HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN:
- APELLIDOS Y NOMBRES: Ruth Alvarez Carrasco
- SEXO: Femenino
- EDAD: 82 año
- RAZA: Mestizo
- FECHA DE NACIMIENTO: 1941
- LUGAR DE NACIMIENTO: Mollendo
- LUGAR DE PROCEDENCIA Y DIRECCIÓN: Mollendo
- ESTADO CIVIL: Casada
- OCUPACIÓN ACTUAL Y ANTERIOR: X
- GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
- RELIGIÓN: Católica
- INFORMANTE: X
- CONTACTO: X
- FECHA DE INGRESO: 17 / 03 / 23
- FECHA DE ELABORACIÓN DE HCL: 22 / 02 / 23
- ELABORADA POR: Heimy Melisa Parqui Chatata

ENFERMEDAD ACTUAL:
- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 05 DÍAS
- SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dolor abdominal
- RELATO DE LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

La paciente refiere que antes de llegar al hospital ella presentó dolor e inflamación en el abdomen,
con una intensidad 7/10 . La paciente refiere que en los días que estaba en casa ella padecía de
estreñimiento. Ella refiere que hace años tuvo un accidente.
Presenta una herida e hinchazón en el pie izquierdo debido a una caída que tuvo en el mismo
hospital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- APETITO: Disminuido
- SED: Incrementada
- DEPOSICIONES: Deposiciones con sangre de consistencia líquida
- ORINA: De color amarillo, niega disuria
- SUEÑO: Sin variaciones

3. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES PERSONALES
❖ FISIOLÓGICOS:
- Nacimiento de embarazo a término
- Antecedentes sexuales: inicio de vida sexual a los 18 años
- Vacunas completas
 - Gineco - obstetricia: menarquia a los 12 años
- Hábitos:
TABACO: No
ALCOHOL: Sí solo en reuniones sociales, cada fin de semana sin llegar a
embriagarse
TE: si lo consume, dos veces a la semana en su propio hogar
CAFÉ: De dos a tres veces al día desde los 21 años

❖ PATOLÓGICOS:
- Niega enfermedades
- No cirugías
- No alergias
- No transfusiones sanguíneas
❖ SOCIOECONÓMICO
Vivienda de material Noble, con 3 habitaciones, una persona por dormitorio, agua, luz y
desagüe sin recojo a domicilio de la basura. Tres animales dentro de casa,. Trabajo estable
en limpieza pública. Ingresos de aproximadamente de mil doscientos nuevos soles, con
una menor hija dependiente de ella.

3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega antecedentes de enfermedades hereditarias y contagiosas.

EXAMEN FÍSICO

1.- ESTADO GENERAL:

Aparentemente en un mal estado general, aparentemente en un mal estado de hidratación,

aparente un buen estado de nutrición, Somnolienta, no se encuentra ubicada en tiempo y espacio.
Se encuentra en decúbito dorsal, facie compuesta. Constitución microsomal. Marcha eubásica.
PA: 110/73 PULSO: 85/ min FR: 16/RPM T°: 36 PESO: 75 TALLA: 1.60

2.- PIEL Y FANERAS:

Piel trigueña, con temperatura conservada, brillo, humedad y elasticidad conservadas. No
presenta edemas. Cabello blanco, regular cantidad, buena implantación, brillo conservado. Uñas
con alteraciones en forma, en un mal estado de conservación e higiene.

3.- CABEZA:
Normocéfala. De consistencia dura, no tumoraciones.

4.- OJOS
No alteraciones en cejas. Pestañas negras bien implantadas. Párpados simétricos. Conjuntivas
oculares claras.

5.- OÍDOS:
Pabellones auriculares bien conformados, no tumoraciones ni retracciones. Audición al tono de
voz cuchicheada no conservada.
6.- NARIZ:
Pirámide nasal triangular. No presenta tumoraciones, no dolorosa la palpación.

7.- BOCA Y FARINGE:

Labios rosados, simétricos. abertura bucal conservada. Dientes en regular estado de
conservación.

8.- CUELLO:
Posición central de regular tamaño, cilíndrico, con movilidad activa, tiroides palpables, no dolorosa
y sin tumoraciones

9.- TÓRAX Y RESPIRATORIO:

Tórax simétrico, sin alteraciones en la forma. En la palpación no se encuentran puntos dolorosos,
en la percusión, sonoridad pulmonar conservada. En la auscultación murmullo vesicular,
broncovesicular y laringotraqueal conservadas. En las mamas simétricas no hay secreción en el
pezón.
10.- CARDIOVASCULAR:
No se encuentra choque de punta, no se encuentran soplos. No alteraciones en pulsos femorales
poplíteos y pedios
11.- ABDOMEN:
Abdomen globuloso con alteraciones en la forma, presenta circulación colateral, no presenta
cicatrices, no presenta tumoraciones.En la palpación superficial y profunda es doloroso punto de
Murphy positivo, se palpan tumoraciones y masas. A la percusión sonoridad mate y la
auscultación hay disminución de la frecuencia de los ruidos hidroaéreos.
12.- GENITOURINARIO: X
13.- SISTEMA NERVIOSO:
Somnolienta. desorientada, moviliza las 4 extremidades, tono conservado, no alteraciones en la
sensibilidad de los pares craneales, no signos meníngeos.