Reporte Neuropsicológico

Andre Ernesto Parca Martínez

Ficha de Identificación
- Nombre: Andre Ernesto Parca Martínez Edad: 3 años 11 meses Sexo: Masculino

- Fecha/lugar de Nacimiento: 20 de abril del 2018/ Monterrey, Nuevo León

- Lugar de la aplicación: Instalaciones de Brevemente

- Fechas de Evaluación: 9 de marzo a 22 de marzo de 2022

- Examinador: Lic. Néstor Iván Valadéz Garza

Motivo de Consulta
La madre acude a la evaluación neuropsicológica, ya que notan en la guardería poca
interacción con otros niños y un desfase en el lenguaje expresivo, estas mismas conductas
la mamá las reporta en casa y otros contextos. Además, el control de esfínteres no se ha
logrado. Por parte de la familia buscan saber cuales son las causas y el cómo poder revertir
esta situación que atraviesa Andre.

Historia Clínica

La información aquí registrada fue aportada en la entrevista inicial por la madre. Andre es
un niño que hasta la fecha no presenta una lateralidad manual establecida. Actualmente
tiene estimulación en una guardería privada, en los planes de la madre están que pueda
ingresar al preescolar en el mes de agosto, si las condiciones lo permitiesen. El niño
convive con su madre, padre y abuelos.

La mamá refiere que actualmente Andre articula pocas palabras de manera correcta, que
son mamá, papá, leche, agua y la mayoría de los colores, aunque no de manera sistemática.
Así mismo, refiere que no comparte sus juguetes y llega a molestarse por poco tiempo. El
paciente no tiene problema en separarse de los padres, incluso mencionaron que en
ocasiones podía irse con algún familiar conocido al presentarle un juguete.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
2
Es poco sociable, no busca interactuar con los otros, solo para adquirir algo de su interés.
En cuanto a sus juguetes, presenta una predilección por los carros y una tendencia a
acomodar y a ciclarse en el juego, siendo repetitivo hasta por 5 minutos. No se reportaron
dificultades en la integración sensorial, es decir, intolerancia a ciertas texturas, ruidos o
luces.

Las alteraciones fueron percibidas por los padres a los 2 años al notar que solo mencionaba
papá y mamá de forma ocasional, notando una marcada diferencia en el desarrollo de
Andre con respecto a otros niños de su edad. No se han percibido avances en esta área,
además de interacciones pobres para socializar con otros y sus padres. Se presenta
conductas de utilización para alcanzar sus metas.

Referente a los antecedentes patológicos familiares, la madre y padre no reportaron

problemas del neurodesarrollo. No se reportan golpes en la cabeza, sin embargo, se
describen periodos de ausencia (vista enfocada en la nada) sin evidencia de ataques
epilépticos.

Durante el periodo gestacional, la madre tuvo un embarazo sin riesgo, no se comentaron

antecedentes de relevancia. La mamá negó el consumo de alcohol o drogas en esta etapa.
Fue un embarazo a término de 39 semanas.

Referente al desarrollo postnatal de Andre, la madre mencionó que fue alimentado con
pecho hasta los 6 meses. Comenzó con la ablactación a los 5 o 6 meses. Andre todavía no
logra el control de esfínteres, el control de la cabeza y cuello a los 3 meses, el control del
tronco y gateo a los 6 meses, se sentó con ayuda a los 5 meses y solo a los 6 meses, se paró
con ayuda a los 9 meses y solo a los 10, caminó al año con 2 meses.

Referente al desarrollo del lenguaje, se comentó que Andre pronunció su primera palabra
“mama” a la edad de un año, actualmente no es sistemático ni usado de manera apropiada.
Comprende algunas acciones que van acompañadas de palabra como: “vámonos”, “ven”,
“dame”. Reproduce sonidos que llegan a formar palabras en español e inglés. Identifica
algunos colores y números de manera clara. Presenta ecolalia.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
3
En la esfera familiar, Andre vive con su madre, presentando una interacción familiar
funcional. Actualmente, los papás se encuentran separados, pero siguen conviviendo padre
e hijo algunos días Ambos reportaron que conviven de manera armoniosa entre ellos y su
hijo.

Técnicas utilizadas para la evaluación

Pruebas aplicadas

1. Protocolo de observación para la detección de Trastornos del neurodesarrollo

2. Entrevista para el Diagnóstico del Autismo (ADI-R)
3. Escala de observación para el Diagnostico del Autismo (ADOS-2)

Observaciones

La evaluación consistió en realizar actividades adaptadas a los intereses del paciente, de

esta manera permite una forma más lúdica. Debido a la falta de voluntariedad y lenguaje
aún no es posible realizar una evaluación con instrumentos estandarizados. Desde el primer
momento Andre quiso entrar al cubículo, al ver los juguetes permaneció con tranquilidad.
En sesiones subsecuentes continuó con la misma actitud.

