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ONCOLOGIA PEDIATRICA – V.01
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Índice
I FINALIDAD…………………………………………………………………………………………………………………………4
II OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………………………..…… ..…4
V CONSIDERACIONES GENERALES…………………………………………………………………………………..….…5
5.1 Definición……………………………………………………………………………………………………………………………...5
5.2 Etiología………………………………………………………………………………………………………………………………..5
5.3 Fisiopatología……………………………………………………………………………………………………………………….. 5
VI CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS…………………………………………………………………....…………………...7
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6.4.2 Terapéutica………………………………………………………………………………………………………………………16
6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento…………………………………………………………………..28
6.5 Fluxograma……………………………………………………………………………………………………………………...…31
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I.-Finalidad
II.-Objetivos
III.-Ámbito de Aplicación
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Hepatoblastoma : C22.2
V.-Consideraciones Generales
5.1 DEFINICIÓN
5.2 ETIOLOGÍA
La etiología se desconoce. Sin embargo, una hipótesis es que deriva de células madre
hepáticas no diferenciadas que durante la embriogénesis experimentan una transformación
maligna. Se han encontrado mutaciones en los genes APC (5q21-q22), AXIN1 (16p13.3)
y AXIN2 (17q24.1) que previenen la degradación de la beta-catenina en las formas
sindrómicas del Hepatoblastoma y muy rara vez en las formas esporádicas.
5.3 FISIOPATOLOGÍA
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Epitelial
Fetal
Embrionario
Macrotrabecular
Célula pequeña indiferenciada
Colangioblástico
Mixta
Derivados del estroma
Teratoide
La incidencia anual de Hepatoblastoma varia de 1.2 a 1.5 casos por millón de niños menores
de 15 años en los países occidentales, con un pequeño aumento reportado en los EE.UU,
Europa y Japón durante los últimos 30 años (1, 2,3).
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tienen 3 veces más riesgo de presentar esta patología. Otro factor implicado es la edad
materna que aumenta el riesgo relativo en menores de 20 años y en mayores de 40
años. (14)
VI.-Consideraciones Específicas
Las manifestaciones clínicas del Hepatoblastoma pueden ser de diversa índole, las
más frecuentes son: Dolor abdominal y palpación de tumor en el cuadrante superior
derecho. Con menos frecuencia pueden presentar: vómitos, pérdida de peso,
hiporexia, ictericia, fiebre, prurito, palidez por anemia, dolor lumbar por compresión
del tumor (3- 5).
6.2 DIAGNÓSTICO
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hiporexia, vómitos etc. Al examen físico buscar masa en hipocondrio derecho, cambios
en el gateo o limitación a la deambulación por crecimiento tumoral o pérdida de peso.
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● Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT, Fosfatasa alcalina, Bilirrubinas totales)
● Proteínas totales y fraccionadas.
● Pruebas de función renal (urea, creatinina).
● Estudios hematológicos Hemoglobina, Hematocrito, hemograma completo, perfil de
coagulación.
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6.3.2 De imágenes
El sistema para describir la extensión del tumor es conocido como sistema PRETEXT
(Extensión previa al tratamiento del sistema de evaluación de la enfermedad).
Este sistema está basado en hacer una división del hígado con referencia a la anatomía
de las ramas de venas suprahepáticas dentro del hígado que divide al mismo en ocho
segmentos.
El sistema PRETEXT divide al hígado en cuatro sectores. El lóbulo izquierdo del hígado
es dividido en sectores laterales (segmento 2 y 3) y sector medial (segmento 4),
mientras que el lóbulo derecho es dividido en sector anterior (segmento 5 y 8), y sector
posterior (segmento 6 y 7).
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Fuente: Actas del simposio sobre tumores hepáticos del COG de Los Ángeles. Dolores López-Terrada
y col. 2013.
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PRETEXT IV: no sector libre de tumor, con compromiso extrahepático en vena cava,
vena porta, venas hepáticas, metástasis peritoneal.
