Trauma Torácico

La pared torácica alberga una serie de estructuras vitales en el cuerpo: el corazón y el pericardio, los
pulmones y la pleura, la aorta y el esófago, todos protegidos dentro de la caja torácica y el esternón.

Y el trauma en la pared torácica es responsable de más de un cuarto de las muertes por trauma.El
traumatismo torácico puede ser contundente, como por accidentes automovilísticos, o penetrante,
como una puñalada o una herida de bala.

La evaluación del trauma en el pecho comienza con la encuesta primaria, que incluye los ABCDE: vía
aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición, y el objetivo es evaluar y tratar
rápidamente las lesiones potencialmente mortales.

Comienza con la comprobación de la permeabilidad de la vía aérea y si el individuo requiere

intubación endotraqueal.En cuanto a la respiración, puedes mirar, escuchar y sentir.Por lo tanto,
observe la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el patrón de respiración.

Si la persona tiene hipoxemia, se debe administrar una máscara 100% de oxígeno sin
rebreather.Además, si hay respiración asimétrica, podría indicar un segmento de tórax débil debido
a fracturas de costillas.

Luego, escuche los sonidos de la respiración en busca de signos como disminución de la entrada de
aire en el neumotórax o hemotórax de tensión, o sonidos cardíacos amortiguados en el
taponamiento cardíaco.

Después de eso, sienta sensibilidad a lo largo de la pared torácica, que puede ocurrir con fracturas
de costillas.

En circulación, controle la presión arterial y la frecuencia cardíaca.Si hay signos de shock, podría
deberse a una serie de causas, como sangrado en la pleura o el pericardio, obstrucción del gasto
cardíaco en el establecimiento de un neumotórax a tensión o gasto cardíaco inadecuado en el
contexto de una lesión miocárdica.
Además, como parte de la circulación, es importante buscar otras fuentes de sangrado, insertar dos
líneas intravenosas de gran diámetro y prepararse para la necesidad de productos sanguíneos.

Es especialmente importante evaluar si hay signos de perfusión inadecuada del órgano terminal,
como un estado mental alterado, disminución de la producción de orina, piel fría o pálida y un
relleno capilar retrasado.

El ultrasonido junto a la cama también se puede usar en la encuesta primaria, y se llama evaluación
focalizada con ecografía para traumatismos o el examen FAST.Cuando se agregan vistas para buscar
un neumotórax, hemotórax o taponamiento cardíaco, se denomina FAST o E-FAST extendido.

"Discapacidad" significa discapacidad neurológica, y se evalúa verificando a los alumnos y usando la

Escala de Coma de Glasgow, o GCS.Finalmente, la exposición se evalúa colocando al individuo de
lado y evaluando su espalda para detectar lesiones ocultas.

Bien, ahora la encuesta secundaria se enfoca en tomar un historial y realizar un examen elaborado
de pies a cabeza con el objetivo de detectar lesiones más sutiles.

Ahora, si se reconoce una lesión potencialmente mortal, se realizan intervenciones que salvan vidas
de inmediato, como una descompresión con aguja para un neumotórax a tensión, cubriendo una
herida abierta de neumotórax, insertando tubos torácicos para neumotórax o hemotórax, o
realizando una pericardiocentesis para un corazón taponamiento.

Inicialmente, también se debe hacer una radiografía de tórax para ayudar a identificar fracturas de
costillas, contusiones pulmonares, un neumotórax, un hemotórax o una lesión aórtica.Se debe
realizar un electrocardiograma o ECG y enzimas cardíacas para ayudar a identificar la lesión
miocárdica.

Un CBC puede ayudar a identificar una línea de base para el sangrado ya que puede haber una
anemia dilucional que comenzará horas o días después del trauma, un tipo de sangre y pruebas
cruzadas para transfusiones de sangre, y un PT, PTT e INR.Muy bien, analicemos lesiones específicas
de la pared torácica, comenzando con fracturas de costillas, que son las lesiones más comunes de la
pared torácica.

Por lo general, una fractura de costilla provoca sensibilidad en los puntos sobre la costilla junto con
hematomas.De hecho, el dolor puede ser muy intenso y puede conducir a una respiración muy
superficial.
Entonces, para ayudar a mantener una buena ventilación, la clave es alentar la respiración profunda
y un buen control del dolor.Los analgésicos como el paracetamol y los AINE son un buen comienzo.A
veces, se usan medicamentos opioides aunque pueden causar depresión respiratoria.

