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Protocolo de TRAUMATISMOS TORCICOS

(Dr. ) ltima actualizacin:

INTRODUCCIN
En nuestro medio los traumatismos aumentan progresivamente en frecuencia, siendo la tercera causa de mortalidad global y la primera en sujetos menores de 40 aos. El incremento de los accidentes de trfico es su principal origen.

En Estados Unidos, el 30,6% de los pacientes con traumatismos recogidos en 60 hospitales presentaban tal compromiso. El 20% de todos los fallecimientos postraumticos se debe a lesiones torcicas, Los traumatismos torcicos son responsables directos del 12% de los fallecimientos por accidente de trfico.

Segn Beeson y Saegesser existen lesiones asociadas hasta en el 80% de los casos, destacando la conmocin cerebral en el 38% de ellos, la contusin cerebral en el 13%, los traumatismos de las extremidades en el 46%, los de la columna en el 11%, los del abdomen en el 32% y los de la pelvis en el 14%.

ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN
ETIOPATOGENIA Las causas ms frecuentes de traumatismo son:

los accidentes de trfico, que constituyen el 70% de las mismas; las agresiones por arma blanca y arma de fuego, y los aplastamientos y el impacto de ondas expansivas o elementos diversos

Los mecanismos de produccin de las lesiones son fundamentalmente tres: Aceleracin y desaceleracin, tpico de los accidentes de trfico Compresin directa, donde la fuerza aplicada (aplastamiento, onda explosiva) vence la resistencia de la caja torcica Impacto de elementos a gran velocidad (proyectiles de armas de fuego).

Otros mecanismos menos frecuentes son: impacto de objetos a baja velocidad (p. Ej., agresiones con arma blanca), quemaduras, electrocucin, etc. Con todo, se puede dar lugar a dos tipos de traumatismos torcicos: cerrados y penetrantes. CLASIFICACIN TRAUMATISMO TORCICO CERRADO El traumatismo torcico cerrado, es el ms frecuente. CLASIFICACIN DE WILSON y HALL: GRADO I II III IV

Lesin Mecnica

Fractura nica

Fracturas Mltiples Hemotrax Neumotrax

Inestabilidad parietal Hemotrax Neumotrax

Hemotrax Neumotrax bilateral

Estado del parnquima

No lesin

Atelectasia segmentaria Edema en 48-72h

Contusin pulmonar Edema en 24h

Contusin pulmonar severa Edema en 6h

Gasometra PaO2

80-100

70-80

60-80

50-40

PaCO2

35-45

50

45-55

50-60

Funcin respiratoria

Normal

Retencin de CO2 Discreta hipoxia

Retencin progresiva de CO2 Hipoxia

Cortocircuito pulmonar masivo

Cada uno de los sntomas o signos que aparece tiene valor pronstico, relacionndose la gravedad con la edad del paciente y su inclusin en los grupos III y IV, que presentan lesiones torcicas bilaterales cuya mortalidad puede alcanzar el 50%.En los grupos I y II, la mortalidad es inferior al 2%. TRAUMATISMO TORCICO PENETRANTE En el traumatismo torcico penetrante, el impacto se produce en una superficie mucho menor, determinando una solucin de continuidad en la pared torcica. Suele ocurrir por herida de arma blanca o arma de fuego.

