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1. ALCANCE
4. JUSTIFICACIÓN
Los indicadores relacionados con la salud maternoperinatal de la población afiliada a la red IPS
Colsubsidio, en el año 2010 mostraron 150.964 mujeres en edad fértil afiliada, de las cuales 20.588
aproximadamente son adolescentes. Durante el 2010 en la IPS Colsubsidio se realizaron 9.485
consultas de primera vez en la consulta de Obstetricia, de las cuales el 55.7% tenían alguna
patología que las caracterizaba como alto riesgo, se contaba con 4.393 pacientes gestantes
activas, más de la mitad fueron consideradas de alto riesgo. Entre ellas, el 14.9% eran son
adolescentes y el 1% mayores de 42 años de edad. En Colombia en eses mismo año según
encuestas demográficas la mortalidad materna se encontraba en 65 por cada 100.000 nacidos
vivos.(1)
En el primer semestre del 2012, según indicadores del grupo amar, el 49% de los embarazos fue
clasificado como de bajo riesgo, 41% fue clasificado como de alto riesgo baja complejidad y el 5%
alto riesgo alta complejidad, aunque el porcentaje de embarazos de riesgo ha disminuido en los
últimos años, las cifras siguen siendo elevadas, por lo que es importante identificar aquellas
mujeres en edad fértil que presentan algún tipo de riesgo, abordarlas iniciar métodos de
planificación eficaces e intervenir en dichos riesgos con el fin de evitarlos y lograr una adecuada
salud maternoperinatal.
Realizada Revisada Aprobada
Nombre Luisa F Toro, Berta Calderón, Martha
Nombre Mercy Dávila Rodríguez Nombre
Gamarra, José de la Hoz
Fecha Marzo 1 de 2011 Fecha Marzo de 2011 Fecha
GUÍA DE PRACTICA CLINICA: Código:
ASESORÍA PRECONCEPCIONAL SA.GA.31
5. SELECCIÓN DE LA EVIDENCIA
Esta guía fue elaborada bajo la metodología de medicina basada en la evidencia MBE y contó con
la participación de un grupo interdisciplinario de médico ginecoobstetra, pediatra efebólogo
enfermera y epidemiólogo clínico, con validación por grupo par incluyendo ginecoobstetra,
personal administrativo y líder grupo AMAR.
Para la realización de esta guía se realizo una búsqueda de literatura en las siguientes bases de
datos MEDLINE, Embase, LILACS, National guideline clearinghouse y buscadores internet, luego se
tomaron los estudios con grado de evidencia adecuados para la realización de recomendaciones.
También se utilizó opinión de expertos y por último se llevo a cabo la revisión por pares
académicos. Se utilizó de la literatura revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y
normatividad vigente.
Esta guía será actualizada en dos años teniendo en cuenta el avance en el tema a nivel
internacional.
La socialización e implementación de la guía será realizada de forma presencial y virtual en la
página de Isolución®. Se cuenta con el material bibliográfico completo para soportar las
recomendaciones.
Palabras clave: Control prenatal, complicaciones maternas, embarazo de alto riesgo, embarazo
bajo riesgo, complejidad en embarazo.
6. GLOSARIO
Riesgo preconcepcional: se conoce como riesgo preconcepcional a la probabilidad que tiene una
mujer no gestante de sufrir daño (ella o su producto) durante el proceso de la reproducción. Así
mismo se incluye la posibilidad de la transmisión de enfermedades o malformaciones genéticas,
y/o congénitas.(2)
Riesgo biopsicosocial: es la determinación de condiciones médicas y sociales del individuo que
influyen como trazador para aumentar el riesgo de una futura gestación. Para su evaluación se
utiliza la escala de riesgo. (3)
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Nombre Luisa F Toro, Berta Calderón, Martha
Nombre Mercy Dávila Rodríguez Nombre
Gamarra, José de la Hoz
Fecha Marzo 1 de 2011 Fecha Marzo de 2011 Fecha
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ASESORÍA PRECONCEPCIONAL SA.GA.31
Depresión: es un trastorno del estado de ánimo, ya sea desde el punto de vista de la psicología o
desde el punto de vista de la psiquiatría, pero siempre dentro del ámbito de la psicopatología. Su
síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o
permanente.
