Proceso de Enfermería basado en el Modelo de

Adaptación de Roy aplicado a una persona con Ansiedad.

Presenta

Est. Lic. Enf. Lidia Estrella Salvador Salvador

Est. Lic. Enf.. Valeria Rubí Arias

Asignatura

Cuidado de la salud mental y psiquiatría.

Docente clínico

Profesora Ruth de la cruz Castillo

Comalcalco, Tabasco, 2 de junio del 2023

INDICE
INTRODUCCION
 OBJETIVOS

General

 Elaborar un Proceso de Enfermería aplicado a un sistema humano, utilizando

el Modelo de Adaptación de Roy, para mejorar el bienestar en la persona con
ansiedad

Específicos

 Valorar los modos adaptativos mediante la aplicación de la guía de valoración, para

identificar las conductas adaptativas e ineficaces y los estímulos en una persona con
Obesidad Grado II.
 Utilizar los libros de enfermería orientadas al Proceso de enfermería, identificando
los posibles diagnósticos (NANDA) de acuerdo con las conductas ineficaces,
clasificando los posibles resultados esperados (NOC) mediante las intervenciones
(NIC).

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE: A.G.C EDAD: 22 años SEXO: Femenino

INSTITUCION O SERVICIO: N/A. NIVEL DE ESCOLARIDAD: Licenciatura

RESPUESTA CONDUCTUAL PRINCIPAL: Ansiedad

No. DE EXPEDIENTE: N/A:

1.Modo fisiológico
Valoración de Conductas y Estímulos del Adulto a través del Modelo de

Adaptación de Roy.

3.2.1 Modo Fisiológico.

3.2.1.1 Necesidad de oxigenación.

Valoración del primer nivel: conductas.

Entrevista

La persona refiere fumar cigarrillos se le aplico el cuestionario Fargerstrom y menciona

fumar menos de 10 cigarrillos al día Menciona que no cocina en fogón ya que le causa
tos sin expectoración, nos menciona que ningún familiar ha tenido o presentado
problemas respiratorios.

Exploración física y Observación: TA: 120/75 mmHg, FC: 64 lpm, FR: 18 rpm’, T:
35.8 °C, llenado capilar de 3 s. Valoración de Pulso: Presenta un pulso fuerte y rítmico
de 64 latidos por minuto, localizado en arteria radial localizada en la extremidad superior
derecha,

Presenta ausencia de: disnea, aleteo nasal, cianosis, estertores, sibilancias, Ortopnea, piel
marmorea, apnea, roncus, estridores.

Presencia de: respiraciones rítmicas y buen uso de sus músculos para la respiración.

Expectoración: no presenta expectoraciones teniendo así permeables las vías aéreas, sin
obstrucción total o parcial por cuerpos extraños.
II. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos:

Focal: ansiedadddd

1.2 Necesidad de Nutrición.

I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista: LA PERSONA refiere consumir alimentos pocos nutritivos, consume

comida rápida y a veces suele comer en su casa, come en ciertos platillos, papa 1/7,
zanahoria 1/7, chayote 1/7, calabaza 1/7, las carnes rojas y blancas 2/7 afirma no
consumirlas a menudo. Expresa consumir leguminosas como frijoles 1/7 y lentejas 1/7 no
tan frecuentemente, debido a que casi nadie lo consume en casa. Menciona consumir
habitualmente alimentos como: pollo en fideos, frijoles en caldo, huevos fritos,
empanadas, carnes blancas mayormente y bebidas como: aguas de horchata y Jamaica,
pinol con leche, pozol y café aproximadamente 600 ml cada vez que ingiere sus
alimentos (1800 ml al día), CONSUME aproximadamente 12 cucharadas de azúcar al
día para endulzar sus bebidas.

Prefiere comer sola porque se acostumbró a que la dejen sola casi la mayor parte del día,
al sentirse triste disminuye la ingesta de alimentos en su organismo porque no le dan
ánimos ni ganas de comer estando triste, ha notado que su apetito se ha modificado
porque se ha sentido mayormente triste, menciona que su peso ha disminuido en los
últimos meses, cuando está ansiosa o tiene alguna preocupación ingiere más alimento de
su consumo normal.
 La paciente menciona consumir bebidas alcohólicas (se aplicó el TEST de AUDIT y se
obtuvo un puntaje de 10 que en su valoración es apropiado para un simple consejo
enfocado en la reducción del consumo de riesgo).

