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Resumen: Las indicaciones ms habituales para la colocacin de un drenaje torcico son el neumotrax espontneo o a tensin, hemotrax, derrame pleural

i en post-operados de ciruga cardiaca; con el objetivo de drenar y liberar la cavidad pleural o mediastino de la presencia anmala de aire, sangre o lquido excesivo. En la actualidad se dispone de avanzados y diversos sistemas cerrados de drenaje torcico desechables, que garantizan un manejo ptimo y seguro para el paciente. Conocer los principios tcnicos bsicos para su correcta utilizacin nos permitir una actuacin eficaz y eficiente durante la colocacin del sistema de drenaje; as como, en la valoracin, control, seguimiento y evolucin del paciente una vez instaurado ste. En este captulo haremos referencia tanto a los aspectos tcnicos del procedimiento como a los aspectos fisiolgicos, que nos permitan comprender su funcionamiento y los cuidados que conlleva hasta el momento de su retirada definitiva una vez alcanzado el objetivo teraputico inicial.

1. INTRODUCCIN La cavidad torcica es un espacio cerrado y hermtico que se halla protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternn, los msculos intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal. En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mnimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequea cantidad de lquido seroso, de 5 a 15 cc., que acta como lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiracin. En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazn, el esfago, la trquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes. Una respiracin fisiolgica adecuada requiere de la elasticidad propia de los rganos implicados en ella y de cierta presin negativa en el espacio pleural o presin intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la cavidad torcica, que permite la expansin pulmonar. Cualquier situacin que altere la presin negativa normal dentro del espacio pleural debido a la acumulacin de aire, lquido o coleccin sangunea ya sea por enfermedad, lesin, ciruga o causa yatrognica, interferir en la correcta expansin pulmonar, impidiendo una respiracin ptima lo que podra suponer un riesgo vital para el individuo. De igual manera deber impedirse la acumulacin de lquido o sangre en el mediastino. En ambos casos estara indicado la colocacin de un tubo o catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje torcico. Sin embargo, cualquier acceso a la cavidad torcica debe realizarse en condiciones de seguridad mxima que permitan el drenaje adecuado de la misma sin que se permita la entrada de aire exterior lo que empeorara el estado clnico del paciente y supondra un riesgo vital para el mismo.

Drenaje torcico

Dicho objetivo es posible gracias al mtodo de drenaje torcico bajo sello de agua descrito por primera vez por Payfair en 1875 y utilizado de manera sistemtica por el Dr. Blau desde 1876 para el tratamiento de los empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que consegua la expansin progresiva del pulmn, evitando muchas toracotomas y toracoplastias. En 1910 Robinson aadi succin a este sistema mediante el uso de bombas de vaco. (Guijarro, 2002) 2. DEFINICIN El drenaje torcico es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as, la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardaco. Indicaciones Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no penetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%). Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o hemotrax o coleccin de sangre en dicho espacio, habituales en politraumatizados. Neumotrax iatrognico que puede surgir como complicacin de la ventilacin mecnica, en cuyo caso siempre debern ser evacuados; o por perforacin no intencionada del pulmn durante procedimientos invasores como la insercin de catteres centrales a subclavia o yugular. Neumotrax a tensin, que requiere de una actuacin inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulacin excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presin intratorcica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales hacia el lado contralateral. Los derrames pleurales o acumulacin de lquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotrax es un tipo especfico de derrame iatrognico que puede ocurrir por colocacin incorrecta de una va central o extravasacin de la misma. Los derrames paraneumnicos que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos especficos a travs del tubo torcico . Post-operados de ciruga cardiaca para liberar el mediastino en su zona antero y retrocardaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardaco.

