Relación Periodoncia-Endodoncia

DRA. LYNNETH REINOSO GONELL

Introducción
• Las lesiones endoperiodontales implican que una lesión es la causa de la otra y/o representa
procesos individuales que se desarrollan independientes en un mismo diente.
• Los síntomas tanto de la enfermedad periodontal como de la pulpar parecen estar bien
definidos, ocasionalmente pueden tornarse confusos y causar una interpretación errónea de su
etiología lo que conlleva a un diagnóstico y un plan de tratamiento incorrectos, es por ello que
resulta de vital importancia el estudio detallado de los tejidos periodontales y pulpares así
como su relación.

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Signos y síntomas de la Periodontitis
• Síntomas característicos: Inflamación, bolsa periodontal verdadera, así como pérdida ósea y de
nivel de inserción.
• Y como síntomas asociados, entendiéndose éstos como aquellos síntomas que no
necesariamente se encuentren en casos de periodontitis pero que pueden modificar o
complicar el cuadro clínico, se ha reportado:
• Recesión gingival, tumefacción gingival, actividad de la bolsa, hemorragia, exudado purulento,
involucraciones de furcación, abscesos, migración e inclincación dental, inestabilidad dental,
pudiendo existir malestar general. La reacción inflamatoria es visible microscópica y
clínicamente en el periodonto afectado y representa la respuesta del huésped a la microflora de
la placa dentobacteriana.

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Signos y síntomas de la enfermedad pulpar
• Aún sin considerar las configuraciones anatómicas, así como los diversos tipos de irritantes
bacterianos, químicos o traumáticos, el tejido pulpar reacciona a éstos de forma idéntica a
cualquier otro tejido conectivo de cualquier otra parte del organismo.
• Las lesiones que causan estos agentes al tejido pulpar, conllevan a un proceso inflamatorio. El grado
de inflamación es, entonces, proporcional a la intensidad y gravedad del daño tisular. Las
lesiones mínimas que por caries incipiente o preparaciones cavilarías poco profundas, pueden causar,
desde una pequeña, hasta ningún proceso inflamatorio en este tejido; no así los procesos cariosos o los
procedimientos operatorios extensos, los cuales, la mayoría de las veces producen una reacción
inflamatoria de gravedad en el tejido pulpar.
• Dependiendo de la gravedad, el tiempo de evaluación del daño y la capacidad del huésped para dar
respuesta, podrá variar la enfermedad pulpar desde una inflamación transitoria o pulpitis reversible, a
una inflamación pulpar o pulpitis irreversible, que puede progresar hasta desarrollar una necrosis
total.

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Diagnóstico de la lesión Periodontal y Pulpar
• A pesar de que parece que los signos y síntomas, tanto de la enfermedad periodontal como de la pulpar,
parecieran estar bien definidos, ocasionalmente pueden tornarse confusos y causar una interpretación errónea
de su etiología.
• Esto significa que lo que pareciera ser una lesión periodontal puede en realidad corresponder a un problema
endodóntico y lo que pareciera un trastorno endodontic pudiera tener origen periodontal, esto puede
deberse a que ambas lesiones afectan al mismo diente simultáneamente y pueden aparecer como una sola
lesión, a esto se le ha llamado “lesión endodóntica-periodontal verdadera”.
• En cuanto a consideraciones para poder establecer un diagnóstico diferencial, el valorar la vitalidad pulpar
es relevante, lo cual ha permitido tomar las medidas primarias para el tratamiento de las lesiones inflamatorias
en el periodonto marginal y apical. Las restauraciones profundas, el trauma dentario, el tratamiento
endodóntico, las protecciones pulpares previas, son factores que deben de considerarse para evaluar la
necesidad de un tratamiento endodóntico. La ubicación, forma y extension de la radiolucidez observada en una
radiografía dentoalveolar, así como los síntomas clínicos del dolor, sensibilidad, abscesos, profundidades de
sondeo > a 3mm, entre otros, no siempre permiten distinguir una lesión periodontal de una endodóntica.

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• La zona periapical, en contraste con el tejido pulpar, posee una casi ilimitada fuente de células
indiferenciadas que pueden participar en el proceso inflamatorio y reparativo. Siendo,
además, el periápice, poseedor de un rico suplemento sanguíneo colateral y de drenaje linfático,
características que le permiten a los tejidos periapicales contrarrestar a los elementos
destructivos lesivos que están en relación directa con elementos irritacionales del espacio del
conducto y de la inflamación per se. Dependiendo de lo grave de la irritación, así como del
período de evolución y la respuesta del huésped, la enfermedad periapical de etiología
pulpar, podrá ir desde una inflamación leve hasta la destrucción extensa de tejidos. Esta
lesión a los tejidos periapicales, conllevará a un daño celular y las consecuente liberación de
mediadores de las reacciones inflamatorias, tanto no específicos como inmunológicos
específicos.

