UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS IRAPUATO SALAMANCA DIVISION DE CIENCIAS DE LA VIDA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA

DATOS GENERALES:

Iniciales del paciente JMB Edad 66 Sexo Masculino

Fecha de admisión o entrevista 10 ABRIL 2023

Domicilio del paciente Ruiseñor Col. Primavera / Servicio General / No. De cama 9
Escolaridad Primaria Ocupación Herrero

I.- PERCEPCION DE SALUD/CONTROL DE LA SALUD

1. Percepción del estado de salud (física y emocionalmente)

2. Enfermedades, hospitalizaciones, transfusiones, cirugías, alergias, otros.

Ninguna
3. Composición familiar, medio ambiente (servicios básicos y tipo de vivienda).
Concreto, ventilación natural, luz natural.

4. Antecedentes heredo-familiares (primera, segunda y tercera generación).

Diabetes

5. Conductas para cuidar la salud: detecciones, vacunas acordes a la edad y otros

Tiene bajo peso pero tiene todas sus vacunas recientemente covid e influenza

6. Conductas no saludables
el paciente es fumador activo
y no tiene una buena alimentación ya que a veces no come

7. Uso de medicamentos y soluciones

Medicamentos

Nombre Dosis Vía Horario Observaciones

 Galvus Met 1 1/2 Oral Cada 12 hrs Reducir el nivel
de glucosa.

Soluciones

Nombre Cantidad Horario Observaciones

II. NUTRICIONAL – METABOLICO

1. Somatometria: Peso 52.5kg Talla 1.68m I.M.C.________________ Índice

cintura-cadera 57
2. Datos de laboratorio relevantes acordes con la patología:
Hb_______________Hct. __________________ Glicemia capilar________________
Grupo y RH __________________ Temp36.5
3. Dieta del día anterior a la fecha de la entrevista (indicar hora, alimento y ración e incluir
agua):

HORA ALIMENTO RACIÓN

Nota: Para analizar la cantidad y calidad de la alimentación deberá calcular la cantidad de cada
grupo de nutrientes (H.C. Proteínas, y lípidos) y verificar si corresponden a la actividad, edad, sexo
del cliente y situación (embarazo, amamantamiento, enfermedad).

4. Dieta especial.

5. Alteraciones del aparato digestivo.

6. Características de la piel
Seca sensible
7. Características de anexos (pelo, uñas)

8. Características de la cavidad oral

9. Conductas para cuidar o recuperar la salud (digestivo, piel y anexos)

III.- ELIMINACION

1. Eliminación intestinal:
  Características
 Cambios en el patrón habitual
 Problemas de eliminación intestinal:
2. Eliminación Urinaria
Características:
Cambios en el patrón habitual
Problemas de eliminación urinaria
3. Conductas para recuperar la salud

IV.- PATRON ACTIVIDAD/EJERCCIO

1. Valoracióncardio vascular
Pulso _________________ Tensión arterial______
 Características
 Cambios
 Problemas
2. Valoración de la respiración
 Frecuencia respiratoria
 Características
 Cambios
 Problemas
3. Valoración de la movilidad
limitada
4. Capacidad para realizar actividades de la vida diaria
5. Conductas para recuperar la salud

V. PATRON SUEÑO/DESCANSO

1. Patrón de sueño habitual

2. Cambios en el patrón habitual

3. Problemas en el patrón.

4. Apariencia facial y conducta.

5. Conductas para recuperar la salud.

VI. COGNOSCITIVO/PERCEPTIVO

1. Dolor
 Características
 Conductas para recuperar la salud.
 2. Estado de conciencia
3. Procesos del pensamiento
4. Valoración de los órganos de los sentidos
5. Conductas para recuperar la salud

VII. AUTOPERCEPCION
1. Imagen corporal
2. Autoconcepto-autoestima
3. Identidad personal
4. Cambios y factores que influyeron.

VIII. ROL/RELACIONES

1. Roles y grado de satisfacción en cada uno de ellos.

2. Sistemas de apoyo.
3. Congruencia entre comunicación verbal y no verbal.
4. Cambios en patrón.
5. Problemas en el patrón.

IX. SEXUALIDAD
1. Conformidad con su vida sexual
2. Conocimientos sobre reproducción (uso de anticonceptivos, uso y fertilidad)
3. Vida sexual activa
4. Cambios fisiológicos (menarca, menopausia, andropausia).
5. Problemas en el patrón.
6. Conductas para mantener o recuperar la salud.
7. Antecedentes Gineco-obstétricos. (si esta embarazada anexar la hoja de control de
obstétricas).

X. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

1. Identificación de problemas y de dificultades.

2. Cambios recientes.
3. Actividades que realiza cuando tiene estrés.
4. Conductas de afrontamiento.

XI. VALORES Y CREENCIAS

1. Creencia religiosa
2. Crisis espirituales relacionadas con enfermedad, dolor, pérdida.
3. Conflicto en la toma de decisiones.
4. Ritos religiosos que lo apoyen espiritualmente
Diagnostico Resultados Intervenciones Fundamento Evaluación
Esperados /Actividades de Científico
NOC Enfermería NIC

BIBLIOGRAFIA