Los bloqueos nerviosos intercostales son una excelente opción para controlar el dolor.Bajo la guía de
la ecografía, se inyecta un medicamento anestésico local como la bupivacaína justo debajo del borde
de la costilla fracturada, porque allí es donde corren los nervios intercostales.

Las complicaciones de las fracturas de costillas incluyen un neumotórax, hemotórax o una laceración
esplénica o hepática, que son el resultado del borde afilado de una costilla desplazada que daña las
estructuras cercanas.

Ahora, si el control del dolor y la ventilación son inadecuados, el pulmón puede colapsar, y eso se
llama atelectasia.La atelectasia predispone a una persona a desarrollar una neumonía
postraumática.
En términos generales, los individuos menores de 65 años sin comorbilidades y 1 o 2 fracturas de
costillas son dados de alta a sus hogares.Por otro lado, los individuos mayores de 65 años, o aquellos
con comorbilidades como EPOC, o aquellos con 3 o más fracturas de costillas deben ser admitidos
para observación.

Bien, ahora si tres o más costillas adyacentes están fracturadas en al menos dos ubicaciones, esto
crea un segmento flotante llamado cofre de mayúsculas.Un cofre agitado puede tener un
movimiento paradójico durante la respiración. En otras palabras, el segmento de mayal se moverá
hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración, que es lo opuesto al cofre
normal restante.

La insuficiencia respiratoria en un tórax no se debe a un problema mecánico, sino que está

directamente relacionado con una lesión en el pulmón subyacente, que se llama contusión
pulmonar, o "contusión pulmonar".

Las contusiones pulmonares ocurren en el contexto de un traumatismo torácico cerrado y pueden

diagnosticarse en una radiografía de tórax.Pero la cuestión es que la radiografía de tórax puede no
mostrar ningún cambio hasta 6 horas después de la lesión.
Esto tiene sentido, ya que esperaría el mismo retraso en la aparición de un hematoma en la
piel.Entonces, la presentación clásica de una contusión pulmonar es alguien que inicialmente estaba
oxigenando bien, pero luego comenzó a deteriorarse con el tiempo.

En una contusión pulmonar, una radiografía de tórax muestra opacidades irregulares que
representan edema pulmonar y hemorragia.

Ahora, una TC de tórax es más sensible y puede detectar signos de una contusión pulmonar antes,
por lo que generalmente se prefiere por ese motivo.

El tratamiento de una contusión pulmonar torácica y pulmonar incluye control del dolor, así como
oxigenación y ventilación con ventilación de presión positiva no invasiva o, si es necesario,
intubación endotraqueal.

Además, es importante evitar administrar líquidos por vía intravenosa, ya que eso puede exacerbar
el edema pulmonar.
 Si se necesitan líquidos por vía intravenosa, a veces se administran junto con un diurético como
furosemida.

Finalmente, no está claro si la fijación quirúrgica de las costillas fracturadas proporciona algún
beneficio adicional.

Un neumotórax es una acumulación de aire en el espacio pleural.Un neumotórax a tensión ocurre

cuando la pleura lesionada forma una válvula unidireccional, permitiendo que el aire entre, pero no
salga.

Esto significa que con cada respiración, el neumotórax se hace más y más grande.Las personas
presentan dolor en el pecho, dificultad para respirar e hipoxia, y el examen revela una disminución
de la entrada de aire en la auscultación e hiperresonancia en la percusión.

Ahora, en casos de neumotórax a tensión, puede comprimir la aurícula derecha del corazón y la vena
cava, disminuyendo el retorno venoso.

Esto da como resultado una disminución del gasto cardíaco que se manifiesta como hipotensión,
estado mental alterado y una elevación de la presión venosa yugular, y esto es típico del shock
obstructivo.Además, en un neumotórax a tensión, el mediastino y la tráquea pueden desplazarse
hacia el lado contralateral.

Un neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, lo que significa que, si se sospecha, es una

emergencia médica que debe tratarse inmediatamente insertando una aguja en el segundo o tercer
espacio intercostal en la línea medioclavicular, descomprimiendo el neumotórax.
Después de la descompresión, se inserta un tubo torácico en el cuarto o quinto espacio intercostal a
lo largo de la línea axilar anterior.

Un neumotórax abierto, también llamado "herida en el pecho por succión" es un neumotórax que se
comunica con el aire atmosférico debido a una herida abierta en el pecho.Se produce un
neumotórax abierto si la herida en el pecho es mayor de dos tercios del diámetro de la tráquea,
porque el aire atmosférico le gusta tomar el camino de menor resistencia, prefiriendo la herida
abierta sobre la tráquea.