En la mayora de post-operados de neumectomas para poder evacuar el excedente de lquidos de la zona intervenida y recuperar de manera ms fisiolgica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos hemitrax. 3. OBJETIVOS De la tcnica: Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar. De enfermera: Evaluar las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de la unidad de drenaje. 4. DESARROLLO DEL CAPTULO: Tcnica del Drenaje Torcico La tcnica de drenaje torcico implica la conexin de un sistema cerrado con sello de agua a un tubo o catter torcico previamente colocado en el espacio pleural o cavidad torcica. Descripcin de los tubos y catteres torcicos (CT) El tubo torcico es estril y flexible de vinlo, silicona o ltex no trombognico multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica. Se podr escoger entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad terapetica. Todos ellos disponen de un trocar metlico y rgido en su interior. Pueden ser colocados siguiendo el mtodo trocar, no recomendado pues supone mayor riesgo de lesin, o el mtodo de diseccin no penetrante que utiliza un frceps para penetrar y facilitar su colocacin en el espacio pleural a travs de una incisin en la piel. Una vez ubicado deber suturarse a la piel para impedir su desplazamiento. Los catteres pleurales estn diseados para ser introducidos en el espacio pleural por puncin, a travs del interior de la aguja (Pleurocath) Fig.1; o bien, mediante tcnica de Seldinger. Estos ltimos pueden ser rectos o de tipo pigtail o muelle por la forma de fijacin que adopta su extremo distal una vez colocado. Para la evacuacin de emergencia de un neumotrax a tensin suele utilizarse un angiocatter o brnula corta conectada a llave de 3 pasos ms jeringa o bien, a tubo de goma introducido unos 2 cms. en sello de agua (botella o frasco con suero fisiolgico o agua estril).

El tamao del tubo o catter se escoger en funcin de lo que se pretenda drenar y de la edad del paciente. Ser posible la utilizacin de calibres menores para el drenaje de aire. Pero debern utilizarse calibres ms gruesos para el drenaje de lquido, sangre o pus. A priori, se recomendara para: Prematuros 8F Recin nacidos 10F- 12F Lactantes 12F-14F Nios 14F- 16F Adolescentes 16F- 20F Para el drenaje de emergencia con brnula suele utilizarse calibres de 14G en nios y 16G para lactantes y neonatos. (Para mayor informacin ver captulo de Toracocentesis) Localizacin del tubo o catter torcico Depender del objetivo teraputico a conseguir: Para drenar neumotrax, su ubicacin ser prxima al vrtice pulmonar a travs del segundo espacio intercostal siguiendo el borde superior de la costilla inferior, sobre la lnea media clavicular anterior, porque el aire acumulado en el espacio pleural tender a subir. Por el contrario, el drenaje de los derrames pleurales requiere de implantacin baja a travs habitualmente del 4-6 espacio intercostal y lnea axilar media o posterior siguiendo tambin el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesin de la vena, arteria o nervio intercostal situados en el borde inferior de la misma. Situaciones mixtas de derrame pleural ms neumotrax o hemoneumotrax pueden requerir la colocacin de dos catteres de drenaje torcico que podrn conectarse en Y a un nico sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT). En los post-operados de ciruga torcica dicha colocacin se realiza en quirfano al final de la intervencin. Su ubicacin mediastnica depender de las regiones, precardacas, retrocardacas o pulmonares que se pretendan drenar. En estos casos, suele ser habitual la colocacin de 2 tubos de drenaje torcico conectados en Y a un nico SCTD. Descripcin de los sistemas cerrados de drenaje torcico

Fig.1 Tubos y catter torcicos.

Los sistemas de drenaje torcico tradicionales se basaban en la utilizacin de frascos de vidrio simples o interconectados en un sistema doble, triple y hasta cudruple, que por gravedad y/o aspiracin permitan el drenaje y la restauracin de la presin negativa con la consecuente reexpansin pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente. La complejidad de montaje con mltiples conexiones entre los frascos de trampa de agua, coleccin del drenaje y control de aspiracin, la dificultad de manejo y el riesgo de infeccin motivaron la investigacin y el desarrollo comercial de unidades descartables de drenaje torcico que en la actualidad suponen una cmoda, segura y eficaz alternativa a dicho sistema tradicional y cuyas principales ventajas son: su comercializacin en packs individuales y estriles de un solo uso. cada unidad lleva integradas las diferentes cmaras por lo que no hay necesidad de montaje previo. disponibilidad de instrucciones del fabricante en cada una de las unidades que facilitan su utilizacin. son ligeras, transportables y ocupan poco espacio. disponen de vlvulas de seguridad para el manejo de las presiones. permiten la cuantificacin y valoracin del lquido drenado. existe menos riesgo de rotura accidental. es posible la obtencin de muestras para laboratorio. El desarrollo tecnolgico y comercial de los principales laboratorios biomdicos ha hecho posible que en la actualidad se pueda escoger entre una gama amplia de diversos modelos de sistemas de drenaje torcico segn el tipo de drenaje y control que deseemos efectuar; en dos versiones: unidades hmedas Fig. 2 y unidades secas Fig.3 tanto para adultos como para nios. Al margen quedaran modelos especficos como los utilizados para las neumectomas.

