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Currículo básico

Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de

la tonicidad corporal: hiponatremia e
hipernatremia: plan de estudios básico 2020
N. Winn Seay, Ruediger W. Lehrich y Arthur Greenberg

La concentración general de líquido corporal está regulada dentro de un rango estrecho por la acción concertada del eje La información completa del autor y

hipotalámico-pituitario para influir en la ingesta de agua a través de la sed y la excreción de agua a través del efecto de la del artículo aparece al final del texto
del artículo.
vasopresina, u hormona antidiurética, sobre la permeabilidad del agua del conducto colector renal. El sodio es el principal
catión extracelular; Las anomalías en la concentración o tonicidad general efectiva de los líquidos corporales se manifiestan Soy J Riñón Dis. 75(2): 272-286.
como alteraciones en la concentración sérica de sodio. Dependiendo de su gravedad y cronicidad, la hiponatremia puede Publicado en línea el 10 de
octubre de 2019.
provocar síntomas importantes, principalmente relacionados con la función del sistema nervioso central. No corregir la
hiponatremia puede provocar daño neurológico permanente, al igual que una corrección demasiado rápida. Por tanto, es doi:10.1053/
esencial mantenerse dentro de límites específicos para la corrección, particularmente en la hiponatremia crónica. La j.ajkd.2019.07.014
hipernatremia también conduce a una disfunción del sistema nervioso central, aunque los objetivos para su tasa de ©2019 por la Fundación
corrección no están tan bien establecidos. Este artículo del plan de estudios básico analiza la regulación normal de la Nacional del Riñón, Inc.
tonicidad y la concentración de sodio sérico y el diagnóstico y tratamiento de la hipo e hipernatremia.

t Las alteraciones electrolíticas más comunes

observadas en pacientes hospitalizados, la
hiponatremia y su opuesta, la hipernatremia, se
determinante de la osmolalidad plasmática, definida
como la concentración de osmoles disueltos por
kilogramo de agua plasmática. La osmolaridad es la
EDITOR DE FUNCIONES:
Asghar Rastegar

definen como la presencia de una concentración concentración de osmoles por litro de agua plasmática JUNTA ASESORA:
sérica de sodio ([Na+]) < 135 o >145 mEq/L, y tiene prácticamente el mismo valor numérico; Se Úrsula C. Brewster
respectivamente. Aunque el contenido total de sal en prefiere la osmolalidad cuando el discurso es riguroso. Michael Choi
Ann O'Hare
el cuerpo puede ser anormal, la gran mayoría de las La osmolalidad plasmática se estima utilizando la
Manoocher Soleimani
disnatremias surgen de un desequilibrio primario en ecuación delineada enCaja 1. La osmolalidad
la ingesta y pérdida de agua libre de electrolitos. El plasmática es una propiedad coligativa que se El plan de estudios básico
perturbación en el equilibrio hídrico en lugar de cualquier medición directa con un osmómetro. El cambio en el tiene como objetivo dar a los

contenido de sal es el problema. Quizás sea Tonicidad, que potencialmente se confunde con la desafortunada estudiantes de nefrología una

que estos trastornos llaman la atención osmolalidad, denota la concentración cuando el laboratorio reporta una conocimiento fuerte
base en temas centrales de
[Na anormal]+]. Los médicos deben resistir cualquier tentación de considerar
Osmoles: inicialmente
también conocidos comoelosmoles
contenido de sodio
eficaces que
la especialidad por
corporal y deben adquirir el reflejo de centrarse en lo queno
está mal conlibremente
atraviesan el equilibrio
lashídrico. Los responsables
membranas celulares. Con la proporcionando un exceso de

pueden ser numerosos procesos patológicos, cada uno deexcepción

los cualesderequiere unaespecializados
los epitelios estrategia de en
tratamiento
la nefrona visión del tema y citando
específica. Ante la morbilidad distal, la concentración dentro y fuera de las células del referencias clave,

cuerpo debe ser la misma ya que sus membranas incluyendo la fundación-

literatura nacional que
celulares son libremente permeables al agua debido a la
condujo a los enfoques
presencia constitutiva de clínicos actuales.
y mortalidad atribuida a disnatremias y acuaporinas. Por tanto, la acumulación de
posibles complicaciones de su tratamiento, de osmoles efectivos en el compartimento
una gestión adecuada requiere un exhaustivo intra o extracelular proporciona un impulso
comprensión de la fuerza osmorreguladora humana para el movimiento del agua hacia el sistema y el
marco conceptual utilizado para compartimentar una mayor tonicidad para igualar el enfoque de estas
complejas aberraciones electrolíticas. concentración. Causas del plasma hipotónico En este plan de
estudios básico, analizamos las características movimiento del agua intracelularmente, lo que lleva a
terización y tratamiento de estos trastornos del la inflamación celular. Por el contrario, el plasma
equilibrio hídrico después de revisar brevemente la hipertónico genera contracción celular. El sodio y la
fisiología de la homeostasis osmótica. glucosa (en presencia de falta de insulina) como
solutos extracelulares obligados son, por tanto,
Regulación de la tonicidad corporal y la osmolales eficaces y contribuyen tanto a la
relación entre la concentración de sodio osmolalidad como a la tonicidad, mientras que la urea
sérico, la osmolalidad, la osmolaridad y la permeable a la membrana contribuye a la osmolalidad
tonicidad sin afectar la tonicidad. El potasio, como principal
Como el sodio es el catión más abundante en catión intracelular, también contribuye a la
el líquido extracelular, [Na+] es el principal concentración y tonicidad corporal general.

272 AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020

Currículo básico

descrito por la ecuación de Edelman (Caja 1). La tonicidad Lectura adicional

plasmática no se puede medir directamente, sino que se <Adrogué - HJ, Madias NE. Hiponatremia.N Inglés J Med.
calcula restando la contribución de la urea a la osmolalidad 2000;342(21):1581-1589.+LECTURA ESENCIAL
plasmática medida (Caja 1).
Si bien la hipernatremia siempre es indicativa de plasma
hiperosmolal e hipertónico, la hiponatremia puede ocurrir con Regulación pituitaria de la tonicidad
tonicidad u osmolalidad baja, normal o elevada. Por ejemplo, La tonicidad plasmática está estrechamente regulada por la hormona

una elevación del nivel SUN aumentará la concentración sérica. antidiurética (ADH), también conocida como arginina vasopresina. El

osmolalidad sin afectar la tonicidad. Dependiendo de la preprohormona de la ADH se sintetiza en el grado de

azotemia, cuando la retención de agua concomitante que hipotálamo y se escinde en ADH, neurofisina II y copeptina.
reduce la tonicidad, se puede observar hiponatremia
hipotónica con osmolalidad sérica normal o incluso elevada.
Caso 1:Una mujer de 65 años presenta tos productiva, dificultad
para respirar y fiebre. Está tomando hidroclorotiazida, 12,5 mg al
día para la hipertensión. El examen físico revela temperatura de
38,5ohC, presión arterial de 90/50 mm Hg, frecuencia cardíaca de
100 latidos/min, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/min
y saturación de oxígeno del 87% al respirar aire ambiental, junto
con membranas mucosas secas, crepitantes en el lóbulo inferior
izquierdo, y ausencia de edema. Los resultados de laboratorio
incluyen [Na+] de 128 mEq/L, nivel de nitrógeno ureico sérico
(SUN) de 68 mg/dL, nivel de creatinina sérica de 3,4 mg/dL y
osmolalidad sérica de 280 mOsm/kg H2o.
Pregunta 1: El suero de este paciente se describe correctamente
como:
a) Hipotónico e hipoosmolal.
b) Hipotónico e isoosmolal
c) Isotónico e hipoosmolal
Luego, la ADH se almacena en la glándula pituitaria posterior.
Un ambiente extracelular hipertónico induce la contracción de
los osmorreceptores hipotalámicos. La apertura posterior de
canales catiónicos inactivados por estiramiento desencadena la
despolarización de la membrana, la señalización intracelular y la
liberación de vasopresina (ADH) desde la glándula pituitaria
posterior hacia la circulación sistémica. Luego, la vasopresina
actúa sobre el conducto colector de la nefrona para aumentar la
reabsorción de agua y disminuir la tonicidad sérica.
Aunque la hipertonicidad plasmática actúa como estímulo principal
para la liberación de vasopresina, la hipovolemia también puede
promover la secreción de vasopresina.Figura 1). Aunque los cambios leves
en la presión arterial no afectan la liberación de vasopresina, las
disminuciones modestas en la perfusión detectadas por los
barorreceptores carotídeos estimulan la liberación de vasopresina
hipofisaria a expensas de una posible disminución de la tonicidad sérica.
Teleológicamente, se podría argumentar que retener agua para fomentar
la expansión del volumen y así preservar la perfusión en el estado
hipovolémico fue evolutivamente ventajoso.

