Hepatitis

• Hepatitis: Inflamación del hígado, causada por varios tipos de

agentes.
• Hepatitis viral: Es un síndrome, que se caracteriza por ictericia,
coluria, acolia, astenia, adinamia y anorexia, rara vez fiebre, a veces
febrícula

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Definición

• Lesión necroinflamatoria aguda difusa del hígado, causada por

diversos agentes etiológicos.
• Las características clínicas e histológicas son similares
independientemente del agente causal.
 Virología
 Respuesta del organismo ante la infección viral
 Patogenia de la lesión hepática
› Inicio de respuesta inmune
› Apoptosis, necrosis
› Fibrogénesis
› Regeneración
GENERALIDADES
• Proceso inflamatorio del hígado que puede cursar con ictericia.
• Se altera el metabolismo de las bilirrubinas (captación, excreción)
• Es causada por una serie de diferentes virus
• Produce variedad de síndromes, de estadios subclínicos a fatales
• La enfermedad se autolimita en muchos casos
• Las manifestaciones pueden hepáticas y extrahepáticas
• Los periodos de incubación del virus son variables
• La necrosis de la célula hepática y el proceso inflamatorio son
responsables de los cambios laboratoriales y de los síntomas y signos de
daño hepático.
Agentes causales:
Virus hepatotropos:
A, B, C, D, E, G, F ?

Diagnóstico diferencial
1. Virus sistémicos:
CMV, Herpes, EB, fiebre amarilla, Adenovirus, Rubeola, Ebola
2. Infecciones no virales:
a) Bacterias: Leptospirosis, sepsis en gral, TBC, F.Tifoidea
b) Hongos: Histoplasmosis
3. Tóxicos y fármacos:
a) Alcohol (hepatitis aguda alcohólica)
b) Pesticidas
c) Fcos: paracetamol, isoniacida, halotano, , IMAO
4. Isquemia:
a) Hipoxia hepática aguda: Shock, ICC
b) Budd- Chiari
5. Relacionados al embarazo:
a) Hígado graso agudo del embarazo
b) Toxemia gravídica
 Hepatitis

Agudas Víricas

Hepatitis
Crónicas Autoinmunes
HBV, HCV, HDV
Hepatitis Viral aguda:
 Es una infección generalizada que afecta sobre todo el hígado.
VHA
VHB
 Es causada por siete agentes víricos
VHC
VHD
VHE
VHF y VHG
 Producen enfermedades similares, aunque se diferencian por sus propiedades
antigénicas y moleculares.

 Algunos producen infecciones persistentes y hepatopatía crónica (HBV, HCV y

HDV).
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 Hepatitis A
• Virus pequeño: 25-28 nm.
• Familia: piconaviriadae.
• Genoma: ARN
• Tres poli péptidos: VP1, Vp2, VP3 y ( VP4)
• El virus puede inactivarse mediante ebullición durante
un minuto, en
contacto con
formaldehido y
cloro o con
radiación
ultravioleta.

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 Estructura del VHB

 Una proteína de la nucleocápside o core (antígeno core de la HBcAg).

 Un transcrito polipeptídico más largo con una región precore y core, denominado
(antígeno e de la hepatitis B HBeAg)

 Una envoltura glucoproteíca (antígeno de superficie de la hepatitis B HBsAg)

 Una ADN polimerasa.

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 Hepatitis C

• Virus ARN lineal mide 32 nm, con envoltura lipídica.

• Se inactiva con solventes lipídicos, calentamiento,
tratamiento con formol, y exposición a la luz
ultravioleta.
• Familia: flaviridiae.
• El genoma de HCV se
compone de una
región no codificable
adyacente a los genes
que codifican las
proteínas estructurales.
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Hepatitis D

• solamente se replica en
hospederos que simultáneamente
están infectados por virus de la
hepatitis B
• El genoma del HVD utiliza las funciones de cooperación del antígeno
de superficie del virus de la hepatitis B e inhibe la síntesis del genoma
del VHB y sus productos.
• El diagnóstico clínico de infección se hace con la detección de
anticuerpos séricos del tipo IgM o IgG.

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Hepatitis D

• solamente se replica en
hospederos que simultáneamente
están infectados por virus de la
hepatitis B
• El genoma del HVD utiliza las funciones de cooperación del antígeno
de superficie del virus de la hepatitis B e inhibe la síntesis del genoma
del VHB y sus productos.
• El diagnóstico clínico de infección se hace con la detección de
anticuerpos séricos del tipo IgM o IgG.

