Página 1 De 1

CONSULTA EXTERNA-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO

N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 09 Ene 2024 12:50 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 3012517
Nombre : JOSE CARLOS ALBERTO ROBAYO Fecha Nacimiento : 25 Oct 1943
FLOREZ Plan:
Dirección : FCA EL RUBI Telefono :2000000
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Quipile
Telefono Celular : 3222052174 E-Mail : saraylazo570@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 08 Abr 2024
Diagnosticos :I10X No. Solicitud : 01092024120673
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

8902460200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : abps_st_linestme Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.

CÓDIGO QR