Está en la página 1de 7

CASO CLINICO

Descripción del caso

DATOS GENERALES:

Paciente varón de 34 años de edad. Soltero y sin hijos. Actualmente


convive con su madre en el domicilio de la familia de origen. Está en
proceso de valoración para obtener grado de minusvalía y solicitar una
pensión.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ORGÁNICOS: Sin antecedentes orgánicos de interés.

PSIQUIÁTRICOS: Primer contacto con Salud Mental en 2001 con un


primer ingreso en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental del
Hospital Civil de Málaga. Curso de la enfermedad caracterizado por
diversos ingresos en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental
motivados por escasa adherencia al tratamiento farmacológico. Tras su
último ingreso en Abril de 2008 que duró un mes, es derivado por la
Unidad de Salud Mental Comunitaria ENE al Hospital de Día de Salud
Mental de ENE, del que tuvo alta en Mayo de 2010, siendo la asistencia
al dispositivo y la participación en las actividades de su plan terapéutico
muy irregular.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Convive en el domicilio de la familia de origen con su madre


diagnosticada de Trastorno Bipolar, seguida también en la Unidad de
Salud Mental Comunitaria de la Axarquía al Hospital de Día de Salud
Mental de la Axarquía. Su padre, actúa cómo familiar referente, y a
veces, supervisa la asistencia a las consultas con los profesionales
referentes, aunque en los últimos meses él acude sólo con más
frecuencia sin necesidad de ésta supervisión.

ENFERMEDAD ACTUAL:

En la actualidad está diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide (F20.0).


Psicopatológicamente estable. Con marcado predominio de
sintomatología negativa en su cuadro. Los síntomas positivos han
estado ausentes desde el alta del Hospital de Día de Salud Mental de la
Axarquía en el 2010. Tiene buena adherencia al tratamiento inyectable,
aunque la adherencia al tratamiento oral es algo dudosa.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES


FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE SALUD

Aspecto físico: Buen estado general, aunque a veces descuida su


aspecto y su higiene.

Conciencia de enfermedad: Si

Conocimientos sobre su enfermedad y tratamiento: escasos.

Cumple los tratamientos: Sí al menos el tratamiento Depot, a veces


viene acompañado de su padre.

Hábitos tóxicos: Fumador de unos 20 cigarrillos diarios.

No alergias conocidas.

2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO

Peso: 103 kg Talla: 1,85 m IMC: 30

Ingesta de agua de 3 o 4 vasos diarios.

Dieta: Inadecuada. Prácticamente sólo de alimenta de leche


entera consumiendo 4-5 litros diarios, apenas ingiere otro tipo de
alimentos.

Problemas digestivos: No

Hábitos en la mesa: Ingesta desorganizada y compulsiva de


leche. No come con el resto de la familia, tiene que comenzar y
acabar el brick de leche él mismo.

Dentición: Falta de higiene, falta de algunos molares que no le


impiden masticar con normalidad.
Mucosa oral: Hidratada e íntegra, con buen color.

Tiene conocimientos limitados sobre alimentación equilibrada.

Sialorrea: Nocturna.

Piel: Hidratada, íntegra, algo pálida, debido a la escasa exposición


a la luz solar.

3. PATRÓN ELIMINACIÓN

Eliminación vesical: 4-5 micciones diarias. Continente. Orina de


características normales.

Eliminación intestinal: Estreñimiento, no usa laxantes.

Sudoración: En consulta en muchas ocasiones aparece sudoroso.

4. PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO

FC: 80 ppm Respiración: eupneico TA: 109/79 mmHg

Expresión facial: relajada

Comportamiento motor: Controlable.

Movilidad sin limitaciones.

Autocuidados: Es independiente para las ABVD. No realiza


ejercicio físico regular ni desea participar en actividades de
consumo de energía.

5. PATRÓN SUEÑO - DESCANSO

Horas de sueño: 8h

Problemas de sueño: Ciclo de sueño alterado, se acuesta a altas


horas de la madrugada y se levanta a mediodía.

Precisa de medicación hipnótica para conciliar el sueño.

6. PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTIVO

Expresión facial relajada.


Mantiene la mirada.

Conducta motora adecuada.

Estado de conciencia: Alerta.

Orientación: orientada en persona y espacio, a veces desorientado


en tiempo.

Atención: Mantenida.

Memoria no alterada.

Percepción: No se aprecian alteraciones.

Contenido del pensamiento: Normal. Curso del pensamiento:


bradipsíquica.

Expresión del lenguaje: escaso y repetitivo, respuestas


estereotipadas, aunque a veces es capaz de comunicarse usando
un lenguaje más variado y mantener conversaciones más o menos
largas y fluidas.

7. AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Contacto normal.

Reactividad emocional adecuada al contexto.

Tonalidad afectiva agradable aunque aplanada.

Autoestima y autoconcepto: no valorable.

Sin ideación autolítica.

No tiene conductas auto o heteroagresivas.

8. PATRÓN ROL - RELACIONES

No de hermanos: 2

Familia propia: no tiene pareja ni hijos.

No existen conflictos en las relaciones familiares.


Percepción de la relación con la familia: satisfactoria.

Reacción de la familia respecto a la enfermedad: Vive con su


madre que es dependiente, en el domicilio de origen. El padre
supervisa su estado de forma un poco distanciada, él ya no vive
en domicilio de la familia de origen. A la hora del almuerzo todos
se reúnen en casa del paciente.

No establece relaciones sociales con otras personas ni participa en


actividades grupales ocupacionales o de ocio.

No participa en terapias de grupo.

No trabaja ni estudia, está en trámites para reconocimiento de


grado de minusvalía.

9. PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Disfunción sexual: No

No mantiene relaciones sexuales.

10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ansiedad y estrés controlados.

Dificultad para adaptarse a cambios.

11. PATRÓN VALORES - CREENCIAS

Creencias: No profesa ninguna religión.

Valores: No especifica valores importantes en su vida.


Plan de cuidados

Evolución del caso:

Durante el seguimiento del paciente en nuestra Unidad de Salud Mental


Comunitaria se han realizado intervenciones diversas de educación para
la salud y técnicas de entrevista motivacional en consulta individual y
familiar relacionados con hábitos de vida saludables de alimentación,
ejercicio físico. Se ha incluido al paciente en programas grupales de
promoción de estilos saludables de vida y de abadono del hábito
tabáquico. Otra intervención ha consistido en fomentar la socialización
animándole participar en actividades grupales y asociativas. Todas éstas
actuaciones apenas han conseguido cambios hacia hábitos de vida más
saludables, ni mejoras en su funcionamiento social. Cómo aspecto
positivo reseñar que la adherencia al tratamiento farmacológico se ha
mantenido con la asistencia regular para la administró del antipsicótico
depot administrado por vía intramuscular, manteniendo controlada la
sintomatología positiva y evitando situaciones de descompensación e
ingresos den al Unidad de Hospitalización de Salud Mental.

Reflexión final

Existe suficiente conocimiento para afirmar que las personas que


presentan enfermedades mentales y, en particular trastornos mentales
graves, como la Esquizofrenia, tienen asociadas tasas de prevalencia
más altas de problemas somáticos, de mortalidad para determinadas
patologías y una esperanza de vida menor que la población general.
(7,8,9) Esta mayor morbimortalidad se debe en muchos casos a la
aparición de patologías concurrentes, cuya prevención, diagnóstico y
tratamiento se ve dificultada por el hecho de padecer una enfermedad
mental. Los elementos que contribuyen a favorecer este tipo de
trastornos físicos asociados se relacionan con una mayor prevalencia de
estilos de vida no saludables; con factores de la propia enfermedad; con
los tratamientos farmacológicos y con la menor accesibilidad de estas
personas a una atención sanitaria continuada y adecuada a sus
necesidades, debido principalmente al estigma(7).

En éste caso la importante presencia de la sintomatología negativa


propia de la Esquizofrenia en el paciente con; apatía, abulia,
insociabilidad y tendencia al aislamiento, hacen difícil trabajar la
motivación para adoptar los cambios hacia hábitos de vida saludables,
para mejorar su estado de salud y calidad de vida. Esta dificultad nos la
encontramos en la consulta individual, y también nos encontramos con
dificultades relacionadas con la manifestaciones piscipatológicas para
integrar al paciente en grupos de promoción de hábitos de vida
saludables, o en grupos encaminados a la realización de actividades
ocupacionales, deportivas o de ocio. En el plan de cuidados se reflejan
intervenciones dirigidas hacia al adquisición de hábitos de vida
saludables en lo que se refiere a alimentación y ejercicio físico, no se
entra en otra cuestiones como el hábito tabáquico por ejemplo, debido a
la necesidad de priorizar nuestra intervención Enfermera. Si en el futuro
conseguimos mejorar en nuestro objetivo, de cambios de hábitos
saludables de alimentación y ejercicio, se podría intervenir en una mejor
posición sobre hábitos tóxicos, cómo el tabaquismo, en este caso.

A pesar de los escasos conocimientos sobre la enfermedad y de la


dificultad para generar cambios beneficiosos para su salud, de alguna
manera es consciente de que padece un problema de salud mental que
requiere de tratamiento farmacológico y siempre ha cumplido con esta
parte de su régimen terapéutico, y con la asistencia a las consultas de
seguimiento de enfermería.