transaminasas y desaparición del ARN-VHC del suero

- El 85 % de las hepatitis agudas C se cronifican:

▪ Viremia (+)
Clínica ▪ Las transaminasas fluctúan (llegando en algunos casos a mantenerse en
↓
niveles normales)
- Casi siempre curso asintomático sin embargo puede aparecer síntomas o
manifestaciones extrahepáticas (en 20 % de los casos)

Manifestaciones Extrahepáticas → 10 % de pacientes con infección

Infección
crónica mediadas por inmunocomplejos circulantes
crónica
- Enfermedad del Suero - Acrodermatitis Papular
- Fiebre, Rash, Artralgias, Artritis - Enfermedad de Gianotti
simétricas Crosti
- Glomerulonefritis Membranosa - Crioglobulinemia Mixta
- Membranoproliferativa Esencial
- Nefropatía IgA ▪ 54 % VHC
- Poliarteritis Nodosa ▪ 15 % VHB

- El ARN del virus puede detectarse en suero, hígado, células mononucleares de sangre
Detección periférica y en otros tejidos mediante técnicas de amplificación génica como la
Diagnostico
↓ de ARN reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
viral - Muy precoz (Positiva a los 3 días de exposición al VHC)
↓
▪ Muy sensible, con un umbral de detección de 20 – 50 copias UI/ml
▪ Especificidad → 99 %
- Los genotipos y subtipos del VHC también se determinan mediante técnicas de PCR
.
 1. Hepatitis viral
- Detectan anticuerpos frente a los diferentes polipéptidos del VHC
- Desventaja:
- No diferencian entre infección activa o contacto previo con el virus
- No son útiles para detectar hepatitis VHC en su fase aguda, ya que la
seroconversión puede producirse pasadas 6 – 8 semanas
Pruebas - Además, en los sujetos con infección curada los anti-VHC pueden ser
serológicas positivos durante mucho tiempo
↓
- Los anticuerpos anti-VHC se determinan mediante técnicas de
enzimoinmunoensayo (EIA, 3ª generación)
Técnicas de enzimoinmunoensayo
- Que tienen hepatitis crónica:
Sujetos
▪ Sensibilidad → 99 %
inmunocompetentes
Diagnostico ▪ Especificidad → 99 %
↓
- Su sensibilidad es menor (no se recomienda)
Pacientes - En este tipo de pacientes estaría indicada la
inmunodeprimidos realización de técnicas de inmunoblot, como la
técnica → RIBA (Recombinant Immunoblot Assay)

- 1ero: Pedir prueba serológica (detección anticuerpos) detección de anti-VHC

▪ Anticuerpos son detectados 20 – 150 días post exposición (promedio 50
días)
- 2do: Pedir detección de ARN viral
Hepatitis C Protocolo Diagnostico anti-VHC
VHC RIBA
↓ diagnostico ARN
Enfermedad activa (infección actual) + + +

Infección rápida de VHC con espontanea +

+ -
desaparición viral o inducida por tratamiento
Falso positivo + - -

- Una vez que la enfermedad se vuelve, es excepcional su erradicación de forma

espontánea
- Fármacos VHC = Ideal
Introducción ▪ Pangenotípicos (para todos los genotípicos sirve)
▪ Tratamientos cortos (8 – 12 semanas)
▪ Seguros (menor cantidad efectos adversos)
▪ Altamente eficaces (que produzca la RVS de manera correcta)
- Curar la infección para prevenir el desarrollo de cirrosis hepática con el
consiguiente riesgo de descompensación, hepatocarcinoma y finalmente muerte
- La determinación del genotipo viral y el estadio de fibrosis hepática, son
Tratamiento
↓ Objetivo esenciales para establecer la pauta terapéutica a seguir en cada paciente
- Con el tratamiento se busca la “respuesta viral sostenida” (RVS), definida
como:
▪ ARN-VHC indetectable después de la finalización del tratamiento
- Antiguamente el tratamiento estándar de HVC se basó en:
YA NO SE USA
Combinación de interferón pegilado (PegIFN) y ribavirina
Terapia
(RBV)
Antiguamente Duración 24 – 48 semanas según el genotipo viral
Lograba reducir el riesgo de descompensación de la
RVS
hepatopatía, así como el desarrollo de hepatocarcinoma
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Muchos
 .

