Historia Clínica

 Identificación

Apellido y Nombres: Juan Miguel Valdiviezo Edad: 19

Sexo: Masculino C.I: 21.392.119 Estado Civil: Soltero

Fecha y Lugar de Nacimiento: Cunaguaro, 28/01/91 Nacionalidad: Venezolano

Procedencia por estado: Anzoátegui Grupo Sanguíneo: ------------

Religión: ------------- Ocupación: Obrero

Dirección Actual: El rincón, casa 244, cunaguaro Teléfono: 0416 5932040

En caso de emergencia avisar a: Pedro Valdiviezo Parentesco: Hermano

Dirección: La misma del paciente Teléfono: 0426 4851986

 Motivo de consulta: “Dolor al orinar”

 Enfermedad Actual: Paciente quien refiere inicio de enfermedad actual en el mes de febrero
aproximadamente cuando presentó dolor en hipogastrio al intentar miccionar, severo, punzante, irradiado a
área genital, sin atenuantes, que se exacerba con los cambios de posición, concomitantemente presento
tenesmo vesical y disuria, por tal motivo acude a facultativo quien tras evaluación decide su ingreso y lo
remite al servicio de cirugía para colocación de sonda vesical, posterior a la intervención se le administra
fármaco que no precisa y es devuelto a su casa, los meses siguientes presenta mejoría de sus síntomas
iniciales y el día viernes 15/10/10 regresa al servicio, asintomático y actualmente espera turno quirúrgico para
reconstrucción de conducto

 Diagnóstico: Obstrucción vesical

Antecedentes Personales
 Niega Alergia a Medicamentos
 Niega Hepatitis y Diabetes
 Niega HTA
 Niega antecedentes quirúrgicos
 Infectocontagiosas de la infancia: Parotiditis a los 6 años de edad
 Niega ETS

Antecedentes Familiares

 Abuelo Paterno: Fallecido por infarto (ojo debes colocar hace tantos años a los tantos años de edad)
 Abuela Paterna: Fallecida, desconoce la causa
 Abuelo Materno: Fallecido, desconoce la causa
 Abuela Materna: Viva, de 62 años de edad, sana
 Madre: Viva, de 38 años de edad, sana
 Padre: Vivo, de 41 años de edad, sano
 Hermanos: 6 hermanos, 4 mujeres y 2 hombres, todos sanos
 Hijos: No tiene hijos

Hábitos Psicobiológicos

 Alcohol: Niega hábito alcohólico

 Tabaco: Niega hábito tabáquico
 Sueño: 9 horas diarias, reparador
 Café: una taza, todos los días desde los 17 años
 Sexuales: Sexarquia a los 17 años, con uso de preservativo, relaciones heterosexuales, satisfactorias
 Vivienda:
Tipo: Casa
Paredes: Bloque
Piso: Cemento
Número de Habitaciones: 2 habitaciones, porche, cocina y sala
Número de Habitantes: 3, habita con su hermano y su cuñada
Mascotas: 3 perros y un pájaro
Servicios: Luz, Agua, Aseo
 Niega práctica deportiva, drogas lícitas e ilícitas
 Niega problemas familiares
Examen Funcional

 General: Dieta Balanceada a base de carbohidratos, lípidos y proteínas

Niega Aumento o Pérdida de peso y otra sintomatología de importancia
 Piel: Niega coloración amarillenta o azulada de la piel, prurito
Niega otra sintomatología de importancia

 Cabeza: Niega sintomatología de importancia

 Oídos: Niega sintomatología de importancia

 Nariz: Niega sintomatología de importancia

 Boca y Garganta: Niega sintomatología de importancia

 Respiratorio: Niega sintomatología de importancia

 Osteomuscular: Niega sintomatología de importancia

 Cardiovascular: Niega sintomatología de importancia

 Gastrointestinal: Hábito evacuatorio una vez al día, consistencia sólida, forma cilíndrica, color y olor sui
generis, sin moco, sin sangre

 Genitourinario: Hábito miccional 3:0 color rojizo y olor sui generis

Niega sintomatología de importancia

 Nervioso y mental: Paciente poco colaborador, despreocupado

Examen Físico

 General: Paciente en buenas condiciones generales, posición de decúbito dorsal libremente escogida, poco
colaborador, orientado en tiempo, espacio y persona, configuración leptosomico, fascie normosómica

 Signos Vitales:

P.A.S: Brazo derecho, sentado, 120 mmHg

P.A.D: Brazo derecho, sentado, 80 mmHg

Pulso en arteria radial izquierda: 64PPM

Frecuencia respiratoria: 18RPM

Temperatura Oral: 36,8 °C

Talla: Diferido

Peso: Diferido

IMC: Diferido
 Piel: Color morena, elasticidad y turgencia conservadas, cálida al tacto, presencia de cicatriz Hipotrofica de
12 centímetros de longitud en rodilla derecha

