HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

RESUMEN DE ATENCION

Paciente: MARGARITA GARRIDO SERRANO - Cédula 26271799

- Id. Paciente 235749
Edad: 61 Años - Sexo Femenino - EPS SANITAS S.A. ** 2020 - POS C Urgencia Vital **

Médico Responsable: Esperanza Guzman Giraldo Registro Médico: 3022 CC 65557768

Especialidad Médico Responsable: Medicina General

<<<< Consulta de Urgencias por Medicina General - 4/07/2020 11:21:14a. m. >>>>

IMC: 0.00 Superficie Corporal: 0.00
Especialidad: Medicina General
Finalidad de la Consulta: No Aplica

* Diagnóstico:
- Ciatica (M543)
- Lumbago no especificado (M545)

* Motivo de la Consulta:
- ME DUELE LA PIERNA

* Enfermedad Actual:
- PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR EN REGION LUMBOSACRA IZUIQERDA IRRADIADO
PAIERNA IZUIQERDA CARA POSTERIOR QUE AUMETNA CON LA MARCHA NIEGA SOBRE
ESFUERZO NIEGA OTRA SINTOMAOTLGIA ASOCIADA

SE ATIENDE PACIENTE EN CONTEXTO DE PANDEMIA POR COVID 19 , SE LE INDICA LAVADO

DE MANOS Y USO DE TAPABOCAS DURANTE TODA LA CONSULTA, REALIZO LAVADO DE
MANOS SEGUN PROTOCOLO OMS, CUENTO CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL,
TAPABOCAS, MONOGAFAS, SE INSISTE EN LA UTILIZACION OBLIGATORIA DE TAPABOCA DE
PACIENTE Y FAMILIAR ASI NO CONTENGA SINTOMAS RESPIRATORIOS ( TOS - RINORREA) Y
LAVADOS DE MANOS, SE APLICA TEST PARA COVID, PARA DISMINUIR RIESGO DE INFECCIÓN.

* Revisión por el Sistema:

HTA LOSARTAN HCTZ
DM TIPO 2
METFOMRINA
NO ALERGIAS

* Objetivo
- Examen Fisico
- SE ATIENDE PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, USO DE BATA
DE TELA, MONOGAFAS, CARETA, GORRO, TAPABOCAS QUIRURGICO. LAVADO DE MANO
SEGUN PROTOCOLO OMS
PACIENTE CON ADECUADO ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA SATO2: 98%
C/C: NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS
ISOCORICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, NO MASAS, NI MEGALIAS.
C/P: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS, SIN SOBREAGREGADOS.
ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS NI MEGALIAS, RUIDOS
INTESTINALES PRESENTES. NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. PUÑO PERCUSION
HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima
Calle 4 # 6 - 29 - Telefónos 2482818 - 2482813
Espinal - Tolima - Colombia

Impreso Por Esperanza Guzman Giraldo 4/07/2020 3:45:09p. m. 1 de 3

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RESUMEN DE ATENCION

Paciente: MARGARITA GARRIDO SERRANO - Cédula 26271799

- Id. Paciente 235749
Edad: 61 Años - Sexo Femenino - EPS SANITAS S.A. ** 2020 - POS C Urgencia Vital **

Médico Responsable: Esperanza Guzman Giraldo Registro Médico: 3022 CC 65557768

Especialidad Médico Responsable: Medicina General

* Signo Vitales
- Pulso = 85 xmin
- F.C = 85 xmin
- P.A.S = 120 mmhg
- P.A.D = 70 mmHg
- F.R = 18 xmin
- Temperatura = 36 ºC

* MEDICAMENTOS FORMULADOS
Orden Nro. 2300925 - URGENCIAS - CONSULTORIO
- Dexametasona acetato Suspension inyectable 8 mg / mL de base
-Obs:
-Resp: Esperanza Guzman Giraldo
- Diclofenaco sodico solucion inyectable 75 mg / 3 ml
-Obs:
-Resp: Esperanza Guzman Giraldo

* EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS ORDENADOS

Orden Nro. 3666639 URGENCIAS - CONSULTORIO
- GLUCOMETRIA -
Orden Nro. 3666638 URGENCIAS - CONSULTORIO
- CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS -
- COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA -
- UROANALISIS -
Orden Nro. 3666637 URGENCIAS - CONSULTORIO
- CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL -
Orden Nro. 3666636 URGENCIAS - CONSULTORIO
- RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA -

* Concepto:
- PACIETNE CON CUADRO DE DOLOR EN REIGON LUMBAR IZUIERDA Y EN CIATICA IZUIQERDA
SIN EMBARGO SE AOSIA PUÑO PERCUSION DUDOSA POR LOCUAL CONSDEROP TOMA DE
GLUCOMETRIA
PO GRAM
CREATININA
DICLFOENAC
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Calle 4 # 6 - 29 - Telefónos 2482818 - 2482813
Espinal - Tolima - Colombia

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Paciente: MARGARITA GARRIDO SERRANO - Cédula 26271799

- Id. Paciente 235749
Edad: 61 Años - Sexo Femenino - EPS SANITAS S.A. ** 2020 - POS C Urgencia Vital **

Médico Responsable: Esperanza Guzman Giraldo Registro Médico: 3022 CC 65557768

Especialidad Médico Responsable: Medicina General

SE EVIDENICA ESPONDILOLESTESIS L5- S1?

PO Y GRAM NEGATIVO PARA IVU
FUNCION RENAL CONSDERVADA

SE CONSIDERA DAR DE ALTA MANEO AMBULATORIO CON ANALGESCIO TERAPIAS FISICAS

CONTRL AMBUATORIO
SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR
CONTUNAUR AISLAMIENTO PREVNETIVO
TAPABOCAS
LAVADO DE MANOS CADA 3 HORAS

Dias de Incapacidad: 0
Destino: Ambulatorio

Médico Registra
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Doctor: Esperanza Guzman Giraldo

Reg. Médico: 3022 CC 65557768
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Calle 4 # 6 - 29 - Telefónos 2482818 - 2482813
Espinal - Tolima - Colombia

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