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CAPÍTULO 2

MANEJO INICIAL
DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

Objetivos
La lectura de este capítulo permitirá:
• Establecer los criterios de reanimación en pacientes con trauma severo.
• Reconocer el esquema básico de atención del paciente politraumatizado
en el siguiente orden:
- Vía aérea.
- Ventilación.
- Circulación y control de la hemorragia.
- Déficit neurológico.
- Exposición y control de la hipotermia.
• Describir la secuencia de cada una de las etapas de atención.
• Aplicar técnicas básicas y avanzadas en cada una de ellas.
• Efectuar la valoración de la respiración durante la reanimación.
• Aplicar criterios de sospecha de lesiones vasculares y fractura de
pelvis.
• Realizar la movilización del paciente en forma adecuada.
• Efectuar la valoración secundaria del paciente politraumatizado.
• Llevar a cabo los procedimientos adicionales a la atención primaria:
sondeo urinario y nasogástrico, monitorización, acceso venoso central,
toma de muestras de laboratorio adicionales, profilaxis antitetánica y
antibioticoterapia.
• Reconocer los factores de riesgo de un paciente politraumatizado.
• Identificar los criterios de admisión del paciente en la Unidad de
Cuidados Críticos.
23
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

VALORACIÓN Y
MANEJO PRIMARIO
Reanimación
Se entiende por reanimación el restablecimiento de las funciones vitales del in-
dividuo, en este caso, el paciente víctima de un trauma.
Como principio fundamental y código ético, todo paciente que ingresa a la
emergencia, en especial el paciente severamente politraumatizado, debe ser reanimado,
mediante el mejor recurso disponible que garantice su salud. Sin embargo existen
criterios que catalogan al paciente como “irreanimable”, que lo consideran como con
“muerte al llegar”.

Todo paciente debe ser reanimado, a menos que cumpla con los criterios de
muerte al llegar.(2)
Trauma cerrado: reanimación cardiopulmonar (RCP) prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: abdomen, cabeza, cuello, RCP prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: tórax, RCP prehospitalaria > 15 minutos, sin pulso al
llegar.

En la Figura 2.1 se presenta un algoritmo con la información antes mencionada.

CRITERIOS DE MUERTE AL LLEGAR

Trauma cerrado Trauma penetrante

Cabeza, cuello,
abdomen, Tórax
miembros.

RCP > 5 min RCP > 15 min


(prehospitalaria) (prehospitalaria)

SIN PULSO

DECLARAR MUERTE

Fig. 2.1 Reanimación cardiopulmonar (RCP).


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Manejo integral del paciente politraumatizado

Con cualquier paciente que no cumpla con los criterios antes mencionados se debe
seguir el esquema sistemático propuesto por varios sistemas de atención, incluyendo
entre ellos el ATLS® (1), ACLS®, los cuales tienen como premisa fundamental:
• Descartar las lesiones potencialmente letales.
• Mantener una adecuada perfusión cerebral.

El esquema básico de atención es el siguiente:


• Vía aérea y control de la columna cervical.
• Ventilación.
• Circulación y control de la hemorragia.
• Déficit neurológico.
• Exposición y control de la hipotermia.
• Manejo del dolor (54).

Analicemos cada uno de los pasos incluidos en el esquema de atención.

Vía aérea y control


de la columna cervical
La vía aérea en el paciente politraumatizado representa la prioridad máxima ya
que, como sabemos, la primera causa de muerte en el trauma es la hipoxia.
Al paciente traumatizado hay que considerarlo como “vía aérea difícil”. En
estos pacientes es obligatorio administrar oxígeno suplementario para mantener la
oxigenación, para prevenir de esta forma la hipoxemia y la hipercapnia, ambas res-
ponsables de la muerte debido a la incapacidad para proporcionar sangre oxigenada
a las estructuras vitales. Para que la administración de oxígeno sea efectiva, se
requiere de una vía aérea permeable y segura, además de un mecanismo adecuado de
ventilación.
El continuo reconocimiento de la hipoxemia como una causa importante de
muerte luego de un trauma múltiple refuerza el importante papel que juega el control
temprano y efectivo de la vía aérea en el mejoramiento del resultado en la reanimación
del paciente traumatizado.

Patologías que comprometen a


La condición más severa de compromiso de la vía aérea (VA) es su obstrucción,
y ésta puede ser con lesión o no de los componentes anatómicos que la conforman.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Además, cuando existe lesión propiamente dicha de la VA, la obstrucción puede


ser abrupta o más bien insidiosa. En estos casos hay que tener un alto índice de
sospecha para adelantarnos al acontecimiento antes mencionado. Las patologías que
comprometen la VA pueden verse en la Tabla 2.1.

Tabla 2.1 Patologías que comprometen la vía aérea.

Obstrucción de la VA Obstrucción de la VA
no asociada a lesión asociada a lesión
• Cuerpos extraños. • Trauma máxilofacial.
• Broncoaspiración. • Trauma de cuello.
• Quemadura de la VA.

Debemos sospechar lesión de vía aérea en los siguientes traumas:


• Trauma máxilofacial: Este tipo de trauma puede comprometer directa o
indirectamente la VA. Traumatismos cerrados o penetrantes en el tercio medio
e inferior de la cara pueden lesionar la nasofaringe y/o la orofaringe (Fig. 2.2).
Una lesión en la lengua (Fig. 2.3) puede condicionar un aumento de volumen
de ésta (por ejemplo, un hematoma expansivo) y ocasionar una obstrucción
progresiva de la capacidad ventilatoria del paciente. Las fracturas de maxilares,
además de condicionar una falta de sostén de las estructuras faciales, pueden
generar la presencia de cuerpos extraños en la vía aérea, como lo son las piezas
dentarias.

1/3 superior

Nasofaringe
1/3 medio
Trauma
máxilofacial
Orofaringe
1/3 inferior

Trauma de
Faringe y tráquea
cuello Zona 1 y 2

Fig. 2.2 Estructuras anatómicas lesionadas según el mecanismo de trauma.


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Manejo integral del paciente politraumatizado

• Trauma de cuello: Las lesiones


tanto penetrantes como cerradas del
cuello pueden también condicionar
la falta de permeabilidad de la VA.
Un ejemplo de ello son las lesiones
vasculares, las cuales generan he-
matomas expansivos que desplazan
la VA (compresión extrínseca) y
ocasionan disminuciones impor-
tantes del calibre de la tráquea;
esto, por supuesto, genera una obs-
trucción progresiva. Por otro lado,
las lesiones penetrantes por arma Fig. 2.3 Trauma máxilofacial penetrante
blanca o de fuego que condicionen por arma de fuego. Lesión de
secciones parciales o totales de la lengua.
tráquea, laringe o faringe, también
pueden generar compromiso de la VA por falta de continuidad de ésta; además
pueden permitir el paso de sangre u otros fluidos al árbol traqueobronquial.
• Quemadura de la VA: En los casos de inhalación de humo, es probable
la quemadura de la VA con el consecuente edema progresivo de la mucosa
(compresión intrínseca) y la consiguiente disminución del calibre.

Secuencia de valoración y manejo de

La valoración de la vía aérea inicia con:


• Contacto verbal con el paciente.
• Inspección.
• color de la piel.
• Mucosas y lechos ungueales.
• Posición de la tráquea.
• mecánica ventilatoria (expansión de la caja torácica); de esta última
hablaremos en .

El diálogo con el paciente y su colaboración nos indican un estado permeable de


la vía aérea, por lo menos momentáneamente, y una adecuada oxigenación cerebral
con la coherencia del lenguaje. En la Figura 2.4 presentamos el esquema sistemático
de valoración de “A”, distribuido en cuatro ítems.

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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1
3 Respuesta
(1)

Auscultación
verbal
2
Inspección
• Cavidad bucal.
4 • Aumento de
Palpación volumen del
• Enfisema subcutáneo cuello.
• Alineación traqueal • Color de la piel,
mucosas
y lechos
ungueales.
(1)
Ver Figura 2.5.

Fig. 2.4 Resumen de valoración de A.

Evaluación de la vía aérea

Durante la evaluación de la vía aérea deben tenerse en cuenta los


siguientes aspectos:
• Contacto verbal, paciente responde con estímulos verbales (Fig.
2.5).
• Inspección de las vías aéreas superiores (apertura bucal), en busca
de cuerpos extraños, vómito o sangre. Además en la inspección
de la región cervical anterior se buscan hematomas, enfi semas
subcutáneos y/o heridas. La cianosis distal en la piel y las mucosas
es consecuencia de la hipoxia.
• La auscultación debe realizarse en la región anterior del cuello, con
el objetivo de evidenciar signos de obstrucción de la vía aérea.
• Palpación de la posición de la tráquea y enfi sema subcutáneo.

Las prótesis dentarias, de ser posible, deben ser retiradas de inmediato. La pre-
sencia de contenido gástrico en la orofaringe sugiere un riesgo de broncoaspiración,
lo que requiere succión inmediata y rotación lateral en “bloque” de la víctima.

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Manejo integral del paciente politraumatizado

RESPUESTA VERBAL

+ Proteger

Sí No
vía aérea

Calidad de ¿Compromiso ¿Obtrucción


respuesta neurológico? mecánica?

Alteración de las
características Coherente Incoherente No Sí
de la voz
Vía aérea
Sí No obstruida

Vía aérea Vía aérea Puede


lesionada permeable convertirse en...

Fig. 2.5 Algoritmo de la respuesta verbal, para la determinación del estado de la vía aérea
(permeable, obstruida o lesionada).

Manejo de la vía aérea


Existen muchas técnicas y elementos para controlar la vía aérea, pero la elección
depende de:
• La disponibilidad de equipo.
• El nivel de entrenamiento.
• El trauma específico.
En algunas instituciones se cuenta con elementos más sofisticados para el control
de la vía aérea, como:
• La máscara laríngea.
• El estilete luminoso.
• El combitubo.
• El fibrobroncoscopio.
Sin embargo, en el manejo integral del politraumatizado queremos enfatizar que
con técnicas sencillas de fácil aplicación podemos rápidamente resolver la vía aérea,
una vez evaluado y diagnosticado el problema.
A continuación describiremos las técnicas básicas, avanzadas y adicionales para
el manejo de la
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Técnicas básicas para establecer y mantener una vía aérea


permeable

Estas maniobras permiten alinear los ejes de la vía aérea, al optimizar


su permeabilidad (Fig.2.6):
• Administración de oxígeno suplementario (10-12 L/min), con mas-
carilla y reservorio.
• Elevación del mentón.
• Subluxación de la mandíbula.
• Eliminación de cuerpos extraños: manual o mediante aspiración.
En casos de obstrucción mecánica de la vía aérea debe realizarse
laringoscopia directa y uso de pinza McGill (para retiro manual de
cuerpos extraños); por otro lado, la aspiración no debe ser mayor
de 300 mmHg de presión a nivel laríngeo y la intratraqueal no debe
superar los 100 mmHg de presión (Fig. 2.7 y 2.8).
• Vía aérea orofaríngea (cánula orofaríngea de Guedel o Mayo) o vía
aérea nasofaríngea (cánula nasofaríngea) (Fig. 2.9).
• Dispositivo bolsamáscara (Ambu®).

a b

Fig. 2.6 Demostración gráfica de alineación de los ejes al realizar elevación del mentón:
a) elevación del mentón; b) ampliación del ángulo.

a b

Fig. 2.7. Procedimiento en casos de obstrucción mecánica de la vía aérea: a) inspección


mediante laringoscopia; b) extracción de cuerpo extraño con pinza.
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Manejo integral del paciente politraumatizado

Bucal Nasal

Fig. 2.8 Aspiración bucal y nasal de la vía aérea superior.

Paciente consciente Paciente inconsciente

a b

Fig. 2.9 Posición correcta de las cánulas: a) nasofaríngea; b) orofaríngea.