d) Isotónico e isoosmolal
Respuesta:La serumosmolalidad del paciente está dentro del rango
normal de 275 a 295 mOsm/kg H2O. Su osmolalidad o tonicidad sérica
efectiva esw256 mOsm/kg H2O (osmolalidad sérica efectiva = Sosm−
SOL/2,8 = 280 − 68/2,8 = 256). Por tanto, es isoosmolal e hipotónica, lo
que hace que (b) sea la respuesta correcta.
Regulación renal de la tonicidad
La vasopresina se une a los receptores V2 de vasopresina en la
superficie basolateral de las células principales del conducto
colector de la nefrona distal. En ausencia de vasopresina, la
impermeabilidad del conducto colector al agua da lugar a orina
diluida; El agua permanece en la luz tubular como soluto.

Cuadro 1.Fórmulas seleccionadas útiles para la clasificación y tratamiento de disnatremias

Osmolalidad plasmática, mOsm/kg H2O: (2× [N / A+] (mEq/L)) + SOL (mg/dL)/2,8 + glucosa (mg/dL)/18
Tonicidad plasmática, mOsm/kg H2Oh:Osmolalidad plasmática medida (mOsm/kg H2O) − SOL (mg/dL)/2,8 o (2× [N / A+] (mEq/L)) + glucosa
(mg/dL)/18
Fórmula de Edelman, simplificada: [N / A+] = (eNa++eK+)/TBW

Proporción de electrolitos en orina y suero: (Ud.N / A+ Uk)/[N / A+]a

Excreción de agua libre de electrolitos:Volumen de orina× (1-(UN / A+ Uk)/[N / A+])

Velocidad de infusión, solución salina hipertónica:Se puede esperar que aumente 1 ml/kg/h [Na+] 1 mEq/l/h
Velocidad de infusión, D5W, para reducir [Na+]:3ml/kg/h Déficit de agua libre:TBW (largo)× (([N / A+]/140 mEq/L)
− 1)b
Nota:La fórmula para calcular la osmolalidad plasmática no refleja la contribución de etanol, metanol u otras ingestiones tóxicas. La osmolalidad plasmática medida no debe utilizarse para la
toma de decisiones en hiponatremia si se sospecha una ingestión. Se puede utilizar una diferencia entre la osmolalidad plasmática calculada con esta fórmula y la osmolalidad plasmática
medida para inferir la presencia de una sustancia extraña. Las tasas de infusión son aproximaciones y no tienen en cuenta las pérdidas continuas de agua o soluto; [N / A+] debe controlarse
con frecuencia durante la perfusión.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; eK+, contenido de potasio intercambiable; eNa+, contenido de sodio intercambiable; [N / A+], concentración sérica de sodio; SUN: nitrógeno ureico
sérico; TBW: agua corporal total; Ud.N / A, concentración de sodio en orina; Ud.k, concentración de potasio en orina.
aUna proporción > 1 predice el fracaso del tratamiento con restricción de líquidos sola y empeoramiento de la hiponatremia en respuesta a la solución salina normal.
bACT = 0,6×peso corporal (kg).

AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020 273


Figura 1.Relación entre la vasopresina plasmática (PAVP) y cambio desde el
valor inicial en el volumen sanguíneo o la osmolalidad plasmática en
ratas. La hipertonicidad plasmática actúa como estímulo principal para la
liberación de vasopresina; cambios muy pequeños se asocian con
aumentos lineales significativos en la secreción de AVP. Se requiere un
mayor grado de agotamiento del volumen para promover la liberación de
AVP, que es exponencial, y la magnitud de la liberación puede exceder la
que se debe a los cambios de osmolalidad. La figura original es©1973
Sociedad Estadounidense de Investigación Clínica; reproducido de Dunn
et al (El papel de la osmolalidad y el volumen de la sangre en la regulación
de la secreción de vasopresina en la rata.J Clin invertir.
1973;52(12):3212-3219) con permiso del titular de los derechos de autor.
se reabsorbe. La activación del receptor V2 estimula la trans-
ubicación y fusión de vesículas que contienen acuaporina 2 ejercicio o MDMA [3,4-metilendioxi-metanfetacon la
membrana apical de la célula principal, lo que permite amina] son excepciones notables), deben tratarse como si fueran
el agua fluya hacia la célula, desde donde sale hacia el intersticio
medular hipertónico a través de canales de acuaporinas
basolaterales constitutivamente activos (Figura 2). La reabsorción de
agua de esta manera produce orina concentrada y reduce la
osmolalidad sérica. Osmolalidad de la orina (Uosm) es, por tanto, una
medida sustituta de la actividad de la vasopresina; U alta y bajaosm
equivalen a niveles altos y bajos de vasopresina, respectivamente. En
un estado sano, los niveles de vasopresina son indetectables cuando
la tonicidad plasmática es baja y aumentan de forma lineal a medida
que la tonicidad aumenta por encima de lo normal. El riñón humano
normal puede producir orina con una osmolalidad que oscila entre
50 y 1200 mOsm/kg H.2O. Sin embargo, en la enfermedad renal
crónica avanzada, este rango se reduce significativamente. La
capacidad de concentración se ve marcadamente afectada y también
se produce un defecto de dilución más modesto.
Los diuréticos tiazídicos, que bloquean la reabsorción de cloruro de
sodio en el sitio de dilución de la nefrona distal, también pueden afectar
274
Currículo básico
dilución urinaria y cuenta dewEl 90% de los casos de
hiponatremia asociada a diuréticos. Al inhibir la reabsorción de
sodio en el asa de Henle, los diuréticos de asa reducen la
hipertonicidad de la médula renal y, por tanto, reducen la fuerza
impulsora de la reabsorción de agua en el conducto colector.
Como resultado, los diuréticos de asa, a diferencia de las
tiazidas, tienden a dificultar la capacidad de concentración renal
y pueden contribuir al desarrollo de hipernatremia.
Lecturas adicionales
► Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, Robertson GL. El papel de la osmolalidad y
el volumen de la sangre en la regulación de la secreción de vasopresina en la
rata.J Clin invertir.1973;52(12):3212-3219.
► Knepper MA, Kwon TH, Nielsen S. Fisiología molecular del
equilibrio hídrico.N Inglés J Med.2015;372(14):1349-1358.
hiponatremia
Manifestaciones clínicas de hiponatremia.
La gravedad de los síntomas de hiponatremia se correlaciona con la
agudeza del inicio de la hiponatremia y su magnitud. A medida que se
desarrolla la hiponatremia, todas las células absorben agua y se hinchan.
Esto es problemático para el cerebro en el cráneo no distensible. Los
astrocitos son particularmente sensibles al estrés osmótico, aunque la
expulsión de potasio y electrolitos durante 6 a 12 horas y de osmolitos
orgánicos, incluidas glutamina y taurina, durante un período de 24 a 48
horas disminuye el contenido de solutos intracelulares y mitiga la
hinchazón con hiponatremia hipotónica. Teniendo en cuenta el curso
temporal de la compensación cerebral, la opinión de los expertos define
la hiponatremia aguda como aquella que se desarrolla en menos de 48
horas. La hiponatremia crónica está presente por más tiempo y
representa la gran mayoría de los casos de hiponatremia. Dadas las
consecuencias de una corrección demasiado rápida de la hiponatremia
crónica (ver discusión más adelante), los casos en los que no se sabe con
certeza que la hiponatremia durará menos de 48 horas, incluidos
prácticamente todos los casos de hiponatremia que se han desarrollado
fuera del hospital (hiponatremia siguiendo la resistencia
crónicas. En casos de hiponatremia grave, es decir, [Na+] <125 mEq/L,
que evoluciona en menos de 48 horas, en el que la absorción de
agua cerebral supera los mecanismos compensatorios descritos, los
síntomas son principalmente neurológicos y progresan desde
náuseas y vómitos leves hasta letargo, cefaleas, confusión y
calambres musculares. Las complicaciones graves de la
hiponatremia aguda profunda incluyen edema cerebral,
convulsiones, coma, hernia del tronco encefálico y edema pulmonar
neurogénico. La hiponatremia asociada a tiazidas, la hiponatremia
asociada al ejercicio, la ingestión de MDMA, la administración de
líquidos hipotónicos en el contexto de dolor posoperatorio tratado
con opiáceos y la polidipsia primaria confieren un mayor riesgo.
Aunque la hiponatremia de larga duración puede ser sintomática si
es grave, la mayoría de los pacientes con hiponatremia crónica leve a
moderada no presentarán abiertamente síntomas. Estudios
observacionales en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis,
enfermedad renal terminal y otras enfermedades graves.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico

Figura 2.Aumento de la permeabilidad al agua en el conducto colector inducido por vasopresina. La vasopresina se une al receptor de vasopresina 2
(VR2), lo que provoca un aumento del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular, que activa la proteína quinasa A (PKA). Esto último conduce
a la translocación de vesículas preformadas que contienen acuaporina 2 (AQP2) a lo largo de elementos citoesqueléticos hacia la membrana apical,
donde la inserción exocítica de AQP2 en la membrana apical hace que la membrana sea permeable al agua. Utilizando el gradiente osmótico desde la
luz tubular hasta el intersticio medular, el agua tubular ahora puede moverse hacia el intersticio a través de los canales basolaterales AQP3 y AQP4
activados constitutivamente. Es de destacar que los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanos) compiten con la vasopresina por el sitio de
unión al receptor V2. Abreviatura: ATP, trifosfato de adenosina. figura original©2013 Fundación Nacional del Riñón; reproducido de Lehrich et al (Papel
de los vaptanos en el tratamiento de la hiponatremia.Soy J Riñón Dis.2013;62(2):364-76) con permiso del titular de los derechos de autor.

Sin embargo, las enfermedades crónicas han demostrado una ► Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JBJ, et al. Hiponatremia leve como
factor de riesgo de fracturas: el estudio de Rotterdam.J Bone Miner
asociación con resultados adversos, incluida la mortalidad, con
Res.2011;26(8):1822-1828.
reducciones incluso modestas en [Na+], como se indica enCuadro 2.
► Kinsella S, Moran S, Sullivan MO, Molloy GM, Eustace JA. La
Sigue siendo incierto si la hiponatremia crónica es en sí misma una hiponatremia independiente de la osteoporosis se asocia con
causa del mayor riesgo de mortalidad o simplemente un marcador la aparición de fracturas.Clin J Am Soc Nephrol.
de la gravedad del trastorno subyacente que realmente confiere el 2010;5(2):275-280.
riesgo. De manera similar, aunque los médicos coinciden en que el
tratamiento de la hiponatremia crónica es valioso, hay pocos
Cuadro 2.Resultados adversos asociados con la hiponatremia
estudios que documenten la mejora en cualquier parámetro
crónica de leve a moderada
funcional después de la corrección de la hiponatremia.
• Deterioro y deterioro cognitivo
Lecturas adicionales • Caídas
► Arieff AI. Hiponatremia, convulsiones, paro respiratorio y daño • Fracturas y osteoporosis
cerebral permanente después de cirugía electiva en mujeres • inestabilidad de la marcha
sanas.N Inglés J Med.1986;314(24):1529-1534. • Mortalidad
► Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hiponatremia, edema cerebral y edema • Cálculos renales formadores de calcio
pulmonar no cardiogénico en corredores de maratón.Ann Intern Nota:Asociaciones clínicas demostradas en estudios observacionales.
Med.2000;132(9):711-714.

AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020 275


► Portales-Castillo I, Sterns RH. Alostasis y manifestaciones clínicas
de la hiponatremia crónica leve a moderada: ninguna buena
adaptación queda impune.Soy J Riñón Dis.2019:73(3):391-
399.+LECTURA ESENCIAL
► Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. La
hiponatremia crónica leve se asocia con caídas, inestabilidad y
déficit de atención.Soy J Med.2006;119(1):e71-e78.
► Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impacto de la
hiponatremia asociada al hospital en resultados seleccionados.Médico
Interno del Arco.2010;170(3):294-302.+LECTURA ESENCIAL
Clasificación de la hiponatremia: tonicidad
Como se mencionó, la hiponatremia puede surgir en distintos
estados de tonicidad. Hiponatremia aparente combinada con una
osmolalidad sérica efectiva de 275 a 295 mOsm/kg H2O es
consistente con hiponatremia isotónica o pseudohiponatremia.
Como su nombre lo indica, la pseudohiponatremia no representa
una verdadera hiponatremia sino más bien un artefacto de
laboratorio. Los multianalizadores séricos ampliamente utilizados
miden [Na+] utilizando potenciometría indirecta y dilución de
muestras. Este método supone que el agua constituye el 93% del
plasma. Sin embargo, las concentraciones altas de lípidos o
proteínas plasmáticas reducirán la contribución acuosa al volumen
plasmático, lo que conducirá a una concentración falsa.
disminuido calculado [Na+] valor. Hiponatremia reportada
en pacientes con hiperlipidemia marcada o hiponatremia hipotónica paramediada puede ser hipovolémica,
Por tanto, la proteinemia debería hacer sospechar de
pseudohiponatremia. Erróneo [Na+] La medición en la
hiperlipidemia se puede mitigar mediante ultracentrifugación
para separar las capas de lípidos. Alternativamente, la
potenciometría directa, que se utiliza comúnmente en los
analizadores de gases en sangre, no está sujeta a este error.
Hiponatremia combinada con tonicidad plasmática > 295 mOsm/
kg H2O es indicativo de hiponatremia hipertónica. Este fenómeno,
denominado hiponatremia translocacional, se observa con mayor
frecuencia en la hiperglucemia; La hipertonicidad extracelular
asociada con la hiperglucemia favorece el flujo de agua hacia el
espacio extracelular, lo que a su vez disminuye la [Na+]. [N / A+]
disminuye enw1,6 mEq/L por cada aumento de 100 mg/dL en el nivel
de glucosa sérica, aunque a medida que el nivel de glucosa sérica
aumenta a >400 mg/dL, la disminución incremental de [Na+] puede
aproximarse a 2,4 mEq/
L. [Na+] puede disminuir de manera similar con la administración y provocar hiponatremia hipovolémica. Mucha más tración
Con frecuencia, una diuresis alta en sodio en este contexto se debe a
de manitol.
un esfuerzo apropiado para mantener el equilibrio de sodio frente a
La hiponatremia hipotónica ocurre con una osmolalidad
la expansión salina prescrita por error a pacientes con síndrome de
sérica efectiva <275 mOsm/kg H2O y merece una evaluación
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El
adicional.
Lecturas adicionales
► Fortgens P, Pillay TS. Revisión de la pseudohiponatremia. Un escollo
moderno.Laboratorio Arch Pathol Med.2011;135(4):516-519.
► Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hiponatremia: evaluación del
factor de corrección de la hiperglucemia.Soy J Med.
1999;106(4):399-403.
Hiponatremia hipotónica y dilución urinaria
En la hiponatremia hipotónica, la presencia de U bajaosm
indicativo de orina diluida al máximo, típicamente < liberación mediada de vasopresina (Figura 1) y retención de agua. En
276
Currículo básico
100 mOsm/kg H2O: sugiere que la vasopresina se suprime
adecuadamente, pero la ingestión continua de agua excede la
capacidad del riñón para excretar agua libre de electrolitos. En
personas que consumen una dieta occidental típica,wSe generan 800
mOsm de soluto y luego se excretan diariamente en la orina.
Suponiendo que la orina se pueda diluir al máximo a 50 mOsm/kg H2
O, esto corresponde a una eliminación máxima de agua libre de
electrolitos de 16 L/d (800 mOsm de soluto/50 mOsm/kg H2O = 16
litros). La ingestión de un mayor volumen de agua, como se observa
en la polidipsia primaria, causará hiponatremia hipotónica a pesar de
la orina máximamente diluida. De manera similar, si la tasa de
ingestión de soluto disminuye a 200 mOsm/d, como en el caso de
una dieta de “té y tostadas” o de una potomanía con cerveza, la
capacidad excretora de agua libre de electrolitos disminuye a 4 L/d
(200 mOsm de soluto/50 mOsm/kg H2O = 4 L), lo que coloca a estos
pacientes en riesgo de hiponatremia hipotónica a pesar de una
ingesta más modesta de líquidos y una dilución urinaria preservada.
La causa más común de hiponatremia hipotónica es la alteración
de la dilución urinaria mediada por vasopresina. Debido a que la
hiponatremia en este contexto refleja directamente un defecto en la
eliminación de agua libre de electrolitos más que el equilibrio de
sodio, el contenido corporal total de sodio y el volumen de líquido
extracelular son funciones no de la hiponatremia sino del proceso
patológico subyacente. Los pacientes con vasopresina
euvolémica o hipervolémica.
Hiponatremia hipotónica con alteración de la dilución
urinaria: clasificación por estado de volumen
hipovolemia
La evaluación del estado del volumen en un paciente con hiponatremia
hipotónica con orina menos diluida que la máxima es crítica desde el
punto de vista diagnóstico, aunque a menudo constituye un desafío.
Como se mencionó, la hipoperfusión significativa es un potente estímulo
no osmótico para la liberación de vasopresina. Por lo tanto, la
hiponatremia hipotónica hipovolémica puede ocurrir como consecuencia
de una verdadera depleción del volumen intravascular por cualquier
causa, incluidas, entre otras, hemorragia, pérdida de líquido
gastrointestinal, diuréticos o pérdida de sal debido a la deficiencia de
mineralocorticoides en la crisis de Addison. La pérdida de sal cerebral,
muy sobrediagnosticada, puede complicar la hemorragia subaracnoidea y
diagnóstico correcto de la pérdida de sal cerebral se basa en el
escrutinio del equilibrio de volumen y los signos vitales para
establecer que la natriuresis espontánea que resulta en una
depleción de volumen en realidad es anterior a la hiponatremia.
hipervolemia
La hiponatremia hipotónica hipervolémica puede ser consecuencia
de una insuficiencia cardíaca descompensada o de una cirrosis
avanzada. En el primero, la hipoperfusión con un volumen circulante
efectivo reducido conduce a alteraciones no osmóticas.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
En este último caso, el empeoramiento del llenado insuficiente de las
arterias provoca liberación no osmótica de vasopresina e hiponatremia.
Como sustituto de la hemodinámica alterada en estas condiciones, la
hiponatremia es un fuerte predictor de mortalidad.
Euvolemia
La hiponatremia hipotónica también ocurre en pacientes
euvolémicos. La causa principal, SIADH, se refiere a la secreción
persistente de vasopresina en ausencia de un estímulo osmótico
o hemodinámico. Los criterios para el diagnóstico y las posibles
causas del SIADH se describen enCajas 3y4, respectivamente.
Un diagnóstico de SIADH requiere en particular que se excluyan
otras causas de hiponatremia hipotónica euvolémica con alteración
de la dilución urinaria. Debido a que el cortisol inhibe la liberación de
vasopresina, la deficiencia aislada de glucocorticoides se manifiesta
como hiponatremia euvolémica con hipoglucemia (obsérvese que la
deficiencia combinada de glucocorticoides y mineralocorticoides se
acompañará de depleción de volumen e hiperpotasemia). Aunque no
se comprende completamente, se cree que la hiponatremia
hipotónica asociada con hipotiroidismo profundo, es decir,
mixedema, se debe a la liberación no osmótica de vasopresina
provocada por una reducción del gasto cardíaco. A diferencia de los
individuos con otras causas de insuficiencia cardíaca, los pacientes
con hiponatremia atribuible al hipotiroidismo suelen ser
euvolémicos.
Cuadro 3.Criterios diagnósticos y datos clínicos consistentes con
SIADH
Criterios de Bartter y Schwartz para SIADH
• Hiponatremia hipotónica (S efectivaosm< 275 mOsm/kg H2
Oh)
• Euvolemia
• Orina menos diluida que la máxima (Uosm> 100 mOsm/kg H2Oh)
• Excreción urinaria elevada de sodio proporcional a la falta de
retención ávida de sodio durante la ingesta normal de sodio y
agua (UN / A> 30 mEq/L)
• Ausencia de enfermedad renal avanzada, cirrosis o insuficiencia
cardíaca.
• Ausencia de causas alternativas de hiponatremia hipotónica
euvolémica con orina menos diluida al máximo, incluidos, entre
otros, hipotiroidismo, insuficiencia de glucocorticoides o uso de
diuréticos.
Datos adicionales que respaldan el diagnóstico de SIADH
• Ácido úrico sérico < 4 mg/dL
• Excreción fraccionada de ácido úrico > 10%
• Empeoramiento de la hiponatremia con la infusión intravenosa de solución salina
normal
• Niveles plasmáticos de vasopresina o copeptina inapropiadamente elevados en
relación con la osmolalidad sérica
• Respuesta anormal a la carga de agua (excreción de <80% de una
carga de 20 ml/kg en 4 h sin diluir la orina a <100 mOsm/kg H2
Oh)
Abreviaturas: IV, intravenoso; Sosm, osmolalidad sérica; Ud.N / A, concentración de
sodio en orina; Ud.osm, osmolalidad de la orina; SIADH, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Más allá de la insuficiencia de glucocorticoides y el
hipotiroidismo, entidades más raras pueden imitar el SIADH. El
síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada es un trastorno
hereditario que se deriva de una mutación de ganancia de función
del receptor V2 del túbulo distal. Está ligada al cromosoma X, se
presenta con hiponatremia en bebés varones y es el reflejo de
algunas formas de diabetes insípida (DI) nefrogénica. A diferencia
del SIADH, los niveles de vasopresina son bajos. Los corredores de
maratón tienen mayor riesgo de hiponatremia asociada al ejercicio,
que surge de la liberación no osmótica de vasopresina en situaciones
de dolor, estrés o malestar junto con la ingestión excesiva de
líquidos hipotónicos. El osmostato de reinicio ocurre en pacientes
con tuberculosis u otras causas de inanición y se caracteriza por
hiponatremia hipotónica con una [Na+] que nunca cae por debajo de
los 120 grados medios y superiores. La secreción de vasopresina se
suprime por completo por debajo de ese nivel y la hiponatremia no
es progresiva. Se debate si se trata de un trastorno distinto o una
variante del SIADH. El diagnóstico requiere un alto índice de
sospecha y una prueba formal de carga de agua.
Lecturas adicionales
► Almond CSD, Shin AY, Fortescue EB, et al. Hiponatremia entre
corredores del maratón de Boston.N Inglés J Med.
2005;353(15):1550-1556.
► Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hiponatremia: un
análisis prospectivo de su epidemiología y el papel patogénico de
la vasopresina.Ann Intern Med.1985;102(2):164-168.
+ LECTURA ESENCIAL
► Bartter FC, Schwartz WB. El síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética.Soy J Med.1967;42(5):790-806.
► Bettari L, Fiuzat M, Shaw LK, et al. Hiponatremia y resultados a largo
plazo en la insuficiencia cardíaca crónica: un estudio observacional de
Cuadro 4.Causas comunes del SIADH
Enfermedad del SNC:Absceso cerebral, encefalitis, traumatismo
craneoencefálico, hemorragia intracraneal, meningitis, tumor
Drogas:Amiodarona, carbamazepina, oxcarbazepina, 3,4-
metilendioximetanfetamina (MDMA, “éxtasis”), nicotina,
fenotiazinas, opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, antidepresivos tricíclicos, ciclofosfamida,
clorpropamida, vincristina
Malignidad:Lo más común es el carcinoma de pulmón de células pequeñas, seguido
del cáncer de cabeza y cuello y el cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Enfermedad pulmonar:Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC,
neumonía, tuberculosis.
Otro:Infección por VIH, idiopática, estado postoperatorio, reinicio del
osmostato
Nota:Esta lista no es exhaustiva. Se informa que muchos otros medicamentos y tumores causan
SIADH. Algunas autoridades clasifican el osmostato de reinicio como una entidad separada en lugar
de un subconjunto del SIADH.
Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; EPOC, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; SIADH, síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Basado en información de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la
hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos).Soy J Med.2013;126(10)
(suplemento 1):S1-S42).
277
 Currículo básico