Exploración física y Observación: Peso: 60 kg, Talla: 1.64 mts, IMC: Cintura: cm,
Cadera: cm, ICC ( ) (Moderado). Características de piel

Exploración física: La coloración de la piel es uniforme (bronceada) sin manchas, sin

rastros de cianosis, eritema o ictericia; piel cálida al tacto, textura seca y lisa, turgencia
normal, sin presencia de descamaciones. Cabello: Cabellos negros y abundantes sin
presencia de canas, su higiene es muy bueno y no presenta indicios de alopecia,
Pediculosis, micosis ausencia de infecciones o infestaciones.

Presencia de: Presenta dentadura completa, sin presencia de caries, masticación normal,
no presenta disfagia, náuseas, vómitos, anorexia, distensión abdominal ni polidipsia;
tampoco utiliza dispositivos para la alimentación como sonda nasogástrica.

II. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

Focal

Contextual:

1.3 Necesidad de Eliminación

I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista: Eliminación urinaria:

A.G.C. refiere miccionar cinco veces en un lapso de 24 horas, comenta que este patrón se
ha mantenido desde ya hace mucho tiempo y que no ha cambiado , SE LEVANTA POR
NOCHES PARA MICCIONAR UNA VEZ describe el color de la orina como amarillo
claro con presencia de espuma, sin presencia de olor, refiere que no presenta salida
involuntaria de orina cuando tose muy fuerte, ríe mucho o estornuda, considera que la
cantidad de diuresis es de 200 ml por micción, no cuenta con problemas para llegar al
baño.

Eliminación Fecal: La persona menciona evacuar una vez al día siempre ha sido el
mismo patrón, comenta no presentar cambios en sus heces, son de color marrón, textura
sólida con bordes definidos defecados fácilmente (Escala de Bristol tipo 4) menciona que
no presenta problemas para evacuar, Refiere que rara vez presenta problemas de
estreñimiento debido a los alimentos que consume (comida picante), refiere o menciona
no consumir laxante o algún medicamento.

II. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

Esta necesidad básica no se encuentra alterada o en modo ineficaz.

1.4 Necesidad de Actividad y Reposo

I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista:

Actividad: La persona verbaliza que las actividades que realiza en un día habitualmente
son bañarse, alistarse eh ir a la escuela, después llega a su casa y realiza labores del hogar
comenta que puede realizar actividades por sí sola tales como: comer, vestirse, bañarse,
 caminar, ir de compras, cocinar, realizar tareas del hogar. “Las actividades que ya no
deseo realizar son las labores del hogar, porque no son mis responsabilidades”

Reposo: comenta que duerme poco, duerme de 5 horas menciona que comienza a
dormir a las 12:00 a.m. y se despierta a la 05:00 a.m. ya que se tiene que alistar para ir
a la escuela, esto es algo de todos los días, aunque no asista a clases expresa consumir
café 2/7, no consume bebidas energéticas que puedan alterar este patrón, consume
alcohol. Tiene problemas para quedarse dormida y despierta todos los días a las 05:00
a.m., comenta que se ha dormido algunas veces en medio de alguna actividad y menciona
que al dormir ronca, pero no camina dormida.

Exploración física y Observación

Actividad: No presenta contracturas musculares ni rigidez de articulaciones, no presenta

dificultad para la movilidad en hemicuerpo izquierdo-derecho, miembro superior
izquierdo-derecho y miembro inferior derecho. La marcha es normal sin signos de atáxia,
parálisis, temblores, Parkinson y espasmos. No presenta ausencia de ninguna extremidad,
no utiliza dispositivos para la movilidad como andaderas, muletas o bastones. El nivel de
dependencia para su alimentación, higiene y vestido es total.

Reposo: Duerme cinco horas.