Al paso de las sesiones de evaluación se notó que el paciente aprendió conductas que se
repitieron en las siguientes sesiones, estas conductas fueron a nivel de acción y lingüístico.
Los padres participaron en muchas de las actividades evaluativas para lograr mejores
respuestas.

Resultados

1.-Atención

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
4
Para Focalizar su atención es necesario que el adulto utilice algún objeto o juguete con el
cual él haya estado interactuando. Sus periodos atentivos para actividades que no son de su
interés son menores a 5 segundos. Si la actividad es de su agrado puede pasar alrededor de
30 minutos, aunque responde a sus propias demandas.

Andre no se mostró somnoliento ni con fatiga, no presenta altibajos de tono cortical. Hay
presencia de reflejo de orientación en cualquiera de sus 3 modalidades (táctil, auditiva y
visual), esto se observó llamándolo por su nombre y con ruidos llamativos y tocando los
tambores. No atendió a las indicaciones del evaluador o de los padres.

2.- Percepción

La percepción auditiva fue difícil de evaluar al no presentarse lenguaje para obtener

respuestas, se frotaron las yemas de los dedos al lado de sus oídos para ver si respondía a
algún lado en específico, en ocasiones volteó al lado correcto siempre y cuando no
estuviera entretenido con algún juguete.

La percepción visual presenta algunas dificultades, esto se pudo observar al momento de

encajar letras tridimensionales en donde se frustró al no poder realizarlo y solicitaba ayuda
de un adulto.

La percepción táctil se encuentra conservada, pudo tomar objetos sin verlos y mantenerlos
sin que se le cayeran. Logra quitarse objetos que están en su cara o dentro de su ropa
evidenciando orientación y búsqueda especifica. Logra hacer movimientos con su aparato
fonoarticulador, pero no bajo instrucción. Tiene fuerza en ambas manos. Aún no se presenta
el uso de pinza fina, tampoco el agarre de lápiz, colores o acuarelas.

3.- Memoria

El paciente recordó el trayecto del cubículo en las 3 ocasiones. Fue capaz de registrar en
donde fueron escondidos 3 juguetes al inicio y recordar donde se encontraban. Incluso
puede reconocer estos mismos estímulos con distractores.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
5
Debido a que el menor mostró una ausencia para la producción espontánea o dirigida del
lenguaje, no fue posible evaluar la información audio-verbal en secuencias más complejas.
Por medio del juego se logró consolidar una secuencia de acciones por medio de palabras,
la cual fue utilizada en el mismo contexto en el que fue aprendida, esto nos puede decir que
la retención audio-verbal presenta tintes de consolidación.

Estas asociaciones suceden también con algunas letras en las que produce un sonido por
cada imagen consistentemente.

4.- Lenguaje

Andre comprende algunas palabras como: “dame, vámonos, mamá y papá”. Si se

acompañan de gestos puede acceder a una comprensión de mayor cantidad de acciones. A
nivel de expresión menciona algunos fonemas que en su conjunto parece que forman
palabras, pero no son tan entendibles. Entre las palabras que puede reproducir están: agua,
mamá y papá. Así como el nombre de algunas letras, números y colores

Se pudo identificar que la función denominativa se encuentra deficiente ya que su

vocabulario productivo y comprensivo es notablemente reducido. La función comunicativa
también muestra un desarrollo insuficiente, ya que no logra emplear enunciados con la
estructura la estructura básica Sujeto-Verbo-Objeto de forma desplegada para comunicarse;
Muestra intención comunicativa gestual con sus padres para expresar deseos (señala con el
dedo), tampoco mostró iniciativa para iniciar o mantener la interacción con los mismos. No
fue posible evaluar a profundidad aspectos fonológicos dada la escasa producción verbal
del menor. Las funciones mediatizadora y reguladora del lenguaje, también se encuentran
deficientes debido a que su propio lenguaje no regula ni organiza su ejecución de forma
consistente.