CLNICA Y DIAGNSTICO
EVALUACIN INICIAL Y EXPLORACIN FSICA Las medidas iniciales deben ir encaminadas al diagnstico y tratamiento precoz del paciente con especial atencin a la permeabilidad de la va area, la funcin cardiovascular y el nivel de conciencia, estableciendo la teraputica adecuada para la profilaxis del shock Tras la exploracin inicial del paciente, ha de llevarse a cabo la exploracin especfica del trax. Observaremos el estado de la pared torcica: orificios de entrada y salida, hemorragia a su travs, presencia de cuerpos extraos, amplitud y simetra de los movimientos torcicos (limitados en el lado de la lesin), movimiento paradjico de alguna zona de la pared (volet costal) y estado de las venas del cuello. En caso de enfisema subcutneo se puede palpar crepitacin, La transmisin de las vibraciones vocales, la percusin, la auscultacin son significativos. Los tonos cardiacos se encuentran apagados en el taponamiento cardiaco PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Radiografa de trax La contusin pulmonar, da lugar a una imagen de infiltrado alveolar que aparece a las pocas horas del traumatismo, con desarrollo progresivo, Si se asocia a fractura costal, suele localizarse por debajo de ella .Cuando sta se resuelve puede apreciarse una cavidad llena de aire (neumatocele) o de sangre (hematoma). El hematoma puede cavitarse, disminuir de tamao o permanecer inalterado durante meses. En el neumotrax se aprecia hiperclaridad, con ausencia de trama pulmonar. Los neumotrax pequeos pueden pasar desapercibidos en una radiografa en inspiracin, y ponerse de manifiesto en una realizada en espiracin: El neumotrax a tensin se caracteriza por desplazamiento mediastnico contralateral, con depresin diafragmtica y ensanchamiento de los espacios intercostales. La existencia de una coleccin lquida en el espacio pleural, se inicia en el seno costofrnico posterior. En las fracturas costales, la imagen radiolgica vara desde la fisura hasta la complejidad de las fracturas conminutas, cuyos fragmentos desplazados pueden lesionar el parnquima subyacente. Pueden no ser visibles cuando se trata de pequeas fracturas en los primeros das despus del traumatismo Ha de valorarse asimismo la posibilidad de una lesin diafragmtica, que da lugar a la presencia de burbujas areas en la cavidad torcica

Ecografa. Indicada especialmente para el diagnstico del taponamiento pericrdico. Tomografa axial computarizada Es el medio diagnstico ms fiable para evaluar el estado del parnquima pulmonar y de la cavidad pleural, as como de las estructuras mediastnicas, Broncoscopia: Indicada en caso de hemoptisis, para descartar una lesin de la va area.

TIPOS DE TRAUMATISMOS Por orden de frecuencia, las lesiones que se producen en un traumatismo torcico asientan en

La pared torcica (50-70%) Los pulmones (20%); producindose neumotrax en el 20% de las ocasiones, y hemotrax en otro 20%. Otras estructuras intratorcicas (18-20%); entre stas, el corazn (7-9% de los casos), el diafragma (7%), el esfago (0,5-7%), la aorta y los grandes vasos (4%).