Respecto al reposo duerme 5 hrs No utiliza medicamentos para dormir. No

presenta ojeras, al momento de la entrevista no realiza bostezos, no presenta
cansancio ni irritabilidad. Nivel de concentración bueno.

. Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

Para este modo adaptativo se identifican los siguientes estímulos:

Contextual duerma cinco horas al día.

Necesidad de protección

I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista: No padece infecciones recurrentes, indica que cuando le da infección va al
médico y toma pastillas Su esquema de vacunación es completo, sin poder verificar ya que
no lo tiene a la mano.

Exploración física y observación:

Refiere no ser alérgica a ningún medicamento, desconoce los antecedentes alérgicos de

familiares. Presenta una temperatura corporal de 35.8°C, Si se observa PIEL integra,
normohidratada sin rastros de palidez, eritema, ictericia. Tez morena sin presencia de
manchas. No existe presencia de heridas y cicatrices.

Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

Los resultados obtenidos en la valoración del primer nivel de conductas muestran

respuestas adaptativas, por lo que la necesidad de protección se encuentra integrada.
Procesos Complejos: Sentidos
I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista

Aparato ocular: refiere que no ha presentado cambios y alteraciones en los ojos,

verbaliza que su visión es deficiente. Menciona nunca haber tenido una revisión
oftalmológica.

Aparato auditivo: no ha presentado cambios en la audición, menciona que su audición

es buena, y que no presenta dolor, heridas, secreciones o irritaciones, El PABELLON se
encuentra en buenas condiciones.

Aparato olfatorio: nariz y senos paranasales: CARACTEROSTICAS DE LA

NARINAS Y FOSAS NASALES menciona que sí percibe todos los olores y los
identifica muy bien. No ha presentado alteraciones como obstrucciones, secreciones,
dolor, cuerpos extraños.

Exploración física y observación:

No se valoró, no se obtuvo consentimiento, debido a que le daba pena a la persona que yo

la explorara, y por falta de material para realizar la exploración de los sentidos.

Aparato gustativo: boca y anexos: si logra percibir todos los sabores, no ha presentado
algún cambio en la boca recientemente como ulceras, sangrado, lesiones, ardor o
sequedad. A la valoración se encuentran: mucosa ORAL NORMOHIDRATADA TIPO
DE COLORACIÓN rosada, lisa, brillosa, húmeda y delgada con buena movilidad, labios
simétricos sin presencia de lesiones, etc. Dientes con coloración amarilla, presenta
dentadura completa, no cuenta con prótesis dental y hay presencia de halitosis. Encías sin
rastros de gingivitis, coloración rosada, consistencia firme. Lengua Presencia de fisuras,
coloración blanquecina en la superficie, sin rastros de inflamaciones o ulceras, suave con
tono muscular positivo y sin rastros de dolor.

Exploración Física y observación.

Aparato ocular: los parpados se observan sin edema, sin lesiones y con un color
uniforme; pestañas cortas, escasas, distribuidas uniformemente, sin anomalías; cejas de
color uniforme: zona orbitaria sin edema, libre de lesiones; conjuntiva bulbar rosada,
húmeda, sin lesiones; escleras pequeñas, sin lesiones y sin anomalías; iris libre de
manchas, color café oscuro. Para explorar la acomodación, se pidió que la persona que
mirara un objeto distante (lápiz) y después un objeto cercano. No hay presencia de
lágrimas. Movimientos oculares en OI como en el OD con convergencia normal,
capacidad de divergencia normal, seguimiento de objetos sin dificultad, coordinado.

Aparato auditivo: en el OD observamos que es liso y rosado, membrana timpánica

delgada, sin presencia de abultamientos, no hay presencia de exudado ni enrojecimiento, no
hay presencia de vellos y abundante cera amarillenta tiene buena movilidad y simetría sin
presencia de lesiones. En el OI es liso y de color rosa tiene una membrana timpánica
delgada, sin presencia de abultamiento, no hay presencia de exudado ni enrojecimiento, no
hay presencia de vellos y abundante cera, tiene buena movilidad y simetría, si presencia de
lesiones.