Presenta problemas de comprensión en algunos conceptos, lo que lo lleva a complicarse en

el entendimiento de frases más complejas, por lo que se ayuda del contexto para acceder a
los comandos solicitados por el alumno.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
6
5.- Funciones Ejecutivas

Una de sus principales motivaciones son utilizar los juguetes, si el objetivo está dentro de
su alcance. Andre muestra tiene una correcta planeación para llegar a ellos, por ejemplo,
poner una silla para alcanzar un objeto de su interés. Su flexibilidad mental es limitada, esto
se observa en la repetición de acciones con los juguetes, realiza la misma acción y no
muestra interés en modificarla con ayuda del evaluador. Presenta una organización al
momento de guardar los juguetes, puede clasificarlos y recordar a qué lugar pertenecen.

Se observó que Andre no fue capaz de mantener el objetivo de las tareas propuestas, esto
puede explicarse es explicable por la falta de control de su conducta y el desfase en el
lenguaje. No logra realizar movimientos voluntarios ante la indicación verbal. Se observó
que, en todas las tareas referentes a la actividad voluntaria, el menor requirió constante
regulación del adulto tanto verbal como de la acción conjunta para lograr la realización de
la tarea. Cabe señalar que el lenguaje del adulto no siempre era exitoso para regular la
actividad del menor y no siempre lograba imitar el modelo del evaluador (no atendía a lo
que se decía o cambiaba de actividad).

6.- Habilidades sociales

Mostró poco interés en interactuar con el evaluador incluso cuando tenía un juguete de su
interés. Él decidía cuándo comunicarse con los adultos, regularmente sucedía cuando
necesitaba algo de ellos, como por ejemplo alcanzar algo o tomar un juguete. Es capaz de
participar en actividades en conjunto con otros adultos siempre y cuando sean sencillas y
sin gran carga de lenguaje.

7.- Edad psicológica

Se identificó observó que Andre se encuentra en la etapa de manipulación de objetos, en

donde se presenta tiene un juego objetal, es decir, utiliza los objetos para su uso concreto
para lo que son, aún no cuenta con la capacidad de abstraer y simbolizar por medio del
juego. Tiene algunas acciones simbólicas simples como despedirse, mandar besos o
aplaudir cuando hace algo correcto. La primera edad que debe desarrollar un niño es la de
Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.
Cel: 8114210801
7
comunicación afectivo-emocional, la cual aún no se encuentra consolidada. Esta edad
psicológica se ve afectada por las frustraciones constantes.

II.- Entrevista para el Diagnóstico de Autismo-Revisada (ADI-R)

A continuación, se presentan los resultados bajo el formato de observación de la

conducta y el reporte de los padres.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
8
 III. ESCALA DE OBSERVACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE AUTISMO
(ADOS – 2)

El ADOS-2 es un instrumento de observación semiestructurado que se realiza en personas

con sospecha de encontrarse dentro del espectro del autismo. La prueba incluye diversas
actividades que el entrevistador va presentando al sujeto con la finalidad de valorar
aspectos de su comunicación, lenguaje, interacción social recíproca, comprensión
socioemocional, imaginación y la presencia de intereses y/o conductas repetitivas o
estereotipadas u otras conductas anómalas. La prueba se estructura en 4 módulos que se
ajustan a la capacidad de lenguaje y edad cronológica del sujeto. En el caso de Andre, se
aplicó el Módulo 1 dirigido a niños/as a partir de 30 meses de edad con habilidades
lingüísticas que van desde la ausencia de habla hasta el uso de palabras sueltas y
expresiones simples.

JUEGO LIBRE.

Andre se interesó por las pelotas, en verlas rodar y emocionarse, agitando. Entregó objetos
a la madre (pelota). Realiza vocalizaciones no dirigidas con prosodia peculiar y contacto
visual en distintos momentos con el examinador y con sus padres, pero de manera
inconsistente. Se interesó por los tambores y compartió este disfrute con su madre y
abuela.

Vocaliza palabras, acompañado de contacto visual con el evaluador. Entrega juguetes al

examinador sin contacto visual. No se interesa por material de juego simbólico.

ANTICIPACIÓN DE RUTINA CON OBJETOS.

Andre se interesó en el juego de los bloques de colores. Entrega en varias ocasiones los
bloques para repetir la rutina. Muestra placer claro y compartido. Hace iniciaciones de

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
9
atención conjunta con el familiar y con el observador. Verbaliza el gesto del NO cuando no
quiere que algo suceda. El evaluador le dice “choca” y choca su mano.

IMITACIÓN FUNCIONAL Y SIMBÓLICA

No realizó imitación funcional, parecía no interesarle la actividad. Se enfada cuando se le

requiere centrar su atención hacia otras actividades.

RESPUESTA A LA ATENCIÓN CONJUNTA.

