UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS

FACULTAD DE ENFERMERÍA

“CASO CLÍNICO”
M.PA.S.S.P. PATRICIA ESPINOZA LUNA
INSTRUCTORA

MÁRQUEZ TOLEDO LUZ ARAHÍ

ALUMNA

PRÁCTICAS CLINICAS DE ENFERMERÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA

H.G. CUERNAVACA “Dr. JOSÉ G. PARRES”

SERVICIO: HEMODIALISIS

04 – 09 – 18
FECHA: 29/09/2018 ELABORO: Márquez Toledo Luz Arahí

DATOS PERSONALES

NOMBRE: S.V.J. EDAD:71 años SEXO: Femenino

GRUPO RH: A POSITIVO ALERGIAS: Clindamicina, Tramadol y

salbutamol

FECHA DE NACIMIENTO: 19 junio de 1949 ESTADO CIVIL: Casada

OCUPACIÓN: Ama de casa

DOMICILIO: Zacualpan de Amilpas, Morelos.

TELÉFONO: ------ LUGAR DE ORIGEN: Zacualpan de Amilpas, Morelos.

RELIGIÓN: católica ESCOLARIDAD: Primaria

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 71 años la cual describe que desde el año 2014 inicio con la
terapia de hemodiálisis, debido a padecer DM, HTA, cardiopatía hipertensiva e
IRC, refiere presentar cansancio, incapacidad para movilizarse por sí sola y
entumecimiento en miembros inferiores además de edema en extremidades.

La paciente recibe terapia de hemodiálisis dos veces por semana, y se

complementa con Eritropoyetina 4000 UI en cada sesión.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS

Diabetes mellitus tipo 2 desde los 35 años.

Hipertensión arterial desde los 43 años.

Cardiopatía hipertensiva desde hace 10 años

Insuficiencia Renal Crónica desde hace 5 años

 EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL:

Inspección General:

Paciente consiente, orientada en espacio y tiempo, cooperativa, coherente, con

dependencia para trasladarse, deshidratación generalizada, presenta edema en
miembros inferiores y superiores.

Mediciones y controles:

FC: 71x’ TA: 173/68 FR: 18x’ T°: 36.5°C Peso: 51 kg

Peso seco: 48.500 kg Talla: 1.54

IMC: 21.5 kg/m2

Piel y faneras: Piel morena, mediana elasticidad, deshidratada. Cabello color

negro con presencia esporádica de canas. Uñas largas y un poco sucias.

Tejido celular subcutáneo: Debido al edema presenta un llenado capilar 3-4 seg,
precia de pocas varices en ambas piernas.

SOMA: Refiere entumecimiento en miembros inferiores, necesita ayuda para

trasladarse a otros sitios, no ve con claridad aun con apoyo de anteojos.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

Cabeza: No hay presencia de hundimientos o tumoraciones, cráneo

normocefálico. No pérdida parcial de cabello, cejas y pestañas integras color
negro, cabello cortó, negro y canoso.

Aparato respiratorio: No se reporta cianosis, auscultación pulmonar normal, no hay

presencia de murmullos ni sibilancias. No hay alteraciones aparentes.
Movimientos respiratorios simétricos.

Mamas: piel elástica, lisa, con presencia de catéter perma-cath yugular en pecho
del lado derecho, no hay retracción de pezón, no hay presencia de masas
extrañas.

Aparato cardiovascular: Pulsos periféricos normales, en la auscultación torácica no

se encuentra alguna alteración aparente.

Abdomen: Se observa un poco de tejido celular subcutáneo acumulado en esta

región. No hay presencia de varices, dolor o estrías. Movimientos peristálticos
disminuidos.

Aparato genitourinario: ---

Sistema nervioso: Fuerza muscular disminuida, reflejos tardíos, sensibilidad a

estímulos de dolor.
 INDICACIONES MÉDICAS

Paracetamol 1 tableta cada 8 horas

Nifedipino 1 tableta cada 12 horas

Acido fólico, complejo B y calcio 1 tableta cada 24 horas

Terapia de hemodiálisis 2 veces por semana

Heparina 4000 UI en cada sesión

 VALORACIÓN POR DOMINIOS

1. PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD

La paciente considera su estado de salud malo, ya que refiere no solo estar mal del riñón sino de
varios aspectos más, además se siente sola y aburrida de las pocas actividades que realiza todos
los días.

2. NUTRICIONAL – METABÓLICO

Menciona que por las mañanas al rededor de las 8:00 AM solo toma una taza de té con azúcar
acompañado de un pan o media torta de frijoles. Ocasionalmente realiza almuerzo a las 12 horas,
comiendo ahí un taco m de arroz o dos picadas, pero dice no hacerlo siempre. Y también la comida
al rededor de las 6 de la tarde, regularmente come la comida preparada de ese día, o en ocasiones
ya no realiza la comida y solo toma un vaso de leche. Refiere tomas aproximadamente solo 500 ml
de agua o líquidos en el día.

3. ELIMINACIÓN

Realiza aproximadamente 1 evacuación cada dos días y mixiona 2 o 3 veces por día, de color
amarillo-marron con mal olor.

4. ACTIVIDAD – EJERCICIO

Ella menciona no realizar ningún tipo de actividad física, ya que siempre se encuentra acostada o
sentada, pues necesita del apoyo de alguien para poder trasladarse pues tiene dolor en las piernas
y visión borrosa en ambos ojos y teme caerse; menciona que en a veces solo realiza ejercicios
pasivos sentada cómo mover sus piernas y brazos.

5. SUEÑO – DESCANSO

Solo duerme aproximadamente 4 horas por la noche y durante el día no logra consiliar el sueño,
pero refiere descansar bien.

6. COGNITIVO – PERCEPTIVO

La paciente se encuentra orientada en lugar y tiempo, conciente. Refiere sentir dolor en el brazo
izquierdo, ambas piernas y visión borrosa desde hace 6 meses.
7. AUTOCONCEPTO

Refiere sentirse cansada y aburrida con el estilo de vida que lleva, además dice que su salud a
empeorado bastante y ella se ve y siente mal en uchos aspectos.

8. ROL – RELACIONES

Convive todos los días con su esposo y dos hijos, los cuales tienen 34 y 45 años, refiere que los tres
se hacen cargo de ella pero principalmente el hijo mayor es el que trata de acompañarla a sus citas
con el médico y llevarla a la terapia de hemodiálisis.

9. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

No fue posible preguntarle algo a la paciente ya que le daba vergüenza por su privacidad debido a
que había hombres justo a lado de ella.

10. ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

Refiere sólo sentir miedo al inicio del día cuando va a acudir a su terapia de hemodiálisis, pero
posteriormente eso pasa y solo quiere irse a su casa a descansar.

11. VALORES – CREENCIAS

Religión católica, acude los domingos a la iglesia.