E: compromiso extrahepático.
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E2 Nódulos en el peritoneo.
M0 no metástasis.
• Focalidad de tumor
N0 no metástasis ganglionar.
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Biopsia Hepática
Los tumores hepáticos pueden ser muy friables y sangrar fácilmente con
procedimientos como biopsia hepática, esta se realizará mediante punción con aguja
de Trucut y se elegirá la lesión más asequible y significativa para biopsiar, si por la
localización y/o tamaño del tumor la biopsia por punción no es posible, se hará
biopsia incisional en sala de operaciones.
1. Fetal
2. Embrionario
3. Macrotrabecular
4. Anaplásico
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6.4.2 Terapéutica
A. CIRUGÍA.
En los pacientes con PRETEXT I se realiza cirugía de resección de manera
inicial.
Los pacientes con PRETEXT II también pueden resecarse, disminuyendo los
requerimientos de quimioterapia.
Los pacientes con PRETEXT III y IV y los PRETEXT II que no sean resecados de
inicio, deben recibir Quimioterapia neoadyuvante con Cisplatino (CDDP)+
doxorrubicina.
Los pacientes con PRETEXT IV que no son candidatos de resección con cirugía
convencional, deben ser valorados para trasplante hepático; excepto aquellos
pacientes que han presentados recaída local post cirugía por el alto riesgo de
recaída y muerte.
Se recomienda el manejo quirúrgico temprano de las metástasis pulmonares
con mejor respuesta comparado a la resección post quimioterapia. (8)
B. QUIMIOTERAPIA
El hepatoblastoma es un tumor muy sensible a drogas citotóxicas derivados del platino
(Cisplatino y Carboplatino) y a antraciclinas (Doxorrubicina). El uso de quimioterapia y
cirugía ha mejorado la sobrevida.
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1. PRETEXT I, II o III
2. Alfafetoproteína sérica (AFP) > 100 µg//l. confirmado con al menos dos
mediciones consecutivas
3. Ningún criterio de PRETEXT adicional (sin evidencia de enfermedad
extrahepática)
4. Edad ≤ 18 años y > 1 mes
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Fuente: SIOPEL 6
Después de la cirugía: lo antes posible, pero en un plazo de 21 días: 2 ciclos (día 1 y 15).
DOSIS: Cisplatino
Para bebés y niños de 5-10 kg: 2,7 mg/kg de infusión IV durante 6 horas
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Se debe tener en cuenta que "ningún cambio" o incluso un aumento en el volumen del
"tumor ", especialmente durante las primeras semanas de quimioterapia, puede ser la
consecuencia de una enfermedad intratumoral hemorragia / edema.
La medición de AFP sérica se realizará semanalmente durante los dos primeros cursos
hasta que se haya documentado una respuesta clara (por mínimo 5 semanas)
• Respuesta parcial: disminución de más del 50% de la suma de los productos de los
diámetros de todas las lesiones medibles, sin evidencia de nuevas lesiones.
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El bloque A1 debe iniciar en los 15 días siguientes al diagnóstico. Todos los niños deben
completar los tres bloques aun si el tumor se vuelve resecable antes con la finalidad de
obtener un suficiente control tumoral.
BLOQUE A1
Nota: Se den completar los bloques una vez iniciados independientemente del
hemograma y solo se suspenderá el tratamiento si presenta toxicidad de grado 4 o
potencialmente mortal durante el bloque.
BLOQUE A2
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BLOQUE A3
C
i
s
p
latino: 70 mg/m2/día D57, D64 en infusión IV continua durante 24 horas
● Doxorrubicina: 30 mg/m2/día D57, D58 en infusión IV durante 1 hora con
dexrazoxano o infusión durante 24 horas
NOTA: Dexrazoxano: Cardioxane: Doxorrubicina 20:1 limite de la dosis 1000
mg/m2 por ciclo.