No atiende a los intentos del terapeuta de llamar su atención. Se interesa hasta que el juego
que se propone tiene estímulos sensoriales llamativos o se propone una actividad
estructurada.

Impresión Diagnóstica

Con ayuda de la observación clínica y las actividades adaptadas a evaluar los aspectos
psicológicos y neuropsicológicos se encontró que Andre presenta oscilaciones en el control
de su conducta, es decir, no es capaz de regularse bajo su propio lenguaje ni de los adultos.
La comunicación afectivo-emocional se limita a sus necesidades básicas y realiza pocas
interacciones con sus padres, esto limita la exposición a juegos más complejos que
permiten el desarrollo del en los cuales se van desarrollando el sistema psicológico.

Durante las sesiones logró aprender rutinas creadas en este contexto, lo que permite
suponer que es capaz de realizar asociaciones y encadenamiento de conductas por medio de
constante repeticiones y reforzamientos.

Las dificultades de atención se manifiestan en problemas para mantener el objetivo de la

actividad y, a su vez, no desarrollar elementos de orientación investigativa, planeación,
ejecución ni y control. El desarrollo de la actividad voluntaria es primordial para el
desarrollo de lenguaje y a su vez de las habilidades sociales y de actividad intelectual.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
10
Durante la evaluación se asesoró a los padres de familia en técnicas de estimulación, las
cuales funcionaron para generar respuestas diferentes a las preestablecidas, esto es de gran
importancia para el proceso terapéutico.

Andre presenta algunas conductas que encajan en el Trastorno de Espectro Autista, es

importante conocer las fortalezas para su tratamiento. Los criterios diagnósticos son los
siguientes:

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en

diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes

1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían, por ejemplo, desde

un acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos
sentidos, pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos
compartidos, hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.

2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la

interacción social varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no
verbal poco integrada, pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje
corporal o deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta total
de expresión facial y de comunicación no verbal.

3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las

relaciones varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales, pasando por dificultades para
compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés
por otras personas.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se

manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
11
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej.,
estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los objetos,
ecolalia, frases idiosincrásicas).

2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de

comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a cambios pequeños,
dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo,
necesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día).

3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de
interés (p. ej. fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente
circunscritos o perseverantes).

4. Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos

sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa
a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de objetos, fascinación visual
por las luces o el movimiento).

C. Los síntomas deben de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo
(pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las
capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases
posteriores de la vida).

Es importante resaltar que aun cuando presenta los puntajes requeridos y las
conductas para un diagnóstico de Trastorno por Espectro Autista, se debe tomar en
cuenta el desfase en el lenguaje que pudiera sesgar el resultado diagnóstico. La
importancia de la evaluación es conocer las fortalezas y áreas de oportunidad, por lo
que el resultado aún no es conclusivo, será necesario evaluar de nuevo al lograr ciertos
hitos del desarrollo.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
12
Recomendaciones

1. Es necesario distintos tipos de intervenciones, entre las que se encuentran: terapia

de lenguaje, terapia de estimulación cognitiva, terapia de integración sensorial y
terapia de conducta.
2. Asesoría parental sobre formas de estimular en el hogar, así como de prevención de
conductas disruptivas como: los berrinches y chantaje.
3. Es recomendable realizar actividades basadas en los juegos de su interés, esto
permitiría llamar de mejor manera su atención.
4. El uso de imágenes y objetos es vital para la estimulación del lenguaje, es posible la
asociación entre imagen y palabra.
5. La formación de la actividad voluntaria tendrá que ser encaminada a sus motivos
internos, es decir, hay que aprovechar las necesidades que tenga para la
estimulación.
6. Las sesiones requerirán de constantes repeticiones y segmentar las conductas
objetivo en metas pequeñas.
7. Trabajar con material novedoso y sensorialmente atractivo para él.
8. Utilizar los aprendizajes ya consolidados para llegar a otros más complejos. André
tiene la habilidad de identificar algunos conceptos, esto puede ser utilizado para la
articulación de palabras.
9. Reevaluación neuropsicológica a partir del año de intervención para confirmar o
descartar algún diagnóstico de Trastorno por Espectro Autista, además de evaluar
los avances que haya alcanzado y formar nuevos programas terapéuticos.

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
13
Pronóstico

Se tiene un pronóstico reservado en función del compromiso de los padres y la calidad de

las múltiples intervenciones necesarias.

____________________________________________
Lic. Néstor Iván Valadez Garza
Cedula Profesional: 10667183

Nicolás Bravo 1415, Colonia María Luisa, Monterrey.

Cel: 8114210801
14