Aparato olfatorio: Apariencia normal, fosas nasales grandes sin alteraciones, presencia de
vellos. No tiene problemas para percibir olores porque identifico adecuadamente los
alimentos de prueba (se le vendo ojos), sin rastros de alteraciones tales como anosmia,
hiposmia, parosmia y fantosmia.
Aparato gustativo.

Boca y anexos: Buena permeabilidad en la boca, se presenta reflejo nauseoso espontaneo.

No hay alteraciones tales como hipogeusia, ageusia y disgeusia.

Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

Los resultados obtenidos en la valoración del primer nivel de conductas muestran

respuestas adaptativas, por lo que el proceso complejo de sentidos se encuentra integrado.
Procesos Complejos: Líquidos, Electrolitos y Ácido Base
I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista

Menciona que si tiene el conocimiento sobre el consumo de líquidos y electrolitos VO,

consume de seis vasos de líquidos al día, por ejemplo: aguas de frutas naturales (Jamaica,) ,
agua natural y horchata. No recibe infusión de líquidos parenterales.

Exploración Física y Observación

No se pudo llevar a cabo por falta de análisis que nos indiquen los electrolitos séricos,
equilibrio ácido base. Ausencia de mucosas orales secas, sed excesiva, diaforesis,
disminución de la turgencia de la piel y edema. Se desconocen los valores de PVC y nivel
de albúmina.

Valoración del Segundo Nivel: Estímulos.

Para este modo adaptativo no se identifican estímulos que denoten un problema de

adaptación de la persona. Por lo tanto, se considera integro este modo adaptativo.

Procesos Complejos: Función Neurológica

I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista
La persona expresa no haber presentado pérdida de conciencia anteriormente, añade que
no ha presentado perdida del equilibrio recientemente; expresa no presentar problema
para recordar sucesos pasados debido a que comenta que tiene buena memoria, no ha
padecido alguna enfermedad neurodegenerativa.

Comenta nunca haber sufrido accidentes que le hayan provocado lesiones o traumas, no
ha presentado dificultad en la marcha, comenta que no presenta dificultad para
concentrarse Y NO depender del cuidado de nadie.

Exploración Física y Observación

Su habla es coherente, su escala de Glasgow es espontáneo ya que se mantiene alerta

ante cualquier situación, su pupila derecha e izquierda no presenta ninguna alteración.
Se encuentra consciente, tranquila, orientada en tiempo, espacio y lugar. SE OBSERVA
somnolencia, disminución de la fuerza y cefalea ocasional No presenta convulsiones,
calambres, ni sensación de hormigueo; los reflejos se encuentran normal, no hay
presencia de rotuliano, hiporreflexia, arreflexia y aquiliano. No Hay Datos De
descerebración y decorticación.

Valoración del Segundo Nivel: Estímulos

Los resultados obtenidos en la valoración del primer nivel de conductas muestran

respuestas adaptativas, por lo que el proceso complejo: función neurológica se encuentra
integro.
Procesos Complejos: Función Endocrina
I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista

LA USUARIA refiere que si ha presentado algún problema metabólico como la

GASTRITIS. No recibe ningún tratamiento, pero suele tomar omeprazol para sentir
alivio. Menciona que tiene vida sexual activa y ha tenido 4 parejas sexuales a lo largo de
su vida, nunca ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual, utiliza condones como
método anticonceptivo, no tiene hijos no presenta ningún problema de fertilidad.

Exploración Física y Observación

Valoración en la mujer

Datos ginecológicos: Presencia de menarca a los 12 años de edad, fecha de última

menstruación (FUM) 2 de mayo 2023, sus ciclos menstruales son regulares, sin cambios
en su ciclo menstrual, nunca se ha hecho Papanicolaou. Alteraciones ginecológicas: no
hay presencia de amenorrea.
Antecedentes Gineco-Obstétricos: REFIERE QUE NUNA SE HA realizado exploración
mamaria Y CITOLOGIA

Valoración del Segundo Nivel: Estímulos.