Una diferencia clave entre un neumotórax abierto y un neumotórax a tensión es la ausencia de

shock obstructivo. Esto se debe a que el aire no queda atrapado en el espacio pleural, sino que es
libre de entrar y salir del cofre.

Entonces, la presión no se acumula y las estructuras circundantes no se comprimen.El tratamiento

inicial de un neumotórax abierto consiste en aplicar un apósito sobre la herida y luego pegarlo con
cinta adhesiva desde 3 lados, dejando un lado abierto.
Esto crea un mecanismo de válvula único que permite que salga el aire, pero no permite que entre
aire.Finalmente, se debe insertar un tubo torácico y se debe reparar la herida.El siguiente es un
hemotórax que es una acumulación de sangre en el espacio pleural.

Las personas tienen dificultad para respirar, hipoxia, disminución de la entrada de aire en la
auscultación y embotamiento en la percusión.

Debido a que la cavidad pleural puede acomodar grandes cantidades de sangre, la principal
preocupación en el hemotórax es el shock hemorrágico.El diagnóstico se realiza con una radiografía
de tórax en posición vertical, porque una radiografía de tórax supina puede pasar por alto un
hemotórax más pequeño.

La radiografía de tórax muestra una opacidad cóncava que atenúa el ángulo costofrénico, que es el
ángulo entre la pleura que cubre las costillas y la pleura que cubre el diafragma.
El examen FAST también puede ayudar con el diagnóstico de un hemotórax.Aunque un hemotórax
generalmente se origina por una lesión en el parénquima pulmonar o los vasos intercostales, es
importante considerar una fuente de sangrado intraabdominal que puede haberse filtrado a través
de un diafragma lesionado.

El examen FAST o una tomografía computarizada del abdomen generalmente puede detectar una
fuente intraabdominal, y si hay una, entonces el individuo es llevado al quirófano para controlar el
sangrado. El tratamiento de un hemotórax consiste en insertar un tubo torácico, y restaurar el
volumen de sangre circulante.

Si la cantidad de sangre drenada del tubo torácico es más de 1500 mililitros en un día, o si la tasa de
sangrado es más de 200 mililitros por hora durante 2 a 4 horas, o el individuo se descompensa
después de la estabilización inicial, entonces una toracotomía quirúrgica debería estar hecho.

Esto implica abrir quirúrgicamente el cofre para identificar y detener el sangrado.Una intervención
única para restaurar el volumen sanguíneo es la autotransfusión. Esto significa extraer la sangre del
hemotórax del tubo torácico y devolverla al individuo por vía intravenosa.

Esto elimina el riesgo de reacciones a la transfusión, porque es su sangre.De acuerdo, la lesión

cardíaca puede ser contundente o penetrante.

Las lesiones cardíacas contundentes incluyen conmoción cerebral, contusión o ruptura miocárdica y
lesión de los vasos coronarios.Una conmoción cerebral miocárdica, también llamada commotio
cordis, es una forma rara de lesión cardíaca que se manifiesta como un colapso repentino del
individuo debido a una arritmia potencialmente mortal como asistolia, fibrilación ventricular o paro
cardíaco.

Se cree que esto ocurre cuando el golpe en el pecho ocurre justo antes de la onda T; Un período de
vulnerabilidad eléctrica. En otras palabras, mal momento.El tratamiento debe seguir el soporte vital
cardíaco avanzado o los protocolos ACLS, incluida la reanimación cardiopulmonar o RCP y, si es
necesario, la desfibrilación.

Una contusión miocárdica es un "hematoma cardíaco". Debido a su ubicación anterior y

retroesternal, el ventrículo derecho se lesiona con mayor frecuencia.Los signos y síntomas de una
contusión miocárdica dependen de la extensión de la lesión, pero comúnmente incluyen dolor en el
pecho, arritmias, hipotensión e incluso shock cardiogénico.

Ahora, en el contexto de un traumatismo torácico, se debe suponer inicialmente que la hipotensión

y las arritmias se deben a una hemorragia y no a una causa cardiogénica, porque el sangrado es
mucho más común.Ahora, se debe realizar un ECG en todas las personas con traumatismo torácico
para ayudar a identificar las arritmias resultantes; siendo la taquicardia sinusal la más común, el
bloqueo de la conducción o la isquemia.

Además, los niveles de troponina se obtienen como un marcador de lesión de miocitos cardíacos.Un
ECG normal y niveles negativos de troponina descartan efectivamente la contusión miocárdica.En un
individuo hemodinámicamente estable, si hay cambios en el ECG o si hay niveles elevados de
troponina, entonces el individuo debe ser admitido para la monitorización continua del ECG.