el banco de datos de Duke para enfermedades cardiovasculares.Error de tarjeta J. calcularse utilizando la fórmula proporcionada enCaja 1.
2012;18(1):74-81. Se debe considerar la pseudohiponatremia si hay
► Burst V, Grundmann F, Kubacki T, et al. Hiponatremia asociada
hipertrigliceridemia o hiperproteinemia. La hiponatremia
a tiazidas, informe del registro de hiponatremia: un estudio
translocativa será evidente si hay hiperglucemia y
internacional observacional multicéntrico.Soy J Nephrol.
2017;45(5):420-430. también debe sospecharse si se ha administrado manitol
► DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. Capacidad de dilución normal en recientemente. La corrección de [Na+] para la glucosa o la
pacientes hiponatrémicos: reinicio del osmostato o una variante del medición de la osmolalidad sérica será confirmatoria.
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.Ann
Intern Med.1976;84(5):538-542.
► Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada.N Cuando es seguro que hay hiponatremia hipotónica,
Inglés J Med.2007;356(20):2064-2072. ese trastorno debe caracterizarse además como mediado
► Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, et al. Sinónimo nefrogénico por vasopresina o independiente de vasopresina por
Drome de antidiuresis inadecuada.N Inglés J Med. evaluando Uosm. Si la dilución urinaria está alterada, clínica
2005;353(18):1884-1890. La evaluación del estado del volumen puede dilucidar el mecanismo
► Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Hiponatremia inducida de liberación de vasopresina. Debido a que es difícil diferenciar la
por tiazida. Reproducibilidad mediante reexposición a dosis única
hipovolemia sutil de la euvolemia, se debe medir la concentración de
y análisis de patogénesis.Ann Intern Med.1989;110(1):24-30.
sodio en la orina en cualquier paciente que no sea claramente
+ LECTURA ESENCIAL
► Robertson GL. Regulación de la arginina vasopresina en el hipervolémico debido a insuficiencia cardíaca congestiva o
síndrome de antidiuresis inadecuada.soy j Medicina. cirrosis. Para pacientes que son euvolémicos y consumen un
2006;119(7)(suplemento 1):S36-S42. En una dieta con un contenido normal de sal y agua, el mantenimiento
► Ware JS, Wain LV, Channavajjhala SK y col. Evaluación fenotípica y del equilibrio de sodio corporal dicta que la concentración de sodio en la
farmacogenética de pacientes con hiponatremia inducida por orina será >30 mmol/L. El uso de diuréticos puede aumentar la
tiazidas.J Clin invertir.2017;127(9):3367-3374.
concentración de sodio en la orina, y la concentración de sodio en la orina
puede ser baja a pesar del contenido normal de sodio corporal total
Enfoque diagnóstico de la hiponatremia cuando el flujo de orina es alto. Por tanto, no es un indicador infalible del
Debido a que el tratamiento de la hiponatremia varía según la causa, estado del volumen. Aun así, se debe ser muy cauteloso al realizar el
el reconocimiento del proceso de la enfermedad subyacente es parte diagnóstico de SIADH cuando la concentración de sodio en la orina es
integral del tratamiento. Un algoritmo sugerido para el diagnóstico baja. La retención de otros osmolitos como la urea y el ácido úrico se
de hiponatremia se muestra enfigura 3. Primero, la presencia de observa en el contexto de un volumen circulante verdadero o efectivo
hipotonicidad debe confirmarse mediante la medición de la reducido, pero generalmente no con SIADH, en el cual el volumen
osmolalidad sérica. Si hay azotemia, se necesitará tonicidad. subclínico

Figura 3.Abordaje diagnóstico de la hiponatremia. Concentración de sodio en orina (UN / A) > 30 mEq/L sugiere que no hay depleción de volumen, pero
existen numerosas excepciones. Ver texto para más detalles. Los pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas suelen tener un aspecto clínico
euvolémico, pero pueden ser hipovolémicos y su UN / Aes variable. Abreviaturas: AVP, vasopresina; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ECV, volumen
de líquido extracelular; GI, gastrointestinal; [N / A+], concentración sérica de sodio; NSIAD, síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada; SIADH,
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; Sosm, osmolalidad sérica; Ud.osm, osmolalidad de la orina.