Para este modo adaptativo no se identifican estímulos que denoten un problema de

adaptación de la persona. Por lo tanto, se considera integro este modo adaptativo.
 Modo Autoconcepto

I. Valoración del Primer Nivel: Conductas

Entrevista

La PERSONA refiere que no ha presentado algún cambio en su salud física en el último

año Físicamente se siente “gordita pero bien, tranquila, fuerte”, al momento de la entrevista
se siente “feliz, conforme”, refiere que ella es “mujer” y que siempre se ha comportado
como tal y se siente bien con respectó a ser mujer. El trato hacia los demás es “amable y
con respeto”. Sabe cómo es “honesta, responsable, trata a los demás a como quiere que la
traten”. Físicamente se describe “gordita, una mujer normal, bonita”, autoestima alto tiene
amor propio. Los pensamientos al momento de la entrevista son “buenos” y los
sentimientos es “feliz”, verbaliza no desear algo en ese momento.

Yo físico

Sensaciones corporales: Siente el cambio de temperatura el frio y el calor, comenta tener

sentimientos sexuales.

Imagen corporal Físicamente se describe “bonita”, regularmente bonita, todo le gusta de

ella “mi cabello, mi cara, mi sonrisa, todo”, se cambiaría solo la nariz de su apariencia, solo
bajar un poco de peso, acerca de su apariencia se siente “bonita”.

Yo personal
Auto consistencia
Describe que su salud mental en general ha sido regular porque “eh vivido situaciones
difíciles en mi vida” si ha presentado cambios de ánimo últimamente por el fallecimiento
de su papá (SE APLICO EL CUESTIONARO DE BECKDEPRESION y en la valoración
obtuvo 17 puntos el estado de depresión es intermitente). Se describe como una persona
“inteligente, con fuerza de voluntad”, sus características personales “honesta, buena
persona, bondadosa y celosa”, verbaliza ser una persona “que vale la pena”. No tiene
ningún antecedente de suicidio (SE APLICO EL CUESTIONARO DE DETECCION DE
RIESGO DE SUICIDIO obtuvo 7 puntos y en la valoración esta en moderado riego de
suicidio). Nos menciona que no ha asistido con ningún psicólogo porque no lo cree
necesario.

Observación: no hay presencia de nerviosismo, taquipnea, suspiros, temblores sin relación

con el ambiente físico o temperatura, verbalización de sentimientos de culpa, contacto
ocular insuficiente apatía o cambios bruscos de personalidad.

Yo ideal

Sus aspiraciones como persona “ser mejor persona cada día”, verbaliza que no cambiaría
“nada” de los que es o hace. Si siente que ha logrado sus metas gracias a Dios.

Yo moral ético y espiritual

Describe sus creencias espirituales como algo “normal”, profesa ser de religión católica,
ella ora, cree en Dios, fortalece sus creencias espirituales con la oración, comenta que sus
creencias espirituales la fortalecen “mucho, más escuchar la palabra de Dios”, se describe
como una persona “persistente y feliz” que hace lo que quiere, siempre teniendo un estilo
de vida adecuado.
2.3 modo función del rol

Primer nivel de valoración: conductas

Rol primario

Entrevista: persona en edad de 22 años, sexo femenina, en etapa de desarrollo de adulto

joven (18 a35).

Rol secundario

Entrevista: menciona que su familia está conformada por, 5 personas, mamá, hermana,
hermano y dos sobrinas y ella. El lugar que ocupa en su familia es ser hija, menciona que
desempeña el rol de hija y estudiante en su familia, en tiempos libres y tiempo, el rol que
desempeña es ser empleada como niñera. Menciona en orden de importancia sus roles:
estudiante universitaria, hija, empleada (niñera), refiere que nadie ha influido en su rol que
desempeña, con ello a habido cuestiones negativas como positivas. Conducta orientadas a
objetivos y emociones: de acuerdo a los roles que desempeña (mujer/ hombre adulto,
estudiante universitaria……….

Menciona que sus conductas orientadas a sus objetivos secundarios es ser responsable que
lleva a cabo. Cuando enferma los roles que desempeña afecta la manera de no poder laborar
correctamente. Los cambios que implementaría para sus roles seria la ocupación. Roles
secundario que desempeña: estudiante universitaria, hija, empleada como niñera y hermana.