TRAUMATISMOS DE PARED TORCICA

La lesin ms frecuente es la fractura costal, que ocurre casi siempre en adultos. De este modo, las dos primeras costillas se fracturan en muy pocas ocasiones, al estar protegidas por la cintura escapular, y cuando ello ocurre se trata, generalmente, de un traumatismo muy grave acompaado con frecuencia de lesiones vasculares, traqueales o del plexo braquial. La fractura de las costillas flotantes es tambin poco frecuente; cuando se produce hay que descartar la coexistencia de lesiones abdominales, hepticas o esplnicas. Clnicamente, las fracturas costales causan dolor, que aumenta con la inspiracin y la tos, provocando respiracin superficial, lo que puede conducir a insuficiencia respiratoria, sobre todo en pacientes ancianos o bronquticos. Su diagnstico se basa en la exploracin clnica, con dolor a la palpacin, y en la radiografa de trax. El trax inestable o volet costal se produce cuando el traumatismo determina que un sector de la pared torcica pierda su continuidad con el resto de la caja. Los volets de localizacin anterior o lateral son los ms graves, aparece una respiracin paradjica. El diagnstico se basa en la radiografa de trax y, sobre todo, en la exploracin del paciente. La fractura de esternn no es frecuente, pero cuando se produce puede llevar asociadas lesiones de rganos intratorcicos como aorta ascendente, vasos mamarios internos, cava superior y corazn. Clnicamente aparece dolor transfixiante en la zona esternal, que aumenta a la palpacin, pudiendo sta apreciar tambin una deformidad en escaln. LESIONES PLEUROPULMONARES La contusin pulmonar se suele producir por mecanismo de desaceleracin o por impacto directo sobre la caja torcica. El colapso capilar determina un aumento de la resistencia vascular pulmonar con fallo cardiaco derecho, y el colapso alveolar un aumento de las resistencias areas. Todo ello condiciona insuficiencia respiratoria, con hipoxemia e hipercapnia. Clnicamente aparece tambin hemoptisis. El diagnstico se basa en la radiografa de trax y en la broncoscopia. En la radiografa se puede observar condensacin pulmonar moteada, que en el 70% de los casos aparece a la hora del traumatismo. El neumotrax traumtico puede ser de origen diverso: herida pulmonar causada por un fragmento de costilla fracturada, aumento de presin alveolar con la glotis cerrada y, menos frecuentemente, rotura traqueobronquial o esofgica. El neumotrax puede ser parcial, a tensin, abierto, o cursar con enfisema subcutneo o mediastnico. El neumotrax a tensin se produce por mecanismo valvular. En el neumotrax abierto el aire entra en la cavidad pleural (a travs de la brecha parietal) durante la inspiracin y sale durante la espiracin. El hemotrax traumtico ocurre en mayor o menor grado en casi todos los traumatismos torcicos diagnosticados. el origen ms frecuente es la lesin de los vasos intercostales en los traumatismos cerrados y de los mamarios internos en los penetrantes. Suele asociarse a neumotrax (hemoneumotrax). El curso clnico va desde la ausencia de sntomas hasta el shock hipovolmico y la insuficiencia respiratoria. El diagnstico tambin se realiza por estudios radiolgicos. TRAUMATISMOS DE TRQUEA Y BRONQUIOS Siendo la teora ms aceptada el aumento de presin en las vas areas con la glotis cerrada en el momento del impacto. Las lesiones, ms bien transversales, se localizan generalmente a unos 2,5 cm de la carina. En la trquea, la lesin se suele localizar a nivel cervical. En los bronquios, se lesionan con ms frecuencia los principales. La colocacin de un tubo endopleural y la aspiracin a su travs, determina a veces mayor disnea, cianosis y hemoptisis. El enfisema mediastnico y subcutneo es con frecuencia importante. El diagnstico se basa en la radiografa de trax con enfisema subcutneo, mediastnico, a veces asociado a fractura de las primeras costillas. La broncoscopia es la prueba definitiva. TRAUMATISMOS DE CORAZN Y GRANDES VASOS Los dos mecanismos ms frecuentes de produccin son las heridas penetrantes y los accidentes de trfico, con impacto contra el volante. El taponamiento que ocasiona el hemopericardio puede evitar la exanguinacin. En el segundo caso, las lesiones ms frecuentes son contusin miocrdica, rotura artica y rotura auricular. Clnicamente, los traumatismos cardiacos producen desde sntomas leves, como arritmias, hasta cuadros de taponamiento grave o exanguinacin; Es muy tpica la trada de Claude Beck con hipotensin refractaria a la administracin de lquidos, aumento de la presin venosa central y tonos cardiacos apagados. Los traumatismos de la aorta suelen ser mortales por hemorragia masiva;

El electrocardiograma y la determinacin srica de enzimas son muy similares a los de un infarto de miocardio.

El ecocardiograma se utiliza para diagnosticar los casos de hemopericardio. La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastnico. La pericardiocentesis es diagnstica en los casos de hemopericardio y la angiografa en las rupturas articas.

TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA Son ms frecuentes en el lado izquierdo, con herniacin de vsceras abdominales (estmago, bazo y colon) al trax. Se suelen acompaar de fracturas costales. La clnica incluye insuficiencia respiratoria y sntomas digestivos. En el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, ya que muchos pacientes se diagnostican tardamente. Radiolgicamente, se puede observar elevacin del hemidiafragma, irregularidad en su silueta y movimiento paradjico (en la fluoroscopia). El trnsito esofagogstrico y el enema opaco confirman el diagnstico . TRAUMATISMOS DEL ESFAGO Son poco frecuentes y generalmente y atrognicos, en el curso de una exploracin endoscopia. Si son asintomticos en el inicio, desarrollan posteriormente un cuadro clnico de mediastinitis aguda con enfisema mediastnico y cervical, neumotrax o hidroneumotrax. El diagnstico se basa en la exploracin radiogrfica con contraste no baritado, si bien otros mtodos complementarios, como la TAC, pueden ser de ayuda.