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Diagnósticos de los Abscesos Periodontales

GINGIVAL

DIFERENTES GRUPOS
DIAGNÓSTICOS DE
ABSCESOS

PERIODONTAL PERICORONAL

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Absceso gingival
• Es una lesión inflamatoria aguda localizada y que afecta a los tejidos marginales gingivales e
interdentales y que puede surgir a partir de varias etiologías, como infección por placa
bacteriana, trauma o impactación de un cuerpo extraño.
• Sus características principales: enrojecimiento, superficie lisa brillante, a veces dolorosa y
tumefacción.

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Absceso pericoronal
• Es el resultado de la inflamación del opérculo de tejido blando, que cubre un diente en erupción
parcial. Esta lesión se observa más frecuentemente en relación con los terceros molares
inferiores, la lesión inflamatoria también puede tener origen en el acumulo de placa
dentobacteriana, impactación de alimento o trauma.

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Absceso periodontal
• Se presenta en pacientes que padecen una periodontitis sin tratamiento y en relación con
bolsas periodontales de moderadas a profundas. Los abscesos periodontales se producen a
partir de la exacerbación aguda de una bolsa preexistente y estrechamente relacionados con la
eliminación incompleta de cálculo dental en presencia de bolsas. Pudiendo presentarse después
de una cirugía periodontal, después del mantenimiento, o del tratamiento con antibiótico
sistémico o como resultado de una enfermedad recurrente.
• En algunas ocasiones, no se relaciona con la enfermedad periodontal y estos casos incluyen las
perforaciones radiculares, fracturas dentales y la impactación de cuerpos extraños. Los
abscesos de origen periodontal o pulpar, pueden presentarse de forma crónica o aguda.

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 Absceso agudo
• Suelen ser una exacerbación de una lesión inflamatoria
crónica, los factores influyentes incluyen mayor número
y virulencia de bacterias presentes, combinado con una
menor resistencia del huésped y falta de drenado
espontáneo, este último provocado por una morfología
profunda y tortuosa de la bolsa periodontal, residuos o
un epitelio de la bolsa adaptado a la superficie dental o
radicular bloqueando de esta manera el orificio de la
bolsa.
• Se caracterizan por tumefacción dolorosa, roja,
edematosa, lisa, ovoide de los tejidos gingivales, se
puede observar exudado purulento con una ligera
presión, el diente puede estar sensible a la percusión y
sentirse elevado. Ocasionalmente se encuentra fiebre y
linfoadenopatía.
TRATAMIENTO

Atender los síntomas para aliviarlos, controlar la

propagación de la infección y establecer el drenado de la
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• Antes del tratamiento se evalúan los antecedentes médicos, dentales y las enfermedades
sistémicas del paciente para ayudar en el diagnóstico y determinar la necesidad de prescribir
antibióticos sistémicos.
• Como opciones del tratamiento del absceso agudo se tiene:
1. Drenado a través de la retracción o incisión de la bolsa.
2. Raspado y alisado radicular
3. Cirugía periodontal como desbridamiento por colgajo.
4.Extracción dental.

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 INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS EN
PACIENTES CON ABSCESO AGUDO

1.Celulitis (infección diseminada, no localizada)

2.Bolsas periodontales profundas e inaccesibles
3.Fiebre
4.Linfoadenopatía regional
5.Pacientes con deficiencias inmunes

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Absceso crónico
• Se forma después de que se controla la propagación de la infección por medio del drenado
espontáneo, la respuesta del huésped. Una vez que se ha logrado la homeostasis entre el
huésped y la infección, el paciente puede presentar pocos o nulos síntomas.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico, cuando se encuentran defectos en furcación o verticales profundos que van
más allá de las capacidades terapéuticas de la instrumentación no quirúrgica.

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Lesión combinada abscesos de origen endoperiodontal

• Son áreas localizadas de infección cuyo origen puede ser periodontal o pulpar. Las infecciones
pueden surgir de una enfermedad pulpar que se expresó a través del ligamento periodontal o
del hueso alveolar a la cavidad oral.
• También pueden surgir de una bolsa periodontal que llega a través de los conductos accesorios
del diente, dándose una comunicación endoperiodontal e infectar a la pulpa dental.

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Características clínicas
• Pueden incluir combinaciones de los siguientes signos y síntomas:
1. Inflamación, color liso brillante de la encía o de la mucosa; dolor en el área de la inflamación,
dolor al tacto; y exudado purulento.
2. Sensibilidad a la percusión.
3. Movilidad dentaria.
4. Fístula.
5. Pérdida de la inserción periodontal
6. Inflamación externa y/o celulitis facial.