Trastorno bipolar: es el diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de ánimo
caracterizado por la presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de
energía, cognición y del estado de ánimo. Clínicamente se refleja en estados de manía o, en casos
más leves, hipomanía junto con episodios concomitantes o alternantes de depresión, de tal
manera que el afectado suele oscilar entre la alegría y la tristeza de una manera mucho más
marcada que las personas que no padecen esta patología.
Epilepsia: es un evento súbito y de corta duración, caracterizado por una anormal y excesiva o bien
sincrónica actividad neuronal en el cerebro. Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin
disminución del nivel de consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas.
Diabetes gestacional: diabetes mellitus inducida por el embarazo. El resultado es un alto nivel de
glucosa en la sangre (hiperglucemia), lo que conlleva a un aumento en la incidencia de
malformaciones congénitas mayores, trastornos metabólicos fetales y la morbimortalidad
perinatal y materna.
Asma: proceso inflamatorio crónico de la vía aérea reversible, en el cual intervienen células
especialmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. La inflamación crónica causa un aumento de
la reactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, tos, disnea y
opresión torácica especialmente en la noche y/o la madrugada.
Hipertensión: Es el aumento de la tensión arterial en pacientes con presión arterial sistólica (PAS)
mayor a 140 mm Hg., y/o una presión arterial diastólica (PAD) mayor a 90 mm Hg.
Hipotiroidismo: Es la reducción de la producción de hormonas tiroidea. El valor normal de
referencia de la TSH es entre 0.27 hasta 4.2 ng.
Infección de vías urinarias: Proceso inflamatorio caracterizado por la invasión y proliferación de
cualquier organismo desde la uretra hasta el riñón
7. MARCO TEÓRICO
La consulta preconcepcional es un término relativamente nuevo, que implica el abordaje de una
serie de factores, enfermedades y/o circunstancias únicas o asociadas que pueden repercutir
desfavorablemente en el binomio madre-hijo, durante el embarazo, parto o puerperio.
Se debe Realizar un enfoque biológico, psicológico y/o social y una clasificación esquemática del
riesgo preconcepcional, valorando tanto individual como el núcleo familiar de la paciente.
Criterios de riesgo
1. Edad
2. Peso
3. Condiciones sociales desfavorables o conductas personales o de pareja inadecuadas
4. Antecedentes obstétricos y reproductivos
Edad
Se define el riesgo gestacional en Menores de 18 años y mayores de 35 años. La edad materna
influye tanto en aspectos psicológicos como fisiológicos. La adolescente tienen mayor riesgo para
ETS, la mayor de 35 años para aneuploidias, padres mayores de 55 años puede haber riesgos
genéticos para el feto.(4)
Peso
Rango normal IMC 19-24.99, obeso > de 30, obesidad mórbida mayor o igual a 40. Aumentan
significativamente el riesgo de diversas patologías del embarazo, cesáreas, y una mayor
mortalidad perinatal.
La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor riesgo de
morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de
riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y por
ese mecanismo, las distosias y complicaciones del parto.(5)
Las mujeres que sufren de enfermedades tratadas con medicamentos teratogénicos (por
ejemplo: algunos medicamentos anticonvulsivos o anticoagulantes e isotretinoinas) deben
cambiar las formulas sin alterar el control de su patología de base y formular tratamientos que no
estén relacionados con efectos teratógenos.
Esta consulta debe procurar establecer una negociación con la pareja o la mujer sobre su futuro
reproductivo, con pleno conocimiento de su riesgo, para que espere un tiempo acordado para el
estudio y mejoramiento de sus condiciones generales dependiendo del riesgo. Durante este
tiempo si está indicado, se sugiere algún método anticonceptivo. Esta conducta debe guiarse con
una orientación adecuada, no imponerse, ya que se rompería la relación médico-paciente
Historia clínica
La historia clínica es el registro cronológico de los actos médicos y demás procedimientos que
intervienen en la atención de un paciente.(6) Por tanto, es de gran importancia llevar un registro
confiable. Todas las historias deben tener la siguiente información con el fin de identificar signos
de enfermedad sistémica o ginecológica.