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Hepatitis E

• es un padecimiento similar a la hepatitis A.

• es extremadamente lábil, no tolera altas concentraciones de sal, su
tamaño es de 32 a 34 nm de diámetro.
• se visualiza únicamente con microscopio inmunoelectrónico

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Hepatitis F

• En países desarrollados, aproximadamente del 4 al 5% de las

hepatitis adquiridas no tienen etiología viral específica
• El cuadro clínico es indistinguible de otras hepatitis conocidas y por el
momento no hay un patrón epidemiológico o grupo de alto riesgo
identificado.
• es difícilmente atribuible a algún agente viral

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 Hepatitis G
• Se trata de un RNA virus (HGV) de polaridad positiva
• Los virus más relacionados son los flavivirus, el virus C
• Su prevalencia es de 1 a 2% en población sana de donadores voluntarios
de sangre
• La infección se encuentra en proceso de caracterización
• El virus G ha sido encontrado en pacientes en el periodo pre-transplante
hepático.
• La hepatitis por virus G

• no se ha determinado con precisión si existe una fase crónica, no hay

recomendación terapéutica en la actualidad

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Epidemiología y transmisión

• VHA: enteral
• VHB: parenteral, sexual y vertical
• VHC: parenteral, vertical. Sexual??
• VHD: parenteral, sexual y vertical
• VHE: enteral
• VHG: parenteral
• VHF: enteral ?
FORMAS DE TRANSMISIÓN
• I.- ENTEROFECAL PREFERENTEMENTE:
• Fecal – oral
• Agua, alimentos contaminados
• VHA, VHE, VHF
• Fase virémica, contagio parental
• II.- PARENTAL
• Percutánea: Lesiones en piel
• Contacto con sangre y sus derivados: trabajadores de salud, jeringas,
instrumentos contaminados, hemodiálisis, cirugía oral, tatuajes, picaduras de
insectos(?)
• Vertical: madres portadoras de HBsAg a sus hijos intraútero.
• Perinatal: madres portadora, a sus hijos en el periodo perinatal, parto.
• Horizontal: persona a persona, biberones, cepillos.
• VHB, VHC, VHD, VHG
• Otros: oral (?), alimentos premasticados.
 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
A B C D E F G
Familia Picornavirus Hepadnavirus Flavirus Viroides Calicivirus ? Flavivirus
Tamaño
(mm) 27 42 30 - 60 35 - 37 27 - 32 ? ?
Genoma ARN (7,8 Kb) ADN (3,2 Kb) ARN (9,5 Kb) ARN (1,7 Kb) ARN (8,2 Kb) ADN ARN
Mecanismo
de
Transmisión Percutánea, parental,
Principal Enterofecal sexual y vertical Parental Parental Enterofecal Enterofecal Parental
Endémico con
penetración
Patrón Endémico con variable Epidémico Endémico con
epedimiológi Endémico y Endémico con penetración en ADPV y Epidémico y penetración
co epidémico penetración variable variable amerindios epidémico ? variable
Politransfundidos,
Niños (Paises ADVP, homosexuales,
subdesarrollados) promiscuos, hijos,
Grupos de Adultos que otros familiares, ADVP, ADVP,
riesgo viajan a zonas personal sanitario, politransfundidos, hemodializados,
elevado endémicas. hemodializados hemodializados amerindios Igual que A ? Igual que C
Hepatitis
aguda
ictérica 70% 50% - 75% 20% 90% 50% 50% < 10%
Hepatitis
Crónica No 10% 60% 75% No No 75%
Hepatitis 1% - 2% (10% -
Fulminante 0,2% < 2% < 0,2% 5% - 15% 30% en gestantes) ? < 1%
Interferón Lamivudina Interferón
Tratamiento No Famciclovir Ribavirina Interferón No ? ?
Vacuna Si Si No No No No No

