ATLS

DR. CARLOS ANTONIO RIVERA RADILLA

 Puntos Clave ATLS

ENARM

LA CLAVE DE TU FUTURO ESTÁ ESCONDIDA EN TU VIDA DIARIA

PIERRE BONNARD

1.- Introducción

2.- Evaluación y manejo inicial

3.- Vía aérea y manejo de la ventilación

4.- Shock

5.- Trauma torácico

6.-Trauma abdominal y pélvico

7.-Trauma craneoencefálico

8.- Trauma de la columna vertebral y medula espinal

1
ATLS

1.-Introducción

▪ Existen 3 conceptos fundamentales del Soporte vital avanzado en traumatología de los

cuales son los siguientes.

Tratar la mayor amenaza de la vida

La falta de un tratamiento no debe impedir la

aplicación del tratamiento indicado

No es indispensable tener una historia clínica para iniciar

una evaluación del paciente con lesiones agudas

Epidemiología

▪ De acuerdo con la OMS + de 9 personas

mueren cada minuto por lesiones o
actos de violencia.

2
 Concepto de hora dorada
“Enfatiza la urgencia necesaria para el tratamiento exitoso
del paciente traumatizado y desde luego no se limita a un
periodo fijo de 60 minutos.”

Distribución trimodal de la muerte

Primer pico

ATLS
Secundo pico

Tercer pico

Ocurre en escasos segundos o Por consecuente causa

minutos de la lesión APNEA
Primer pico (Muy pocos pueden
Causado por Lesiones severas del
sobrevivir)
encéfalo y medula espinal alta o
por una ruptura cardiaca, aortica o
de los grandes vasos.

Ocurre dentro de los primeros

minutos o varias horas después de
sufrir la lesión.
Segundo pico Aquí es donde entra
Las muertes se deben la hora dorada
principalmente a

- Hematomas subdurales o
epidurales
3
 Ocurre varios días o semanas después
Causa Sepsis y
del traumatismo
disfunción
Tercer pico
orgánica

CAPÍTULO 2 EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

4
 La Revisión primaria engloba XABCDE de la atención en trauma e identifica las amenazas para la
vida siguiendo esta secuencia

X hemorragia A B C
exanguinante
AIRWAY Breathing Circulación

´po

Control de hemorragia Vía aérea Permeable Respiración

Circulación
que amenaza la vida Evaluar la Hemorragia
Control de la
PREHOSPITALARIO columna Cervical Respiración
Y Vía
Permeable

E Exposición
Exposición Exploración
completa

5
 Los médicos pueden evaluar
rápidamente el ABCD en un
paciente traumatizado esta
evaluación debe ser de 10
Preparación segundos pidiendo al paciente
que diga su nombre y
preguntarlo que sucedido

• Mantenimiento de la vía aerea y el

control del sangrado externo y el
Fase shock ,la inmovilización del paciente
prehospitalaria

• Triage
Fase • Secuencia del tratamiento
Hospitalaria • (Enfatiza en el mantenimiento de la
via áerea ,el control del sangrado
externo y el shock

Definiciones

Incidentes con múltiples victimas

Son aquellos en donde el número de

pacientes y la severidad de sus lesiones
no exceden la capacidad de brindar
atención

Eventos con saldo masivo

Exceden la capacidad del hospital y del

personal menor probabilidad de
sobrevida

6
Revisión Secundaria
-Este no empieza hasta la revisión primaria

S • Signos y sintomas

A • Antecedentes

M • Medicamentos

P • Patologia

L • Lunch (Ultima comida)

E • Evento previo

7
Tipos de Traumatismos

• Consecuencia de coliciones de
Trauma automoviles ,caidas y otras lesiones
relacionadas con el trasporte y la
cerrado recreación y el empleo.

Trauma • Se incluye la región del cuerpo

lesionado, los organos situados en el
penetrante trayacto del objeto penetrante y la
velocidad del proyectil.

Ambiente • Anrtecedente de exposión a quimicos

,toxinas y radiación
toxico

8
 ATLS

3.-Control De La Vía Aérea Y La Ventilación

Vía aérea
Primer Paso

• Reconocer signos objetivos de obstrucción de la vía aérea

• Identificar cualquier trauma o quemadura que involucre La cara, el cuello y la laringe.

Vía área definitiva

Se define como un tubo colocado en la

tráquea con el balón inflado por debajo
de las cuerdas vocales, el tubo va
conectado a una forma ventilación
asistida enriquecida por oxígeno.