Fig.2 Drenaje torcico hmedo

Fig.3 Drenaje torcico seco

Para comprender los principios fsicos que rigen el funcionamiento de los sistemas de drenaje torcico nos centraremos en la descripcin y explicacin de las unidades descartables hmedas pues son las primeras que surgieron al mercado en sustitucin del sistema tradicional y porque si se comprende cmo funcionan stas se tiene capacidad para utilizar cualquiera de las otras que no son ms que modificaciones para simplificar y facilitar la utilizacin de las mismas o bien para adaptarse a situaciones especficas. Los sistemas cerrados de drenaje torcico (SCDT) constan de los siguientes componentes bsicos: 1. Cmara de Trampa de Agua o Cmara bajo sello de agua. Deber llenarse siempre con agua estril hasta el nivel prescrito de -2 cm con lo que se crea un sistema de vlvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torcica (ver fig.4). Se trata de una cmara de seguridad bsica e indispensable. La manera de proceder ser idntica tambin para las unidades denominadas secas en las que esta cmara se acompaa de un manmetro con escala numrica que nos determina la presin negativa ejercida.(ver fig.7) La mayora de los sistemas descartables de drenaje torcico, comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de seguridad integrados a esta cmara de sello de agua para controlar por un lado el exceso de alta negatividad (vlvula flotante de alta negatividad) y por otro, poder liberar si fuera necesario la presin positiva acumulada (vlvula de proteccin contra la presin positiva). 2. Cmara de Control de Aspiracin. En las unidades hmedas se llenar con agua estril siempre que se desee aadir una presin negativa mediante aspiracin. En este

apartado es recomendable seguir las instrucciones del fabricante del modelo escogido o disponible pues puede variar de uno a otro. Generalmente deber llenarse hasta el nivel de presin prescrito deseado, generalmente de 20 cm de agua; aunque suelen utilizarse niveles menores en nios o pacientes con tejido pulmonar frgil. Pero por ejemplo, en el modelo que nos ocupa esta cmara se llenar slo hasta el nivel determinado por una lnea roja.(ver fig.5 y 6) En las unidades llamadas secas no ser necesario realizar este paso pues vienen preparadas para aplicar presin negativa sin necesidad de agua. 3. Cmara graduada para la coleccin del drenaje que nos permite fcilmente observar las caractersticas del lquido drenado si lo hubiera, as como cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, segn modelo. Presente en todas las unidades. 4. Tubo protegido de ltex que deber conectarse aspticamente al tubo torcico o catter del paciente una vez colocado ste por el mdico y que permitir el drenaje de aire, lquido y/o sangre hacia la cmara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como mnimo, por debajo del nivel del trax. 5. Vlvula de liberacin de negatividad elevada que permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a succin. Nunca deber utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad porque podra reducirse hasta cero la presin interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotrax a tensin en el paciente.(ver nm.5, figs. 2) 6. Dispositivo o tubo de ltex situado en la parte superior de la cmara de sello de agua (ver figs. 2 y 3) . Deber dejarse abierto al aire y por tanto, sometido a la presin atmosfrica si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea aadir una presin negativa de aspiracin al sistema, deber conectarse a la fuente de succin externa (ver fig. 7) despus de llenar si es necesario, la cmara de control de aspiracin. De este modo aplicaremos un drenaje bajo aspiracin. 7. Regulador de presin negativa que permite modificar la presin negativa aplicada cuando la modalidad escogida es la del drenaje bajo aspiracin.(ver nm.7, figs. 2 y 3) Todas las unidades de drenaje disponen de colgadores metlicos laterales que permiten la sujecin de la misma a la cama del paciente, especialmente tiles durante los traslados, y de un soporte giratorio oculto en la base que aumentar la estabilidad del SCDT si se deja en el suelo, a los pies de la cama. 4.1. Equipo y Material 4.1.1. Equipo 1 mdico para la colocacin y fijacin del tubo o catter torcico. 1 enfermera para la valoracin y preparacin del paciente, preparacin y conexin del SCDT, que ayude al mdico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluacin y posterior control del drenaje. 1 auxiliar que colabore en la preparacin del material, sujecin y soporte emocional al nio/a.

