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PATOLOGA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR

GENERALIDADES
LA EXTENSIN PERIAPICAL DE LA INFLAMACIN PULPAR.
Tradicionalmente, la endodontologa incluye el estudio de la biologa y patologa pulpar y periapical. Clnicamente, sin embargo, el tratamiento endodntico se traduce como el tratamiento de los conductos radiculares con limas o ensanchadores y la colocacin de una obturacin radicular o con ciruga periapical. Tcnicamente, la pulpa vital y las medidas teraputicas para prevenir su vitalidad son parte de la odontologa conservadora e incluye tcnicas especiales en traumatologa dental. Tanto en los principios como en la prctica, la meta cambia cuando una obturacin radicular es considerada necesaria. Mientras que el diagnstico inicial y as dificultades asociadas con el tratamiento pueden estar relacionadas con el estado de la pulpa, el propsito tcnico del tratamiento ya no es la preservacin de la pulpa intacta sino precisamente, su eliminacin. El fin biolgico ltimo de este tratamiento es ya sea prevenir o curar la periodontitis apical. De las enfermedades endodnticas, la periodontitis apical, por lo tanto, ocupa preeminencia como la indicacin primaria del tratamiento de conductos radiculares y debido a esto es, por mucho, la secuela ms comn cuando el tratamiento es inadecuado o fracasado.

CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES PERIAPICALES DE ORIGEN PULPAR,


Periodontitis apical aguda 1. 2. 3. 4. Absceso apical agudo Absceso apical crnico Granuloma Quiste

CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES PERIAPICALES DE ORIGEN PULPAR, Segn Grossman 11


edicin.
1. Enfermedades agudas perirradiculares 1. Absceso alveolar agudo 2. Periodontitis apical aguda 1. Vital 2. No vital 2. Enfermedades crnicas perirradiculares con rea de rarefaccin 1. Absceso alveolar crnico 2. Granuloma 3. Quiste 3. Ostetis condensante 4. Resorcin radicular externa 5. Enfermedades de los tejidos periapicales de origen no endodntico

CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES PERIAPICALES de Lpez-Marcos


Periodontitis Apical Reversible Periodontitis Apical irreversible HIPEREMIA APICAL Sintomtica Asintomtica Serosa PURULENTA GRANULOMATOSA SUPURADA OSTEOESCLEROSIS APICAL

Infeccin pulpar e inflamacin periapical. La infeccin y la inflamacin pulpar y de los tejidos periapicales han sido consideradas como extensiones del proceso carioso dental. Esto era una interpretacin razonable en vista de la dominacin de la caries como una fuente de infeccin de la substancia dental. Sin embargo, la infeccin de la pulpa, la infeccin periapical y la consiguiente reaccin tisular, son probablemente una ocurrencia biolgica ms antigua y ms generalizada que la caries dental. La periodontitis apical puede, entonces, ser considerada como una respuesta tisular a la infeccin pulpar proveniente de trauma, como contusiones y/o fractura de los dientes, atricin de masticacin y abrasin del uso de los dientes como herramientas para la sobrevivencia. Fundamentalmente, la periodontitis apical puede ser vista como un medio corporal de control del riesgo de infeccin despus de brechas abiertas en la barrera mucosa-diente por trauma o atricin de los dientes. Una pulpa expuesta deja tericamente abiertas las puertas para la infeccin; el proceso de la periodontitis apical funciona entonces como una segunda barrera dentro del cuerpo para prevenir una diseminacin ulterior de los microorganismos patognicos. El tratamiento de la periodontitis apical debe ser visto en el contexto de prevenir acceso microbiano al cuerpo. Un sellado completo desde la corona hasta el pice reestablece la barrera mucocutneo-dental, mientras que filtraciones pueden ser la entrada a las bacterias.

ENFERMEDADES AGUDAS PERIRRADICULARES


ABSCESO ALVEOLAR AGUDO
Sinnimos: absceso agudo, absceso apical agudo, absceso dentoalveolar agudo, absceso periapical agudo, absceso radicular agudo. Definicin: Es una coleccin localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el pice de un diente que ha sufrido muerte pulpar con extensin de la infeccin a travs del foramen apical a los tejidos perirradiculares. Se acompaa de una reaccin severa localizada y en ocasiones generalizada. Causa: Generalmente invasin bacteriana del tejido pulpar necrtico an cuando tambin puede ser resultado de trauma o de irritacin qumica o mecnica. Sntomas: El primer sntoma puede ser sensibilidad del diente que cede al presionar continuamente el diente en su alvolo. Posteriormente el dolor es severo, pulstil, con inflamacin de tejidos blandos. Si se coloca una torunda de algodn con agua oxigenada en al regin apical, se nota una zona isqumica. El diente se siente elongado, doloroso y mvil, afectando igual a los dientes vecinos.