Punto clave
Trauma laríngeo
Ronquera

Manejo
Efisema
Intubación – Intubación endoscópica- Traqueostomía Subcutaneo
de emergencia (Aunque se prefiere cricotiroidectomia)

Fractura
Si se sospecha de Fx de laringe: TAC
palpable
(Ayuda con el diagnóstico)

9
Sospecha de signos obstructivos

Observe al • Determinar si esta agitado o obnubilado (Hipercapnia)

cianosis (Inspeccionar lechos ungueales).
paciente • Buscar el uso de musculos accesorios de la ventilación

Ausculte en • Respiración ruidosa = Respiración obstruida

• Ronquidos ,gorgoteo y estridor = Oclusión parcial de la
busqueda de faringe o la laringe
ruidos anormales

Evalue el entorno • --------------

del paciente

Predecir el manejo de una vía área difícil

Lesiones de la columna cervical
Artritis severa de la columna cervical
Trauma maxilofacial o mandibular significativo
Apertura ilimitada de la boca
Obesidad (Variaciones anatómicas ejem. Retrognafia, sobre mordida) cuello corto)
paciente pediátrico

10
NMENOCTENICA PARA INTUBACIÓN DIFICIL (LEMON)

11
Técnicas de mantenimiento de la vía área
Técnica
Maniobra elevación del mentón
(Posición de olfateo)
Maniobra de tracción mandibular
(Subluxación mandibular)
Descripción
Se realiza colocando los dedos de una mano
debajo de la mandíbula y luego levantándola
suavemente para que el mentón se eleve y con
el pulgar de la misma mano, se presiona
ligeramente el labio inferior para abrir la boca.
NO HIPEREXTENDER EL CUELLO MIENTRAS SE
REALIZA ESTA MANIOBRA
Tome los ángulos de las mandíbulas con una
mano a cada lado y luego desplace la
mandíbula hacia adelante.
12
 Criterios de vía área definitiva

A. Incapacidad para mantener una

vía aérea permeable
B. Incapacidad para mantener una
oxigenación adecuada
C. Obnubilación o compatibilidad
Maniobra elevación del mentón (hipoperfusión cerebral)
D. Obnubilación (Escala de coma de
Glasgow <8.

Complicación más peligrosa de usar

sedantes y agentes bloqueadores

Incapacidad de establecer una vía aérea

Vía aérea quirúrgica

1.Edema de glotis

2. Fractura de laringe

3. Hemorragia orofaríngea grave que obstruye

la vía área

4.Incapacidad para colocar un tubo

endotraqueal a través de las cuerdas vocales

13
4.-SHOCK
Definición: Anormalidad del sistema circulatorio que produce una perfusión inadecuada a los
órganos y una oxigenación tisular igualmente inadecuada también se convierte en una herramienta
operativa para el diagnóstico y tratamiento.

Recordatorio

Gasto Cardiaco

Volumen de sangre que el corazón

bombea por minuto.

El volumen sistólico clásicamente

está determinado por la precarga,
la contractilidad miocárdica y la
poscarga

Vasoconstricción progresiva

Fisiopatología de las perdidas

Las respuestas circulatorias tempranas son: Compensatorias

Con el fin de

Preservar el flujo de
sangre

Riñones

Corazón

Cerebro

14
 Reconocimiento del Estado de SHOCK

• Después de haber asegurado la vía aérea y una ventilación adecuada el equipo de trauma
debe realizar la evaluación cuidadosa del estado circulatorio del paciente (con el fin de
identificar las manifestaciones tempranas del shock

Se debe prestar atención a la El primer paso en el manejo del SHOCK en un

paciente traumatizado es reconocer su presencia
Frecuencia y el tipo de pulso, la
frecuencia respiratoria, la
perfusión cutánea, y la presión El segundo paso en el manejo del SHOCK es
de pulso identificar la causa probable del estado de
SHOCK y ajustar el tx de acuerdo con ello.

Cualquier paciente lesionado que esté

frio y con taquicardia debe considerarse
en estado de SHOCK hasta que se
SHOCK
demuestre lo contrario
Hemorragico
Etiología del SHOCK
No hemorragico

Clasificación de SHOCK NO HEMORRAGICO

Tipo Explicación
Cardiogénico La disfunción miocárdica puede ser causada por
una contusión miocárdica cerrada,
taponamiento cardiaco, por embolia aérea y
muy raras veces infarto cardiaco.

15
 Nota; Sospechar de trauma cardiaco contuso si
el mecanismo de lesión es desaceleración
rápida.
Taponamiento cardiaco Identificar en un paciente con trauma torácico
Tipo de SHOCK OBSTRUCTIVO penetrante, pero se puede dar en un trauma
torácico contuso.
Triada de Beck
Hipotensión arterial
Ingurgitación yugular
Ruidos cardiacos apagados
Neumotórax a tensión Se desarrolla cuando el aire que entra al
Tipo de SHOCK OBSTRUCTIVO espacio pleural, pero su mecanismo de válvula
impide su salida.
Clínica; Dificultad respiratoria, Enfisema
subcutáneo, Ausencia de Ruidos respiratorios,
La hiperresonancia al percutir y la desviación
traqueal.
Shock neurogénico Lesiones intracraneales no causan SHOCK a
menos que este comprometida el tronco
cerebral
Cuadro clásico; Hipotensión sin taquicardia o
hipotensión sin vasoconstricción cutánea.
Shock Séptico Debido a una infección inmediatamente
después de un trauma es poco común
Pacientes que demora varias horas en llegar al
departamento de urgencias.

16
 SHOCK HEMORRAGICO; Enfoque principal es identificar y detener la hemorragia

• Hemorragia; Es la causa más común de SHOCK en el paciente traumatizado.