4.1.2. Material Gorro y mascarilla facial. Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) segn protocolo o indicaciones mdicas y/o anestsico local (lidocana o bupivacana). Mesa de mayo. Set de curas textil con tallas estriles con y sin agujero ms toalla seca manos. Bata y guantes estriles. Gasas estriles, pinza de pintar y antisptico. Mango y hoja de bistur. Pinzas hemostticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catter. Tubo o catter torcico en funcin de la edad y del objetivo teraputico. Pinza Kocher curvada. Sistema cerrado de drenaje torcico. Agua bidestilada estril y jeringa de irrigacin de 50cc segn modelo. Porta-agujas e hilo de seda para sutura. Cinta adhesiva para proteccin del apsito. Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones. 4.2. Descripcin de la Tcnica 4.2.1. Preparacin previa de la familia y el paciente Explicar el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el mismo. Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado. Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoracin del estado general. Informar al paciente del procedimiento en funcin de la edad. 4.2.2. Preparacin del Sistema Descartable de Drenaje Torcico Lavado higinico de manos. Apertura de la unidad estril y descartable de drenaje torcico. Colocacin de guantes estriles. Retirar la proteccin de la cmara bajo trampa de agua y rellenar con agua estril hasta el nivel de 2 cm. Fig. 4 y 7. Retirar la proteccin de la cmara de control de aspiracin y llenarla con agua estril con la cantidad indicada segn la presin negativa deseada; o segn el modelo, hasta el nivel determinado por una lnea roja Fig. 5 . En los modelos denominados secos tan slo deber verificarse que el selector o mando de control de aspiracin (ver nm.7, fig. 3), est situado en la posicin de presin negativa prescrita que se desee aplicar . Dejar preparada la unidad en posicin vertical por debajo del nivel del trax colgada de la cama o bien, apoyada en el suelo habiendo girado previamente la plataforma de soporte Fig 9 y 10.

Fig.4 Carga cmara bajo sello de agua

Fig.5 Carga cmara de control de aspiracin

Fig.6 Cmaras cargadas a nivel.

Fig.7 Carga cmara bajo sello de agua, DT seco

Mantener el tubo largo de conexin al paciente protegido y cercano al trax hasta que el mdico haya colocado el tubo o catter torcico. 4.2.3. Asistencia al mdico durante la colocacin del catter e instauracin del drenaje Lavado higinico de manos. Preparacin asptica de la mesa quirrgica. Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboracin del paciente previa monitorizacin de las constantes vitales y saturacin de oxgeno. Ayudar al paciente a colocarse en la posicin ptima: o en Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre lnea media clavicular para drenar aire (neumotrax). o en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4-6 espacio intercostal sobre lnea media axilar si lo que se pretende es drenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn. Ofrecer soporte y distraccin segn el grado de sedacin, al nio/a mientras dure el procedimiento. Ayudar a cargar la anestesia local. Una vez finalizada la insercin del tubo o catter, retirar la proteccin del tubo largo de ltex de la cmara de recoleccin del sistema de drenaje y conectarlo de forma asptica al del paciente. Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua para que quede expuesto a la presin atmferica. (ver nm.6,fig.2 y 3) Evaluar las prdidas de aire y las oscilaciones producidas con la respiracin del paciente en la cmara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos. Si el drenaje es bajo aspiracin: despus de haber hecho una primera valoracin de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua a la fuente de aspiracin externa Fig.7 y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin llenada previamente hasta el nivel de presin negativa que se desea aplicar al espacio pleural. Segn el modelo de SCDT hmedo utilizado puede variar la manera correcta de realizar este paso, por lo que siempre debern seguirse las instrucciones del fabricante en este punto. En nuestro caso ( modelo Sentinel-Seal de ARGYLE), al preparar la unidad habremos llenado esta cmara slo hasta el nivel marcado en la misma, con una lnea roja. Una vez conectado el SCDT al tubo o catter del paciente, abriremos la fuente de succin externa a un mnimo de 160 mm Hg y observando el nivel del agua en la cmara, haremos girar el regulador de succin (ver nm.7,fig.2) en el sentido de las