Una vez completados los bloques A1 a A3, se debe evaluar la respuesta del tumor y la
resecabilidad donde proceda luego a una de las siguientes opciones:
1. Quimioterapia preoperatoria adicional (bloque B) Cuando no es posible aun
la resección completa del tumor
2. Cirugía definitiva. Cuando es posible la resección completa de todas las
lesiones tumorales restantes
3. Fracaso del tratamiento >> Cuando no se observa una respuesta objetiva a la
quimioterapia debe recibir terapia de rescate.
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BLOQUE B
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que se realice una resección completa de los sectores hepáticos afectados inicialmente.
La resección tumoral se debe realizar lo más pronto a la recuperación del niño de su
último curso de quimioterapia.
Se debe realizar cirugía definitiva de preferencia luego de completar los tres bloques de
quimioterapia preoperatoria (bloques A1- A3). Asimismo se debe intentar la excéresis
completa del tumor sin dejar enfermedad residual microscópica realizando
hepatectomía parcial o total. Sin embargo, si no es factible la resección completa
(incluyendo el trasplante hepático) ya sea por persistencia de la enfermedad
extrahepática abdominal o metástasis pulmonar irresecable, los niños deben recibir
primero una quimioterapia adicional con bloque B y posterior al bloque reevaluarse la
resecabilidad y, si es posible, debe realizarse la cirugía definitiva.
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Los pacientes que se sometan a una resección quirúrgica completa del tumor después
de los bloques A1, A2 y A3, se les administrarán tras la operación 3 cursos de
quimioterapia postoperatoria con carboplatino/doxorrubicina cada tres semanas. Se
iniciará el Bloque C cuando el paciente este recuperado de la cirugía.
Los pacientes con Trasplante hepático luego de recibir los 3 bloques preoperatorios,
también pueden recibir quimioterapia postoperatoria, a no ser que existan evidentes
contraindicaciones quirúrgicas o inmunológicas.
Para evitar la toxicidad excesiva, los pacientes que se sometan a una resección
quirúrgica completa del tumor después de los bloques A1-A3 preoperatorios y
quimioterapia adicional (bloque B), no recibirán quimioterapia postoperatoria.
BLOQUE C
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Para bebés y niños con un peso corporal entre 5 y 10 kg: Las dosis de cisplatino y
doxorrubicina deben calcularse por kg, asumiendo que 1 m 2 =30Kg.
Tabla N° 3
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OTOTOXICIDAD
El cisplatino a las dosis habituales y horarios, se asocia con ototoxicidad causando
pérdida auditiva bilateral con una incidencia entre 26 a 100%, aumentando el riesgo de
tener dificultades académicas, problemas socioemocionales y aumento de los niveles de
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TOXICIDAD RENAL
En casos de reducción severa de la tasa de filtración glomerular (TFG), suspenda
Cisplatino
HIPOMAGNESEMIA.
No es una razón para suspender el cisplatino. Sin embargo en los lactantes es esperable
las alteraciones electrolíticas hasta que se de la adaptación de los mismos.
HEPATOTOXICIDAD
No existen criterios estandarizados para el ajuste de la dosis de doxorrubicina en
presencia de disfunción hepática pero es recomendable reducir la dosis de
doxorrubicina al 50% cuando la concentración de bilirrubina sérica total> 3 mg / 100
ml o / y si las enzimas hepáticas séricas (AST, ALT) son> 5 veces el valor normal. Es
muy rara la hepatotoxicidad con elevación de enzimas hepaticas por doxorrubicina por
lo que se debe buscar otras causas de disfunción hepática, p. ej. hepatitis viral. No es
necesario modificar la dosis de cisplatino
CARDIOTOXICIDAD
Se presenta un deterioro significativo de la función cardiaca cuando la fracción de
acortamiento <29% y se debe retirar temporalmente la doxorrubicina. Si las pruebas
posteriores muestran una mejora en la fracción de acortamiento, considere
reintroducir la doxorrubicina.