Hemorragia Tipo Clasificación

Hemorragia Grado I Corresponde al estado de un
Se define como perdida
aguda del volumen individuo que ha donado una
circulante. unidad de sangre.
Hemorragia Grado II Corresponde a una hemorragia no
complicada en lo que se requiere de
Reanimación con cristaloides.
Hemorragia Grado III Es una hemorragia complicada en
la que por lo menos se requiere la
administración de cristaloides y tal
vez de reposición de sangre
Hemorragia Grado IV Considera un evento pre -terminal
que puede llevar a la muerte el
paciente (La transfusión de sangre
es necesaria.)

17
Manejo Inicial del SHOCK HEMORRAGICO

• El principio básico del manejo es la detección de hemorragia y reemplazar la pérdida del

volumen
• Se debe realizar el ABCDE
• Se debe obtener accesos venosos adecuados
• Evaluar la perfusión tisular

Acceso vascular Sitios preferidos para el acceso Si no se consigue el

vascular acceso vascular
Inserta dos catéteres IV
- Venas de los antebrazos
(Mínimo 18 en el adulto) - Los antecubitales Intentar vía intraósea
Temporalmente

Tratamiento Inicial con Líquidos

- Iniciar con un bolo de sol Electrolítica Isotónica tibia

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 Patrones de Respuesta
Respuesta Rapida

Respuesta
Transitoria
Respuesta minima
a nula

Respuesta Rápida Respuesta Transitoria Respuesta mínima a nula

Reaccionan al bolo inicial de Responden al bolo inicial de La falta de respuesta a la
líquidos y se tornan líquidos, pero comienzan con administración de cristaloides
hemodinamicamente señales deterioro de la y sangre en el departamento
normales perfusión una vez que los de urgencias
La dosis de infusión se puede líquidos iniciales son Indicación inmediata de
disminuir a valores de disminuidos a niveles de cirugía o angioembolización)
mantenimiento mantenimiento. Esto para controlar una
Hemorragia II y III hemorragia extranginante.
Hemorragia grado I Trasfusión de sangre y
productos sanguíneos
Requieren control qx

Restitución de Sangre

- Si la sangre con pruebas cruzadas no está disponible se puede indicar Sangre tipo O con
hemorragia extranginante
- Se indica plasma AB cuando se requiere de plasma sin tipificar
- En mujeres en edad reproductiva O Rh negativo

19
En resumen

ATLS
5.- TRAUMA TORÁCICO
Generalidades
• El trauma torácico es una causa significativa de mortalidad
• Menos 10 % de los traumatismos cerrados requieren de
una intervención quirúrgica
• 15 al 30% de los traumatismos penetrantes requieren de
una intervención quirúrgica.

Consecuencias fisiológicas de los traumatismos torácicos.

Acidosis

Hipercapnia

Hipoxia

20
 Revisión primaria

• La revisión primaria de estos pacientes con lesiones torácicas inicia con la vía aérea, seguida
de la ventilación y después de la circulación.
• Buscar falta de aire (Tiraje intercostal y supraclavicular)
• Inspeccionar la orofaringe buscando obstrucción por un cuerpo extraño)

Lesión en el árbol bronquial

• Inusual pero potencialmente letal

• Ocurren a menos de 2,54 cm (1 pulgada de la Carina)

Clínica

Hemoptisis Enfisema subcutáneo

cervical

Neumotórax Cianosis
hipertensivo

• La expansión incompleta del pulmón y la gran fuga continua de aire después de la colocación
de un tubo torácico sugieren una lesión del árbol traqueobronquial.
• Dx; Broncoscopia
• Tx; Inmediato; Requiere de colocación de una vía área definitiva (Qx) (Colocación del tubo
endotraqueal asistida por fibra óptica).

21
Problemas Respiratorios

Neumotórax a tensión

Concepto: Ocurre una fuga de aire a través de una “válvula

unidireccional” desde el pulmón o a través de la pared torácica y
el aire es forzado a la cavidad torácica, colapsando
eventualmente el pulmón afectado.

Causa

• Es la ventilación mecánica con presión positiva en

pacientes con lesión en la pleura visceral (Causa más común)

CLÍNICA
Dolor Torácico
Disnea
Dificultad respiratoria
Taquipnea
Hipotensión
Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión
Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
Distensión de venas del cuello
Cianosis (Manifestación tardía)

Evaluación

Tratamiento Traquea
Hiperresonante
desviada
a la percusión
Descompresión inmediata; Insertando
rápidamente un catéter grueso (sobre una
aguja en el espacio pleural). Ruidos
Venas del cuello
Respirartorios
distendidas
Toracotomía con el dedo; Abordaje Ausentes
alternativo.

Toracostomia con tubo es obligatorio en las

dos formas de Tx
22
Neumotórax abierto o herida torácica succionante

• Son lesiones de la Pared torácica quedan

abiertas y causan un neumotórax abierto
• Este es encontrado y tratado por el personal
prehospitalario.