278 AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020

Currículo básico
La expansión por retención de agua libre de electrolitos reduce la
reabsorción de urea y ácido úrico. En consecuencia, un nivel alto de
SUN, un nivel sérico de ácido úrico > 4 mg/dl o una excreción
fraccionada de ácido úrico < 10 % deben hacer sospechar que el
SIADH no es la causa de la hiponatremia. Dada la dificultad para
establecer que los pacientes son euvolémicos, una prueba de
expansión de volumen con solución salina puede ser una maniobra
diagnóstica apropiada para excluir la hipovolemia. Esto debe hacerse
con mucha precaución. Monitoreo cuidadoso de [Na+] y la
producción de orina es esencial. Los pacientes con SIADH pueden
generar y retener agua libre de electrolitos a partir de una solución
salina normal con la consiguiente disminución adicional de [Na+]. La
corrección de la hipovolemia puede resultar en una diuresis de agua
de alto volumen con rápida [Na+] corrección, arriesgándose a una
corrección rápida. En consecuencia, si bien persiste la incertidumbre
sobre el estado del volumen, sólo una cantidad modesta de líquido,
es decir,≤1 L, debe perfundirse lentamente, especialmente si el [Na
inicial+] Es muy bajo. Si es lo suficientemente bajo como para que
cualquier reducción adicional sea peligrosa, se debe considerar el
uso de solución salina al 3% para la prueba de volumen.
Lecturas adicionales
► Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Evaluación clínica del volumen de
líquido extracelular en la hiponatremia.Soy J Med.1987;83(5):905-908.
► Decaux G, Musch W. Evaluación de laboratorio clínico del
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(4):1175-1184.+LECTURA ESENCIAL
► Fenske W, Stork S, Koschker AC, et al. Valor de la excreción fraccionada de
ácido úrico en el diagnóstico diferencial de pacientes hiponatrémicos que
toman diuréticos.J Clin Endocrinol Metab.2008;93(8):2991-2997.
Caso 2:Una mujer de 70 años llega al servicio de urgencias con
un día de confusión, náuseas y vómitos. Comenzó un
tratamiento con clortalidona, 25 mg diarios, 1 semana antes para
tratar la hipertensión recién diagnosticada. El examen físico
destaca por una temperatura de 37ohC, frecuencia cardíaca de
105 latidos/min, presión arterial de 95/60 mm Hg, frecuencia
respiratoria de 14 respiraciones/min y saturación de oxígeno del
100% al respirar aire ambiente. Tiene un aspecto gravemente
enfermo y no está orientada hacia persona, lugar o fecha. Las
membranas mucosas están secas y no hay edema. Se inicia
solución salina al 0,9% con un plan de administración de 1 L en
las primeras 2 horas. Los resultados de laboratorio regresan y
revelan [Na+] de 104 mmol/L, nivel de potasio sérico de 2,8
mmol/L, nivel SUN de 27 mg/dL y nivel de creatinina sérica de 1,4
mg/dL. Experimenta una convulsión generalizada.
Pregunta 2: ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso
más apropiado en la gestión?
a) Aumentar la tasa de solución salina normal.
b) Administrar tolvaptán
c) Bolo de 100 ml de solución salina al 3% durante 10 minutos
d) Infundir 500 ml de solución salina al 3% durante 15 minutos
Pregunta 3: Después del tratamiento adecuado, no se
produce más actividad convulsiva y se repite [Na+] es 108
mEq/L. Además de la infusión de líquidos IV isotónicos y
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
monitoreo [Na+] cada 2 horas, ¿cuál de las siguientes es la
estrategia de gestión más adecuada?
a) Apunta a un [Na+] de 120 mEq/L durante las primeras 24 horas
b) Apunta a un [Na+] de 114-116 mEq/L durante las primeras 24
horas
c) Apunta a un [Na+] de 114-116 mEq/L durante las primeras 24
horas y controlar la diuresis cada hora y Uosmcada pocas horas
d) Apunta a un [Na+] de 110-112 mEq/L durante las primeras 24
horas
e) Apunta a un [Na+] de 110-112 mEq/L durante las primeras 24
horas y controlar la diuresis cada hora y Uosmcada pocas horas
Respuesta a la pregunta 2:La solución salina hipertónica está indicada
para la hiponatremia grave sintomática con convulsiones. Aumento
agudo de la [Na+] en 4 a 6 mEq/L puede prevenir una mayor actividad
convulsiva, reducir la inflamación cerebral y eliminar el riesgo de
hernia tentorial debido al edema cerebral. En un entorno en el que el
aumento de [Na+] es una verdadera emergencia, esto se puede lograr
mediante la administración de hasta tres bolos de 100 ml de solución
salina al 3% con 10 minutos de diferencia. Tolvaptán y solución salina
al 0,9% no aumentarán [Na+] con la suficiente rapidez o fiabilidad. Por
tanto, (c) es la respuesta correcta.
Respuesta a la pregunta 3:Este paciente tiene múltiples factores de
riesgo de ODS con una corrección demasiado rápida, a saber,
presentar [Na sérica+] < 105 mEq/L, hipopotasemia y uso de diuréticos
tiazídicos. Un objetivo más conservador de corregir [Na+] Lo ideal es
de 4 a 6 mEq/L y no más de 8 mEq/L en las primeras 24 horas. [N / A+]
debe controlarse cada 2 horas. Debido a que un aumento en la
producción de orina y una disminución en la UOsm precederán a
cualquier aumento en [Na+], se debe realizar un seguimiento de la
producción de orina cada hora, lo que probablemente requerirá la
colocación de una sonda vesical. La UOsm debe medirse cada pocas
horas. Por tanto, (e) es la respuesta correcta.
Tratamiento de la hiponatremia
Tratamiento de la hiponatremia hipertónica
La hiponatremia translocativa secundaria a hiperglucemia debería
mejorar con la disminución del nivel de glucosa en sangre. Por lo
general, también se requiere una reposición agresiva de volumen
con líquido isotónico para corregir la depleción de volumen debido a
la diuresis osmótica provocada por la glucosuria y compensar la
translocación intracelular de agua con glucosa en respuesta a la
insulina.
Complicaciones del tratamiento de la
hiponatremia hipotónica
Si bien una célula cerebral agotada de sus osmolitos orgánicos
resiste la hinchazón en un ambiente hipotónico, puede deshidratarse
y encogerse si la tonicidad circundante aumenta más rápido de lo
que puede volver a acumular osmoles efectivos. El síndrome de
desmielinización osmótica (ODS) puede ocurrir si la corrección de la
hiponatremia se logra demasiado rápido. Las secuelas del SAO
suelen ser irreversibles e incluyen disfagia, disartria, espasticidad,
alteraciones del comportamiento, deterioro cognitivo, delirio,
convulsiones, cuadriparesia, coma y síndrome de "encerramiento".
279
 Currículo básico

El ODS clásicamente se presenta como un deterioro neurológico

varios días después de una mejoría inicial inducida por el
tratamiento en los síntomas neurológicos de la propia hiponatremia.
Debido a este retraso, se debe abordar con prontitud una corrección
demasiado rápida a pesar de la ausencia de síntomas. Sin embargo,
la hiponatremia hipotónica aguda que se desarrolla en menos de 24
a 48 horas carece de una adaptación cerebral completa y, por lo
tanto, no conlleva riesgo de SAO. También es poco probable que
ODS complique el tratamiento de pacientes con una [Na inicial+]
> 125 mEq/L. Entre los pacientes con hiponatremia hipotónica crónica,
una presentación [Na+] < 105 mEq/L, el alcoholismo, la enfermedad
Figura 4.Tasa de corrección de la hiponatremia grave crónica o aguda. En
hepática avanzada y la desnutrición son factores de riesgo notables para
este análisis retrospectivo, 56 pacientes con una concentración sérica
el SAO. Debido a que el potasio es intercambiable con sodio, la reposición
inicial de sodio ([Na+]) < 105 mEq/L fueron tratados por hiponatremia
de los déficits de potasio conduce a la translocación de sodio fuera de las
crónica. Sólo se produjeron secuelas neurológicas transitorias y
células y a un aumento adicional de [Na+]; La hipopotasemia también es
permanentes cuando la hiponatremia se corrigió rápidamente en los
un factor de riesgo de SAO. casos crónicos. No se produjeron complicaciones neurológicas
posterapéuticas cuando [Na+] corregido < 12 mEq/L en 24 horas o <18
Objetivos del tratamiento de la hiponatremia hipotónica mEq/L en 48 horas y a una tasa < 0,55 mEq/L/h hasta un valor de 120
El tratamiento de la hiponatremia hipotónica debe equilibrar mEq/L. Figura extraída de datos de Sterns et al (Secuelas neurológicas
el riesgo de morbilidad o mortalidad por hiponatremia después del tratamiento de hiponatremia severa: una perspectiva
persistente con el de SAO por una corrección excesivamente multicéntrica.J Am Soc Nephrol.1994;4(8):1522-1530).