Identificado 1973 1965 1989 1977 1987 1994 1995

Feintone Slumberg Rizzeto Barley
 FISIOPATOLOGIA Y Patogenia
• La lesión hepática se caracteriza por degeneración de los hepatocitos y necrosis,
proliferación de las células de Kupffer e infiltración celular inflamatoria y
regeneración celular.
• La degeneración celular es menos frecuente en los hepatocitos que bordean las
áreas periportales.
• Las células presentan degeneración globosa del citoplasma o se hialinizan
formando cuerpos acidofilos y en ocasiones contienen núcleos pignoticos.
• El patrón regular de los cordones de los hepatocitos esta desorganizado. Existen
bandas o zonas de necrosis que confluyen formando puentes.
• En la necrosis masiva áreas amplias de los hepatocitos están destruidas
encontrándose el hígado retraído con zonas de retículo y sinusoides colapsadas
que descansan sobre islotes de células sobrevivientes.
• En la fase de recuperación hay regeneración de los hepatocitos y una
restauración completa de la arquitectura lobulillar.
• No es común que el hepatocito en el periodo de cura de la hepatitis se presente
fibrosis y regeneración nodular, de ocurrir ello los hepatocitos se agrupan en una
configuración anormal lacunar con un vena central y demás componentes de la
arquitectura lobulillar, lo que constituye la cirrosis
 Hepatitis Viral Aguda -- Patogenia

El daño del hígado se produce a través de dos mecanismos:

1. Un daño celular directo.

2. Inducción de una RI contra los antígenos del virus.

El grado de inflamación y necrosis depende de la RI del individuo:

1. Una rápida RI durante la fase aguda de la infección

Causa daño celular pero elimina el virus

25
 Hepatitis Viral Aguda -- Patogenia

2. Una respuesta inmunitaria marginal

No elimina el virus, conduce a un estado crónico y portador

3. Una respuesta inmunitaria acelerada o exagerada

Hepatitis fulminante con necrosis hepática grave

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ESQUEMA GLOBAL DE LA RESPUESTA INMUNE
 Fisiopatología de la Infección por el VHB

El VHB desencadena tanto una RI celular como humoral:

RI Celular CD4

CD8 Lisan las células infectadas

Lesión hepatocelular Destruyen los reservorios

Intracelulares de VHB

RI Humoral Confiere una protección de larga

duración contra el VHB. Ataca
virus circulante

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 Hepatitis Viral Aguda

 Reconocimiento adecuado Destrucción células

Activación Normal Infección viral abortada

 Respuesta Inadecuada Infección contínua

Interacción Inmunológica Hospedador-Virus

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CUADRO CLINICO
CURSO CLÍNICO DE LAS HEPATITIS

1) Incubación:
• Replicación del virus en el hígado

• Puesta en marcha de los mecanismos inmunológicos:

* manifestaciones cl . *
eliminación

• Asintomático
2) Período prodrómico

• 75% de los casos

• Síntomas inespecíficos: astenia, anorexia, mialgias, malestar
general, náuseas, vómitos, dolor HD, asco x el tabaco,
cefalea y fiebre.
• Les sigue la coluria, que precede a la ictericia se
atenúan los síntomas prodrómicos. Fiebre 0.
3) Período de estado

• Es la fase ictérica
• Aparición generalmente gradual
• Precedida y acompañada por coluria e hipocolia
• Remisión progresiva de los síntomas prodrómicos
(excepto astenia y anorexia)
.• Disminución de la ictericia desaparecen los
síntomas restantes (astenia, anorexia, coluria e
hipocolia)

• Recuperación clínica completa generalmente al

mes

• Recuperación bioquímica puede tardar hasta 6

meses.
4) Convalecencia

• Desde que desaparece la ictericia hasta la recuperación total del

estado general

• Molestias dispépticas, cansancio fácil, dolor HD. Componente

psicosomático.
Raramente anemia aplásica y ocasionalmente hemólisis con la VHC
Diagnostico

•Epidemiologia
•Cuadro Clinico
•Laboratorial
•Imagenologico
 •Epidemiologia
Anamnesis y examen físico
•Cuadro Clinico
•Laboratorial
•Imagenologico
* Antecedentes epidemiológicos:

• ingesta de verduras o productos del mar crudos,

• familiares enfermos,
• conducta sexual,
• viajes,
• uso de drogas ev,
• Cuadro clinico y examen fisico: pobre
.
• ictericia: signo clave
• Dificultad dg si está ausente.
• Luz natural.
• Coluria la precede (Brb conjugada en la orina): té cargado o
coca cola. Tiñe. Espuma.
• Ausencia de coluria con ictericia: ¿hemólisis?
• Astenia notable, hasta postración (aspecto grave)
• Hepatomegalia en el 80%. Esplenomegalia en el 25%
• Dolor HD: casi constante a la palpación. No intenso (DD con
cuadros biliares)
• Deshidratación (vómitos + anorexia)
.
• Adenopatías cervicales (dd MNI)