La retirada del casco es prioritaria cuando interfiere con el control


de la vía aérea, en los casos de cascos integrales (ver esquemas de retiro
de cascos).

Recapitulando, el manejo integral del politraumatizado incluye inicialmente las


técnicas básicas para el mantenimiento de la vía aérea, como:
• Elevación del mentón o levantamiento mandibular (sin hiperextensión
cervical).
• Succión de la vía aérea.
• Uso de la vía orofaríngea o nasofaríngea.

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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Un cuerpo extraño alojado en la orofaringe puede ser susceptible a la extracción


instrumental (pinza McGill). Ante un cuerpo extraño en la laringe, la laringoscopia
directa es la primera opción. Si a pesar de ello no se visualiza el cuerpo extraño,
debe realizarse esofagoscopia o broncofibroscopia, dependiendo del caso.

La cánula orofaríngea bien lubricada está indicada en pacientes inconscientes con


obstrucción de la vía aérea, y por lo tanto no debe utilizarse en pacientes conscientes,
ya que puede provocar náuseas, vómito y la consecuente broncoaspiración.

Técnicas avanzadas para establecer una


vía aérea garantizada
La vía aérea garantizada se defi ne en el trauma como la presencia de un tubo con
balón infl ado en la tráquea y conectado a alguna forma de ventilación asistida con
oxígeno.

El establecimiento de una vía aérea garantizada puede ser mediante:


• Técnicas no quirúrgicas:
- Técnica de intubación orotraqueal, con inducción de secuencia
rápida.
- Técnica de intubación nasotraqueal.
• Técnicas quirúrgicas:
- Cricotiroidotomía (contraindicada en menores de 12 años).
- Traqueostomía.

Intubación
Las situaciones en las cuales se requiere una vía aérea garantizada mediante una
intubación son: (3):
• Obstrucción de la vía aérea.
• Hipoventilación. Apnea.
• Hipoxemia severa (resistente a oxí- El manejo de la vía aérea de-
be ser realizado por el miembro
geno suplementario, Sat O2 < 90%).
del equipo con mayor experien-
• Alteración severa del estado de con- cia. No dude en solicitar apoyo
ciencia (ECG ≤ 8 puntos). al servicio de anestesiología, si
está disponible en su centro.
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Manejo integral del paciente politraumatizado

• Prevención de broncoaspiración.
• Paro cardíaco.
• Shock hemorrágico severo.
• Trauma máxilofacial severo (en los casos que la lesión lo permita).
• Agitación psicomotriz.
Todo paciente traumatizado debe considerarse con estómago lleno y por lo tanto
presenta un riesgo elevado de:
• Vómito.
• Regurgitación.
• Broncoaspiración.
La presencia de contenido gástrico en la orofaringe confirma el riesgo potencial
de broncoaspiración, por lo que se requiere de una succión inmediata y la rotación
lateral en bloque del paciente, para evitar de esta forma que el contenido gástrico pase
a la vía aérea, mientras la aseguramos.
Para minimizar el riesgo de aspiración en presencia de estómago lleno en pacien-
tes traumatizados, la intubación endotraqueal debe realizarse preferiblemente con el
paciente despierto, y en caso de que el paciente no colabore, se puede utilizar una
secuencia rápida mediante la utilización de un relajante neuromuscular de acción
ultracorta, como se expone a continuación:
• Colocar al paciente en posición supina y con la cabecera elevada a 40º.
• Ventilarlo con volúmenes bajos.
• Mantener la presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) hasta
que se confirme el adecuado posicionamiento del tubo.
El paciente que requiere intubación inmediata, es decir en la valoración inicial,
generalmente no necesita ningún medicamento. Cuando por el contrario el paciente
está consciente y se requiere intubación, se procede a la secuencia rápida tal y como
se explica a continuación:
1. Estar preparado para realizar una vía aérea quirúrgica, en caso de fallar la
orotraqueal.
2. Oxigenar con 100% por 5 min (este rango de oxigenación provee 5 min
aproximadamente de apnea sin hipoxia).
3. Administrar midazolam 0,1 mg/kg de peso y succinilcolina 1-2 mg/kg de
peso.
4. Intubar al paciente una vez relajado.
5. Insuflar el globo del tubo orotraqueal.
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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

6. Verifi car la posición del tubo (garantizar su colocación en la vía aérea y evitar
la selectividad).
7. Ventilar al paciente.

La complicación más frecuente del uso de relajantes musculares es la imposibilidad


de establecer una vía aérea; para ello basta con ventilar al paciente relajado hasta
la supresión del efecto de los medicamentos. Se puede contrarrestar el efecto sedante
de las benzodiacepinas con la utilización de flumazetil (Lanexate®) 0,5mg/5.cc.
Dosis inicial 0,2 mg (2 cc) en 15 segundos, luego 0,1mg (1 cc) en intervalos de 60
segundos hasta una dosis máxima de 1mg (2 ampollas).

• El uso de succinilcolina en pacientes con gran destrucción tisular


(quemaduras o aplastamientos) puede desencadenar rabdomiólisis;
por tal motivo está contraindicada en estos casos.
• El uso de lidocaína (1,5 mg/kg IV) puede disminuir el aumento de
la presión intracraneal relacionada con el uso de succinilcolina. Este
aspecto es de fundamental importancia en los casos de pacientes con
traumatismos craneoencefálicos.

Inmovilización cervical
Colocación de collarín rigido tipo Philadelphia
El objetivo es mantener alineada la columna cervical, de manera de prevenir
lesiones neurológicas secundarias.
Un paciente que ha sido víctima de traumas múltiples puede frecuentemente
presentar cambios importantes en el control de la vía aérea. Es fundamental dentro
de todas las consideraciones iniciales tener en cuenta que la columna cervical puede
encontrarse traumatizada y los esfuerzos por establecer una vía aérea pueden
comprometer la médula espinal. Por esto, siempre se debe proteger inicialmente la
columna cervical durante el manejo de la vía aérea, mediante inmovilización con
collarín o manualmente.

La evaluación clínica es suficiente para retirar el collarín antes de la realización


de los estudios radiológicos. Cuando existe la sospecha de trauma cervical, no
retire el collarín hasta tanto no exista una verificación imagenológica de la lesión
(radiográfica o tomográfica). Asegurar siempre la permeabilidad de la vía aérea
antes de colocar el collarín o de realizar estudios radiológicos (ver protocolo para la
valoración de la columna cervical).
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Manejo integral del paciente politraumatizado

La estabilización de la columna cervical debe llevarse a cabo en las


siguientes circunstancias:
• Todo paciente con trauma cerrado.
• Trauma cerrado y alteración del nivel de conciencia.
• Paciente con déficit neurológico postraumático.
• Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello.
• Paciente con estrangulación o lesión por distracción.
• Caída de altura ( > 6 m).
• Paciente electrocutado y sospecha de caída de altura.

Ventilación
Una vez resuelto lo relacionado con la vía aérea, la siguiente prioridad en el
paciente politraumatizado es el mantenimiento de una adecuada ventilación, la cual
se traduce en una oxigenación y perfusión tisular suficiente para garantizar la vida del
individuo.

Para el mantenimiento de la ventilación es necesaria la integridad de los


siguientes cuatro elementos:
• Pared torácica.
• Pleura.
• Parénquima pulmonar.
• Árbol tráqueobronquial.

La dinámica ventilatoria depende de la integridad de cada uno de sus componen-


tes anatómicos. Por lo tanto, cualquier lesión que altere a uno o más de ellos com-
prometerá la mecánica ventilatoria. Por tal motivo, la valoración de en el poli-
traumatizado debe enfocarse en la búsqueda de probables lesiones en cada uno de
estos componentes anatómicos (Fig. 2.10).

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Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Pared
torácica

Pleuras y
parénquima
pulmonar

Árbol
tráqueobronquial

Fig. 2.10 Elementos necesarios para el mantenimiento de la ventilación.

Patologías que comprometen a


Dentro de las alteraciones de la pared torácica existe una que es importante resaltar:
el tórax inestable, el cual ocurre cuando se fracturan tres o más costillas en dos o más
sitios. El movimiento paradójico de este segmento de la pared del tórax que flota
libremente es suficiente para comprometer la mecánica de la ventilación (Fig. 2.11).
Además, es de importancia tener presente que los pacientes con tórax flácido suelen
cursar con contusión pulmonar subyacente.

Espiración Inspiración

Fig. 2.11 Alteración de la mecánica ventilatoria en el tórax inestable. El segmento flotante se


moviliza al contrario de la mecánica habitual, al hundirse en la inspiración.
36
Manejo integral del paciente politraumatizado

Dentro de las alteraciones inherentes a las lesiones de pleuras y parénquima


pulmonar, encontramos en primer lugar el neumotórax abierto (63), que consiste en
la presencia de aire en el espacio pleural, el cual está comunicado con el ambiente a
través de una solución de continuidad en la pared torácica. A pesar de que el paciente
puede presentar hipoxia, generalmente no produce repercusión hemodinámica porque
la presión del espacio pleural se equi-
libra con la atmosférica y no comprime ni
desplaza el mediastino. Un aspecto importante que se
debe considerar en un paciente
Clínicamente el paciente refi ere dolor con tórax inestable es el manejo
torácico y disnea, y en el examen físico se del dolor, ya que cuando éste se
encuentra: presenta la expansibilidad res-
piratoria se ve limitada.
• Taquipnea.
• Traumatopnea.
• Enfi sema subcutáneo.
• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado.
Muchas veces, si el neumotórax es pequeño, el paciente puede ser relativamente
asintomático; por esto todo paciente con trauma penetrante toracoabdominal debe ser
sometido de rutina a radiografía de tórax. Se debe tomar en cuenta que la sensibilidad
del examen físico para descartar neumo/hemotórax es baja en estos casos.
Igualmente, en un paciente inestable, si usted tiene la sospecha de neumotórax,
coloque el tubo. Es preferible un tubo de tórax en blanco antes que un neumotórax
que comprometa la vida del paciente en la sala de rayos X (Fig. 2.12). En ocasiones,
la presencia de aire en el espacio pleural colapsa el pulmón afectado y comprime y
desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, por lo que siempre se acompaña de
repercusión hemodinámica; a este fenómeno se le denomina neumotórax por tensión.
Puede verse en trauma toracoabdominal cerrado o penetrante y se produce como
consecuencia de un fenómeno de válvula en el espacio pleural que permite la entrada
pero no la salida del aire. Es una situación que puede causar la muerte inmediata de
no tratarse.
Clínicamente el paciente se presenta:
• Taquicárdico.
• Taquipnéico.
No dude en colocar un tubo
• Sudoroso. de tórax en el paciente con sig-
nos claros de neumotórax, por
• Hipotenso.
ejemplo traumatopnea.
• Con ingurgitación yugular.
• Con el tórax afecto hiperresonante.
• Con murmullo vesicular abolido.
37
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

SOSPECHA CLÍNICA DE
NEUMOTÓRAX Y/Ó HEMOTÓRAX

Paciente estable Paciente inestable

Estudios radiológicos
(Rx de Tórax)

Toracotomía mínima
Observación Válvula de Hemblish
(inserción de tubo de tórax)

Fig. 2.12 Secuencia de atención ante la sospecha de neumo y/o hemotórax.

Estas dos últimas características, aunadas a la presencia de ruidos cardíacos nor-


mofonéticos, lo distinguen del taponamiento cardíaco. Debe tratarse inmediatamente
de convertirlo a neumotórax abierto mediante la ubicación de un catéter de 14 fr
(Yelco) en el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular. Una vez hecho
esto, debe colocarse un tubo de tórax.
La presencia de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotórax y puede
verse en el trauma cerrado o penetrante. La presentación clínica (Tabla 2.2) depende
de la cantidad de sangre que se observe en dicho espacio.

Tabla 2.2 Presentación clínica de hemotórax.

Tipo de hemotórax Presentación clínica


• Dolor torácico.
Leve
• Murmullo vesicular disminuido en la base.