Se produce ostetis, periodontitis, celulitis u osteomielitis. Puede aparecer fstula que sana por granulacin y presentarse lejos del diente afectado. Sintomatologa general: palidez, irritabilidad, decaimiento por dolor y prdida del sueo y absorcin de toxinas. Fiebre (pirexia) y escalofros estasis intestinal con halitosis y lengua saburral, cefalea y malestar general. Signos diagnsticos: puede ser difcil localizar el diente causante al principio del proceso. Posteriormente el diagnstico es rpido y exacto por la sintomatologa relatada por el paciente. No hay respuesta al fro o pruebas elctricas. El calor puede doler cuando se aplica a toda la zona; el diente es muy sensible a la percusin y palpacin; puede presentar cierta movilidad y estar ligeramente extrudo. Bacteriologa: tanto estreptococos como estafilococos son generalmente cultivables, aunque no se ha podido demostrar la relacin entre un tipo especfico de microorganismo con un absceso. Histopatologa: infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y exudado inflamatorio. Habr espacios vacos rodeados por leucocitos polimorfonucleares y clulas mononucleares. Tratamiento: establecer drenaje de inmediato, por conducto, transmucosa o transseo y controlar la reaccin sistmica. NO sellar el conducto y desocluirlo. Se hace incisin slo s el tejido es suave y fluctuante, poner dique para el drenaje. Tratamiento de soporte: colutorios antispticos, dieta lquida o suave, descanso. En casos severos, analgsicos y antimicrobianos. Despus de ceder los sntomas agudos se realiza la pulpectoma no vital conservadora y obturacin de los conductos. Pronstico: favorable para el diente del dependiendo de la cantidad de tejido destruido.

PERIODONTITIS APICAL AGUDA (Grossman 11 ed. pg.. 82)


Definicin: es una inflamacin aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical como resultado de irritacin, trauma o infeccin va el conducto, sin importar si la pulpa est vital o no. Causa: en un diente vital por trauma oclusal en restauraciones fuera del plano oclusal, encajamiento en cua de cuerpos extraos entre dos dientes o por un golpe sobre el diente. En el caso de un diente no vital puede ser secuela de enfermedades pulpares, tratamiento radicular, sobrextensin de materiales de obturacin, perforacin de la raz o sobreinstrumentacin de los conductos. Sntomas: dolor y sensibilidad del diente molestando al ocluir. Historia de tratamiento endodntico o prtesis. Signos diagnsticos: a la radiografa ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Dolor a la percusin y palpacin. El diente est extrudo molestando a la masticacin. Bacteriologa: el rea periapical puede estar estril si la periodontitis fue por trauma o irritacin mecnica o qumica o infectada pasado de un conducto infectado. Histopatologa: reaccin inflamatoria del ligamento, vasos dilatados, leucocitos y exudado seroso extrayendo al diente ligeramente. Si la irritacin continua se activan los osteoclastos. Tratamiento: determinar la causa y mejorar los sntomas, desocluir al diente y si hay exudado drenar y secar el conducto. Pronstico: favorable para el diente. La ocurrencia de sintomatologa de periodontitis apical aguda durante el tratamiento endodntico no afecta el resultado final del tratamiento.

EXACERBACIN AGUDA DE UNA LESIN CRNICA (Grossman, 11 ed. pg.. 83)


Sinnimos: absceso phoenix, absceso fnix. Definicin: es una reaccin inflamatoria aguda superimpuesta a una lesin crnica preexistente, como un quiste o un granuloma. Causa: mientras las lesiones crnicas permanezcan en equilibrio, son completamente asintomticas. A veces por influjo de productos neurticos de pulpas enfermas, bacterias o sus toxinas, as como una baja en las defensas orgnicas, pueden dispararse reacciones agudas. Sntomas: sensibilidad al tocar el diente, despus el diente se elonga saliendo de su alveolo y existe dolor al masticar. Diagnstico: la exacerbacin del dolor en un estado crnico se produce frecuentemente asociada al inicio de la terapia endodntica de un diente asintomtico. Bacteriologa: un absceso se forma usualmente como resultado de una infeccin microbiana. Histopatologa: reas de necrosis por licuefaccin con leucocitos polimorfonucleares desintegrados y debris celular (pus) Tratamiento: es el mismo que para un absceso agudo. Pronostico: bueno para el diente una vez controlados los sntomas.