Rol terciario

Entrevista: la persona menciona estar preparado y tiene el conocimiento sobre las

expectativas, habilidades para desempeñar sus roles que desempeña, se siente satisfecha
con el rol que desempeña y su responsabilidad que ocupa, cuando se estresa menciona que
si afecta el rol que desempeña, de igual forma refiere que le afectan al tomar sus
decisiones de manera negativa, con ello los sentimientos que experimenta cuando no
consigue lo deseado al desempeñar todos sus roles es la, inadaptación, ansiedad,
desmotivación, hostilidad e impotencia, se siente con libertan al desempeñar todos sus
roles, menciona no tener roles terciarios como: miembros de asociaciones profesionales,
entrenador deportivo, líder de grupo y grupos sociales.

Segundo nivel de valoración: Estímulos.

Evaluación orientada a objetivos

Usuario-persona

La persona asume sus roles de manera responsable y bien, refiere que no hay nadie quien la
apoye apropiadamente en su recuperación.

Recompensa

La persona en el desempeño de todos sus roles menciona que tiene recompensa o beneficios
como los regalos, dinero para sus estudios. No hay nadie con quien reciba motivación o
retroalimentación.

Acceso a instalaciones y circunstancia

Menciona que con dedicación ocupa su tiempo y todo el espacio para todos sus roles, no
hay nadie quien aclare dudas o acompañe a la persona en su realización de sus tareas.

Cooperación y colaboración

Refiere contar con su hermana en sus grados de estudio y apoyo a su bienestar.

Segundo nivel de valoración: estímulos

2.4.- Modo interdependencia

Primer nivel de valoración: Conductas

Suficiencia afectiva

La persona refiere en orden de importancia los seres u objetos significativos y que

contribuyen a su salud: mamá, papá, hermanas, hermano y sobrinas.
 Mamá 1
Papá 2
Hermana 3
hermano 4
sobrinas 5

Así mismo menciona que existe una persona con la cual que se le dificulta compartir sus
sentimientos y deseos y es con su mamá, el motivo y emociones desencadenadas son por
las ideologías y diferencias. Hay una persona en su entorno con la cual sienta con
confianza la cual es su hermana. La persona más significativa en su entorno que más
admira, con la que más tiene confianza, con la que comparte, son sus amigas. Menciona
que a quien pediría consejos o ayuda, seria a su hermana. La persona refiere que es capaz
de dar: seguridad, amor, respeto, valor de persona, comunicación asertiva, empatía, apoyo
mutuo, sentido de pertenencia, afectó, conocimiento, habilidades, compromiso, talento,
lealtad, atención, afirmación, pertenencia, aprobación, compresión y recibir seguridad,
amor, respeto, valor de persona, comunicación asertiva, empatía, apoyo mutuo, sentido de
pertenencia, afecto, conocimiento, habilidades, compromiso, talento, lealtad, atención,
afirmación, pertenencia, aprobación y comprensión.

Suficiencia de desarrolló.

Entrevista: La persona refiere que le gusta estar solo ya que reflexiona y medita, sin
embargo le gusta estar solo y acompañada de vez en cuando, en caso de que permanezca
sola, vive la soledad tranquila y afrontándolo. Pasa sola dos horas ya que le gusta, suele
existir problemas en la familia, no atribuye ya que prefiere evitarlos, le genera sentimientos
de estrés y tristeza, menciona que en la escuela nada le genera malestar o molestias, suele
sentirse a gusto con los colegas de trabajo debes en cuando y de igual forma le genera
estrés, ( SE APLICO EL CUESTIONARIO DE DETECCIÓN DE LA VIOLENCIA y
todas sus respuestas f ueron negativas, por lo cual no hay ningún riesgo) menciona que si se
siente aceptada en el núcleo familiar y no desea abandonarlo, en términos generales,
describe la relación familiar de manera unida, compartida y buena.

Suficiencia de recurso

Entrevista: La persona refiere que hay apoyo entre los miembros de su familia, nos
comenta que si disponen de recursos humanos y materiales para atender a algún miembro
de la familia cuando enferma, es capaz de dar tiempo y cuidado y recibir lo mismo que
ofrece.

ANEXOS