• Rush cutáneo: VHB, autoinmune, drogas

• Manifestaciones articulares: VHB, autoinmunidad

• En hepatitis colestásica: ictericia + intensa, prurito, signos

de grataje (dorso y extremidades)
Laboratorio en hepatitis viral

• I .- Diagnóstico del agente causal

• II.- Función hepática:
1. Marcadores de inflamación
2. Marcadores de colestasia
3. Capacidad de transporte
4. Capacidad de síntesis
• III.- Histología
• IV .- Examenes Hematológicos y orina
I.- Agente causal
• Gran importancia por el pronóstico
• 1ª instancia: Ac IgM VHA + HBsAg
• Si persiste sospecha de hepatitis B Y HBsAg (-) Ac
anti core IgM (IgMantiHBc)
• Ac anti VHC. PCR (ARN), Elisa
• Ac anti VHD. TOTAL Ac ,VHD Ag
• Ac anti VHE. TOTAL (IgG-IgM)
II. 1) Enzimas marcadoras de inflamación

• Aminotransferasas: ASAT (GOT) y ALAT (GPT).

• Examen de mayor utilidad.
• Presentes en altas concentraciones en los
hepatocitos: si se altera la membrana por necrosis
o inflamación, se liberan al plasma.
• Niveles >s a 800- 1.000 u
• Normalización después de desaparición de la
ictericia
II. 2) Enzimas marcadoras de colestasia
•Fosfatasas alcalinas: en mb canalicular del
hepatocito. Síntesis estimulada por la c.
intracelular de sales biliares: aumentan en
colestasia intra o extra hepática.
•Aumentos discretos DD c biliares
•GGTP
II. 3) Bilirrubinemia

• Aumenta por alteración de la captación, conjugación y excreción

• Niveles >s a 17 mg% pueden ser predictores de falla hepática grave.

II. 4) Síntesis

• Albuminemia

• Protrombinemia

II.5) METABOLISMO
• del amonio sérico
 Estudios de Laboratorio en la Evaluación de
Enfermedades Hepáticas
Integridad del hepatocito
Función hepatocitaria
Función de la excreción biliar
Enzimas citosólicas hepatocelulares:inflama
Aspartato- aminotransferasa sérica (AST)
TGO
Alanina -aminotransferasa sérica (ALT)TGP
Lactato-deshidrogenasa sérica (LDH)
Proteínas segregadas a la sangre:
Albúmina sérica
Tiempo de protrombina (factores V, VII, X,
protrombina, fibrinógeno)
Metabolismo hepatocitario:
Amonio sérico
Sustancias secretadas por la bilis
Bilirrubina
Enzimas citoplasmáticas
(por daño de canalículos biliares)
Fosfatasa alcalina sérica
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III. Histología

• Rara vez: Biopsia

• En sospecha de otras etiologías: leptospirosis,

hepatitis por drogas, linfoma, autoinmune, enf de
Wilson.
IV Exámenes hematológicos y orina
• Hmg leucocitosis con relativa o absoluta neutrofilia, inicialmente linfopenia,
posteriormente linfocitosis relativa con hasta 20% de linfocitos atípicos
• Hb y Hto. generalmente normales ,ocasionalmente hemólisis y raramente
anemia aplásica con VHC

• Orina normales a excepción si se presentan bilirrubinas en orina o si se

presenta glomerulonefritis membranoproliferativa
• VHB

ESTUDIOS DE IMAGEN ECOGRAFÍA ABDOMINAL

• No decisiva. Siempre deseable.

• Para DD de cuadros obstructivos biliares

Tratamiento

1) Etiológico.
3) Control:
2)Sintomático:
*Atención a signos de IH
*Reposo. Hospital?
*Seguimiento de mejoría:
*Dieta transaminasas, Brb, PT mensuales.
*OH 4) Prevención de contagio
*Vómitos *Aislamiento
*Prurito *Abstinencia sexual
Profilaxis

• Medidas higiénicas • Inmunización

HA:
* agua potable * activa
* manipulación de alimentos * pasiva
* mariscos crudos
HB:
* Tx, drogas ev, promiscuidad
Pronóstico

• A y E: nunca van a la cronicidad.

• B: crónica en un 10%
• C: crónica en un 70-80%
• D: variable según sea coinfección o sobreinfección.
• G: ??. Similar a VHC.