CLÍNICA
Dolor
Dificultad para Respirar
Taquipnea
Ruidos Respiratorios disminuidos del lado afectado
Movimiento Ruidoso del Aire a través de la lesión de la pared torácica.
Tx; Cierre rápido con apósito oclusivo estéril (envoltura plástica o grasa petroleada)

Se debe colocar un tubo torácico alejado del sitio de la herida lo antes posible

Se suele reparar posteriormente con Reparación qx.

Problemas Circulatorios

Hemotorax
masivo

Taponamiento
cardiaco

23
 Hemotórax masivo

• Se produce por la acumulación rápida de >1500 ml

de sangre o de un tercio o más de la volemia del
paciente en la cavidad torácica.

Causa más común

Herida penetrante con lesión de

vasos sistémicos o hiliares o
contusión de un trauma cerrado

Tratamiento
Clínica
Tratado de forma simultánea con la
Venas del cuello que pueden estar planas o distendidas Restitución del volumen sanguíneo y la
Diagnóstico descompresión de la cavidad torácica.

Cuando existe shock con la ausencia de ruidos respiratorios o Colocar vías endovenosas de grueso calibre,
infunda cristaloide e inicie transfusión de
matidez a la percusión de un hemitórax sangre no cruzada o de tipo especifico.

Indicaciones de toracotomía
Se coloca un tubo torácico simple (28-32 Fr)
quinto espacio intercostal, apenas a la línea axilar Evacuación inmediata de 1500 ml
media. (Toracotomía de urgencias)

Requerimiento persistente de
trasfusiones sanguínea.

Nota
Lesiones torácicas
Neumotórax severas que afectan la
hipertensivo respiración
Neumotórax abierto

Hemotórax masivo

24
 Taponamiento Cardiaco

- Es la compresión del corazón por la

acumulación de líquido en el saco
pericárdico.

Patología

- Gasto cardiaco disminuido en la disminución del ingreso de la sangre al corazón.

Triada de Beck

Tratamiento Hipotensión
Realización de una toracotomía o
esternotomía de emergencia Ingurgitación
yugular
La administración de líquido intravenoso
puede subir la presión venosa y mejorar el
Ruidos cardiacos
apagados
gasto cardiaco.

Si la intervención qx no es posible la
pericardiocentesis puede ser terapéutica. Signo de Kussmaul

Revisión Secundaria

Neumotórax simple

Patología

El aire en el espacio pleural

interrumpe las fuerzas cohesivas
entre la pleura visceral y parietal

Permitiendo que el pulmón

colapse.

Consecuencia de la entrada de Causa más común

aire al espacio virtual entre la Trauma contuso
pleura visceral y parietal.

25
CLÍNICA Tratamiento

Dolor torácico Colocación de un tubo de tórax en el

quinto espacio intercostal delante de la
Disnea línea axilar media.
Ruidos respiratorios disminuidos del Observación y aspiración de un
lado afectado
neumotórax pequeño y asintomático
Percusión con hiperresonancia.
Conexión a un sello de agua con o sin
succión

Hemotórax

Tipo de derrame pleura en el cual se acumula

sangre (<1500 ml) en la cavidad pleural

Causa principal Existe matidez a la percusión del lado afectado

Laceración del pulmón, grandes

vasos, vasos intercostales, una
arteria mamaria interna, o
producto de un trauma penetrante Tratamiento
o contuso
Tratado con tubo de tórax 28-32 FR

El drenaje de >1500 ml de sangre a la hora de

colocar el tubo de tórax indica hemotórax masivo
(Requiere intervención qx)

26
 Tórax Inestable

- Ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de
la caja torácica
- Suele ser consecuencia de un trauma asociado a múltiples fracturas costales (dos o más
costillas adyacentes, Fracturadas en dos o más partes)

Patología

- La contusión pulmonar se asocia más frecuentemente con fracturas costales concomitantes

y en la lesión potencialmente letal.

Cuadro clínico
Tratamiento
1.- Dolor Torácico
Administración de oxígeno humificado ventilación adecuada
2.- Disnea y reanimación con líquidos.
3.- Disminución del esfuerzo Pacientes con hipoxia significativa (Pa02 <60 mmHg o
respiratorio Sao2<90%) a aire ambiente pueden requerir de intubación y
4.- Respiración paradójica ventilación dentro de la primera hora después de la lesión.

5.- Enfisema subcutáneo

6.- Crepitación torácica.

27
ATLS
6.-TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO
Generalidades

• La evaluación de la circulación durante la revisión primaria

incluye
La detección precoz de una posible hemorragia oculta en el
abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un
trauma cerrado.
• Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas siguen siendo
una causa de muerte prevenible después de un trauma torácico.
• Todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado importante en
el torso por golpe directo, por desaceleración o que tenga una
herida penetrante, se debe sospechar una lesión visceral o
vascular o una lesión pélvica hasta que se comprueba lo contrario.

Recordatorio anatómico

28
Región Concepto
Anterior Área ente los rebordes costales por arriba de
los ligamentos inguinales y la sínfisis púbica y
por debajo de las líneas axilares anteriores.
(La mayoría de las vísceras huecas están en
riesgo en caso de una lesión).