rápida. Porque la normalización de [Na+] en la hiponatremia

aguda no conlleva riesgo de SAO, no es necesario limitar la
tasa de aumento cuando se sabe que la duración de la
hiponatremia es inferior a 48 horas. Con hiponatremia
crónica, los médicos deben aumentar [Na+] suficiente para ► Hoorn EJ, Zietse R. Diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia:
anular el riesgo de complicaciones graves de la compilación de las directrices.J Am Soc Nephrol.
2017;28(5):1340-1349.
hiponatremia, como convulsiones o hernia cerebral, sin
► Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; en nombre del Grupo de
poner al paciente en riesgo de sufrir SAO. En un estudio
Desarrollo de Guías de Hiponatremia. Guía de práctica clínica sobre
retrospectivo clave de 56 pacientes tratados por diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia.Trasplante de dial de
hiponatremia crónica con un [Na+] < 105 mEq/L, no se Nephrol.2014;29(suplemento 2):i1-i39.
produjeron complicaciones neurológicas posterapéuticas ► Popas RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Secuelas
entre los pacientes para los que [Na+] corregido < 12 mEq/L neurológicas tras el tratamiento de la hiponatremia grave: una
en 24 horas o <18 mEq/L en 48 horas. Estuvieron ausentes perspectiva multicéntrica.J Am Soc Nephrol.1994;4(8):1522-1530.
+ LECTURA ESENCIAL
también en pacientes para quienes [Na+] aumentó <0,55
► Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnóstico, evaluación y
mEq/L por hora a una concentración de 120 mEq/L (figura 4).
tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de
Estos hallazgos son la base de las recomendaciones y pautas expertos.Soy J Med.2013;126(10)(suplemento 1):S1-S42.
para la tasa máxima de [Na+] corrección en hiponatremia + LECTURA ESENCIAL
crónica. También se debe tener en cuenta el potencial de
mayor riesgo de SAO. Metas y límites actuales para [Na+]
Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
corrección se muestran entabla 1.
Las estrategias de tratamiento sugeridas para la hiponatremia hipotónica
Más allá de la cronicidad, la gravedad de los síntomas atribuibles
se proporcionan entabla 1. La restricción de agua libre de electrolitos
también debe guiar el tratamiento. La mayoría de los pacientes que
puede prevenir el empeoramiento de la hiponatremia
presentan hiponatremia crónica tienen síntomas leves o ningún síntoma,
independientemente de la causa. Se debe suspender el tratamiento con
lo que deja a los proveedores de atención médica tiempo suficiente para
diuréticos tiazídicos. Si la orina está diluida al máximo, suele ser suficiente
corregir la alteración electrolítica gradualmente. Para pacientes que son
restringir la ingestión de líquidos en la polidipsia primaria o aumentar la
severamente sintomáticos con marcadas alteraciones en el sensorio o
ingesta de solutos y, por tanto, la posibilidad de excreción de agua libre
convulsiones, la elevación rápida de la [Na+] (independientemente de la
de electrolitos en un paciente que sigue una dieta que de otro modo sería
presunta duración de la hiponatremia) en sólo 4 a 6 mEq/L en 1 a 2 horas
deficiente en solutos. Los pacientes con hiponatremia grave debido a
puede reducir significativamente la inflamación cerebral y abortar
polidipsia primaria pueden experimentar una rápida corrección de [Na+]
cualquier convulsión o riesgo de convulsión. Esto se puede lograr
con restricción de líquidos. Se justifica una estrecha vigilancia y pueden
mediante la administración de hasta tres bolos de 100 ml de solución
ser necesarias medidas para reemplazar o retardar la pérdida de agua
salina hipertónica con 10 minutos de diferencia.
(ver discusión más adelante).

Lecturas adicionales Hiponatremia hipovolémica.Dilución urinaria alterada

► Adrogué- HJ, Madias NE. El desafío de la hiponatremia.Mermelada
debido a hipovolemia debe provocar la reposición de volumen
Soc Nephrol.2012;23(7):1140-1148. con líquidos isotónicos como solución salina al 0,9% o

280 AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020

AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020

Currículo básico
Tabla 1.Estrategias de tratamiento sugeridas para el manejo de la hiponatremia según la cronicidad, la gravedad de los síntomas y el riesgo de SAO

Aumento de objetivos en Límite de aumento de

Presentación Riesgo de SAO [N / A+] [Na+] Estrategia de tratamiento

Hiponatremia hipotónica aguda (duración verificada <48 h)

Síntomas severos Despreciable Aumento rápido de 4 a 6 Normalización Aumentar rápidamente [Na+] en 4-6 mEq/L con hasta tres bolos de 100 ml
mEq/L, luego gradual de solución salina hipertónica administrados durante 10 minutos a la vez,
incrementar a seguidos de solución salina hipertónica a 1 ml/kg/h hasta una
normalización normalización sustancial. Si se produce una corrección espontánea y rápida,
no es necesario limitarla.
Leve o moderado Despreciable Normalización Normalización La restricción de líquidos sola si es una causa rápidamente reversible. En caso
síntomas contrario, solución salina hipertónica a 1 ml/kg/h hasta normalización sustancial.

Hiponatremia hipotónica crónica (se sabe que la duración es >48 h o incierta)

Severo, moderado, Altoa 4-6 mEq/L en 24 h 8 mEq/L en cualquier período Tratamiento según causa (repleción de volumen para hiponatremia
o síntomas leves de 24 h hipovolémica, restricción hídrica con SIADH o hiponatremia
hipervolémica, etc) y gravedad de los síntomas.
Solución salina hipertónica para la hiponatremia grave sintomática con
riesgo de convulsiones o herniación o vaptan o urea para la
hipernatremia euvolémica o hipervolémica refractaria leve a
moderada. Durante la fase inicial, controle de cerca [Na+] cada 2-4 h y
diuresis. Vuelva a bajar [Na+] con IV D5W o enteral
agua±desmopresina, 1-2 μg, cada 6 h si la corrección es demasiado rápida.
Severo, moderado, Intermedio 4-8 mEq/L en 24 h 10-12 mEq/L en cualquier Misma estrategia que los pacientes con SAO de alto riesgo, excepto con [Na] menos estrictos.+]
o síntomas leves período de 24 h y no más de 18 límites de corrección.
mEq/L en cualquier período de
48 h
Moderado Bajo (inicial [Na+] > 125 Normalización Normalización Tratamiento según causa.
o síntomas leves mEq/L) Considere vaptan o urea para la hipernatremia euvolémica o hipervolémica
refractaria.
Nota:En pacientes con riesgo sustancial de SAO (especialmente aquellos con tratamiento inicial de [Na+] < 120 mEq/L) que experimentan un aumento en [Na+] excede el límite recomendado, considere volver a reducir [Na+] a un valor inferior al objetivo mediante la administración de agua
sin electrolitos. También se debe realizar un seguimiento de la diuresis y/o la osmolalidad para detectar la aparición de una diuresis hídrica espontánea (especialmente con depleción de volumen o hiponatremia asociada a tiazidas) que puede conducir a una corrección demasiado rápida.
La desmopresina puede ser útil en este contexto para limitar la pérdida continua de agua urinaria.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; IV, intravenoso; [N / A+], concentración sérica de sodio; ODS, síndrome de desmielinización osmótica; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Basado en
recomendaciones de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos).Soy J Med.2013;126(10)(suplemento 1):S1-S42).
a[N / A+]≤105 mEq/L, hipopotasemia, alcoholismo, desnutrición y enfermedad hepática avanzada.
281
 Currículo básico