Fisiopatologa de los traumatismos torcicos

TRATAMIENTO
Aunque todo traumatizado torcico grave ha de ser tratado segn el tipo de lesiones que presenta, no hay que olvidar que la mayora sufre un politraumatismo. ATENCIN PREHOSPITALARIA En la primera fase, el factor que ms influye en la supervivencia del paciente es el tiempo de traslado al hospital para su atencin definitiva. El segundo factor, la gravedad de las lesiones ocasionadas. ATENCIN HOSPITALARIA FASES DE EVALUACIN DEL TRAUMATISMO Lesiones potencialmente mortales: PRIMERA EVALUACIN SEGUNDA EVALUACIN

Obstruccin de la va area

Laceracin artica

Neumotrax abierto

Laceracin traqueobronqueal

Neomotrax a tensin

Contusin miocrdica

Hemotrax masivo

Desgarro diafragmtico

Volet costal

Lesin-perforacin esofgica

Taponamiento cardaco

Contusin pulmonar

EVALUACIN INICIAL Conseguir una adecuada situacin respiratoria y cardiovascular. Para ello es necesario mantener una va area permeable (mediante intubacin o traqueostoma), controlar posibles hemorragias masivas mediante el aporte lquido suficiente, reexpandir los pulmones (con el drenaje pleural oportuno) si estn colapsados, estabilizar un trax inestable llegado el caso y, finalmente, descartar la existencia de un taponamiento cardiaco. EXMENES COMPLEMENTARIOS Se realizan una vez estabilizado el paciente en sus constantes vitales. Van dirigidos a confirmar el diagnstico de sospecha de una lesin torcica determinada, o a excluir otras lesiones. Es importante disponer de una historia precisa del accidente, tipo de traslado y estado clnico previo del traumatizado. TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS LESIONES El tratamiento definitivo slo va a ser quirrgico en el 15% de los casos. La mayora de las lesiones se resuelve con el tratamiento inicial y con drenaje endopleural.

Pared torcica: Las fracturas aisladas de las costillas y el esternn. se tratan con analgesia, relajantes musculares, fluidificantes (para favorecer la expectoracin y evitar atelectasias). La inmovilizacin est proscrita, pues dificultara la ventilacin. En caso de volet costal, si el sector parietal afectado es pequeo, el tratamiento es el mismo de las fracturas costales. Cuando, por su localizacin o por su tamao, tiene repercusin respiratoria, se puede tratar tericamente mediante traccin continua externa, estabilizacin interna o sntesis quirrgica. El mtodo, ms utilizado, consiste en la intubacin traqueal y ventilacin asistida durante cinco a diez das. Por ltimo, la estabilizacin quirrgica mediante cualquier tipo de osteosntesis est indicada en casos muy seleccionados. Las fracturas esternales slo se intervienen ante la sospecha de un traumatismo cardio-vsculo-pulmonar severo con alteraciones mediastnicas, y cuando, en ausencia de lesiones asociadas, la fractura altera de forma importante la dinmica respiratoria.

Contusin pulmonar: La hemorragia y el edema que aparecen en las contusiones pulmonares tienden a remitir paulatinamente, salvo que se produzca una sobreinfeccin o una sobrecarga de lquidos. El tratamiento, una vez hecho el diagnstico, se basa en la oxigenoterapia por va intranasal o por ventilacin mecnica si la gasometra muestra una PaO2 inferior a 60 mmHg. Se restituye asimismo el equilibrio hidroelectroltico, evitando la sobrecarga de lquidos y se corrige la anemia en su caso. Es importante adems el tratamiento del dolor. A todo hay que aadir la fisioterapia respiratoria y la aspiracin de secreciones capaces de obstruir la va area.

Neumotrax. Se trata colocando un drenaje endopleural conectado a un sistema de sello de agua y, generalmente, con aspiracin continua. Se suele colocar en el segundo espacio intercostal o en el quinto, si hay derrame pleural asociado. En el caso concreto de neumotrax a tensin, hay que observar la cantidad de aire que sale por el drenaje, a fin de descartar una lesin traqueobronquial puede ser necesaria la toracotoma cuando se produce un escape masivo y contino de aire a travs del tubo de drenaje, con falta de reexpansin pulmonar. Por ltimo, en caso de neumotrax abierto, es preciso transformar ste en un neumotrax cerrado y colocar un drenaje endopleural.