agujas del reloj hasta alcanzar en la columna de control de aspiracin, la presin negativa prescrita que se desea aplicar. (ver fig.10 situado a -17 cm H2O). En el caso de utilizar SCDT secos deberemos comprobar que el selector de succin se halla en la posicin correspondiente con la presin negativa que se deba aplicar y abriremos la fuente de succin externa hasta que el fuelle de control alcance o supere la marca que nos asegura que la aspiracin est siendo efectiva (observar la ventana situada por debajo del selector de succin de la figura 8. Al estar vaca nos demuestra que esta unidad an no se ha conectado a la fuente externa de aspiracin).

Fig.7 Conexin a fuente de aspiracin

Fig.8 Mando de aspiracin DT seco

Asegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones de cinta en posicin vertical, dejando siempre entre ambas una porcin visible para valoracin del drenaje; o bien, mediante abrazaderas. Promover la inspiracin profunda y una espiracin lenta en la medida de lo posible. Asistir al mdico durante la fijacin o sutura del catter torcico a la piel. Desinfeccin de la piel circundante al punto de insercin. Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estriles colocadas por debajo del tubo torcico y por encima protegiendo el punto de insercin. Fijacin del apsito a la piel con apsito adhesivo no poroso. Fijacin de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado. Enrollar el tubo conector de ltex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama. Acomodacin del paciente y refuerzo positivo. Marcar el nivel original del drenaje conseguido.

Fig.9 DT hmedo preparado sobre suelo

Fig.10 DT hmedo colgado y conectado

Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando con una jeringa a travs del diafragma en la parte posterior de la unidad o bien, conectndola a una aguja de calibre 18G o 20G puncionando el tubo de ltex, previamente desinfectado. Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptculos apropiados. Lavado higinico de manos. 4.2.4. Evaluacin de Resultados Valoracin del drenaje de aire (se escuchar el sonido) o lquido en el momento de la conexin. Evaluar la presencia de enfisema subcutneo en el lugar de insercin o alrededor. Registro del tipo de tubo torcico, calibre, lugar de insercin y modo de drenaje. Registro de las constantes vitales del paciente y valoracin de la funcin respiratoria y estado general. Registro peridico de la cantidad, caractersticas y velocidad del dbito conseguido. Procurar la realizacin de una radiografa porttil de trax segn protocolo o indicacin mdica. Informar y permitir la visita de los padres. Dar las instrucciones oportunas al paciente y padres en la UCIP segn necesidad. 4.2.5. Verificacin y evaluacin del funcionamiento del SCDT La valoracin del correcto funcionamiento del sistema cerrado de drenaje torcico (SCDT) es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y la consecucin de los objetivos teraputicos deseados. Cuando se trate de neumotrax y/o derrames pleurales, deber llevarse a cabo verificando peridicamente la presencia o no de burbujeo y/o oscilaciones en la cmara con sello de agua y comprobando los niveles de agua de las