En un individuo hemodinámicamente inestable, cualquier cambio en el ECG o niveles elevados de

troponina deben provocar un ecocardiograma emergente para buscar signos de disminución de la
contractilidad cardíaca, daño valvular o ruptura de la pared miocárdica.

Las arritmias graves deben tratarse médicamente y deben administrarse agentes inotrópicos como
la dobutamina si disminuye el gasto cardíaco.Afortunadamente, la mayoría de las personas con
contusión miocárdica se recuperan sin daño cardíaco residual.

La ruptura miocárdica es la perforación de las paredes ventriculares o auriculares, y generalmente

conduce a una muerte rápida.
En raras ocasiones, el sangrado está limitado por el pericardio, lo que conduce a un taponamiento
pericárdico.Un ecocardiograma ayuda con el diagnóstico y se debe realizar una toracotomía para
evacuar el taponamiento pericárdico, controlar el sangrado y reparar el defecto.

La disección de los vasos coronarios secundaria a un traumatismo puede obstruir el flujo sanguíneo
coronario y provocar un infarto de miocardio.Los cambios en el ECG son idénticos a un infarto de
miocardio causado por la aterosclerosis, y también lo es el tratamiento.

Esto significa que las personas deben ser enviadas al laboratorio de cateterismo para una
intervención coronaria percutánea o PCI.Finalmente, el paro cardíaco en el contexto de cualquier
lesión cardíaca contundente es una indicación de toracotomía.

En cuanto a la lesión cardíaca penetrante, la principal preocupación es el taponamiento pericárdico

agudo, que es la acumulación de sangre en el saco pericárdico que invade los ventrículos y las
aurículas, lo que limita su capacidad de llenado y, como resultado, disminuye el gasto cardíaco.
Tan solo 50 mililitros de sangre son suficientes para producir una fisiología de taponamiento, porque
no se trata de la cantidad de sangre acumulada, sino de la tasa de acumulación.En un trauma, la
sangre se acumula rápidamente, dando poco tiempo para que el corazón se adapte.La tríada clásica
de Beck incluye hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos amortiguados.

Sin embargo, en los traumatismos, los individuos pueden presentar hipovolémica, por lo que las
venas yugulares pueden ser planas.El examen FAST durante la encuesta primaria es la mejor
herramienta de diagnóstico para un taponamiento pericárdico.

En la ecografía, un taponamiento pericárdico se define como la presencia de derrame pericárdico y

colapso diastólico del ventrículo derecho o aurícula.

Las alternativas eléctricas, que son amplitudes alternas de los complejos QRS en el ECG, son muy
específicas para un taponamiento, pero generalmente se encuentran en derrames pericárdicos
crónicos y con menos frecuencia en el contexto agudo.

El tratamiento incluye administrar líquidos por vía intravenosa para mantener la presión arterial y
realizar una pericardiocentesis guiada por ultrasonido justo debajo del proceso xifoides para aspirar
el derrame.
Desafortunadamente, si la sangre se ha coagulado, no es posible una aspiración con aguja, y se hace
necesaria una toracotomía para evacuar la sangre.

La lesión aórtica suele ser contundente, como resultado de una desaceleración rápida como en los
accidentes automovilísticos.Según la gravedad, las lesiones aórticas se clasifican en 4 grados.El grado
I es una rotura en la túnica íntima, la capa más interna de la aorta.

El grado II es una acumulación de sangre dentro de la pared aórtica, también llamada hematoma
intramural.El grado III es un seudoaneurisma; que es una brecha en la pared aórtica que causa una
fuga de sangre, pero está contenida en la túnica adventicia, la capa más externa. Esto da la
apariencia de un aneurisma, pero debido a que no involucra las 3 capas, no es un aneurisma
verdadero.

El grado IV es una ruptura total de la aorta.Ahora, el sitio más común de lesión es el istmo aórtico;
que la porción de la aorta descendente entre el origen de la arteria subclavia izquierda y el
ligamento arterioso.

Esto se debe a que la aorta está fuertemente atada por el ligamento arterioso en este sitio, lo que
limita el movimiento libre de esa parte durante la desaceleración rápida.

La lesión generalmente causa dolor en el pecho, dolor interescapular o dificultad para respirar.La
ruptura de la aorta causa un shock hemorrágico rápido que generalmente resulta en una muerte
rápida.