Hemotrax. Su tratamiento est basado en el drenaje endopleural y la reposicin de la volemia. La reexpansin pulmonar puede facilitar el cese de la hemorragia. Slo se interviene quirrgicamente cuando por el drenaje se evacan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o cuando el dbito es de ms de 200 ml por hora durante 4 horas consecutivas. El hemotrax ha de ser drenado por la importante limitacin de la amplitud de movimientos respiratorios que se produce cuando se cronifica, y por la posibilidad de infeccin.

Lesiones de trquea y bronquios. El tratamiento ha de ir dirigido en primer lugar a mantener la oxigenacin y una va area permeable. Cuando la lesin se localiza en la trquea cervical, la correccin quirrgica ha de ser tambin por va cervical. Si se localiza en el tercio medio, se puede intervenir por cervicoesternotoma, y si la lesin asienta en la trquea torcica, a travs de toracotoma derecha. El mtodo quirrgico consiste en la sutura primaria de la lesin, con pleuroplastia o mioplastia, y ocasionalmente con traqueostoma asociada.

Lesiones de corazn y grandes vasos. El tratamiento quirrgico ha de ser urgente cuando se trata de lesiones penetrantes cardiacas o rotura artica. Cuando se trata de una rotura artica, es preferible intervenir bajo circulacin extracorprea, aunque en determinados casos se puede realizar bajo by-pass parcial y clampaje artico.

Rotura del diafragma. Debe ser intervenida en cuanto se diagnostica. Si se trata de un traumatismo reciente, la va de eleccin es la abdominal El abordaje torcico se lleva a cabo en lesiones de diagnstico tardo

Lesiones esofgicas: Su tratamiento ha de ser quirrgico, una vez diagnosticado y estabilizado el paciente. No obstante, el reposo digestivo, la antibioterapia y el drenaje pueden ser eficaces en caso de lesiones mnimas diagnosticadas precozmente. En general, el tratamiento quirrgico se puede resumir en dos apartados: las lesiones que requieren ciruga urgente y las lesiones con indicacin quirrgica diferida.

Indicaciones de tratamiento quirrgico. Indicaciones quirrgicas URGENTES DIFERIDAS

Hemotrax masivo (>1500mL) o persistente Taponamiento cardaco Herida Cardaca Lesin vascular del outlet torcico Herida contaminada penetrante Fuga area masiva-persistente Herida de la va area Herida esofgica Lesin de grandes vasos

Hemotrax coagulado Hernia diafragmtica traumtica Fuga area sin reexpansin pulmonar Lesin valvular o del septo Falso aneurisma crnico Empiema Fstula arteriovenosa traumtica Volet Costal

PRONSTICO
La mortalidad global de estos pacientes oscila alrededor del 18%. Entre las causas que la provocan destacan el sndrome de distrs respiratorio del adulto y su tratamiento consiste en soporte ventilatorio. Otras complicaciones son la atelectasia, la infeccin respiratoria, el tromboembolismo, las arritmias y el fallo cardiaco.

DESTINO FINAL
DOMICILIO Los pacientes que sufran fracturas costales (menos de tres) sin repercusin hemodinmica y con buena saturacin de O2 y sin patologa subyacente de base que nos pueda ocasionar complicaciones (EPOC, anticoagulados.) sern dados de alta con tratamiento analgsico pautado y controlados clnica, farmacolgica y radiolgicamente por su MAP. UCE-OBSERVACIN 2B

Estos ltimos (EPOC) a nuestro cargo con analgesia IV, Rx de trax y parrilla costal, ECG y hematimetra con coagulacin y hoja de consulta a CIRUGA Torcica. Los pacientes que tengan fracturas en esternn sin complicaciones. Las fracturas de los ltimos arcos costales tras descartar lesin de vscera (hgado, bazo) Eco previa

CIRUGA TORCICA Las fracturas esternales complicadas Los pacientes que tengan mas de tres fracturas costales y cualquiera de las complicaciones descritas en este protocolo (hemo, neumo, roturas.) as como fracturas de las 3 primeras costillas ingresarn por el Cirujano Torcico a su cargo en planta, UCI o en Nivel 2B (previo TAC).