Debe incluir:
1. Antecedentes personales de importancia obstétrica
2. Esquema de Vacunacion (Rubeola, Tetanos, Hepatits B, VPH)
3. Antecedente familiares de importancia obstétrica
4. Riesgo obstétrico. Anexo 2
5. Riesgo psicosocial. Anexo 3
6. Hospitalizaciones
7. Estado nutricional
8. Micronutrientes y medicamentos recibidos
9. Compañero sexual actual Riesgo de ETS, edad, riesgo genético
10. Paraclinicos
11. Tensión arterial
12. Peso
13. Talla
14. Frecuencia cardíaca
15. Examen de la glándula tiroides
16. Examen cardiorespiratorio
17. Examen de las mamas
18. Examen pélvico y de columna para descartar dismetrías y escoliosis que pudieran dificultar
la gestación y el proceso del parto
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Nombre Luisa F Toro, Berta Calderón, Martha
Nombre Mercy Dávila Rodríguez Nombre
Gamarra, José de la Hoz
Fecha Marzo 1 de 2011 Fecha Marzo de 2011 Fecha
GUÍA DE PRACTICA CLINICA: Código:
ASESORÍA PRECONCEPCIONAL SA.GA.31
8. RECOMENDACIONES GENERALES
Recomendación 1. La responsabilidad individual durante toda la vida. Cada mujer, hombre y
la pareja deben planear su vida reproductiva.
Un enfoque de ciclo de vida se puede utilizar para llamar la atención individual de salud
reproductiva para reducir embarazos no deseados, infertilidad relacionada con la edad, la
exposición fetal a gentes teratogénicos, y para mejorar la salud de las mujeres y los resultados
del embarazo.(8)
Recomendación 3. Las visitas preventivas. Como parte de las consultas a las puertas de
entrada, evaluaciones de riesgos y asesoramiento educativas y de promoción de la salud a
todas las mujeres en edad fértil para reducir los riesgos reproductivos y mejorar los
resultados del embarazo.(8)
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Nombre Luisa F Toro, Berta Calderón, Martha
Nombre Mercy Dávila Rodríguez Nombre
Gamarra, José de la Hoz
Fecha Marzo 1 de 2011 Fecha Marzo de 2011 Fecha
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Las mujeres con condiciones médicas asociadas con un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad para la madre y el feto (por ejemplo, diabetes, hipertensión, enfermedades del
corazón, la rubéola sero-negatividad, trombofilia, enfermedad dental, o la obesidad) tienen la
necesidad de controlar estas condiciones. Otro grupo con necesidades específicas de
asesoramiento incluye a los futuros padres con antecedentes familiares de trastornos
hereditarios (genética).
Recomendación 5. Las mujeres que han tenido un embarazo anterior que terminó en un
resultado adverso como la muerte fetal, la pérdida del feto, malformaciones congénitas, bajo
peso al nacer o parto prematuro deben tener un periodo intergenésico prolongado donde
deben recibir las intervenciones dirigidas a reducir los riesgos en futuros embarazos.(8)
Existe una definición amplia de atención a la maternidad, que incluye las consultas antes del
embarazo y consultas prenatales y posparto. La consulta preconcepcional es un paso esencial
hacia la mejora de los resultados del embarazo.
.
Recomendación 7. La investigación. Aumentar la base de datos y promover el uso de la
evidencia para mejorar la salud antes de la concepción.
9. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Todo el personal de salud que tenga contacto con mujeres u hombres en edad fértil pueden
informar a los pacientes sobre la posibilidad de realizar una consulta preconcepcional. Esta debe
realizarse idealmente tres meses antes del embarazo (Recomendación A).