cmaras en los SCDT hmedos. El control en los SCDT secos se realizar a partir de la observacin de la cmara de sello de agua y del manmetro de presin que le acompaa. En los post-operados de ciruga cardaca, ser fundamental garantizar la permeabilidad del drenaje as como la observacin del dbito conseguido y sus caractersticas. 4.2.5.1.Drenaje por gravedad En este supuesto el SCDT estar sometido a la presin atmosfrica al mantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de ltex, segn el modelo, de la parte superior de la cmara de sello de agua. Para verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cmara y las en oscilaciones Hasta que no se produzca la reexpansin pulmonar ser habitual observar: Fluctuaciones del agua en la cmara de control de aspiracin con las respiraciones del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiracin y bajando con la espiracin. Sern ms visibles con inspiraciones espontneas profundas y espiraciones lentas, y al toser. En caso de que el paciente este sometido a ventilacin mecnica, se invertir el sentido de dichas oscilaciones (bajarn con al inspirar y subirn al espirar) y sern ms evidentes. Tambin se observar cierta oscilacin del lquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje hasta la cmara recolectora. La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansin del pulmn o bien, por la oclusin del tubo de ltex o curvaturas del mismo llenas de lquido o por obstruccin del tubo torcico en su extremo distal interno (cogulo o tejido). El burbujeo en la cmara bajo sello de agua ser evidente en el momento de la conexin, en caso de neumotrax. Despus es normal que se produzca un leve y espordico burbujeo con la respiracin del paciente, ms visible durante la espiracin o con la tos, mientras vaya drenndose aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansin del pulmn afectado. La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cmara es un signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a consecuencia de una fstula bronco-pleural. Para determinar la causa y actuar en consecuencia, se deber: o revisar el circuito en busca de una posible desconexin, total o parcial, accidental. Reajustar y asegurar todas las conexiones. o Si el burbujeo continuo, moderado o intenso, persiste pinzar el catter torcico cerca del trax del paciente. Si el problema cede, la fuga se encuentra en el paciente. Despinzar de nuevo y notificar inmediatamente al mdico. o Si el burbujeo contina, pinzar con una segunda pinza hemosttica e ir desplazando poco a poco las pinzas, una a una, a lo largo del trayecto del circuito en direccin al sistema recolector. Si el burbujeo cesa, indicar que

la fuga se halla en el tramo comprendido entre las dos pinzas. Reemplazar el tubo o ajustar la conexin y liberar las pinzas. o Si an as el burbujeo contina, el problema se encuentra en el propio sistema por lo que deber ser sustituido por otro nuevo. 4.2.5.2. Drenaje bajo aspiracin Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o lquido del espacio pleural o se desea una reexpansin pulmonar ms rpida, suele aadirse una fuente de aspiracin al sistema con el objetivo de aumentar la velocidad de drenaje y permitir una reexpansin pulmonar ms rpida, manteniendo sobre la cavidad pleural una presin negativa predeterminada estable. Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o tubo de la cmara bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiracin, determinar la presin negativa que se desea aplicar en la unidad segn el modelo utilizado y graduar el manmetro de aspiracin hasta conseguir un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin para las unidades hmedas (UH) y la expansin del fuelle o flotador en las unidades denominadas secas (US). Ello nos indicar que la succin est siendo efectiva. La presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural vendr pues determinada por el nivel de agua final en la cmara de control de aspiracin (UH) o por la posicin del selector (US). Un aumento de la fuerza de succin externa slo provocar respectivamente, un aumento del burbujeo en dicha cmara, ms ruido y mayor evaporacin del agua de la misma; o bien, una mayor expansin del fuelle indicador de succin pero NO modificar la presin negativa. Ser pues conveniente ajustar la fuerza externa de succin al valor mnimo necesario para hacer efectiva la presin negativa aplicada mediante el SCDT. Es posible que con la succin se produzca una mayor evaporacin del agua y haya con el paso del tiempo, una modificacin en los niveles del agua de las cmaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades disponen de un diafragma en la cmara de sello de agua que permitir aadir o sustraer agua estril mediante jeringa convencional para mantener el nivel de agua adecuado. Esto ser especialmente importante respecto al nivel de agua de la cmara de control pues es el que determina como ya hemos visto, la presin negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es fundamental mantener los niveles de agua al nivel prescrito. Con el sistema de drenaje bajo aspiracin puede observarse igualmente la presencia o no de un leve burbujeo en la cmara de sello de agua en caso de neumotrax, mientras no se haya producido la reexpansin pulmonar. Sin embargo, puede ser ms difcil la valoracin de las fluctuaciones del agua con la respiracin del paciente as como, comprobar los niveles de agua. Es por ello que para poder verificar el correcto funcionamiento de los SCDT hmedos puede ser necesario peridicamente desconectarlos momentneamente de la fuente de succin externa para comprobar las oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la lnea de llenado.

Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del prescrito en la cmara de sello de agua o en la de control de aspiracin, supone un exceso de presin negativa en la unidad y deber presionarse la vlvula de liberacin del sistema para hacerlo descender hasta el nivel deseado segn el caso. En los post-operados de ciruga cardiaca debido a la importancia de garantizar la permeabilidad del circuito, suele estar indicada la controvertida prctica del ordeo, siempre segn protocolo establecido o bajo indicacin mdica. Esta prctica consiste en presionar el tubo de drenaje desde su parte ms proximal al paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo. Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete especfico para este fin. El objetivo de esta prctica es el de desalojar mecnicamente hacia fuera cualquier cogulo o resto de fibrina presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el hecho de que con la compresin del tubo de drenaje, se provocan presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad pleural que pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se acta sobre 10 cm de tubo y que sern mayores cuanta mayor sea la porcin del tubo comprimidaza. (Ericsson,1990) 4.2.7. Retirada del sistema de drenaje y catter torcico Se proceder a la retirada del catter torcico conectado a un sistema cerrado de drenaje bajo indicacin mdica y una vez que se haya producido la reexpansin pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml./da. La ausencia de fluctuaciones en la cmara bajo sello de agua durante al menos 24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicar la posibilidad de reexpansin pulmonar que deber ser verificada mediante la auscultacin y percusin del trax y confirmada mediante radiografa. Antes de retirar el sistema de drenaje y el catter, el mdico suele indicar pinzar dicho catter torcico de 12 a 24 horas para valorar el grado de tolerancia del paciente, constantes vitales y funcin respiratoria. Si no surge ningn inconveniente se proceder como sigue: 4.2.7.1. Material Gorro y Mascarilla facial. Mesa de mayo. Instrumental de sutura: pinzas de diseccin, tijeras de sacar? puntos, pinza de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional). Hilo de sutura o puntos adhesivos. Gasas estriles. Guantes estriles. Vaselina. Cinta elstica adhesiva o esparadrapo ancho de 10cms. 4.2.7.2. Procedimiento Informar a los padres y al paciente en funcin de la edad y segn necesidad. Lavado higinico de manos.

Administracin de la analgesia prescrita. Preparacin asptica de la mesa de mayo. Valore el estado general del paciente y registre las constantes vitales. Ayude al paciente a colocarse en posicin cmoda, semi-incoorporada o en decbito contra-lateral. Ofrezca apoyo psico-emocional y distraccin al nio durante el procedimiento. Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de insercin y desinfectar. En caso de drenaje torcico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la cavidad torcica, pince con dos pinzas hemostticas cruzadas y protegidas el segundo tubo torcico antes de proceder a la retirada del primero. Favorezca la colaboracin del paciente, procurando que retenga el aire tras una inspiracin o espiracin mxima. Con guantes estriles prepare el apsito con gasas estriles lubricadas. Aplique el apsito sobre el lugar de insercin una vez retirado el catter por el mdico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo. Efecte una fijacin oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo mediante la aplicacin de cintas transversas sobre el mismo. Re-acomode al paciente y recicle el material utilizado. Lavado higinico de manos. 4.2.7.3. Valoracin de Resultados Registre de nuevo los signos vitales y funcin respiratoria del paciente y comprela con la previa. Anote da y hora del procedimiento, quin lo realiz, valoracin y aspecto de la herida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente. Registre la cantidad total y caractersticas del lquido drenado en el SCDT. Mantngase atenta a la posible aparicin de signos de alerta como disnea, dolor torcico, respiracin dificultosa, enfisema subcutneo, desaturacin,.durante las prximas horas. Curse radiografa de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay indicacin previa. 4.3. Pensamiento Crtico Nuestra actuacin profesional en la atencin a pacientes que requieren de la aplicacin de un SCDT es un buen ejemplo para comprender la necesidad de aplicar el pensamiento crtico y cmo nos permite actuar de manera ms eficaz y eficiente. Los SCDT actuales responden a los mismos principios fsicos de los sistemas tradicionales utilizados desde finales del s.XIX pero con las particularidades propias del desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas. Ello demuestra como el conocimiento de enfermera debe actualizarse y adaptarse a las nuevas necesidades y aplicaciones que el paso del tiempo provoca en la atencin sanitaria, especialmente en el mbito hospitalario.