El sangrado de la aorta también puede causar el desarrollo de un hematoma mediastínico que puede
provocar ronquera por la compresión del nervio laríngeo recurrente, disfagia por compresión
esofágica o un hemotórax del lado izquierdo al atravesar la pleura.
El flujo arterial puede ser limitado, causando isquemia en las extremidades distales, lo que causa
dolor en las extremidades.Similar a la disección aórtica, la lesión aórtica puede provocar
hipertensión en las extremidades superiores e hipotensión en las extremidades inferiores.

Ahora, debido a la presentación inespecífica y la alta mortalidad, siempre deben sospecharse

lesiones aórticas en cualquier individuo con un mecanismo potencial.

La radiografía de tórax es la mejor investigación inicial, y muestra clásicamente un diámetro

mediastínico amplio, que se define como más de 8 centímetros en una radiografía de tórax supina, o
más de 6 centímetros en una radiografía de tórax vertical.

Un mediastino ancho es un signo sensible pero no específico de lesión aórtica.Otros signos en la

radiografía de tórax incluyen un contorno aórtico anormal, un hemotórax izquierdo o un
desplazamiento hacia abajo del bronquio principal derecho.Ahora, si hay un mediastino ancho en la
radiografía de tórax, el siguiente paso es una angiografía por tomografía computarizada, que es la
prueba estándar de oro para detectar la lesión aórtica.
Esto implica inyectar material de contraste en la arteria femoral y luego tomar imágenes del tórax
mediante una tomografía computarizada.A veces, el angiograma CT no identifica con precisión la
lesión, en cuyo caso el siguiente paso es un ultrasonido intravascular, que evalúa las lesiones
aórticas en tiempo real, pero a diferencia de la CT, no requiere exposición a radiación o material de
contraste.

De acuerdo, si la presión arterial sistólica del individuo es superior a 100 mm Hg, la presión arterial
debería reducirse con betabloqueantes, específicamente esmolol. Eso es para reducir el efecto de
corte de una presión arterial alta que puede empeorar la lesión aórtica.Las lesiones de grado I se
pueden manejar sin cirugía, mientras que la reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo para
las lesiones aórticas restantes y se debe realizar lo antes posible.

Una alternativa a la cirugía abierta es la reparación aórtica endovascular torácica, o TEVAR, que
consiste en insertar un injerto de stent a través de la arteria femoral y hasta la aorta.TEVAR se puede
realizar con anestesia local inmediatamente después del angiograma CT, y a diferencia de la cirugía
abierta, TEVAR no requiere colocar al individuo en derivación cardiopulmonar.

La lesión del árbol traqueobronquial puede ser el resultado de un trauma penetrante o contundente.

Las características clínicas incluyen hemoptisis y enfisema subcutáneo, que es aire debajo de la
piel.La auscultación del cofre puede revelar un sonido crujiente que es sincrónico con el pulso. Esto
se llama crujido de Hamman, y se cree que se debe al latido del corazón contra el mediastino lleno
de aire.

Si la herida se abre hacia el espacio pleural, se puede desarrollar un neumotórax.Sin embargo, un

tubo torácico no podría evacuar el neumotórax y volver a expandir el pulmón, porque la lesión
original se encuentra en el árbol traqueo bronquial.

Una radiografía de tórax revelará neumomediastino o aire en el mediastino, enfisema subcutáneo y

posiblemente un neumotórax.
Cuando se sospecha una lesión traqueobronquial, se realiza una broncoscopia para determinar el
sitio y el alcance de la lesión.

Durante la broncoscopia, se puede realizar una intubación endotraqueal para proteger las vías
respiratorias, pero nunca se debe realizar a ciegas porque eso puede empeorar la lesión.

El tratamiento definitivo incluye la reparación quirúrgica y la colocación de un tubo de

traqueotomía.

Por último, la lesión diafragmática puede conducir a la herniación del contenido abdominal a través
del defecto y hacia la cavidad torácica.

Las asas intestinales pueden estrangularse al pasar a través del defecto y, por lo tanto, las personas
pueden tener síntomas de obstrucción intestinal como vómitos.

El contenido abdominal puede comprimir el pulmón adyacente, causando dificultad respiratoria.En

la auscultación, se pueden escuchar ruidos intestinales en el tórax.

Los hallazgos de la radiografía de tórax incluyen asas dilatadas de intestino en el pecho,

desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto, un contorno anormal del hemidiafragma
afectado y la punta de una sonda nasogástrica estaría anormalmente por encima del diafragma.

Una tomografía computarizada es mejor que la radiografía de tórax para identificar lesiones
diafragmáticas, y el tratamiento es la reparación quirúrgica.