9.3. Serología
Se recomienda que toda mujer con deseo de embarazo, se realice tamizaje para sífilis prueba no
treponémica, pues el tratamiento es benéfico para la madre y el feto.
9.5. VIH
Todas las mujeres, deben tomar, previa consejería pretest, y bajo consentimiento informado, el
tamizaje para virus de inmunodeficiencia humana con ELISA. Recomendación B
Debe informarse sobre los riesgos de la transmisión vertical y acerca del tratamiento en especial
en caso de embarazo. El tamizaje (prueba de VIH) debe ser ofrecido con garantías de
confidencialidad a todas las mujeres en edad fértil en especial a aquéllas con alto riesgo, por
ejemplo:
Síntomas presuntivos de infección por VIH/SIDA,
Múltiples compañeros sexuales.
Contacto sexual con individuos infectados por VIH.
Utilización de drogas intravenosas,
Compañero sexual que presente alguna de las características anteriormente citadas, con
historia previa y/o actual de enfermedad.
La asesoría pretest debe llevarse a cabo durante la primera consulta de control. En caso
que el resultado sea positivo o dudoso, se solicita prueba de Western Blott.
Si el compañero es VIH positivo, debe remitirse la paciente para valoración – seguimiento
por infectologia.
9.7. Rubéola:
Vacunación contra rubeola y refuerzo previene contra rubeola y síndrome de rubéola congénito.
Recomendación A.(9)
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Nombre Luisa F Toro, Berta Calderón, Martha
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Gamarra, José de la Hoz
Fecha Marzo 1 de 2011 Fecha Marzo de 2011 Fecha
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Tamizaje para rubeola debe ser ofrecido dentro de la consulta rutinaria preconcepcional.
Recomendación A. (7)
Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola. El
ideal es determinar los anticuerpos en todas las mujeres y vacunar antes de embarazarse a
aquellas con resultado negativo. En caso de no poder realizar la determinación y no contar con
certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3meses para iniciar el embarazo. A pesar de
tratarse de una virosis benigna para la madre, el paso transplacentario produce en el feto
diferentes formas de embriopatías entre 20% a 35%.
9.8. CCV
La citología cervicovaginal no es diagnóstica para la vaginosis bacteriana. No reemplaza FFV
Recomendación B(10-11)
La citología se realiza para tamizaje de patología cervical, no para diagnóstico de infección vaginal.
Si la paciente tiene CCV menor de un año, con resultado normal, no es necesario repetirla.
9.9. Ecografía
La primera ecografía debe realizarse en caso de patologías pélvicas previas como Miomatosis
uterina, infertilidad, abortos previos, antecedentes de masas anexiales. No está indicada su
solicitud de rutina.
Las ecografías deben ser realizada por una persona adecuadamente entrenada y siguiendo los
parámetros establecidos. Recomendación A.(7, 12)
Se valora el estilo de vida de la futura gestante con relación a hábitos nutricionales, cafeína, abuso
de alcohol, tabaquismo, uso de drogas ilegales, exposición a tóxicos, riesgo laboral y entorno
familiar. (Escala de Herrera. Anexo 2)
retardo del crecimiento intrauterino, abrupticio placentario, y síndrome de muerte súbita del
infante. Además se asocia a muerte intraútero, alteraciones del sistema nervioso central y
malformaciones, alteraciones de la conducta.
Laborales y ambientales: La realización de trabajos con esfuerzo físico mayor o con alto nivel
de riesgo laboral, carga de estrés elevada, exposición a sustancias teratógenicas en el lugar de
trabajo y en el hogar, también debe de ser evaluada en aquellas parejas que desean una
gestación.
11.1. Odontología
Toda mujer en edad fértil debe ser valorada por profesional para controlar factores de riesgo para
enfermedad periodontal y caries. En esta cita debe reforzarse las técnicas de cepillados, higiene
oral e incluso realizar profilaxis. Recomendación A.(11)
Por lo tanto en la asesoría preconcepcional se debe remitir a todo paciente a consulta pep
odontología. El odontólogo definirá la necesidad de aplicación de sellantes o tratamientos
posteriores.