Toracoabdominal área delimitada anteriormente por el área

inferior a la línea mamilar, por detrás por el
borde inferior de las escapulas y abajo por la
línea inferior que pasa por los rebordes
costales.
Incluye el diafragma, el hígado, bazo y
estómago.
Flanco y Dorso Estas contienen el espacio retroperitoneal
En lo que se incluye
Aorta abdominal, la vena cava inferior, la
mayor parte del duodeno, el páncreas, los
riñones y uréteres, la parte posterior del colon
ascendente y el colon descendente y los
componentes retroperitoneales de la cavidad
pélvica.
Cavidad pélvica Contiene la parte inferior del espacio
retroperitoneal se encuentra recto, la vejiga, los
vasos iliacos y en las mujeres los órganos
reproductivos.

29
Nota

Las lesiones de las estructuras Nota; Una perdida significativa de sangre puede ocurrir las

viscerales retroperitoneales son lesiones a los órganos dentro de la pelvis y/o directamente de la

difícil de reconocer porque ocurre pelvis ósea.

en la parte profunda del abdomen

pueden o no presentar al inicio
signos y síntomas de peritonitis

Mecanismo de Lesion
MECANISMO DE LESIÓN

Trauma cerrado

Trauma
penetrante
Trauma por
explosición

Trauma Cerrado Trauma penetrante Trauma por exposición

Impacto directo, como un Lesiones por arma blanca y las Ocurre a través de varios
golpe contra el borde inferior armas de fuego por proyectiles mecanismos
del volante o una puerta que a baja velocidad causan daño
se deforma por el impacto y a los tejidos lacerados y
golpea fuertemente. cortándolos.
Lesiones por desaceleración
Patología Patología
Se deforman los órganos Las heridas por proyectiles a ----
sólidos y vísceras huecas y alta velocidad transfieren más
pueden causar ruptura con energía cinética, causando

30
hemorragia secundaria y mayor daño alrededor del
contaminación por contenido trayecto del misil por la
visceral que lleva a peritonitis. cavitación temporal.
Las lesiones por cizallamiento
son una forma de lesión por
aplastamiento (ocurre cuando
el cinturón de seguridad es
utilizado incorrectamente)
Órganos afectados Órganos Afectados
Bazo (40-55%) Lesiones por arma blanca Se incluye
Hígado (35-45%) Hígado (40%) Heridas por penetración
Intestino delgado (5-10%) Intestino delgado (30%) Lesiones contusas (Ejemp
Incidencia del 15% de Diafragma (20%) Paciente lanzado o golpeado
hematoma retroperitoneal Colon (15%) por los proyectiles)
Lesiones por arma de fuego Pacientes cercanos al origen
Intestino delgado (50%) de la explosión pueden sufrir
Colon (40%) lesiones adicionales en las
Hígado (30%) membranas timpánicas, los
Estructuras vasculares pulmones y el intestino.
abdominales (25%)

31
Evaluación y Manejo

➢ En pacientes hipotensos, el objetivo es identificar

rápidamente una lesión abdominal y pélvica y determinar
si esta es la causa de la hipotensión.
➢ Los pacientes hemodinamicamente normales sin
signos de peritonitis pueden someterse a una evaluación
más detallada para determinar la presencia de lesiones
que pueden causar morbilidad y mortalidad tardía.
➢ Al finalizar el examen físico rápido el paciente debe
ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir
la hipotermia

32
 TRAUMA ABDOMINAL

Abierto
Cerrado

Laparotomía
Estable
exploradora
Inestable

Tomografía
FAST Lavado
peritoneal

Inestable

FAST

➢ Ventaja que puede ser repetible

➢ Puede detectar el taponamiento cardiaco
➢ Incluye 4 regiones
➢ Se puede realizar a la cabecera del paciente en la sala de
reanimación al mismo tiempo que se realizan otros
procedimientos quirúrgicos.

33
 Choque Obstructivo

Choque Hipovolémico

Lavado peritoneal

➢ Es el más útil en pacientes si se encuentran hemodinamicamente inestables con trauma

abdominal cerrado o en pacientes con traumas con múltiples trayectorias.
➢ Indicaciones; Requiere descompresión
gástrica y descompresión urinaria
➢ Técnica; Infraumbilical abierta, semiabierta o
cerrada (Seldnger) es aceptable en manos de
médicos capacitados.
➢ En pacientes con embarazo avanzado y
pacientes con fractura de pelvis use un
método abierto supra-Umbilical para no
lesionar el útero gestante.

34
 ➢ Resultados; La aspiración del contenido gastrointestinal de fibras vegetales o de bilis a
través del catéter de lavado es indicación de laparotomía /La aspiración de 10 cc en
pacientes hemodinamicamente descompensados es indicación de laparotomía.