1. Hepatitis viral
- 2011: Nuevas líneas terapéuticas: Agentes antivirales de acción directa (AAD)
que consiguen eliminar la replicación viral en el 80 – 100 % de los casos, con escasos
efectos adversos y ciclos de tratamiento de menor duración
Tipos de AAD
Inhibidores de la proteasa Telaprevir, boceprevir, simeprevir, paritaprevir, grazoprevir
Inhibidores de NS5A Daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, elbasvir
Inhibidores de NS5B Sofosbuvir, dasabuvir
Con estos fármacos se puede incidir en tres fases del proceso replicativo
del VHC:
Recordar 1. Inhibiendo la proteasa viral
2. Inhibiendo la polimerasa
3. Inhibiendo la proteína NS5A

- Actualmente los regímenes libres de interferón (YA NO SE DA INTERFERON)

son recomendados como tratamiento de primera línea
Algoritmo simplificado de tratamiento del VHC para adultos sin tratamiento
previo
Actualmente - 8 semanas de Glecaprevir / Pibrentasvir para pacientes con
genotipo 1-6 o 12 semanas de Sofosbuvir / Velpatasvir para
Hepatitis C aquellos con genotipo 1, 2, 4, 5, o 6
↓ - Se recomienda la prueba de RAS previa al tratamiento para
Tratamiento Con
↓
personas con genotipo 3 porque:
cirrosis
▪ Solo aquellos sin un NS5A Y93H RAS inicial son elegibles
para un curso de 12 semanas de Sofosbuvir / Velpatasvir
▪ Tienen un RAS Y93H basal deben ser tratados con
Glecaprevir / Pibrentasvir o un régimen alternativo
- 8 semanas de Glecaprevir (300 mg) / Pibrentasvir (120 mg) o 12
semanas de Sofosbuvir (400 mg) / Velpatasvir (100 mg)
Sin
cirrosis - Para evaluar la respuesta al tratamiento, se recomienda la prueba
de ARN-VHC y aminotransferasa hepática 12 o más semanas
después de completar el tratamiento con AAD
- En el Perú se usa Sofosbuvir / Velpatasvir x 12 semanas (genotipo
1, 2 y 3)
▪ Con una (RVS) de 100 %
- El tratamiento de la hepatitis crónica C no termina con estos fármacos
▪ En la actualidad se mantienen múltiples líneas de investigación con nuevos
AAD, con resultados de eficacia y seguridad superponibles a los expuestos
- Esta revolución en el tratamiento de la infección por virus C no ha hecho más que
Conclusiones comenzar, deparándonos un futuro en el que la terapia antiviral conseguirá
respuesta en más del 90 % de los pacientes tratados, incluso en aquellos grupos de
pacientes clásicamente considerados “difíciles” de curar
- A nivel nacional, es necesario que se amplíe la investigación en hepatitis C para
poder implementar políticas de salud que permitan mejorar el diagnóstico y el
acceso al tratamiento con DAA, ya que son altamente efectivos
Genero Genero Deltavirus
Hepatitis D Familia Familia Kolmioviridae
↓
Nucleocápside icosaedrica con envoltura
Cápside - El virión (agente delta) es una partícula esférica de 37 mm, recubierta por HBsAg, cuyo interior
contiene antígeno delta (HDAg) y una molécula de ARN
ARN cadena simple (SS) circular
Material
- Virus defectivo o satélite → requiere del Virus de hepatitis B (para su expresión y replicación)
genético
.
 1. Hepatitis viral
- Puede ser por 2 formas:
- ¿Qué es? → Infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había
tenido previamente contacto alguno con el VHB
- Induce hepatitis aguda autolimitada, habitualmente con resolución hacia la
Coinfección
curación

Hepatitis D ▪ La eliminación del VHB impide la persistencia de la infección delta →

↓ Etiología Curación de ambas infecciones
- ¿Qué es? → Infección delta en un portador de HBsAg (el paciente ya tenia
hepatitis B y por mala suerte se infectó con VHD)
- Cuando la infección por un inóculo que contiene VHB y VHD se produce en un
Sobreinfección
portador crónico de HBsAg, se facilita la replicación del VHD
- La infección delta tiene evolución a la cronicidad, induciendo enfermedad
hepática progresiva

- Transmisión parenteral y sexual

▪ Predomina en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP)
Epidemiologia
- El reservorio fundamental lo constituyen los pacientes que han desarrollado infección delta
crónica
Material
Su genoma está constituido por una cadena simple de RNA de 8,5 kb
genético
Hepatitis E
↓ Familia Calicivirus

En respuesta a esta infección se produce una respuesta de anticuerpos de clase IgG y IgM.
Serología
- Se identifica infección activa con detección de RNA del VHE en suero

- Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por agua en el subcontinente índico, sudeste

Epidemiologia asiático, África oriental, occidental y del norte y en México
- Hepatitis fulminante → embarazadas o gestantes (aumenta en 20 %)