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Tratamiento
• Al drenar el absceso se observará la presencia de un trayecto sinuoso ya sea realizando un
desbridamiento o mediante una incisión.
• Otros tratamientos pueden incluir, aparte del tratamiento de conductos, irrigación de la bolsa
periodontal, ajuste oclusal, administración de antimicrobianos.
• Un procedimiento quirúrgico como desbridamiento por colgajo
• En algunas circunstancias, la extracción del diente puede ser necesaria.

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Efectos de la Periodontitis en la Pulpa dental
• El periodonto y la pulpa están estrechamente relacionados, a medida que el diente se desarrolla,
se crean tres vías principales de comunicación.
• La placa dentobacteriana puede producir cambios patológicos en la pulpa por medio de estas
vías de comunicación.
• Los tubulos dentinarios pueden ser denudados de su cobertura de cemento como resultado de
enfermedad periodontal, procedimientos quirúrgicos, o durante el desarrollo cuando el cemento
y el esmalte no se encuentran en la unión cemento-esmalte, dejando así áreas de dentina
expuestas. Los pacientes con estas condiciones experimentan hipersensibilidad dentinaria.
• Los conductos laterales pueden presentarse en cualquier lugar, a lo largo de la raíz, se estima
que el 30-40% de los dientes tienen conductos laterales o accesorios y la mayoría de ellos se
encuentran en el tercio apical de la raíz.

El foramen apical es la vía de comunicación principal y más directa entre la pulpa y el periodonto. Los productos bacterianos e
inflamatorios pueden escapar, libremente, por el foramen apical y ocasionar patología periapical. El ápice es también el portal de
entrada de productos de la inflamación procedentes de bolsas periodontales profundas hacia la pulpa.
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Influencia de los tratamientos periodontales sobre la pulpa

• La terapia periodontal de raspado y alisado radicular o la cirugía periodontal produce:

• Exposición de túbulos destinarias al medio bucal que puede generar lesiones inflamatorias en la
pulpa pero que no amenaza la vitalidad pulpar.
• Hipersensibilidad dental que puede ser temporal o volverse crónica con evolución de años. El
tratamiento de este problema va dirigido al sellado de los túmulos dentinarios.
• Si los conductos laterales son abiertos durante la terapia periodontal, se produce una invasión
bacteriana y una necrosis secundaria de la pulpa.

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Efectos de la enfermedad Pulpar en el Periodonto

• Posterior al proceso inflamatorio pulpar, ya sea debido a caries, traumatismos o

procedimientos restaurativos, se producen granulomas en el ligamento periodontal. Como
consecuencia de esto, el proceso inflamatorio pulpar puede influir en cualquier zona del
periodonto. El tejido de granulación procede del tejido inflamado, a través de los conductos
laterales y en los agujeros accesorios, siendo una prolongación de la inflamación pulpar crónica.
• La reducción del edema en el ligamento periodontal y la formación subsecuente ósea, luego del
tratamiento de conductos, conforme cicatriza el granuloma, conlleva a que se produzca fijación
y estabilización del diente; cuando se ha presentado movilidad por causa del proceso
inflamatorio periodontal de etiología pulpar, con frecuencia, las lesiones inflamatorias en la
zonas de bi o trifurcación desaparecen luego del tratamiento endodóntico sin necesidad de la
terapéutica periodontal.

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Lesión combinada
• Cuando se tratan lesiones combinadas se debe de tener en cuenta que el diagnóstico diferencial
es esencial para el correcto tratamiento y pronóstico de tales lesiones.
• Los daños endoperiodontales implican que una lesión es la causa de la otra y/o representa
procesos individuales que se desarrollan independientes en un mismo diente.
• Se clasifican en:

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ENFERMEDAD ENDODÓNTICA PRIMARIA
UNA EXACERBACIÓN AGUDA DE UNA LESIÓN APICAL
CRÓNICA CON PULPA NECRÓTICA PUEDE DRENAR
CORONALMENTE A TRAVÉS DEL LIGAMENTO
PERIODONTAL AL SURCO GINGIVAL. ESTA SITUACIÓN
PUEDE ASEMEJARSE CLÍNICAMENTE A UN ABSCESO
PERIODONTAL. EN REALIDAD, ES UN TRAYECTO
FASTUOSO DE ORIGEN PULPAR QUE SE ABRE A TRAVÉS
DEL ÁREA DEL LIGAMENTO PERIODONTAL. PARA EL
DIAGNÓSTICO, EL CLÍNICO DEBE REALIZAR UNA
FISTULOGRAFÍA PARA DETERMINAR EL ORIGEN DE LA
LESIÓN.
LESION ENDODONTICA PRIMARIA CON PERIODONTAL
SECUNDARIA
ENFERMEDAD PERIODONTAL PRIMARIA
SI UNA LESION ENDODÓNTICA PERMANECE SIN
TRATAMIENTO DURANTE CIERTO TIEMPO, PUEDE
SE RELACIONA CON LOS PATÓGENOS PRIMARIOS. EN
PROVOCAR DESTRUCCIÓN PERIODONTAL SECUNDARIA.
ESTE PROCESO, LA PERIODONTITIS CRÓNICA PROGRESA
SE FORMA PLACA EN EL BORDE GINGIVAL DEL TRAYECTO
APICALMENTE A LO LARGO DE LA SUPERFICIE
DE LA FÍSTULA, QUE PRODUCE UNA PERIODONTITIS
RADICULAR. EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, LAS
INDUCIDA POR PLACA EN ESA ÁREA. EN ESTOS CASOS,
PRUEBAS PULPARES INDICAN UNA REACCIÓN PULPAR
EL DIENTE REQUERIRÁ TRATAMIENTO ENDODÓNTICO Y
NORMAL. SUELE HABER ACUMULACIÓN DE PLACA Y
PERIODONTAL. SI EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO ES
CALCULO, Y LAS BOLSAS MAS PROFUNDAS.
ADECUADO, EL PRONÓSTICO DEPENDERÁ DE LA
GRAVEDAD DE LA PERIODONTITIS INDUCIDA POR PLACA,
ASÍ COMO DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
PERIODONTAL.

LESION PERIODONTAL PRIMARIA CON ENDODÓNTICA

SECUNDARIA
LESION COMBINADA VERDADERA
LA PROGRESIÓN DE UNA BOLSA PERIODONTAL PUEDE
CONTINUAR HASTA LOS TEJIDOS APICALES. EN ESTOS LA ENFERMEDAD ENDODÓNTICA PERIODONTAL
CASOS, LA PULPA PUEDE NECROSARSE COMO COMBINADA VERDADERA ES MENOS FRECUENTE, SE
RESULTADO DE LA INFECCIÓN QUE PENETRA POR LOS PRODUCE CUANDO LA ENFERMEDAD ENDODÓNTICA
CANALES LATERALES O EL AGUJERO APICAL. EN LOS PROGRESA CORONALMENTE Y SE UNE A UNA BOLSA
DIENTES UNIRADICULARES EL PRONÓSTICO SUELE SER PERIODONTAL INFECTADA QUE PROGRESA
MALO, MIENTRAS QUE EN LOS MOLARES PUEDE SER APICALMENTE. EL GRADO DE PÉRDIDA DE INSERCIÓN EN
MEJOR, YA QUE COMO NO TODAS LAS RAÍCES SUFREN EL ESTE TIPO DE LESIÓN ES SIEMPRE CONSIDERABLE, Y EL
MISMO GRADO DE PÉRDIDA DE TEJIDOS DE SOPORTE, PRONÓSTICO RESERVADO.
PUEDE CONSIDERARSE
PERIODONTOLOGIA E IMPLANTOLOGIA: COMO ALTERNATIVA
VARGAS YÁÑEZ A LA 2016.
MONTEAGUDO;
RESECCIÓN RADICULAR.
 LESIÓN SECUELA EXÁMENES TRATAMIENTO PRONÓSTICO

-Pulpa necrótica -Vitalidad pulpar

-Periodontitis apical negativa
Lesión endodóntica crónica -Sondeo normal -De conductos -Excelente
primaria
-Fístula -Se desarrolla
- Un solo diente rápidamente
-Cuando la lesión
Lesión endodóntica endodóntica no es -Vitalidad pulpar
-De conductos más el -Excelente: Pulpar
primaria con tratada, la placa y el negativa
tratamiento periodontal -Limitado:
periodontal cálculo forman un -Profundidad de bolsa
secundaria necesario Periodontal
trayecto de drenaje por el presente
DIAGNÓSTICO ligamento periodontal
DIFERENCIAL -Vitalidad pulpar
DE LESIONES -Mínimo o ausencia de -Depende de la
Lesión periodontal dolor
positiva
-De elección severidad y
primaria -Profundidad de bolsa
-Múltiples dientes tratamiento
presente
Lesión periodontal -La lesión periodontal se -Vitalidad pulpar puede -Favorable: Pulpar
-De conductos más el
primaria con extiende al ápice ser variado
tratamiento periodontal
-Depende del
endodóntica -Puede existir dolor -Periodontitis tratamiento
secundaria necesario
severo generalizada periodontal
-Las patologías se -De conductos más
-Vitalidad pulpar
Lesión combinada desarrollan tratamiento periodontal
negativa
verdadera independientemente durante o
-Profundidad al sondeo -Pobre
-Diagnóstico diferencial: inmediatamente después
en múltiples sitios del
fractura vertical y del tratamiento de
diente
perforaciones conductos