Contraindicaciones absolutas
Operaciones abdominales previas
Obesidad mórbida
Cirrosis avanzada
Coagulopatía prexistente.
Estable

TAC ABDOMINAL

➢ Procedimiento diagnóstico que requiere el trasporte del paciente hasta el tomógrafo

➢ Procedimiento que debe realizarse en pacientes hemodinamicamente compensados en
los que no hay una indicación aparente de laparotomía de urgencia
➢ Hallazgos; Presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del
tracto gastrointestinal y/ mesenterio (Se puede considerar intervención qx temprana)

Contraindicaciones Relativas
Demora en la disponibilidad del tomógrafo
Pacientes que no cooperan
No pueden ser sedados de forma segura
Alergia al medio de contraste.

Abierto

Laparotomía

35
 Fractura de pelvis

➢ Los pacientes con hipotensión y Fx pélvica tienen una alta mortalidad

➢ Las Fx pélvicas asociadas con hemorragia suelen implicar una Alteracion del complejo
ligamentario óseo posterior evidenciándolo por una fractura sacroilíaca y/o dislocación de
la articulación sacroilíaca.

Clasificación Lesión de compresión lateral

Involucra la fuerza dirigida lateralmente

Lesiones por compresión AP
sobre la pelvis, es el mecanismo más
Asociado a menudo con antecedentes de común de la Fractura pélvica en una
motocicleta o a una colisión vehicular. colisión vehicular.

Mecanismo; Produce la rotación externa de la Mecanismo; la hemipelvis gira

hemipelvis con separación de la sínfisis del pubis y
desgarro del complemento ligamentoso posterior
-GRAVE O MORTAL
internamente durante la compresión
lateral reduciendo el volumen pélvico y la
tensión de las estructuras vasculares
periféricas.

Causa daño a la vejiga, y/o la uretra

Desplazamiento vertical

De la articulación sacroilíaca también puede

interrumpir la vascularización iliaca y provocar
una hemorragia severa.

Fuerza de cizallamiento: De alta energía se

produce de un plano vertical.

Una caída de altura >12 pies (3,66 mts) suele

dar lugar a una lesión por cizallamiento vertical.

36
Manejo

➢ En pacientes con shock hipovolémico asociado a una disrupción pélvica mayor requiere de
un control rápido de la hemorragia y la reanimación con líquidos
➢ El control de la hemorragia se logra mediante la estabilización Mecánica del anillo pélvico
y la compresión externa.
Se puede lograr una fijación
La rotación interna de las temporal suficiente de la pelvis
extremidades inferiores
puede ayudar al control de inestable como una sábana, un
la hemorragia reduciendo inmovilizador pélvico u otro
el volumen pélvico.
dispositivo a nivel de los trocánteres
mayores del fémur

37
ATLS
7.-TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Generalidades

➢ Las lesiones craneoencefálicas; estan entre los tipos de trauma más comunes que se
presentan en el departamento de urgencias.
➢ El objetivo primario del tratamiento de pacientes con TCE es la prevención de la lesión
cerebral secundaria.

Recuerdo Anatómico
Cuero Cabelludo

Presenta una generosa irrigación, las

laceraciones pueden derivar de una
perdida sanguínea mayor.

Cráneo

Base irregular/Fosa anterior; donde

alberga los lóbulos frontales, la fosa media
y la fosa posterior que contiene la parte
más baja del tallo cerebral y el cerebelo.

38
Encéfalo

La dilatación pupilar ipsilateral asociado a

hemiparesia contralateral es un signo Responsable de la

coordinación y equilibrio
clásico de herniación uncal.

Revisión Fisiológica

Presión
FISIOLOGIA

intracraneal
Doctrina de
Monro-Kelle

39
PRESIÓN INTRACRANEAL

➢ La elevación de la presión intracraneal (PIC) puede reducir la perfusión cerebral y causar la

isquemia.
➢ PIC normal en pacientes en reposo: Aprox de 10mmHg
➢ PIC: >22 mmHg: Si son prolongadas y refractarias al tratamiento (Mal pronóstico)

Doctrina Monro- Kelle

➢ Establece que el volumen total de los contenidos intracraneales debe mantenerse constante
ya que el cráneo es un contenedor rígido incapaz de expandirse
➢ Cuando el volumen intracraneal normal es superado, lPIC Se eleva. La sangre venosa y el LCR
puede ser desplazado fuera del contenedor proporcionando un grado de amortiguamiento
a la presión.

40
Clasificación de Trauma Craneoencefálico

Escala de Glasgow

41
MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

42
43
Fracturas de Cráneo

Signos de importancia

Equimosis preorbitaria (Ojos de mapache)

Equimosis Retroauricular (Signo de Batlle)

Fuga de LCR

(Otorrquia=Oido) (Rinorraquia =Nariz)

Disminución de los pares craneales VII y VIII

Puede ocurrir inmediatamente o días después de

la lesión inicial.

Lesiones intracraneales

Difusas Focales

Lesiones Difusas

• Varían desde contusiones leves (Se puede encontrar TAC normal)

• Contusión; Paciente que tiene una Alteracion neurológica no focal que a menudo se incluye
perdida de la conciencia.