• Disnea.
• Taquipnea.
Masivo • Taquicardia.
• Hipotensión.
• Murmullo vesicular abolido.
• Tórax mátido a la percusión.

38
Manejo integral del paciente politraumatizado

Se considera indicación de toracotomía:


• Presencia de más de 1 500 cc de gasto al momento de la colocación
del tubo.
• Gastos menores en presencia de shock hipovolémico que no responde
a la infusión de líquidos.
• Presencia de gasto 400 cc/h las primeras dos horas y 200 cc/h las
siguientes 3 o 4.

Estos parámetros no deben observarse como regla sino como valores de alarma, ya
que deben tomarse en cuenta:
• El tiempo de evolución.
• La estabilidad hemodinámica.
Un paciente estable que tenga 2 horas de evolución puede drenar al momento de la
colocación 1 800 cc, y si sigue estable, no tiene indicación de toracotomía; mientras
que otro paciente estable con pocos minutos de evolución y que drene 1 500 cc, debe
ser operado.
Finalmente, la contusión pulmonar, que consiste en la lesión del parénquima
pulmonar por trauma cerrado o penetrante, que se presenta como hemorragia pul-
monar severa, se caracteriza por una alteración histológica denominada “hepa-
tización pulmonar”. Posterior a la lesión, se observa edema intersticial que progresa
a pérdida de la arquitectura, hemorragia e infiltrado inflamatorio en un período de 24
a 48 horas.
Clínicamente, el paciente por lo general presenta:
• Fracturas costales.
• Taquipnea.
• Taquicardia.
• Roncus o sibilantes.
• Hemóptisis (a veces).
La radiografía inicial es normal y por esto, ante la sospecha clínica, debe repetirse
a las 6 horas, para observar imágenes de aspecto miliar o consolidación. El Gold Stan-
dard para el diagnóstico imagenológico es la tomografía de tórax.
El tratamiento es de sostén. Cuando se presente insuficiencia respiratoria el
paciente será manejado con ventilación mecánica. Los antibióticos profilácticos y los
esteroides no han demostrado efectos benéficos en estos pacientes. Si no progresa a
39
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

neumonía o distrés respiratorio del adulto, la contusión pulmonar se resuelve en 5 a 7


días aproximadamente.

Sospeche de contusión pulmonar en un paciente con trauma torácico y una Rx


normal que desarrolla hipoxia. Las medidas terapéuticas no deben retrasarse por
estudios de imágenes.

En la Figura 2.13 se observa un esquema de diagnóstico diferencial de patologías


de .

Patología que Patología que


compromete la compromete la
ventilación circulación

Neumotórax Hemotórax Hemopericardio


• Hipoexpansibilidad. • Hipoexpansibilidad. • Ruidos cardíacos
• Enfisema subcutáneo. • Matidez. hipofonéticos.
• Timpanismo. • Ruidos respiratorios • Soplos cardíacos.
• Ruidos respiratorios dis- disminuidos y/o abolidos.
minuidos y/o abolidos.

Neumotórax por tensión Taponamiento cardíaco


Ingurgitación yugular Ingurgitación yugular
Ruidos respiratorios abolidos Ruidos cardíacos hipofonéticos
Hipotensión Hipotensión
Ruidos cardíacos normofonéticos Ruidos respiratorios normofonéticos

Fig. 2.13 Diagnóstico diferencial de los distintos cuadros patológicos torácicos que compro-
meten a .

Secuencia de valoración y manejo de


Evaluación de la ventilación
La secuencia de valoración nos permite, de forma ordenada, determinar la situación
“respiratoria” en la que se encuentra el paciente y debe realizarse en el siguiente
orden:
1. Inspección y palpación: debe iniciarse con la observación detallada de los
movimientos del tórax (simetría, respiración paradójica) y la utilización de la
40
Manejo integral del paciente politraumatizado

musculatura accesoria; además, verifi car la presencia de cianosis y enfi sema


subcutáneo (este último se corrobora mediante la palpación).
2. Auscultación: debe iniciarse en el cuello, de manera de verifi car la permeabilidad
de la tráquea, buscando la presencia de estridor a ese nivel. Posteriormente,
deben auscultarse sistemáticamente ambos campos pulmonares; identifi que
ruidos respiratorios bilateralmente y busque ruidos anormales (respiración
ruidosa, ausencia de ruido, sibilancias, etc.).
3. Monitoreo: la monitorización no invasiva de la frecuencia respiratoria y
sobre todo de la saturación de oxígeno es fundamental para el seguimiento del
paciente. El objetivo de la adecuada valoración e intervención en B es mantener
una saturación de oxígeno > 95%. Es importante tomar en consideración que
existe una relación entre el nivel de saturación y presión parcial (en sangre
arterial) del O2. Así pues, con saturaciones por debajo de 90% podemos estar
en presencia de PaO2 por debajo de 60 mm Hg (1), lo que signifi ca un estado
de inadecuada ventilación, el cual requerirá probablemente apoyo ventilatorio
(Fig. 2.14).

PaO2 Sat O2
(mm Hg) (%)
100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0

Presión parcial de oxígeno (PaO2) Saturación de Oxígeno (Sat O2) Área crítica

Fig. 2.14 Relación entre los niveles de presión parcial de oxígeno y saturación de oxígeno.

La auscultación en la unidad de politraumatizados suele ser difícil debido a la


gran interferencia acústica del medio.

41
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

En ausencia de trauma craneoencefálico:


• Un paciente agitado está hipóxico hasta que se demuestre lo con-
trario.
• Un paciente somnoliento está hipercápnico hasta que se demuestre
lo contrario.
• No atribuya estas condiciones al consumo de drogas ilícitas o al-
cohol.

Existen condiciones que pueden alterar el resultado de la saturación de O2, tales


como hipotermia y anemia. Además, se requiere de una presión periférica intacta,
la cual se altera en los casos de intoxicación por dióxido de carbono o estado de
shock.

En la Figura 2.15 presentamos el esquema resumen de valoración de .

2 Auscultación
1 Inspección
Palpación
a a: cuello
b: tórax

b b

Sat O2

3 Monitoreo
Fig. 2.15 Esquema de atención de .
42
Manejo integral del paciente politraumatizado

Manejo de la ventilación
Todo paciente que ingrese a la unidad de politraumatizados debe recibir medidas
generales, tales como:
• Suministro de O2 húmedo por mascarilla con reservorio a 10 o 12 L/min.
• Posición de la cabeza y mandíbula adecuada (alineadas). Con 30º de inclinación
(espaldar de la camilla).
• Cánulas orofaríngeas.
• Valoración del paciente según el esquema antes propuesto.
A continuación procedemos a realizar una de las siguientes opciones según la
condición del paciente:
• Procedimiento básico: colocación de mascarilla con 10-12 L/min con O2 hú-
medo en:
- Paciente consciente (hablando).
- Respirando espontáneamente.
- ECG > 8.
- Sin intoxicación por drogas ilícitas.
- Sin consumo excesivo de alcohol.
- Sin lesión máxilofacial importante.
• Procedimiento avanzado: intubación inmediata (orotraqueal o nasotraqueal)
o vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía) en:
- Paciente inconsciente.
- Respiración difi cultosa o sin respiración espontánea.
- ECG < 8.
- Intoxicación por drogas ilícitas.
- Consumo excesivo de alcohol.
- Trauma máxilofacial severo.

La utilización de las cánulas orofaríngeas debe reservarse sólo para pacientes


inconscientes, ya que pueden provocar vómito y espasmo laríngeo en los pacientes
conscientes.
Durante la intubación orotraqueal la interrupción máxima de la ventilación debe
ser de 30 segundos. Como parámetro de referencia se utiliza el tiempo que tolera en
apnea el médico que realiza la intubación; para aumentar este intervalo oxigene al
paciente con 100% de FiO2, tal y como se explicó anteriormente.

43
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Ventilación mecánica
En líneas generales, los criterios de ventilación mecánica en un paciente
politraumatizado no difieren de los planteados para cualquier paciente. Dentro de las
principales indicaciones tenemos:
• Paciente con Glasgow < 8 puntos.
• Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca.
• Secreciones abundantes o presencia de vómito.
• Tendencia a la somnolencia progresiva.
• Presencia de saturación < 90% con máscara con reservorio y 10 L /min de O2.
• Presencia de tórax inestable y evidencia clínica de limitación de la expansibilidad
inspiratoria por dolor o por fuelle mecánico de mala calidad.

Si se requiere ventilación mecánica, los parámetros iniciales son los


siguientes:
• Fracción inspirada de oxígeno (FiO2): 1,0 (100% oxígeno).
• Volumen tidal: 7 mL / Kg (± 500 mL).
• Frecuencia: 12 a 14 min.
• Presión al final de la espiración (PEEP): 5 cm H2O.

Una vez conectado a ventilación mecánica, se deben tomar en consideración los


siguientes aspectos:
• Movilidad torácica.
• Auscultación.
• Gasometría.
• Oximetría de pulso.
• Capnometría.
• Presiones (pico - meseta).
Estos parámetros permiten monitorizar y ajustar los requerimientos ventilatorios
del paciente, tomando en cuenta que éstos son valores dinámicos.
Diez a quince minutos luego de la conexión al ventilador, se realiza una gasometría
arterial y se ajustan los parámetros iniciando con la FiO2 .

44
Manejo integral del paciente politraumatizado

• Cambie un solo parámetro con cada ajuste del ventilador.


• Cada ajuste del ventilador debe llevar una gasometría.

Control de la hemorragia
y circulación
Luego del control de la vía aérea, la consideración más importante en el paciente
politraumatizado es reconocer la presencia de sangrado el cual, cuando es externo,
difícilmente podremos ignorar; sin embargo, cuando es interno, debemos sospechar
su existencia y actuar con rapidez.

La presencia de shock en un paciente politraumatizado debe hacernos


pensar en hipovolemia hasta demostrarse lo contrario.
En el contexto de un paciente politraumatizado, el estado de shock es
debido a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario, por tal motivo la
estrategia va dirigida a:
• Reponer líquidos y hemoderivados.
• Detener el sangramiento.

La única posibilidad de reanimar con No está indicada la utiliza-


éxito a un paciente consiste en indagar, ción de drogas vasiactivas, de
encontrar y tratar las causas reversibles. forma inicial, en el paciente po-
litraumatizado.

Patologías que comprometen a


La hemorragia representa la causa principal de muerte por trauma en situaciones
bélicas; no obstante, en situaciones no bélicas representa la segunda causa de muerte
en pacientes politraumatizados, luego del traumatismo craneoencefálico. La cantidad
de sangre en el cuerpo es de aproximadamente 70 mL/kg, es decir que un adulto
promedio de 70 kg tiene 5 000 mL de volemia. Un paciente entra en shock si pierde 1/3
del volumen de sangre (1 500 cc aprox.). La hemorragia puede ser interna, ocasionada
por ruptura de órganos sólidos como el bazo, el hígado o riñones; o bien por lesión
directa de cada uno de estos órganos como consecuencia de trauma penetrante. Otra
forma de hemorragia es la externa, la cual puede tener su origen en lesiones vasculares
tanto arteriales (de difícil control debido a la alta presión) como venosas (con menor
presión pero mayor volumen de sangrado).

45
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Sospecha de lesión vascular


Existen signos que nos hacen sospechar cuándo un paciente politraumatizado
tiene una lesión vascular periférica. Dichos signos son agrupados en dos grandes
renglones por numerosos autores: el primero de ellos es el llamado grupo de signos
duros, los cuales representan más de 97% de probabilidades de que exista una lesión
vascular, y los pacientes que los presenten deben pasar de inmediato a quirófano para
la reparación de la lesión: el segundo grupo es denominado signos blandos, en los
cuales la probabilidad de lesión no llega a 40%, siendo en estos casos importante la
realización de estudios diagnósticos específi cos para la demostración de la lesión.
Los estudios que deben ser considerados en estos pacientes son:
- Arteriografía.
- Ecosonograma Doppler .
- Angio-TAC o angiorresonancia.
Cada uno con indicaciones y características específi cas no comentadas en este
texto. En la Tabla 2.3 se presentan cada uno de los signos de lesión vascular.