11.2. VIH
Se debe realizar asesoría pretest y post test en todos los casos por una persona idónea y calificada.
En caso que el resultado sea positivo o dudoso, se solicita prueba de Western Blott.
11.3. Inmunizacion
Revisar historia de inmunización y dependiendo de guías de vacunación se realizaran por parte de
enfermería la actualización de vacunas.
Diabetes: las gestantes diabéticas tienen de 2 a 3 veces más riesgo que la gestante no
diabética de presentar complicaciones como aborto espontáneo, alteraciones congénitas
(malformacionesóseas, alteraciones cardiovasculares, defectos del tubo neural y alteraciones
génito-urinarias), preeclampsia o parto pretérmino. Por lo tanto las metas de control
glucémico son más estrictas.(13)
Diabetes gestacional: glucemias en ayunas menores a 95 mg /dl y postprandial 1 hora
menor de 140 mg/dl y a las 2 horas menor a 120 mg /dl.
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Nombre Luisa F Toro, Berta Calderón, Martha
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Fecha Marzo 1 de 2011 Fecha Marzo de 2011 Fecha
GUÍA DE PRACTICA CLINICA: Código:
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Las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser educadas acerca de la necesidad de un buen
control metabólico antes del embarazo y deben utilizar adecuadamente los métodos de
planificación, hasta lograr metas terapéuticas. Recomendación C(13)
15. BIBLIOGRAFÍA
8. Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, et al.
Recommendations to improve preconception health and health care—United States.
Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55(4).
9. Fescina R, De Mucio B, Díaz Rosello J, Martínez G, Serruya S. Salud sexual y
reproductiva. Guías para el continuo de atención en la mujer y el recién nacido
focalizadas en APS. Organización Panamericana de la Salud, Centro
Latinoamericano de Perinatología. Salud de la mujer sexual y reproductiva.
CLAP/SMR. Publicación científica 1573; 2010 [consultado 24 de agosto de 2010].
10. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, Janssen RS, Taylor AW, Lyss SB, et al.
Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant
women in health-care settings: US Department of Health and Human Services,
Centers for Disease Control and Prevention; 2006.
11. Pulido Álvarez A. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en
la salud pública; Modelo de gestión programática y guía para el manejo del
VIH/SIDA; Guía para el manejo y modelo de prevención y control de la enfermedad
renal crónica. Gerencia y Políticas de Salud. 2007;6(13).
12. Van den Hof M, Demiaczuk N, Committee DI. Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. Content of a complete obstetrical ultrasound report. J
Soc Obstet Gynaecol Can. 2001;23:427-8.
13. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et
al. Summary and recommendations of the fifth international workshop-conference
on gestational diabetes mellitus. Diabetes care. 2007;30(Supplement 2):S251-S60.
14. ADA. American Diabetes Association. Clinical Practice Recomendations 2012.
Diabetes care. 2012;35.
15. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, et al.
Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Journal
of the American College of Cardiology. 2004;43(5):900-21.
16. GINA. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND
PREVENTION. 2011 [cited 2012 Mayo 8]; Available from:
http://www.ginasthma.org.
16. ANEXOS
Anexo1
Plantilla de anamnesis asesoría preconcepcional
Paciente de años Fórmula obstétrica GRUPO SANGUINEO--
FUR dia /mes /año
Riesgo obstétrico:
Riesgo biopsicosocial:
Hospitalizaciones
Estado nutricional
Micronutrientes y medicamentos recibidos
Paraclínicos
* Hemograma:
*Hemoclasificacion
* Glicemia:
* Serología:
* Toxoplasma IgG:
* Uroanalisis
* VIH:
* Antígeno superficie hepatitis b
*Anticuerpos Rubeola IgG
* Citología vaginal
Actividades PEP:
* Valoración odontología:
* Esquema de vacunación:
Anexo 2.
Table de riesgo obstetrico
Anexo 3.
Tabla de riesgo psicosocial