ENFERMEDADES CRNICAS PERIRRADICULARES CON REA DE RAREFACCIN.


ABSCESO ALVEOLAR CRNICO (Grossman, 11 ed. pg. 85)
Sinnimos:

y y y y y y

periodontitis supurativa (Coolidge y Kesel); perirradiculitis rarefaciente crnica (Kuttler); periodontitis crnica (Maisto); ostetis periapical crnica (Paiva y lvarez); periodontitis apical supurativa (Ingle y Beveridge); proceso alveolar crnico ( (Grossman, Holland y Sommer).

Definicin: es una infeccin de laja virulencia y lapso largo en el hueso alveolar periapical y de origen pulpar. Causa: es una consecuencia natural de la muerte pulpar con extensin del proceso infeccioso periapicalmente o puede resultar de un absceso agudo preexistente o terapia endodntica inadecuada. Sntomas: es generalmente asintomtico, detectado durante radiografas de rutina o por presencia de una fstula. Signos diagnsticos: indoloro o ligero dolor, puede haber molestias a la masticacin, puede haber movilidad y dolor moderado a la percusin y palpacin, no hay respuesta a las pruebas elctricas y trncas. Generalmente se presenta una zona radiolcida difusa que se diluye al tejido sano.

Bacteriologa: los ms comnmente recabados son estreptococos alfa hemolticos de baja virulencia Histopatologa: prdida de las fibras del ligamento en el pice. Linfocitos y clulas plasmticas con leucocitos polimorfonucleares en el centro. Pueden presentarse clulas mononucleares. Tratamiento: eliminacin de la infeccin del conducto radicular, pulpectoma no vital y obturacin del espacio. En realidad un absceso crnica puede ser considerado como una extensin periapical de la infeccin de una pulpa necrtica la diferencia es slo de grado. Pronstico: puede variar de dudoso a favorable dependiendo de la operatibilidad de los conductos y grado de destruccin sea.

GRANULOMA (Grossman, 11 ed. pg. 89)


Sinnimo: ostetis perirradicular Definicin: es un crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el ligamento periodontal resultante de muerte pulpar. Contiene tejido de granulacin y tejido inflamatorio crnico. Es una reaccin lenta y defensiva del hueso alveolar ante la irritacin del conducto radicular. Causa: muerte pulpar seguida de irritacin o infeccin suave del tejido periapical. En algunos casos es precedida de un absceso alveolar crnico. Sntomas: asintomtico. Signos diagnsticos: generalmente no hay respuesta a la percusin, movilidad, pruebas trmicas y elctricas, la mucosa puede estar o no sensible a la palpacin, se descubre en los exmenes radiolgicos de rutina como una zona radiolcida bien definida con falta de continuidad de la lmina dura del alveolo. Histopatologa: el tejido periapical es estril . Un granuloma no es un sitio donde las bacterias vivan, sino que son destruidas. Red capilar rica, fibroblastos, linfocitos y clulas plasmticas. Macrfagos y clulas gigantes. Zonas esquemticas de un granuloma periapical:

y y y y

zona de infeccin, contaminacin, irritacin y estimulacin.

Tratamiento: la pulpectoma no vital con obturacin de los conductos radiculares es suficiente tratamiento. Pronstico: para el diente es excelente

QUISTE RADICULAR
Sinnimo: quiste apical Definicin: es un pequeo saco, el centro lleno de lquido o material semislido cubierto internamente con epitelio y externamente con tejido conectivo fibroso. Causa: presupone un dalo fsico, qumico o bacteriano que result de muerte pulpar, seguida de estimulacin de los restos epiteliales de Malassez.

Sntomas: asintomtico. Puede ser tan grande como para causar inflamacin o causar movimiento de los dientes. Bacteriologa: un quiste puede o no estar infectado. Se han aislado actinomices de quistes radiculares. Histopatologa: es derivado de los restos epiteliales por lo que se encuentra epitelio escamoso estratificado recubriendo internamente, cristales de colesterol en el centro. Diagnstico: no hay respuesta a las pruebas trncas o elctricas, ni a la percusin o palpacin. Se muestra a la radiografa una zona radiolcida con prdida de la continuidad de la lmina dura generalmente delineada por una lnea radiopaca redondeada, que puede ser mayor que un granuloma e incluir ms de un diente . Ni el tamao ni la forma de un rea radiolcida es una indicacin definitiva de la presencia de un quiste. Pronstico: depende del diente involucrado, extensin de destruccin sea, accesibilidad para el tratamiento, etc.