Tabla 2.3 Signos duros y blandos de lesión vascular.

Signos duros Signos blandos


• Hemorragia sostenida con o sin • Antecedente de hemorragia en el
shock. lugar del hecho.
• Ausencia de pulsos distales a la • Disminución de pulsos distales a la
lesión. lesión.
• Hematoma pulsátil o expansivo. • Hematoma no pulsátil o expansivo.
• Soplo o frémito en área de lesión. • Heridas penetrantes múltiples (p.e.:
heridas por escopeta).
• Trayecto vascular o proximidad
vascular(1)

(1) Se considera proximidad vascular cuando la trayectoria del agente se encuentra dentro de 1 cm de
cercanía de un trayecto vascular.

De no contar con estudios diagnósticos para el descarte de lesión vascular,


la exploración vascular quirúrgica es imperiosa. Contacte al cirujano.

Trauma osteomuscular
En pacientes politraumatizados con fracturas óseas pueden producirse hemorragias
internas importantes, dependiendo de la estructura ósea comprometida, siendo las
de mayor consideración las de fémur y pelvis, ya que éstas pueden condicionar una
pérdida sanguínea compatible con shock grado 3 y 4, respectivamente. A continuación
46
Manejo integral del paciente politraumatizado

presentamos un esquema con la pérdida de sangre aproximada según la estructura


ósea comprometida (Fig. 2.16).

arco costal húmero Shock


125 cc, aprox c/u. 500 - 750 cc, aprox. grado 2(1)

radio y cúbito pelvis Shock


250 - 500 cc, aprox. ≥ 2 000 cc, aprox. grado 4(1)

fémur Shock
1 000 - 2 000 cc, aprox. grado 3(1)

Shock tibia y peroné


grado 2(1) 500 - 1 000 cc, aprox.

(1) Adulto promedio de 70 kg.

Fig. 2.16 Relación entre la estructura ósea lesionada y la pérdida hemática aproximada atribuida
a dicha lesión. Además, relación entre el volumen perdido y el grado de shock.

Sospecha de fracturas de pelvis


El diagnóstico y la clasifi cación defi nitiva de la fractura pélvica se realiza mediante
estudios radiológicos; sin embargo, se debe sospechar fractura pélvica en presencia
de:
- Estigmas de trauma. Es la regla más que la excep-
- Equimosis. ción que el paciente politrauma-
tizado víctima de trauma cerrado
- Hematoma perineal y/o escrotal. presenta más de una estructura
ósea comprometida, por lo tanto
- Sangre en el meato urinario. la pérdida sanguínea debe ser la
- Diferencias de longitud entre ambas sumatoria de todas las estructuras
lesionadas.
piernas.
- Rotaciones anormales de las piernas.

47
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

La palpación de pulsos femorales y/o en miembros inferiores puede contribuir al


diagnóstico de lesión vascular ilíaca.
La maniobra de movilización pélvica consiste en el desplazamiento interno y
externo de ambas crestas ilíacas (Fig. 2.17). La sensación de craqueo óseo puede ser
útil como predictora de lesión (realícelo una sola vez).

Fig. 2.17 Maniobra de movilización pélvica: a) desplazamiento interno; b) desplazamiento


externo.

La maniobra de movilización pélvica sólo debe ser realizada por un miembro del
equipo de trauma, ya que su repetición puede agravar el sangrado.

Al momento de la realización de la maniobra, en los casos de que exista fractura


pélvica, se evaluará la sensación de movimiento y la generación de dolor (en pacientes
conscientes).
48
Manejo integral del paciente politraumatizado

Secuencia de valoracion y manejo de


Las reglas de oro en la valoración y manejo de C en el paciente politraumatizado
son:

1. Reconocer precozmente el sangrado y el estado de shock consiguiente.

2. Reponer rápidamente la volemia.

3. Establecer la necesidad de cirugía de urgencia, para minimizar la disfunción


multiorgánica y por ende la morbimortalidad.

La secuencia para el control de la hemorragia y circulación es la


siguiente:
• Detener la hemorragia externa.
• Descartar inestabilidad hemodinámica (shock).
• Colocar dos vías periféricas.
• Extraer muestra de sangre para laboratorio.
• Fluidoterapia normotérmica.
• Abordaje de la tibia.

Detener la hemorragia externa


Los procedimientos recomendados para detener una hemorragia externa se
mencionan a continuación:

• Compresión externa (no utilice torniquetes, a menos que sean temporales


durante el traslado del paciente al área quirúrgica).

• Hemostasia con balón hidrostático (inserción de sonda de Foley). En los casos


en que la compresión externa no es efectiva. Dicho procedimiento puede ser
empleado tanto durante la atención prehospitalaria como en la hospitalaria y
consiste en la inserción de sondas de Foley por el orificio sangrante (ya sea el
orificio de entrada o salida de un proyectil o cualquier herida susceptible a la
inserción de la sonda). Introduzca la sonda y llene el balón (preferiblemente
con solución); si el sangramiento no se controla, inserte el número de sondas
que sean necesarias para controlarlo. Además, puede emplearse en cualquier
región anatómica del cuerpo (cuello, tórax, miembros inferiores) con excepción
del abdomen (Fig. 2.18).

49
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El balón hidrostático ejerce una compresión extrínseca capaz de controlar el


sangramiento de una lesión arterial, tal y como vemos en la Figura 2.18.

a
b
Fig. 2.18 Mecanismo de acción del balón hidrostático: a) inserción por la herida;
b) visualización del balón in situ.

• La hemostasia con balón hidrostático es una medida “temporal” de control de la


hemorragia. Por lo general, estos pacientes son llevados a mesa operatoria para
control definitivo de la lesión.

• No está indicado tratar de controlar el elemento sangrante con pinzas a “ciegas”,


ya que existe la posibilidad de lesionar estructuras anatómicas vecinas, como
nervios, tendones u otros vasos no sangrantes.

Descartar inestabilidad hemodinámica (shock)


Mediante la determinación de parámetros clínicos y paraclínicos, como señalamos
más adelante.

Colocar dos vías periféricas


Colocar dos vías perifericas de grueso calibre y cortas (14 - 16 G). Inicie con las
venas antebraquiales.

Extraer muestra de sangre para laboratorio


Se realiza de manera simultánea a la cateterización de las vías periféricas. Exá-
menes iniciales: hematología completa y determinación de tipo de sangre (tipiaje);
ver valoración secundaria.

50
Manejo integral del paciente politraumatizado

Administrar fluidoterapia normotérmica


Administrar fl uidoterapia normotérmica (37 ºC) o precalentadas. Se deben infundir
2 000 mL de Ringer Lactato o solución fi siológica (0,9%) a infusión rápida (a chorro).
Ver “E” control de la hipotermia.

Abordaje de la tibia
Este procedimiento se realiza mediante punción en pacientes pediátricos.
En la Figura 2.19 se presenta un esquema resumen de la valoración y manejo
de .

Ringer lactato y/o solución 0,9%


3 Tensión arterial-frecuencia-pulso
4
2 000 cc

TA
P 3. Pulso
carotídeo
(PAS: 60 mm Hg, aprox.)

I
2
1. Pulso
radial
(PAS: 80 mm Hg, aprox.)

2. Pulso
1 femoral
(PAS: 70 mm Hg, aprox.)

Orden de pérdida de
pulso en hipotensión
M

Fig. 2.19 Esquema de atención de : 1) compresión externa o inserción de Foley; 2) coloca-


ción de vías periféricas; 3) infusión de 2 000 cc de cristaloides; 4) monitoreo no
invasivo continuo. Además de valor estimado de PAS según la presencia de pulso.

El valor de PAS, es el valor Regla nemotécnica:


mínimo.
M compresión manual.
I vías intravenosas.
P pasar líquidos.
51
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Parámetros de evaluación clínica


del estado hemodinámico
Existen parámetros clínicos y paraclínicos para la estimación de la condición o
estado hemodinámico del paciente:
• Nivel de conciencia.
• Presión arterial.
• Llenado capilar.
• Pulso.
• Piel (color y temperatura).

A continuación describiremos cada uno de ellos.

Nivel de conciencia
Debe responder su nombre, ubicación, detalles del accidente, saber donde está
y quién lo trasladó; teléfonos de familiares, etc., para considerar que su nivel es de
buena calidad, ya que de lo contrario debemos suponer que el trauma fue intenso.

Presión arterial
Lo ideal es disponer de la medición de este parámetro de forma continua no
invasiva, generalmente mediante monitores que registren presión arterial cada 5
minutos.

Llenado capilar
El llenado capilar debe ser menor a 2 segundos.

Pulso
Debe ser amplio y de fácil palpación, ya que la presencia de uno fi liforme con
ascenso y caídas rápidas (Celer) es indicativo de bajo gasto cardíaco. Además,
recordar que la palpación de pulso radial estima una presión arterial sistólica de 80
mm Hg como mínimo. Asimismo, la palpación del pulso femoral (70 mm Hg PAS) y
carotídeo (60 mm Hg PAS). Por tal motivo, podemos inferir que la ausencia de pulso
carotídeo representa una PAS inferior a los 60 mm Hg. Recordar que el primer pulso
que se pierde en el paciente en estado de shock es el radial. (Fig. 2.19).

La manera definitiva de controlar un sangramiento inter-no es mediante la cirugía


o procedimientos invasivos. No retrase la valoración de un cirujano.
52
Manejo integral del paciente politraumatizado

Piel (color y temperatura).


La determinación del color y la temperatura de la piel son signos indirectos de la
condición hemodinámica del paciente. La palidez y frialdad con predominio en los
miembros es indicativo de un estado de shock grado 2 o mayor.
En la Figura 2.20 se presenta el esquema de la clasificación del estado de shock,
según la pérdida sanguínea y las características clínicas, evidentes según el grado.

Peso 70 kg
Volumen
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
de sangre
5 000 cc

0% 15% 15-30% 30-40% > 40%

Pérdida
750 cc 750 - 1.500 cc 1.500 - 2.000 cc > 2000 cc
sanguínea
Frecuencia
<100 min >100 min >120 min >140 min
cardíaca
Pérdida
Normal Normal Disminuida Disminuida
arterial

Diuresis > 30 mL/h 20 - 30 mL/h 5 - 15 mL/h Insignificante

Estado Confuso
Ansioso Ansioso Confuso
conciencia inconsciente

Resucitación Coloides + Coloides +


Cristaloides Cristaloides
líquidos cristaloides cristaloides

Fig. 2.20 Clasificación del estado de shock, según la pérdida sanguínea y condición clínica.

Respuesta durante la reanimación


Cuando en el marco de trauma utilizamos el término de reanimación, nos referimos
a la reposición de líquidos en el paciente con shock hipovolémico por consecuencia
de un trauma abierto o cerrado. Luego de la infusión de 2 000 cc de cristaloides, es
posible evidenciar tres tipos de respuestas:
• Satisfactoria, es decir, el paciente recupera su tensión arterial (TA) y la mantiene
en el tiempo. En estos casos es posible que el sangrado esté autolimitado; sin
53
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

embargo, es necesario indagar la causa, y aplicar los estudios según sea el


caso.
• Transitoria, cuando existe una respuesta satisfactoria inicial, es decir la
recuperación de la TA pero que no se mantiene en el tiempo, lo cual hace
pensar en la existencia de un sangramiento activo, que requiere en la mayoría
de los casos la corrección quirúrgica.
• Insatisfactoria, en la que a pesar de la infusión inmediata de líquidos el
paciente no se recupera en ningún momento. Este paciente debe ser evaluado
inmediatamente por el servicio quirúrgico (Fig. 2.21).