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• Respuesta parcial: Disminución de más del 50% de la suma de los productos de los
diámetros de todas las lesiones medibles, sin evidencia de nuevas lesiones.
Disminución de los valores séricos de AFP>1 log por debajo de la medición original
SEGUIMIENTO:
6.4.4 Pronóstico:
A. SUPERVIVENCIA GLOBAL:
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● 90 % para PRETEXT I.
El estudio histológico tiene un factor pronóstico, Hass y col. Han identificado que el tipo
histológico fetal puro o epitelial cuando es completamente resecado es de buen
pronóstico, el Hepatoblastoma indiferenciado con alfa-feto proteína normal o baja
generalmente responde pobremente a la quimioterapia y tiene un comportamiento más
agresivo con mal pronóstico.
El análisis de pacientes con Hepatoblastoma resecable ha sugerido que los tumores que
se caracterizan por tener una histología "puramente fetal" tienen un mejor pronóstico
cuando se los compara a los que tienen un agregado coloidal de componentes
embrionarios más primitivos y de división rápida u otros tejidos indiferenciados.
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6.5 FLUXOGRAMA
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VII.-Anexos
Anexo 1: Valores de AFP sérica de recién nacidos a término sin factores adicionales
asociados con la elevación de AFP
FUENTE: SIOPEL 6
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Anexo 3: Seguimiento
Tiempo desde Primer y segundo año Tercer año Desde el 4to año al
diagnóstico: 5to año
Examenes relevantes
Examen Físico Cada 2-3 meses Cada 3 meses Dos veces al año
AFP * 1er año: todos los Cada 6 meses Cada 6 meses
meses
2do año: cada 3
meses
Radiografia de torax* Cada 3 meses Cada 6 meses Anual
Ecografia Cada 2-3 meses Cada 6 meses Anual
abdominal*
Magnesio sérico Anual Anual Anual
Tasa de filtracion Al año del Anual si Anual si
glomerular tratamiento-y repetir <80ml/min/1.73m2 <80ml/min/1.73m2
anualmente si
<80ml/min/1.73m2
Audiograma Anual hasta obtener Anual hasta obtener Anual hasta obtener
un resultado un resultado un resultado
confiable con confiable con confiable con
audiometria de tonos audiometria de tonos audiometria de tonos
puros ( edad + 3 puros ( edad + 3 puros ( edad + 3
años) años) años) y luego cada 3
años
Ecocardiograma ( 1-6 meses luego de la ultima dosis de doxorrubicina; se realizará
medicion de fraccion anualmente si fraccion de acortamiento < 29%, Si fraccion de
de acortamiento) acortamiento > 29% será cada 5 años
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VIII.-Referencias Bibliográficas
1.- Buckley JD, Sather H, Ruccione K, Rogers PC, Haas JE, Henderson BE, et al. A case-
control study of risk factors for hepatoblastoma. A report from the Childrens Cancer
Study Group. Cancer 1989; 64:1169-76.
3.- Spector LG, Birch J. The epidemiology of hepatoblastoma. Pediatr Blood Cancer
2012;59:776-9
4.- Palomo-Colli M.A., Juárez-Villegas L.E., Lezama-Del Valle P.,Cruz-Carrasco A.E., Peña
Del Castillo H. et. al. Resultados del tratamiento de niños con hepatoblastoma en el
Hospital Infantil de México Federico Gómez. Gaceta Mexicana de Oncología (2013).
No1(12):10-18
6. Reyes JO, Carr B, Dvorchik I, et al.: Liver transplantation and chemotherapy for
hepatoblastoma and hepatocellular cáncer in childhood and adolescence. J Pediatr
2000; 136:795-804
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10. PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del cáncer de hígado infantil
– Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: 18 de Diciembre de 2020.
Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-
higado-infantil-pdq.
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