ENFERMEDAD CRNICA PERIRRADICULARES CON REAS DE RADIOPACIDAD


OSTETIS CONDENSANTE Aponte 160, :
Sinnimos: osteosclerosis periapical, osteomielitis esclerosante focal, osteosclerosis pulpoperiapical, ostetis esclerosante, osteosclerosis apical, osteomielitis apical esclerosante focal, osteosclerosis perirradicular, osteomielitis esclerosante focal crnica, ostetis condensante, ostetis esclerosante focal crnica. Definicin: es la respuesta a una inflamacin crnica leve del rea perirradicular como resultado de una irritacin moderada va el conducto radicular que estimula el aumento de la densidad del trabeculado seo. Causa: enfermedad pulpar que estimula la actividad osteoblstica del hueso alveolar, provocando una disminucin considerable de los espacios medulares Sntomas: asintomtico, descubierto durante exmenes radiolgicos de rutina. Diagnstico: se hace por radiografas, como un rea localizada de radiopacidad alrededor del diente afectado. Se observa con mayor frecuencia alrededor de los pices de los dientes mandibulares posteriores con necrosis pulpar o pulpitis Histopatologa: rea de hueso denso con bordes trabeculares rodeados de osteoblastos. En la escasa mdula sea se ven clulas inflamatorias crnicas, clulas plasmticas y linfocitos. Tratamiento: est indicado el tratamiento de conductos. Pronstico: excelente con un buen tratamiento. La lesin de la ostetis condensante puede persistir despus del tratamiento.

RESORCIN RADICULAR EXTERNA:


Definicin: es un proceso de lisis que ocurre en el cemento o cemento y dentina de la raz de un diente. Causa: desconocida (idioptica), aunque se le atribuyen causas traumticas, fuerzas ortodncicas excesivas, quistes, reimplantes, tumores y enfermedades sistmicas. Histopatologa: es el resultado de actividad osteoclstica en la superficie radicular donde el tejido es reemplazado por tejido inflamatorio o neoplsico. Sntomas: en el transcurso de la afeccin es asintomtico. Cuando la raz ha sido resorbida totalmente el diente puede presentarse mvil. Diagnstico: se descubre por radiografas de rutina en las que aparece como reas cncavas o irregulares en la superficie radicular o achatamiento del pice radicular en las que puede estar presente o no continuidad de la lmina dura. (En el caso de anquilosis no hay continuidad) Tratamiento: como el tratamiento est de acuerdo a la causa slo en caso de sobreinstrumentacin o sobreobturacin el tratamiento de conductos dar resultado. Pronstico: reservado. Si la etiologa de la lesin es conocida y es posible corregirla, el proceso patolgico puede detenerse aun cuando deje un diente incapaz a veces de soportar cargas funcionales. En otros casos, a pesar del tratamiento, el diente se pierde.

PATOLOGA PERIAPICAL DE ORIGEN NO PULPAR

Grossman 101

Enfermedad de Hand-Schuller Christian. Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Paget Lesiones benignas fbrseas (displasia fibrosa) Hiperparatiroidismo Lesiones neoplsicas primarias, carcinoma adenocstico, mieloma mltiple. Lesiones metastsicas Quistes seo traumticos. Enfermedad periodontal Enfermedades infamatorias: necrosis por radiacin, osteomielitis. Lesiones reactivas: granuloma de clulas gigantes. Quistes: globulomaxilar, periodontal, lateral del canal incisivo, seo aneurstico, seo traumtico. Lesiones fbrseas: displasia sea periapical Tumores malignos: linfoma maligno. Leucemia crnica linfoctica Morgan 475 Una de las grandes diferencias diagnsticas entre estas enfermedades con las de origen pulpar es que en la mayora de stas la pulpa est vital, mientras que en las de origen endodntico la pulpa est necrtica. Una radiolucidez apical que puede confundirse con una lesin endodntica es la cicatriz apical que puede ser diferenciada con la historia clnica del paciente. El diente est asintomtico, ha tenido una intervencin endodntica, con el conducto bien obturado y con lmina dura intacta. No se requiere ningn tratamiento en este caso. Se recomienda consultar textos de patologa oral para la completa comprensin de las enfermedades periapicales de origen no pulpar.