Patología que puede ser debida al SHOCK

Consecuencia de una
prologando o apnea
Lesiones difusas afección hipóxica
inmediatamente después del
Severas isquémica cerebral
trauma

• La TAC puede aparecer normal al inicio, o el cerebro puede aparecer difusamente edematoso
y la distinción normal entre la sustancia gris y blanca se encuentra ausente

44
 • Otro patrón; Multiples hemorragias puntiformes a lo largo de los hemisferios cerebrales.

Lesiones Focales

Se incluye

Hematomas
Hematomas
epidurales Contusiones
subdurales

Hematomas
Intracerebrales

Hematoma epidural Coágulos son clásicamente de origen

arterial.
Relativamente infrecuentes
La presentación clásica el hematoma
Se hallan localizados en las Regiones Temporal
epidural; Intervalo de lucidez entre el
o Parietotemporal
momento de la lesión y el deterioro
Ocurren por desgarro de la arteria meníngea neurológico.
media debido a una fx.

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 Hematoma subdural

Son más comunes que los

epidurales

Ocurren cerca del 30% de los

pacientes con TCE severa

Se originan de pequeños vasos

superficiales o de conexión con
la corteza cerebral.

Contusiones y hematomas
intracerebrales

Son bastante comunes y

ocurren alrededor del 20%
al 30% de los pacientes con
lesiones craneoencefálicas.

La mayoría de las
contusiones ocurren en
lóbulos frontales y
temporales.

En un periodo de horas o días las

Nota Extra
contusiones pueden evolucionar a un
hematoma intracerebral o una contusión
coalescente que requiere tx qx.

• En pacientes con una contusión cerebral deben someterse a una nueva TAC en pacientes
dentro de las primeras 24 hrs del estudio inicial.

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 Revisión Primaria y Reanimación

Vía aerea y • Paro cardiorespiratorio y hipoxia transitoria son comunes en el

paciente con lesion de craneo severa y puede causar daño cerebral
Ventilación secundario.

• Realizar intubación endotraqueal temprana en pacientes en coma.

Circulación • Si el paciente con esta hipotenso, Restablesca la normovolemia tan

pronto como sea posible.

• No confiar en el examen neurologico de un paciente hipotenso

Neurologico • Tan pronto que haya mejorado el estado cardiorrespiratorio del
paciente realizar dicho examen.

En un paciente en coma, la respuesta

motora puede ser evaluada aprentando
el musculo trapecio o comprimiendo el
lecho de la uña o la cresta
supraorbitaria.

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48
Mantenga la PAS >100 mmHg en pacientes
de 50 a 69 años o >110 mmHg en pacientes
de 15 a 49 años o mayores de 70 años.

Anestésicos, Analgésicos y Sedantes

• Utilizar los de acción corta como

• Narcóticos IV
• Reconvertidos con naloxona (si es necesario)
• Benzodiacepina (Midazolam Sedación);
Reversión; Flumazenil

Revisión Secundaria

• Herniación del lóbulo temporal; Dilatación pupilar, Perdida de la Respuesta de la luz

• TAC; hallazgos cruciales; Sangre intracraneal, Contusiones, Desviación de estructuras de la
línea media (efecto de masa), Obliteración de las cisternas basales.

Tratamiento

Liquidos Hiperventilación
Anticonvulsivantes
Intravenosos Manitol

Líquidos intravenosos

• Administrar Líquidos IV, sangre y hemoderivados conforme se Requiera

• Hipovolemia peligrosa en TCE
• Evitar la sobrecarga hídrica y el uso de soluciones hipotónicas

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 • Ringer lactato o solución salina isotónica (Recomendadas)
• Contraindicada; Sol Glucosada.

Hiperventilación

• Use la hiperventilación únicamente con moderación y por periodos lo más breve posible

Manitol

• Se utiliza para reducir la PIC elevada

• Preparación; Solución al 20 % (20 g de manitol por 100 ml de solución) no debe administrarse
en pacientes hipotensos ya que no reduce la PIC.

Anticonvulsivantes

• Fenitoína y la fosfenitoina; Son habitualmente utilizados en la fase aguda. Adultos; Dosis

habitual es un 1 g de fenitoína IV a no más de 50 mg/min.
• Dosis usual de mantenimiento es 100 mg c/8 hrs ajustando la dosis hasta obtener los niveles
séricos terapéuticos.

Muerte cerebral

50
ATLS

8.- TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL

Generalidades

• Aproximadamente el 5% de los pacientes con lesión cerebral

presentan un compromiso de la columna vertebral
• Un 25% de los pacientes con lesión de la columna vertebral
tienen un compromiso cerebral leve o moderado.
• Aproximadamente el 55% de las lesiones de la columna
vertebral ocurren en la región cervical ,15% en la Región
torácica ,15% en la unión toracolumbar y 15% la región
lumbosacra.

Recordatorio anatómico

Columna vertebral

• La columna cervical, debida

a su exposición y movilidad
es la zona de la columna
vertebral más vulnerable a
lesionarse.

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 Medula espinal

• Se origina en el extremo caudal del bulbo

raquídeo (Medula oblonga) a nivel del agujero
occipital mayor.
• En el adulto habitualmente termina cerca del
nivel óseo de L1 como el cono medular.