2.000 cc Ringer Lactato o solución 0,9%

Respuesta Respuesta Respuesta


Satisfactoria Transitoria Insatisfactoria
PaO2 PaO2 PaO2
(mm Hg)
TA (mm Hg)
TA (mm Hg)
TA
140 140 140
120 120 120
100 100 100
80 80 80
60 60 60
40 40 40
20 20 20
0 0 0
5´ 10´ 15´ 20´ 5´ 10´ 15´ 20´ 5´ 10´ 15´ 20´
Tiempo (min) Tiempo (min) Tiempo (min)

Completar estudios
Tratamiento quirúrgico
según sea el caso

TA: Tensión arterial TAS: Tensión arterial sistólica TAS: Tensión arterial diastólica

Fig. 2.21 Respuesta a la reanimación con líquidos. Tiempo de espera de respuesta: 20 minutos,
en total, luego del segundo bolo.

Algunos autores afirman que luego de la infusión del bolo de 2 000 cc y ya sea que
la respuesta sea transitoria o insatisfactoria, se debe infundir un nuevo bolo, y evaluar
la respuesta en 5 min para la toma de decisión.
El volumen y la tasa de infusión de fluidos, luego del esquema inicial, es controlada
según los cambios en los parámetros hemodinámicos y otros signos vitales tales
como:
• Pulso.
54
Manejo integral del paciente politraumatizado

• Presión arterial (no invasiva).


• Gasto urinario.
• Oximetría de pulso.
• Frecuencia respiratoria.

El ritmo cardíaco más frecuente en el paciente politraumatizado es la taquicar-


dia, la cual puede significar el mecanismo compensatorio ante la pérdida hemática.
El ritmo de paro cardíaco más frecuente es la actividad eléctrica sin pulso, ocasio-
nado por un neumotórax por tensión o un taponamiento cardíaco. Siempre que
exista un ritmo agónico es por cámaras del circuito cardiovascular que se encuentran
vacías, por hipovolemia, neumotórax por tensión o taponamiento cardíaco.

Control de sangrado en las fracturas de pelvis


En pacientes con trauma cerrado y evidencia clínica de fractura de pelvis, existen
cuatro formas de controlar el sangrado: (61)
• Estrategias de compresión externa: venda pélvica, pantalón antishock, arco C.
• Fijación externa.
• Angioembolización.
• Control quirúrgico de la hemorragia.
De todas ellas, las estrategias de compresión externa (inmovilización inmediata)
forman parte del control más temprano de la hemorragia pélvica.
La venda pélvica consiste en la colocación en las espinas ilíacas anterosuperiores
de una banda (que puede ser una sábana) alrededor de la pelvis, fi jada anteriormente a
presión adicionalmente, deben fi jarse los pies con rotación interna (61,62). (Fig. 2.22
y 2.23).

Fig. 2.22 Colocación correcta de inmovili-


b zación pélvica: a) primera sába-
na, cubre la pelvis del paciente;
b) segunda sábana, se anuda en
el pubis. Flechas: dirección de
tracción. Recuerde la fi jación de
ambos pies.
55
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Desplazamiento de fractura de pelvis Efecto de venda pélvica

Fig. 2.23 Mecanismo de acción de la venda pélvica.

El resto de las estrategias para el control de la hemorragia pélvica son alta-


mente efectivas, pero su aplicación requiere equipos y personal entrenado en los
procedimientos; además, se emplean en fases más avanzadas de la atención del
paciente politraumatizado.
La importancia de considerar la presencia de fracturas de pelvis en este punto de
la atención del politraumatizado es la posibilidad de que dicha condición genere un
sangrado importante que lleve a la formación de un gran hematoma retroperitoneal
que contenga más de la mitad de la volemia de un individuo promedio (70 kg), y por
consiguiente un estado de shock grado 3 o 4. Por lo que el reconocimiento inmediato
y la inmovilización, ya sea temporal o defi nitiva, son de gran importancia para el
control de la hemorragia.

No está indicada la utilización de drogas vasoactivas de forma inicial en el


paciente politraumatizado.

La única posibilidad de reanimar con éxito a un paciente consiste en indagar,


encontrar y tratar las causas reversibles.
En un paciente sin evidencia de sangrado externo que responda de forma inadecuada
a la reanimación con líquidos, sospeche sangrado en:
• Tórax.
• Abdomen.
• Pelvis.
• Huesos largos.

56
Manejo integral del paciente politraumatizado

No atribuya un estado de hipotensión a un traumatismo craneoencefá-


lico. Busque el área de sangrado.

Valoración neurológica
La valoración neurológica debe realizarse precozmente; si es posible, debe iniciar-
se a nivel prehospitalario con la finalidad de obtener un patrón objetivo de comparación
del estado neurológico de la víctima.

Patologías que comprometen a


El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa la principal causa de muerte
en pacientes politraumatizados, y su frecuencia en la sala de emergencia es cercana a
20% de todos los casos que ingresan a ella.
Las principales lesiones que ocasionan TCE son:
• Fracturas de cráneo: pueden ser lineales o anfractuosas, abiertas o cerradas,
con o sin depresión. De acuerdo con su localización, pueden ser en la bóveda
o en la base (Fig. 2.24). Es importante la determinación de lesión cerebral ante
la presencia de cualquiera de estas fracturas.

Fosa posterior
Fosa anterior

Fosa media

Bóveda

Base de cráneo

Fig. 2.24 Localizaciones de fracturas craneales: a) en la boveda; b) en labase del cráneo.

57
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

En fracturas de base craneal, la clínica va a depender de la fosa comprometida


(Tabla 2.4).

Tabla 2.4 Signos clínicos según fosa cerebral lesionada.

Fosa anterior Fosa media Fosa posterior


Signo de mapache
Signo de Battle
(eritema periocular) Otorraquia
(eritema mastoideo)
Rinorraquia

• Lesiones intracraneales focales:


- Intraparenquimatoso: un trauma que comprometa la masa cerebral puede
ocasionar hemorragia, edema y la posterior necrosis del área afectada. La
predominancia de uno u otro componente puede ser variable, aunque en
ocasiones suele sobresalir uno sobre los otros; sin embargo, la presencia de
hemorragia y edema juntos es lo más común. (Fig. 2.25b)
- Hematomas epidurales: se localizan entre la tabla interna de la bóveda
craneal y la duramadre. Imagenológicamente tienen una forma biconvexa
que los caracteriza. Se deben, en la mayoría de los casos, al desgarro de la
arteria meníngea media. (Fig. 2.25c)
- Hematomas subdurales: se localizan por debajo de la duramadre, tienen
forma de medialuna (en TAC) y se deben generalmente al desgarro de
las venas comunicantes entre la corteza cerebral y el seno venoso. (Fig.
2.25d)

• Lesiones intracraneales difusas: bajo este término se incluyen todas aquellas


lesiones en las cuales no es posible la demostración imagenológica de lesión;
sin embargo, el paciente presenta alteración variable de su estado de conciencia.
Dentro de las lesiones difusas se encuentran:
- Concusión cerebral: es un síndrome clínico caracterizado por défi cit
neurológico transitorio luego de un TCE. En su forma moderada puede
existir pérdida de la conciencia, que suele recuperarse en un lapso no mayor
a 6 horas.
- Lesión axonal difusa: este término defi ne al coma postraumático sin nin-
guna lesión evidente o demostrable imagenológicamente.

Debido a que el cráneo limita el volumen del cerebro, cada una de estas lesiones
puede causar un efecto de masa con el consiguiente incremento de la presión
intracraneal y disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo que genera lesiones
secundarias del tejido cerebral por hipoxia.
58
Manejo integral del paciente politraumatizado

a b

Normal Hematoma intraparenquimatoso

línea media línea media


duramadre
c d

Hematoma epidural Hematoma subdural

Fig. 2.25 Distintas lesiones focales: a) bóveda y dura madre normales; b) hematoma intrapa-
renquimatoso; c) hematoma epidural d) Hematoma subdural.

Secuencia de valoracion y manejo de


La valoración consta de tres aspectos básicos (Fig. 2.26):
1. Nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow).
2. Reacción pupilar (tamaño-reactividad).
3. Signos de focalización.

Conciencia
El nivel de conciencia es valorado mediante la escala de Glasgow la cual, a su
vez, clasifica el traumatismo craneoencefálico en:
• Leve.
• Moderado.
• Severo.
59
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

La prioridad siempre es la vía aérea. En el caso de un paciente con 8 puntos o


menos en la escala de Glasgow, hay que establecer una vía aérea garantizada.

Nivel de conciencia
1
Escala de Glasgow

Reacción pupilar
2
Respuesta a la luz

Signos de focalización
3
Déficit motor y/o sensitivo

Fig. 2.26 Tres puntos de importancia en la evaluación neurológica.

Es una escala fácil de aplicar y reproducible. Siempre hay que tomar la mejor
respuesta del paciente al momento de dar la puntuación correspondiente; sin embargo,
debemos tener presente que la escala de Glasgow no es una escala propia de gravedad,
sino más bien pronóstico del traumatismo. Un ejemplo de ello es la evolución clínica
de un hematoma epidural: el paciente puede presentarse a su llegada a la emergencia
con 15 puntos de Glasgow, y deteriorarse bruscamente con el paso del tiempo (Tabla
2.5).

60
Manejo integral del paciente politraumatizado

Tabla 2.5. Escala de coma de Glasgow.

4. Espontánea
3. Orden verbal
Ocular
2. Estímulo doloroso
1. Ninguna

5. Orientado
4. Confuso
Verbal 3. Palabra inapropiada
2. Palabra incomprensible
1. Sin respuesta

6. Obedece órdenes
5. Localiza el dolor
4. Retirada al dolor
Motora
3. Flexión al dolor
2. Extensión al dolor
1. Sin respuesta

Leve: 14 - 15 puntos
Severidad del trauma
Moderado: 13 - 9 puntos
craneoencefálico
Severo: 8 - menos puntos

La capacidad de respuesta no debe ser medida sacudiendo o golpeando a la


víctima, sólo tocando y hablando para evitar agravar cualquier lesión subyacente.

Reacción pupilar
La reacción pupilar es un indicador fi dedigno de probable lesión cerebral o efecto
de medicamentos, sustancias tóxicas, etc. La correcta interpretación de la respuesta
pupilar, en correlación con un adecuado examen físico, es de suma importancia para
la valoración neurológica. (Fig. 2.27)

Signos de focalización
Los signos de focalización generalmente representan un compromiso orgánico
importante, el cual sólo es evidenciado al realizar una tomografía cerebral. La eva-
luación clínica de la respuesta al dolor planteada en la escala de Glasgow no debe
61
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

causar daño adicional al paciente; las maniobras para generar respuestas dolorosas
son (Fig. 2.28):
• Pinzamiento en la línea axilar anterior.
• Presión a nivel esternal con los nudillos.
• Compresión del lecho ungueal.
La suma de estos datos nos orienta con respecto al estado neurológico del paciente,
así como en el establecimiento de la conducta.
En la Figura 2.29 presentamos un algoritmo, el cual toma en cuenta la interrela-
ción de los tres aspectos fundamentales de la valoración neurológica.
El manejo primario de estas lesiones comprende medidas generales tales como:
• Oxígeno suplementario a 10-12 L/min con o sin intubación, dependiendo del
puntaje de Glasgow. (Manejo de )
• Garantía de una adecuada ventilación. (Manejo de )
• Cabecera levantada a 30°.
• Adecuada hidratación. (Manejo de )
• Solicitud de exámenes suplementarios (Rx y/o TAC de cráneo), en el caso de
que estén indicados.

Lesión No lesión Probable diagnóstico

Dilatación unilateral
Compresión del III nervio craneal.

Contracción unilateral
Lesión simpática.
Lesión de vaina carotídea.