 Uñas: Color rosado, forma y consistencia normal en manos y pies

 Cabeza: Normocéfalo, cabello color negro, lisotrico, implantado de acuerdo al sexo, presencia de
descamación a nivel de cuero cabelludo además de una cicatriz de 3 centímetros de longitud en región frontal,
dos cicatrices de 3.5 centímetros de longitud cada una en región parietal izquierda y una cicatriz de 2
centímetros de longitud en región parietal derecha

Ausencia de dolor a la palpación, no se palpan tumoraciones, depresiones ni reblandecimientos, ausencia de

dolor a la percusión, no se auscultan soplos

 Ojos: Hendidura palpebral sin alteraciones, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación conservados, conjuntiva bulbar y palpebral sin alteraciones, cornea lisa, transparente y brillante,
esclerótica blanca

Ausencia de dolor a la palpación

Movimientos oculares conservados

Fondo de ojo: Diferido por no poseer el equipo

 Nariz: Fosas nasales permeables, mucosa nasal húmeda, de color rosado, presencia de vibrizas, cornetes y
meatos sin secreción, senos paranasales no dolorosos

 Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, simétricos, hélix, antihelix, trago, antitrago y lóbulo sin
alteraciones, ausencia de dolor al tacto

Otoscopio: Diferido por no poseer el equipo

 Boca y Faringe: Labios simétricos, sin lesiones aparentes, mucosa oral de color rosado, húmeda, sin lesiones

Amígdalas sin alteraciones

Úvula central y móvil
Lengua de tamaño normal, sin alteraciones de la movilidad
Encías de color rosado, húmedas, sin lesiones
Conductos salivares sin alteraciones
Dientes sin lesiones, dentadura completa

 Cuello: Simétrico, no doloroso a la palpación, sin adenopatías, movilidad activa y pasiva conservada, pulso
venoso y arterial presente, tráquea central, tiroides no visible y no palpable

 Ganglios Linfáticos: No se palpan adenopatías

 Tórax: Simétrico, expansibilidad conservada, no doloroso a la palpación, ausencia de depresiones y

tumoraciones, sensibilidad conservada, respiración a predominio abdominal
 Pulmones: Murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, simétrico en todas las áreas pulmonares, no se
auscultan ruidos agregados, sonoridad conservada a la percusión en ambos hemitórax, frémito vocal presente

 Corazón: Ápex no visible y no palpable en 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medio
clavicular, matidez cardíaca presente a la percusión, se auscultan primer y segundo ruido, rítmicos, no hay
presencia de soplos, galopes o frotes

 Abdomen: Plano, sin prominencias, tumoraciones o depresiones, sensibilidad superficial conservada, no

doloroso a la palpación, depresible

Hígado: Borde superior ubicado en 4to espacio intercostal derecho

Borde inferior liso, sin nódulos
Hepatometría 8:10:12

Bazo: No palpable
Riñones: No palpables
Ciego y Sigmoides: No palpables

Puntos dolorosos: Apendicular: negativo

Cístico: negativo
Ureteral superior: negativo
Ureteral medio: negativo

Timpanismo presente a la percusión

15 ruidos hidroaereos en un minuto

 Genitales: Diferido, EN CASO DE QUE SE HAGA EXAMEN DE LA PARTE GENITAL

NOSOTROS DEBEMOS BUSCAR LESIONES EN EL ÁREA DEL PENE, YA QUE POR LA EDAD
DEL PACIENTE SE DEBE PENSAR EN UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL

 Recto: Diferido

 Osteomuscular: Diferido

 Neurológico y Psíquico: Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, capacidad de

razonamiento y lenguaje conservada, capacidad de cálculo conservada
Coordinación, sensibilidad profunda y superficial sin alteraciones
Tono y fuerza muscular conservados simétricamente

Pares Craneales:

Par I: Sentido del Olfato Conservado

Par II: Agudeza visual, visión de los colores y campos visuales sin alteraciones
Par III, IV, VI: Movimientos oculares sin alteraciones, reacciones pupilares indemnes
Par V: Reflejo superciliar, nasopalpebral, corneoconjuntival y maseterino normales
Par VII: Simetría facial, sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua conservados, movilidad de los
músculos de la expresión facial sin alteraciones
Par VIII: Diferido por no poseer diapasón
Par IX y X: Movimientos de la úvula y del velo del paladar sin alteraciones, reflejo nauseoso presente
Par XI: Movimientos del ECM y trapecio conservados
Par XII: Movilidad y trofismo de la lengua conservados

Reflejos osteomusculares y cutaneomucosos sin alteraciones