Dermatomas

• Es el área de piel inervada por los axones

sensitivos de una raíz nerviosa particular.

SHOCK NEUROGENICO
SHOCK MEDULAR
Provoca la pérdida del tono
vasomotor y la inervación Flacidez (Ausente del tono muscular),
simpática del corazón.
Perdida de los reflejos (Ocurre
La pérdida del tono
inmediatamente luego de la lesión)
vasomotor= Vasodilatación
visceral y periférica.

Redistribución de sangre =
Hipotensión

Perdida de la estimulación
simpática = Bradicardia.
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Severidad del daño neurológico

• Paraplejia Incompleta: Lesión torácica

• Cuadriplejia (Tetraplejia incompleta o completa):
Lesión cervical

Síndromes medulares

Sindrome Sindrome
medular medular
central Anterior

Sindrome de
Brown-
Séquard

Síndrome medular central Síndrome medular Anterior Síndrome de Brown-Séquard

Se caracteriza por una Resultado de una lesión de los Consecuencia de la sensación

desproporcionada pérdida de tractos motores y sensitivos de de la medula (Causa de un
la fuerza muscular en las la parte anterior de la medula traumatismo penetrante)
extremidades superiores con Clínica; Paraplejia y perdida En su forma pura (Perdida de
respecto a las inferiores, con bilateral de la sensación del la función motora)- Tracto
grado variable de perdida de la dolor y la temperatura. corticoespinal. Y perdida de la
sensibilidad. sensación de posición
Clínica; Ocurre después de una Sensación proveniente de la (Columna dorsal).
lesión por hiperextensión en columna dorsal está intacta Se asocia con una perdida
pacientes con estenosis (Posición, Vibración y contralateral del dolor y
preexistente del canal cervical. Sensibilidad) temperatura.

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 Mecanismo de Lesión Pronostico; Peor. Puede ver un grado de
Caída frontal con fractura o recuperación.
dislocación de la columna
cervical o sin ella
Pronostico; Bueno para la
recuperación
Grupos de edad; Adultos
mayores con canal medula
estrecho y que sufren caídas de
su propia altura

Lesiones de la columna Vertebral

Lesiones
Lesiones
Fracturas Fx-Luxaciones medulares sin
penetrantes
anormalidades Rx

Luxación -Altlanto- Occipital

-Poco frecuentes
Fractura de la columna
cervical -Traumatismo grave con
flexión y distracción
Puede ser el resultado de uno
o la combinación de los -Muerte por destrucción del
siguientes mecanismos tronco cerebral por apnea o
presentación profunda de
- Flexión
discapacidad N (Ventilación
- Extensión
profunda).
- Rotación
- Flexión lateral CAUSA MÁS FRECUENTE DE
- Distracción SX DEL BEBE SACUDIDO

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Fractura del Atlas

La Fx +más común es C1

Conocida como Fx de estallido o Fx de Jefferson)

Mecanismo de Lesión

Carga axial que se produce cuando una carga rápida

pesada golpea verticalmente la cabeza del paciente o
el paciente cae sobre su cabeza en posición
relativamente neutral

Evaluación radiológica

REQUIERE
DE RX

NO
REQUIERE DE
RX

No

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Criterios Nexus

Regla Mnemotécnica
¿Cumple todos los criterios de bajo
N= Déficit Neurológico
riesgo?
E= EtOH (Intoxicación por alcohol)
1.- Sin dolor a la palpación en la línea
X=Lesiones
media posterior de la columna cervical
2. Sin evidencia de intoxicación U= Incapaz de proporcionar la
historia
3. Un nivel normal de conciencia
S= Dolor en la columna a la
4. Sin déficit neurológico focal
palpación (Línea media)
5. Sin lesiones dolorosas distractoras.

SI NO
O

No realizar Solicitar
Radiografía Radiografía

Evaluación Radiográfica

- Existen dos opciones para los pacientes que requieren evaluación Radiológica de la columna
cervical.
1. TAC Multicorte desde el occipucio a T1 con Reconstrucción sagital y coronal (1 ESTUDIO
SOLO SI ESTA DISPONIBLE)
2. Si no está disponible se pide una Radiografía Simple desde el occipucio a T1 con una
proyección lateral, anteroposterior y con boca abierta para poder evaluar las apófisis
odontoides

NOTA; No retirar el collarín hasta que se haya realizado una evaluación neurológica y una evaluación
de la columna cervical.

Manejo General

- Restricción del movimiento; Cuando exista sospecha de compromiso medular y hasta que
se halla excluido el diagnóstico de Fx se debe evitar el movimiento por encima o por debajo
del sitio de sospecha de lesión.

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Líquidos; Si no se detecta ni se sospecha de hemorragia activa /Si la presión arterial no mejora con
una carga de líquidos se puede indicar vasopresores; Fenilefrina, Norepinefrina o dopamina

Traslado; Cuando este sea necesario.

Lesiones de la medula cervical
por arriba de C6 puede provocar
compromiso parcial o total de la
función respiratoria.

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