Lesión Lesión
Dilatación bilateral
Perfusión cerebral inadecuada.
Uso de atropina.
Parálisis bilateral del III nervio craneal.

Contracción bilateral
Drogas (opiáceos).
Lesión pontina.
Encefalopatía metabólica.

Fig. 2.27 Probable lesión neurológica de acuerdo con el lado de la lesión y la respuesta
pupilar.
62
Manejo integral del paciente politraumatizado

a b

c d

Fig. 2.28 Maniobras para generar respuestas dolorosas: a) pinzamiento en la línea axilar
anterior; b) presión esternal con los nudillos; c) presión en lecho ungueal en mano;
d) presión en lecho ungueal en pie.

Prioridades Prioridades
ECG
Vía aérea garatizada Permeabilidad de vía aérea
Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica
Determinación de lesión Determinación de lesión

1
≤ 8 puntos ≥ 9 puntos
2
Alteración pupilar Alteración pupilar
y/o focalización y/o focalización
3

SI NO SI NO

Lesión focal Lesión focal


(hematoma, com- Daño cerebral (hematoma, com-
prensión de III ner- difuso prensión de III ner- TCE TCE
vio craneal, lesión (daño axonal vio craneal, lesión moderado leve
de vaina carotídea, difuso) de vaina carotídea,
hemiación uncal) hemiación uncal)

¿Indicación
de
Tomografía observación?

Fig. 2.29 Interrelación de los tres aspectos fundamentales de la valoración neurológica.


63
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Es aconsejable mantener la PAM ≥ 90 mm Hg para no reducir la perfusión ce-


rebral. Los traumatismos craneoencefálicos no producen shock, busque otra causa.

Exposición y control
de la hipotermia
La valoración inicial del paciente politraumatizado debe realizarse con el pa-
ciente completamente desnudo, para la objetiva identifi cación y descripción de las
lesiones, y en el caso de que sean heridas por arma de fuego, para que sea posible la
observación de los orifi cios de entrada y salida.

Retiro de vestimenta
Al despojar de la vestimenta al paciente se debe tomar en cuenta lo siguiente:
• No corte la vestimenta de no ser necesario y si lo es, hágalo con tijera no con
bisturí, ya que corre el riesgo de lesionar a la víctima o a usted mismo (Fig.
2.30 y 2.31).
• Retire la vestimenta sin realizar movimientos bruscos.
• Estabilice hombros y pelvis cuando remueva camisas, pantalones, etc., para
prevenir lesiones espinales.
Una vez despojado de la vestimenta, el paciente debe ser examinado sistemá-
ticamente, sin olvidar el dorso; para ello debe movilizarse como lo indicamos más
adelante.
El control de la hipotermia comienza con la prevención; una vez expuesto el
paciente, cúbralo con una manta y manténgalo de esta manera el mayor tiempo
posible.

La vestimenta retirada de la víctima


puede ser utilizada como evidencia para
b el proceso judicial, por lo que debe ser
embalada, etiquetada, fotografiada y
entregada a las autoridades.
a Si es necesario cortar la vestimenta,
trate de preservar las áreas de tatuaje,
Fig. 2.30 Características de tijera para corte o manchado, para no alterar la
retiro de vestimentas: a) punta evidencia.
roma, para evitar lesionar al
paciente; b) angulación que
permite el desplazamiento
paralelo a la piel.
64
Manejo integral del paciente politraumatizado

✂ Línea de corte camisa

Línea de corte franela

✂ (camisa cerrada)

✂ Línea de corte pantalón

Fig. 2.31 Retiro correcto de la vestimenta, nótense las líneas de corte, rojas; en el caso de
camisas, azules, las cuales en combinación con las rojas permiten el retiro de franelas;
y verdes, para el retiro de pantalones.

Los líquidos intravenosos y el líquido para el lavado peritoneal deben ser calentados
a una temperatura de 37 °C. La manera más común de prevenir la hipotermia es
mediante la implementación de las siguientes medidas:
• Utilización del Level 1® (infusor y calentador de alto volumen) para el
calentamiento de infusiones EV.
• Control de la temperatura ambiental.
• Mantas térmicas.

Una estrategia para el calentamiento de soluciones en la emergencia, de no


contar con calentadores específicos, puede ser la utilización de un microondas
convencional, tomando en consideración que los hemoderivados no pueden ser
calentados por este método por producirse hemólisis.

Movilización del paciente


La movilización lateral para valorar la región posterior del paciente debe realizarse
de manera sincronizada por tres de los miembros del equipo de trauma.

65
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El líder colocado en el extremo cefálico del paciente mantiene el cuello en posi-


ción fi ja mientras da la orden al resto del equipo para el desplazamiento lateral del
paciente; dicho desplazamiento debe ser simultáneo y en un solo movimiento hasta
colocar al paciente en decúbito lateral (Fig. 2.32b).
Los puntos de fi jación son:
• La cabeza lateralmente.
• El hombro contralateral a la posición del equipo.
• Las caderas contralaterales a la posición del equipo.
• El miembro inferior contralateral a la posición del equipo (Fig. 2.32a).
Todo paciente que ingresa a la UPT debe ser colocado en una tabla espinal
larga; este procedimiento debe seguir el patrón de la movilización lateral expuesta
anteriormente.
Una vez colocado el paciente en decúbito lateral se introduce la tabla por debajo
de él hasta completar la mitad (Fig. 2.33a), luego se coloca lentamente al paciente en
decúbito dorsal sobre la tabla (Fig. 2.33b y 2.34).

El paciente no debe permanecer más de 2 horas sobre la tabla espinal sin ser
movilizado, ya que la presión necesaria para ocluir los capilares (25-32 mm Hg) se
evidencia en las zonas de presión sobre una superficie sólida; el peso del individuo
y el tiempo que dure esta isquemia son directamente proporcionales a la lesión.

a b
(decúbito dorsal) (decúbito lateral)

Líder Líder

Fig. 2.32 Movilización lateral del paciente. Observe la posición del líder, en amarillo. Los
círculos negros señalan los puntos de fi jación.
66
Manejo integral del paciente politraumatizado

a b

Fig. 2.33 Colocación de tabla espinal larga: a) desplazamiento de la tabla espinal larga (decúbito
lateral); b) decúbito dorsal.

a b

Fig. 2.34 Colocación del paciente sobre la tabla en decúbito dorsal: a) puntos de fijación;
b) movilización lateral e introducción de tabla espinal; c) incorporación del paciente
sobre la tabla.
67
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Protocolo para retiro de casco simple


El casco simple no cubre el área facial de la víctima (Fig. 2.35a), por lo que su
retiro es sencillo. Se requieren dos miembros del equipo de trauma:
• El primero de ellos (I) mantiene el cuello en posición fija (Fig. 2.35b).
• Un segundo miembro (II) sujeta el casco lateralmente y tracciona en sentido
cefálico (Fig. 2.34c) hasta retirar completamente el casco (Fig. 2.35d). Dicho
movimiento debe ser lento y firme, el objetivo es evitar lesiones adicionales
durante la extracción del casco.

I
b

I
c
II

I d
II

Fig. 2.35 Protocolo para retiro de casco simple.

68
Manejo integral del paciente politraumatizado

Protocolo para retiro de casco integral


A diferencia del simple, el casco integral cubre la región facial de la víctima y
generalmente es de un solo volumen (es decir, una sola pieza) (Fig. 2.36 y 2.37a).
El retiro debe seguir un patrón en el que se requieren dos miembros del equipo de
trauma, al igual que en el anterior:
• El primero de ellos (I) mantiene el cuello en posición fi ja (Fig. 2.37b).
• Un segundo miembro (II) sujeta el casco lateralmente y tracciona en sentido
cefálico (Fig. 2.37c); simultáneamente, el miembro (II) tracciona en sentido
anterior y cefálico (Fig. 2.37d) con el objeto de fl anquear la porción facial del
casco. Posteriormente, el miembro (II) tracciona en sentido posterior y cefálico
(Fig. 2.37e) para rectifi car el eje del casco y extraerlo completamente (Fig.
2.37f).

Fig. 2.36 Paciente politraumatizado con casco integral. Nótese la presencia del collarín.
Foto cortesía del Dr. Javier Merchan.

• La tracción cefálica es mantenida constantemente por el miembro II.


• El miembro I mantiene el cuello en una posición fija para evitar lesión cervical.
• El peso del casco puede predisponer a movimientos bruscos del cuello, lo que
resulta en un mayor riesgo de lesión cervical; por tal motivo es aconsejable el
mantenimiento del collarín durante el traslado y el retiro del casco, además de
fijarlo a la tabla espinal o camilla de traslado.

69
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

I
a b

c d
I I

II

II

e I f
I

II II

Fig. 2.37 Protocolo de retiro de casco integral.

Valoración y
manejo secundario
Una vez cumplido el protocolo de atención anteriormente expuesto, es necesario
hacer una revaloración de la situación del paciente. Esta fase de la atención se
denomina valoración secundaria y se divide de la siguiente manera (Fig. 2.38):
1. Reevaluación primaria.
2. Anamnesia.
3. Examen físico detallado por sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la atención primaria.
5. Toma de muestras de laboratorio adicionales.
6. Estudios imagenológicos.
7. Profilaxis antitetánica y antibiótica.

70
Manejo integral del paciente politraumatizado

Fig. 2.38 Secuencia de valoración secundaria.

Reevaluación primaria
Consiste en la confirmación del correcto control de la vía aérea, columna cervical,
ventilación, hemorragia y reanimación con líquidos. Es decir, el repaso de la valoración
y manejo primario. Tal y como se comentó en el capítulo de generalidades referente a
la atención vertical y horizontal, la primera con carácter de prioridad y la segunda con
carácter de simultaneidad, en la revaloración primaria el modelo que se debe emplear
es el vertical, recordando siempre la premisa de este esquema de evaluación que es:
“Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la secuencia o pasar al siguiente sin
controlar el precedente”. Esto minimiza la probabilidad de errores diagnósticos.
La razón por la cual es conveniente la evaluación vertical, es porque quien la
realiza debe ser un solo miembro del equipo de trauma, preferiblemente aquel con
mayor experiencia.
En esta fase del tratamiento del paciente politraumatizado es importante
considerar el protocolo para la valoración de la columna cervical, el cual describimos
a continuación (Fig. 2.39).
Durante el traslado al centro hospitalario, concomitante al manejo de la vía
aérea, debe colocarse collarín rígido a todos los pacientes, sin excepción. La correcta
valoración de la columna cervical no es prioridad al momento de la atención primaria;
lo importante en este momento es la inmovilización y seguir con la evaluación y
manejo sistemático del lesionado.

71
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Paciente consciente Paciente inconsciente

Estudios
1 imagenológicos
Retiro de collarín
(parte frontal)

2 Mantener
el collarín
Palpación de cuello

DOLOR
3
Movilidad activa
Derecha Izquierda Arriba

Fig. 2.39 Protocolo de valoración de la columna cervical.

En este punto podemos encontrarnos con varios escenarios:


• Si el paciente está consciente, alerta, no está bajo intoxicación etílica ni bajo
drogas ilícitas, no tiene lesiones distractoras (fracturas de huesos largos o
costales, cuyo dolor produce liberación de endorfinas que pueden enmascarar
dolor cervical), debe procederse de la siguiente manera:
- Paso 1: ¿el paciente refiere dolor en la columna cervical? No: un examinador
sostiene la cabeza, y el otro abre el collarín. En este momento interrogue al
paciente sobre la presencia o no de parestesias en miembros superiores.
- Paso 2: pase las manos hacia las apófisis espinosas y pálpelas en busca de
dolor.
- Paso 3: no hay dolor en el paso 2, pida al paciente que gire lentamente la
cabeza a la izquierda y derecha. No hay dolor: pida al paciente que levante la
cabeza. No hay dolor: retire el collarín, no es necesario realizar ningún estudio
radiográfico. Durante cualquiera de los pasos anteriores, ¿el paciente refiere
dolor en cualquiera de las maniobras? Recoloque el collarín, realice radiografías
de columna cervical AP, lateral y boca abierta, y consulte un neurocirujano.
• ¿Está el paciente inconsciente o bajo intoxicación etílica o drogas, o tiene
una lesión distractora? No retire el collarín, proceda a realizar los estudios
imagenológicos comentados anteriormente (88) .