El autoaprendizaje y la formacin continuada resultan imprescindibles en el desarrollo profesional y el desempeo de nuestras funciones. Adems, deberemos ser conscientes que ante la aplicacin de cualquier tcnica nuestra atencin no debe limitarse a los pasos concretos del procedimiento sino al objetivo asistencial final, centrado en la resolucin o mejora del estado de salud del paciente. En el caso que nos ocupa es fundamental en este sentido la valoracin global del paciente y particularmente de su funcin respiratoria. Nuestra capacidad intencionada de valorar signos y sntomas objetivos nos permitir detectar precozmente situaciones de riesgo o la aparicin de problemas y tomar decisiones correctas que determinen acciones consecuentes y eficaces para garantizar la eficacia del sistema de drenaje y con ello la buena evolucin del paciente. Nuestro buen juicio clnico nos permitir en suma reducir el riesgo de resultados indeseables y aumentar con ello la probabilidad de obtener resultados beneficiosos. Tambin supone un reto a nuestras habilidades de ejecucin y comunicativas para favorecer la comodidad del paciente, promover su colaboracin y conseguir una recuperacin ms rpida con un grado de satisfaccin ptimo. Adems la aportacin de juicios fundamentados mejorar nuestra contribucin en la toma de decisiones interdependientes del equipo asistencial. 4.4. COMPLICACIONES 4.4.1. Durante la insercin del catter o tubo torcico 1. Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico o bajo escopia. 2. Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales. 3. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente. 4. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos ( aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad. 5. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin. 4.4.2. Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje torcico 1. Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin excesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. 2. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torcica en caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusin del sistema.

3. Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o

respiraciones superficiales con escasa expasin torcica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente. 4. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje ( superior a los 7 das). 4.5. Observaciones Es importante recordar que debido a la oferta comercial de diversos modelos de sistemas cerrados de drenaje torcico, deber siempre seguirse las instrucciones del fabricante en la preparacin y valoracin de la unidad utilizada. La movilizacin del paciente con drenaje torcico habr de realizarse con precaucin, evitando la posible oclusin o traccin del tubo que podra favorecer la obstruccin del mismo o la desconexin del equipo con el consecuente riesgo para el paciente. Los cambios posturales as como favorecer la inspiracin profunda y la espiracin lenta y completa en funcin de la tolerancia del paciente, facilitar la debida reexpansin pulmonar. Una medida de seguridad importante es la de disponer siempre, a la cabecera de la cama, de dos pinzas hemostticas de plstico o bien 2 kocher con sus extremos protegidos con sonda o caucho para poder pinzar en un momento dado, el tubo torcico o de drenaje sin deteriorarlo (p.e. ante posibles desconexiones accidentales o para valorar fugas de aire). En los catteres torcicos con llave de seguridad o conectados a llave de 3 pasos deberemos comprobar a cada turno la posicin correcta de las mismas. Durante los posibles traslados del paciente garantizaremos la manipulacin segura de la unidad de drenaje, mantenindola siempre en posicin vertical por debajo del trax del mismo y evitando golpes que pudieran deteriorarla. Recordar siempre de recoger el soporte giratorio de la base de la unidad antes de iniciar el traslado. Al regreso del paciente a la unidad, comprobar siempre la integridad y la no interferencia de los niveles de agua y drenaje internos; as como, verificar el correcto funcionamiento del SCDT y aplicar la modalidad de drenaje requerido: por gravedad o bajo aspiracin. Pautar los cambios de apsito correspondientes segn el protocolo establecido en nuestro centro para controlar el punto de insercin y poder valorar posibles signos de infeccin.