72
Manejo integral del paciente politraumatizado

Ante cualquier duda, mantenga el collarín, realice los estudios y consulte con
especialistas.

• El retiro del collarín debe ser sólo de la parte frontal.


• Si el paciente consciente no manifi esta dolor en ninguno de los pasos,
puede retirar el collarín y prescindir de la realización de estudios
radiológicos.

Anamnesis
Una vez que el paciente ingresa a la unidad de politraumatizados a manos de
un equipo de paramédicos, habiendo obtenido el benefi cio de una adecuada atención
prehospitalaria, es importante plantearnos la siguiente interrogante: ¿Qué información
requiere el médico de emergencia del paramédico? La respuesta a esta pregunta la
expondremos a continuación.
El encuentro entre el médico y el paramédico a la hora de la entrega de un
paciente, además de estar lleno de la cordialidad sufi ciente para crear empatía durante
el diálogo, debe ser un momento para suministrar la información necesaria en un
lenguaje estandarizado en el menor tiempo posible, de manera de optimizar el manejo
inicial. Esta información se refi ere a dos variables:
• Relacionada con el paciente: cualquier medida terapéutica realizada por el
paramédico con respecto a la vía aérea, columna cervical y ventilación debe
ser informada. La condición hemodinámica del paciente durante la atención
prehospitalaria tanto en el sitio del suceso como durante el traslado ayudará a
establecer una línea de base en cuanto a la respuesta del paciente y en cuanto
a la cantidad y el tipo de fl uidos que debe administrar el médico, así como
también qué tipo de manejo diagnóstico o terapéutico se le dará. El estado de
consciencia del paciente, utilizando el criterio objetivo de la escala neurológica
según Glasgow, así como el tratamiento suministrado que incluya soluciones,
drogas, sus dosis, velocidad de infusión es información clave (Fig. 2.40).
• Relacionada con el incidente: la hora del suceso debe ser informada ya que
permite conocer el tiempo de evolución de la lesión y consecuentemente los
efectos fi siopatológicos causados, para instaurar lo más rápido posible el
tratamiento específi co para cada uno. Por ejemplo, el hallazgo de más de 1.000
cc de sangre al momento de la colocación de un tubo torácico, no tiene la
misma connotación en un paciente con 30 minutos de evolución del trauma
que en un paciente con varias horas, ya que en este último habría que pensar en
la posibilidad de un sangrado de baja velocidad, pero con efecto acumulativo
en la cavidad torácica durante ese período (Fig. 2.41).
73
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Fig. 2.40 Regla nemotécnica para los aspectos relacionados con el paciente durante el
interrogatorio.

Fig. 2.41 Regla nemotécnica para los aspectos relacionados con el incidente durante el
interrogatorio.

Es importante conocer el número de víctimas producto del incidente y si hubo


algún fallecido. Manejar esta información le permite al médico de emergencia prepa-
rar un escenario de triaje intrahospitalario para la recepción de pacientes; establecer si
sobrepasan la capacidad de atención del centro para activar las medidas de situación
extraordinaria que optimicen la atención a los lesionados.
El fallecimiento de un paciente en el evento traumático nos lleva a pensar que la
magnitud fue importante y que la observación y atención del resto de las víctimas
debe ser muy acuciosa y durante un mínimo de 24 horas.
El tipo de accidente y la cinemática del evento nos permiten hacer una co-
rrelación fisiopatológica de las posibles lesiones causadas y adicionalmente, en

74
Manejo integral del paciente politraumatizado

algunas circunstancias, establecer si tiene criterio de ingreso a una unidad de poli-


traumatizados.

El tiempo de extricación, referente a lo que tardó el proveedor de atención


prehospitalaria en sacar o rescatar a una víctima del lecho traumático (vehículo,
escombros, etc.), también permite, aunado a criterios fisiológicos y anatómicos, es-
tablecer el ingreso a la unidad de trauma.

El tiempo de traslado de la víctima forma parte del tiempo de evolución de la


lesión traumática; ayuda al médico de emergencia a sacar conclusiones diagnósticas
y establecer medidas terapéuticas adecuadas. Asimismo, si el paciente es llevado
al hospital por personas no relacionadas con la atención prehospitalaria, es impor-
tante tratar de obtener la mayor información relacionada con el paciente y el
incidente, utilizando un leguaje que sea asimilado por la persona que suministra la
información.

Examen físico detallado


por sistemas
El examen físico completo no difiere del realizado habitualmente y debe ser
efectuado de forma sistemática, sin dejar ningún sistema sin explorar.
Como parte de la valoración complementaria se encuentra el tacto rectal, el cual
se realiza en busca de:
• Ubicación de la próstata (próstata flotante).
• Evidencia de fracturas (palpación de deformidades).
• Presencia de sangre.

Realice tacto vaginal, en busca de:


• Evidencia de fracturas (palpación de deformidades).
• Presencia de sangre.
Finalmente, mediante estas maniobras se puede descartar la posibilidad de lesión
de recto y/o vagina.

Procedimientos adicionales
a la atención primaria
Aquí se encuentran los procedimientos invasivos que nos orientan hacia el
diagnóstico de probables lesiones y/o nos permiten monitorizar los distintos aparatos:
digestivo, urinario, etc. A continuación se describen y detallan sus indicaciones:

75
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Sondeo urinario
Indicaciones
• Monitoreo de diuresis (shock severo).
• Pacientes parapléjicos o cuadripléjicos.
• Pacientes inconscientes.
• Sospecha de rabdomiólisis.

Contraindicaciones
Sospecha de lesión uretral (presencia de uno de los siguientes signos):
• Uretrorragia.
• Equimosis perineal.
• Hematoma escrotal.
• Próstata flotante (al tacto rectal).
• Fractura pélvica.
• Lesiones extensas y anfractuosas de genitales externos.
Tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para realizar el sondeo
urinario, éste debe realizarse con sonda de Foley (en la mayoría de los casos n° 18).
Debe lubricarse la uretra con gel estéril y conectar la sonda a un recolector, en el cual
debemos observar la coloración y la cantidad de orina recogida.
En este momento, si sospechamos de rabdomiólisis (orina oscura) o trauma renal
(hematuria), debemos considerar la realización de un uroanálisis para la determina-
ción de hematuria (macro o micro), mioglobinuria y proteínas, según sea el caso.

Sondeo nasogástrico
Indicaciones
Evitar broncoaspiración en:
• Pacientes inconscientes.
• Trauma craneoencefálico.
• Consumo de alcohol y drogas.
• Pacientes con lesiones abdominales penetrantes, que van a ser sometidos a
cirugía.

76
Manejo integral del paciente politraumatizado

• Pacientes con estómago lleno (recuerde, hay que considerar que todo paciente
politraumatizado tiene el estómago lleno hasta que se demuestre lo contrario).
En trauma toracoabdominal cerrado o penetrante (descarte de lesión de
diafragma izquierdo):
• Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
• Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
• Lavado gástrico.
• Administración de alimentación enteral.
• Administración de medicamentos.

Contraindicaciones:
• Paciente con trauma facial severo, trauma nasal.
• Pacientes con epistaxis profusa.
• Pacientes con evidencia de líquido cefalorraquídeo o tejido cerebral por las
fosas nasales (probable fractura de lámina cribosa). (Fig.2.42).

Fractura de lámina
cribosa

SNG

Fig. 2.42 Falsa vía de una SNG en presencia de fractura de la lámina cribosa. Evidencia de
SNG en bóveda craneal.

Utilice la vía oral (sondeo orogástrico) en caso de ingestión de cáusticos


y trauma cervical penetrante o cerrado con sospecha de lesión vascular.

77
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Consideraciones antes de colocar la SNG


• En los pacientes conscientes se debe explicar el procedimiento e indicarle
deglutir al paso de la SNG por la orofaringe.
• La colocación de la SNG debe realizarse una vez protegida la columna cer-
vical.
• La posición del paciente debe ser superior a los 30° (de ser posible), posición
de Fowler o sentado.
• El extremo de la sonda.debe lubricarse con gel estéril (preferiblemente con
lidocaína).
• La sonda debe ser del mayor diámetro posible y colocarse a succión
intermitente.
• La sangre obtenida por la SNG puede tener dos orígenes: la deglutida, por
consiguiente proveniente de lesión proximal; o la efectivamente proveniente
de una lesión gástrica.

Ante la sospecha de fractura de base de cráneo, específicamente fosa anterior,


no coloque sonda nasogástrica por la probabilidad que penetre la cavidad craneal.
En estos casos coloque las sondas orogástricas, si las condiciones del paciente lo
permiten.

Procedimiento
• Colocarse guantes desechables.
• Medir la longitud de la sonda en nariz, lóbulo de la oreja, apéndice xifoides (en
los casos de nasogástrica) y del ángulo del maxilar inferior al apéndice xifoides
(en los casos de orogástrica).
• Señalar la medida en la sonda.
• Lubricar el extremo de la sonda.
• Introducir la sonda por la fosa nasal elegida.
• Empujar suavemente en dirección horizontal, pidiendo al paciente que realice
movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua) en los casos de
paciente consciente y colaborador. (Fig.2.43)
• Si aparecen náuseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras
avanzamos la sonda en dirección al esófago.
• Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de
referencia quede en la nariz.

78
Manejo integral del paciente politraumatizado

• Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago:


- Aspirar contenido gástrico.
- Insufl ar 20 -50 mL de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en
epigastrio.
- Fijar la sonda con adhesivo hipoalergénico.
- Según la fi nalidad, colocar bolsa colectora o aspiración.

Incorrecta

Correcta SNG

Fig. 2.43 Dirección y posición correcta de la sonda nasogástrica.

Complicaciones
• Colocación en el árbol traqueobronquial.
• Broncoaspiración.
• Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago.
• Rotura de várices esofágicas.

Ante la sospecha de trauma torácico con presencia de hemotórax o neumotórax,


coloque el acceso central del lado de la lesión. Luego de la inserción del catéter
central, verifique su localización mediante radiografía de tórax y la presencia o no
de neumotórax poscolocación.
Si sospecha trauma vascular torácico, especialmente trauma de vasos subclavios,
la colocación de catéteres centrales está contraindicada. En ausencia de trauma de
cuello, la vía yugular es la de preferencia.
79
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Monitorización
Todo paciente que ingrese a la UPT la requiere:
• Electrocardiográfica (derivación II, inicialmente).
• Frecuencia cardíaca.
• Pulso.
• Frecuencia respiratoria.
• Tensión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Temperatura.
• Gases arteriales (casos específicos).
• Diuresis.

Acceso venoso central


Indicaciones para monitoreo hemodinámico en:
• Sospecha de trauma cardíaco.
• Pacientes quemados.
• Manejo conservador, de cualquier trauma.
• Falla renal. Sospecha de rabdomiólisis.

Administración de líquidos
• Imposibilidad de cateterización de vías periféricas.
• Acceso tibial.

Toma de muestras
de laboratorio adicionales
La toma de muestras para la realización de exámenes de laboratorio forma parte
de la valoración inicial, mientras que su procesamiento es secundario, es decir,
al momento de la cateterización de vías periféricas en ; debe aprovecharse la
oportunidad para la toma de muestras sanguíneas. De la misma manera, al cateterizar
la vía urinaria, se tomará la muestra de orina.

Exámenes básicos
• Hb / Hcto.
• Tipiaje.
80
Manejo integral del paciente politraumatizado

• Uroanálisis. Lo más importante es la determinación de hematuria microscó-


pica, ante la sospecha de trauma renal. Ante la evidencia de hematuria ma-
croscópica, el examen de orina no tiene indicación.

Exámenes complementarios
• Gases arteriales. En todos los casos de trauma torácico severo.
• Lactato. Según disponibilidad, en los casos de shock.
• Gonadotrofi na coriónica. En pacientes jóvenes sexualmente activas y ante la
sospecha de embarazo no confi rmado.
• Glucemia. En pacientes con antecedentes de diabetes.
• CK. Tener presente que en pacientes con trauma múltiple, lesión vascular y
síndrome de compartimento, niveles de CK superiores a 5 000 UI son pre-
dictores de falla renal (12,13).
• Troponina I. En sospecha de trauma cardíaco cerrado, luego del diagnóstico
electrocardiográfi co para seguimiento.

Estudios imagenológicos
(Ver capítulo 5. Imagenología).

Profilaxis antitetánica
y antibiótica
Es importante tomar en cuenta la profi laxis antitetánica en la valoración inicial.
Toda solución de continuidad producto de un trauma está potencialmente infectada
hasta que se demuestre lo contrario. Por tal motivo, para la implementación de terapia
profi láctica antitetánica, es importante tomar en cuenta las características de la herida,
las cuales se presentan en la Tabla 2.6.
Una vez caracterizada la herida se procede a la colocación de profi laxis antitetánica,
la cual se realiza con toxoide tetánico (Td) 0,5 mL y/o globulina inmune tetánica
(GIT) 250 unidades. Continuar con las recomendaciones de Morbidity and Mortality
Weekly Report Recommendations and Reports (MMRW) de la Tabla 2.7.

Las infecciones son una causa importante de morbimortalidad postraumática.


Piense que en un paciente politraumatizado un proceso infeccioso ya se encuentra
en evolución.

81
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tabla 2.6 Clasificación de las heridas.

Probable tétanos Improbable tétanos


Rasgos clínicos
(sucia) (limpia)

Tiempo de evolución > 6 horas < 6 horas

Configuración Anfractuosa, avulsión Lineal

Profundidad > 1 cm < 1 cm

HAF, aplastamiento,
Mecanismo de lesión HAB, corte limpio
quemadura, congelación

Contaminantes (tierra,
heces, saliva) o tejido
Presente Ausente
desvitalizado (incluyendo
tejido isquémico)

HAF: heridas por arma de fuego. HAB: heridas por arma blanca.

Tabla 2.7 Esquema de inmunización.

Herida sucia Herida limpia


Historia
de inmunización Td GIT Td GIT

Desconocido Sí Sí Sí No

> 3 dosis No1 No No2 No

Td: toxoide tetánico y diftérico absorbido (adulto). GIT: globulina inmune tetánica (humana).
1
Sí, > 5 años desde el último refuerzo.
2
Sí, > 10 años desde el último refuerzo.

Las infecciones nosocomiales frecuentemente complican el curso de los pacientes


politraumatizados. Las infecciones son la segunda causa de muerte luego del trau-
matismo craneoencefálico severo en aquellos pacientes que sobreviven más de tres
días al traumatismo (1). Son responsables de 30% a 88% de las muertes de aquellos
que sobreviven al trauma inicial (3-6) .Un quinto de las muertes de politraumatizados
se deben a sepsis y falla multiorgánica (2) .
El trauma predispone a infecciones por numerosos mecanismos directos como:
• Lesión traumática propiamente dicha (Fig. 2.44).
• Catéteres vasculares.

82
Manejo integral del paciente politraumatizado

• Tubos endotraqueales.
• Catéteres urinarios.

El temprano reconocimiento de la infección es la piedra angular en el


manejo terapéutico (3).

Fig. 2.44 Herida anfractuosa, > 1 cm de profundidad, contaminada.

Factores de riesgo de infección en el


paciente politraumatizado
• Ruptura de superficies cutáneas y mucosas.
• Tejido desvitalizado.
• Presencia de catéteres y/o drenajes (Ej.: Foley, Levin, etc.).
• Colonización por gérmenes nosocomiales.
• Estado hipercatabólico.
• Microorganismos multirresistentes en las salas de trauma.
• Hipotermia.
• Estado de shock.
• Multitransfusiones (sobrecarga de hierro que aumenta la virulencia bacteriana
y libera toxinas).
83
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Prevención
La profilaxis antibiótica sólo es de valor en situaciones específicas.
La profilaxis preoperatoria en pacientes con trauma abdominal y sospecha de
ruptura de víscera hueca está totalmente recomendada. Esta profilaxis, junto con el
drenaje quirúrgico y la reparación, es efectiva en el sentido que un proceso infeccioso
ya se encuentra básicamente en evolución. El esquema antibiótico debe ser dirigido
contra la flora intestinal habitual.
El rol del Enterococo y Staphylococcus en la infección inicial no está claro, por lo
que su cobertura en la fase inicial no está precisada. También se discute la duración
del tratamiento; se recomiendan esquemas cortos de uno a tres días.
En casos de fracturas abiertas, el uso de antibióticos con cobertura antiestafilo-
cóccica por 24 horas es tan eficaz como el tratamiento por tres a cinco días. Se ha
comprobado, además, la presencia de infecciones que causan importante morbilidad
luego de procedimientos de fijación interna de fracturas de cadera y otras cerradas de
huesos largos, al no recibir profilaxis antibiótica. Analizando una base de datos de
pacientes que fueron sometidos a estos procedimientos, se demostró que una dosis
simple de antibióticos reduce significativamente la infección profunda de la herida
quirúrgica (RR o, 40 IC 95%). Se concluye que debería también ofrecerse profilaxis
antibiótica para cirugía de fijación de fracturas cerradas.
En las fracturas faciales compuestas o en mandíbula se sugiere el uso de cefalos-
porinas de primera generación al ingreso y a las ocho horas; sin embargo, otros pre-
fieren el uso de penicilina cuando hay presencia de contaminación intraoral.
En los casos de fractura de base de cráneo no es efectiva la profilaxis antibiótica,
ya que no previene la aparición de meningitis, aunque no existen suficientes estudios
prospectivos en este punto.
Los traumatismos severos no son una excusa para el uso prolongado de la profi-
laxis antibiótica. El uso de cursos cortos de antibióticos es tan efectivo como el uso
prolongado en la prevención de la sepsis y falla multiorgánica que se presentan como
consecuencia del traumatismo. En un estudio se comparó el uso de un antibiótico por
24 horas versus el uso de uno o más antibióticos por más de 24 horas en pacientes
politraumatizados que ameritaban cirugía y estancia en unidades de cuidados inten-
sivos por lo menos 3 días. Entre las variables de comparación se encontraban sepsis,
hipertermia >38,5 ºC, leucocitos y cultivos positivos. No hubo diferencias en las
variables analizadas entre los dos grupos, más bien un aumento en la incidencia de
infecciones por gérmenes resistentes en el grupo que usó antibióticos por tiempo
prolongado.
La consulta al servicio de infectología y la vigilancia microbiológica son básicas
en este tipo de pacientes. En un estudio se demostró que el cambio en las normas
de la unidad de cuidados intensivos de trauma, integrando la consulta infectológica
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Manejo integral del paciente politraumatizado

con la precisión diagnóstica y microbiológica, se asoció a un incremento de 49% de


diagnóstico de infecciones basadas microbiológicamente, y en 57% de reducción de
costos de antibióticos por día de hospitalización (?). Esto refleja una mejoría notoria en
la vigilancia y documentación de bacteriemias y verdaderas infecciones, en contraste
con el tratamiento empírico de toda respuesta inflamatoria sistémica o colonización.
Los antibióticos perioperatorios se han convertido en un componente esencial del
cuidado de los procedimientos quirúrgicos. Se establece su uso bajo las siguientes
bases:
• Existe riesgo probable de infección en ausencia de agentes profilácticos.
• Se debe conocer la probable flora contaminante asociada a la herida quirúrgica
u órgano afectado.
• Los antibióticos deben abarcar los gérmenes implicados en la contaminación.
• La dosis debe proveer una concentración efectiva en el tejido previamente a la
contaminación intraoperatoria, o sea, 30 a 45 minutos antes de la incisión.
• La dosis efectiva debe estar acorde al peso del paciente. En pacientes con
peso mayor a 70 kg la dosis de cefalosporinas, debe ser el doble; por ejemplo,
cefazolina 1gr IV, para > 70 kg cefazolina 2 gr IV.
• En procedimientos que duren tres horas o menos, la dosis única es suficiente.
Para procedimientos de más de tres horas, se requieren dosis adicionales, sobre
todo si hay rápida pérdida de fluidos. Los antibióticos posoperatorios no son
recomendados a menos que haya inserción de prótesis, en cuyo caso dos o tres
dosis adicionales serían suficientes.
• La vancomicina es la alternativa en pacientes con alergia a la penicilina y
cefalosporinas.
En las tablas 2.8, 2.9, 2.10 y 2.11 se ofrece un esquema de posible profilaxis
antibiótica según el tipo de lesión en el paciente politraumatizado.

Tabla 2.8 Trauma abdominal penetrante.

Ampicilina/sulbactam.
Agente
Cefalosporina 3a generación + metronidazol.
3 g amp/sulbactam, 2 g ceftriaxone.
Ruta/dosis/tiempo (ejemplo: + 500 mg metronidazol / IV / 30-45 min
antes de incisión).

Cobertura de bacterias coliformes y anaerobias


Motivo presentes en la cavidad peritoneal posterior a lesión
intestinal.

85
Capítulo 2 • MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tabla 2.9 Fracturas traumáticas abiertas.

Cefazolina (Fx grado I y II).


Agente
Cefalosporina de 3ª generación (Fx grado III).

2 g de cefazolina o ceftriaxone / IV / 30-45 min


Ruta/dosis/tiempo
antes de incisión.

Estafilococos de la piel comunes contaminantes de


Motivo fracturas grado I y II. Coniformes pueden infectar
fracturas complicadas grado III.

Tabla 2.10 Fracturas mandibulares.

Agente Penicilina.

2 millones de UI ( > 60 kg: 4 millones UI ) / IV / 30


Ruta/dosis/tiempo
a 45 min antes de la incisión.

Motivo Cobertura de la flora oral.

Tabla 2.11 Neurotrauma.

Agente Cefazolina.

1 g de cefazolina / IV / 30 a 45 min antes de la


Ruta/dosis/tiempo
incisión.

Estafilococo es la bacteria predominantemente


Motivo aislada en las infecciones de herida
neuroquirúrgica.

CONSIDERACIONES GENERALES
Indicaciones de cirugía
A continuación describiremos las indicaciones inmediatas de cirugía e ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos, en los pacientes que ingresen de la UPT:
• Todo paciente con respuesta a la reanimación transitoria o nula debe ser llevado
a sala operatoria para el control de la hemorragia.
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Manejo integral del paciente politraumatizado

• Drenaje sanguíneo por tórax (15 a 2,0 L o más, o > 300 mL/h en 3 en tres o más
horas) (6).
• Sospecha de trauma cardíaco penetrante (6).
• Heridas penetrantes por armas de fuego en abdomen (6).
• Trauma penetrante en torso, particularmente asociado a penetración perito-
neal (6).
• Lavado peritoneal positivo(6).
• Incremento del hemoperitoneo evidenciado por ecosonograma seriado (7).
• Fracaso del manejo conservador, en trauma cerrado de víscera maciza (incluye
ausencia de recursos diagnósticos o terapéuticos) (6,7).

Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos


Los siguientes son criterios para ingresar a pacientes a la Unidad de Cuidados
Intensivos:
• Trauma craneoencefálico con ECG igual o menor de 5 puntos.
• Quemadura de II grado con > 60% de superficie corporal o 40% asociada a
inhalación de humo o quemadura de la vía aérea.
• Cuadriplejia.
• Tórax inestable con compromiso ventilatorio.
• Pacientes en estado de posparo.

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