Solución de lactato de Ringer. Debido a que la restauración de euvoles-cloruro de sodio se excreta en un volumen menor de
más mia va acompañada de una supresión de orina no osmótica altamente concentrada con la liberación restante de
vasopresina, esto puede conducir a la aparición abrupta de Se retiene agua libre de electrolitos.
una diuresis acuosa rápida y el consiguiente riesgo de Es poco probable que la restricción de líquidos por sí sola tenga
corrección excesiva de [Na+]. Los médicos deben anticipar la éxito en muchos casos de SIADH cuando la causa subyacente es
aparición de este fenómeno. En casos graves es obligatoria persistente. Aumentar la ingesta de solutos con suplementos de
una estrecha observación de la producción de orina por proteínas o sal puede resultar útil al aumentar la excreción de
hora, y la medición frecuente de Uosmen este entorno es útil. solutos en la orina y con ella la excreción obligatoria de agua. La
Corrección lenta de la hipovolemia (si no hay shock y suplementación con urea oral funciona de manera similar a la
el paciente no se ve comprometido por la hipoperfusión), puede ser un soluto urinario no reabsorbible. Cuando estos sean
beneficiosos para prevenir esta complicación. Si las intervenciones no dan resultado, se puede utilizar un vaptan.
hipervolémico Hiponatremia.Gestión de
La hiponatremia hipervolémica mediada por vasopresina depende Indicaciones y dosificación de la solución salina
de la causa. Tanto para la insuficiencia cardíaca como para la cirrosis, hipertónica
la restricción de líquidos y sal son piedras angulares del tratamiento, Tenga en cuenta que ni la urea ni los vaptanos aumentan [Na+]
aunque su viabilidad y eficacia son limitadas. Debido a que el con previsibilidad o confiabilidad. Por lo tanto, los síntomas
empeoramiento de la sobrecarga de volumen puede exacerbar un graves que surgen del SIADH o de la hiponatremia aguda deben
estado de bajo gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca llevar a considerar la infusión de solución salina hipertónica.
descompensada y, a su vez, potenciar la liberación no osmótica de Dada la preocupación por la flebitis asociada con la infusión
vasopresina, los diuréticos de asa deben considerarse el tratamiento periférica prolongada de solución hiperosmolar, algunos centros
de primera línea para la hiponatremia atribuida a la insuficiencia requieren que la infusión continua de solución salina hipertónica
cardíaca. Como se mencionó, los diuréticos de asa tienden a alterar se administre a través de un catéter venoso central, aunque
la reabsorción de agua libre. También se pueden utilizar con faltan datos sobre los resultados adversos asociados con la
precaución en la cirrosis. Cuando fallan la restricción de líquidos y los infusión intravenosa periférica. Se han propuesto varias
diuréticos de asa, se puede utilizar un antagonista de la vasopresina fórmulas de diversa complejidad para guiar la dosificación de la
(vaptán) como tolvaptán o conivaptán para promover la acuaresis y solución salina hipertónica. Ninguno es más que una
está indicado como tratamiento de segunda línea para la aproximación y ninguno tiene en cuenta el efecto sobre [Na+] de
hiponatremia sintomática leve a moderada relacionada con la excreción renal concomitante de agua o sodio. Por lo tanto,
insuficiencia cardíaca. Se indica precaución antes del uso de un preferimos esta fórmula simple como guía inicial: se puede
vaptan en pacientes con cirrosis debido a su potencial de causar esperar que cada 1 ml/kg/h de solución salina al 3%
vasodilatación esplácnica (conivaptán) o hepatotoxicidad (tolvaptán; administrado aumente [Na+] por 1 mEq/L/h. Cualquiera que sea
ver Terapias farmacológicas). En la práctica, estos medicamentos son la fórmula seleccionada, es importante
no obstante, se utiliza en pacientes en espera de trans- entender que las fórmulas pueden subestimar la plantación para
optimizar el estado del volumen y aumentar [Na+] a un nivel aceptable
cambio para la+],lista
en [Na deresultados
y los trasplantes.
son muy variables. Son
obligatorias mediciones de laboratorio seriadas cada 1 a 2 horas
Hiponatremia euvolémica.Si la causa es hipotética para evaluar el efecto de la infusión.
roidismo o deficiencia aislada de glucocorticoides, el tratamiento
consiste en restricción de líquidos más terapia de reemplazo Lecturas adicionales
hormonal. Sin embargo, la inmensa mayoría de los pacientes ► Adrogué- HJ, Madias NE. Hiponatremia.N Inglés J Med.
con hiponatremia euvolémica tienen SIADH. Este trastorno se 2000;342(21):1581-1589.
controla idealmente eliminando su causa. El SIADH debido a una ► Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada.N
infección pulmonar o del sistema nervioso central se resolverá Inglés J Med.2007;356(20):2064-2072.
► Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH.
con una terapia antimicrobiana adecuada. Si es posible, se debe
Solución salina hipertónica para la hiponatremia: riesgo de sobrecorrección
suspender el tratamiento con los medicamentos culpables. Es
inadvertida.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2(6):1110-1117.
posible que no sea factible eliminar los tumores responsables de
la producción ectópica de vasopresina y otras causas de SIADH (
Cuadro 4) puede ser difícil de eliminar. Más allá de tratar la Terapias farmacológicas
causa, el SIADH también se maneja inicialmente con restricción Dos tratamientos farmacológicos para la hiponatremia, los
de agua. El grado de restricción de agua que mitigará la vaptanos y el agente osmótico urea, merecen una discusión más
hiponatremia se puede estimar utilizando la relación entre la detallada. Conivaptan es un inhibidor no selectivo de los
suma de las concentraciones urinarias de sodio y potasio y la [Na receptores de vasopresina V1 y V2. Tolvaptán es selectivo V2.
+] (Caja 1). Una relación < 1 permite límites más liberales (es Cuando se administró según el protocolo en ensayos clínicos
decir, <1 L/ aleatorios controlados con placebo, el conivaptán aumentó [Na+]
d). Una relación > 1 puede exigir medidas prohibitivamente estrictas en aproximadamente 8 mEq/L durante varios días y el tolvaptán
(<500 ml/d) y predice el empeoramiento de la hiponatremia con la aumentó [Na+] en aproximadamente 5 mEq/L durante 4 días
administración intravenosa de solución salina isotónica porque la cuando se administra a una dosis inicial de

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Currículo básico
15 mg titulados hasta 60 mg al día. Aproximadamente el 2% de los
pacientes que recibieron tolvaptán experimentaron una corrección
excesiva de [Na+]. El cambio en [Na+] fue mayor en pacientes con
valores iniciales más bajos, un factor que puede explicar en parte los
resultados mucho menos predecibles observados en pacientes
individuales tratados fuera de un ensayo clínico. Algunos pacientes
serán exquisitamente sensibles y otros serán relativamente
refractarios. Monitoreo cuidadoso de [Na+] Por lo tanto, se requieren
cambios cuando se inician los vaptanos.
A medida que estos fármacos se desarrollaban, la expectativa
inicial era que su capacidad para antagonizar específicamente el
efecto del exceso de vasopresina los haría muy eficaces y que serían
ampliamente utilizados. Resulta que ninguno de los agentes puede
usarse a largo plazo, lo que ha restringido en gran medida su uso
incluso a corto plazo porque los médicos se muestran reacios a
iniciar un tratamiento para una afección duradera que sólo puede
usarse brevemente. Conivaptan es un potente inhibidor de CYP3A4
con muchas interacciones farmacológicas. En consecuencia, aunque
es activo por vía oral, recibió la aprobación de la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. sólo en una formulación
intravenosa para uso a corto plazo. El uso prolongado de tolvaptán
está limitado por 2 factores. Después de su aprobación inicial para el
tratamiento de la hiponatremia, se observó un riesgo significativo de
lesión hepática en ensayos clínicos en los que se utilizó tolvaptán
para retardar el crecimiento de quistes en la poliquistosis renal. Por
lo tanto, el potencial de inducir daño hepático es una
contraindicación relativa para el uso prolongado de tolvaptán.
Debido a que la dosis del fármaco utilizada para la poliquistosis renal
fue mucho mayor que la utilizada en la hiponatremia y los resultados
de las pruebas de lesión hepática pueden seguirse en serie, las
preocupaciones sobre la lesión hepática con el uso prolongado de
tolvaptán no son insuperables. El factor más importante que impide
el uso de tolvaptán a largo plazo es su costo,w$450 por una sola
tableta de 15 mg.
Estos agentes son adecuados cuando se espera que la duración
de la causa subyacente de la hiponatremia sea breve, como en el
caso del SIADH inducido por neumonía o cuando [Na+] debe
aumentarse por un motivo específico, como un próximo
procedimiento quirúrgico. Aunque se puede utilizar cualquiera de los
agentes, se han planteado preocupaciones adicionales con respecto
a los efectos extrarrenales del antagonismo V1 del conivaptán. El
receptor V1 está presente, entre otros sitios, en el músculo liso
vascular, las plaquetas y el miocardio. Cuando se activa, produce
vasoconstricción, agregación plaquetaria e hipertrofia miocárdica. La
inactivación del receptor V1 podría inducir hipotensión y puede
explicar la hipotensión ortostática observada en wEl 14% de los
pacientes reciben conivaptán. En vista de la vasodilatación esplácnica
desfavorable que puede ocurrir, este agente generalmente se evita
en la cirrosis.
Los efectos secundarios más pronunciados tanto del
tolvaptán como del conivaptán son sed, sequedad de boca y
poliuria. Vaptans no debe usarse junto con solución salina
hipertónica debido a informes de casos de SAO asociada.
La urea es una alternativa duradera y menos costosa a los
vaptanos para el tratamiento del SIADH. Excretado en la orina,
aumenta el contenido de solutos urinarios y el aclaramiento de
agua libre de electrolitos. Estudios retrospectivos sugieren que
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
La administración de 7,5 a 90 g/d de urea se asocia con una wAumento de
6 mEq/L en [Na+] durante 4 a 5 días. Salvo por la disgeusia, la urea no se
asocia con eventos adversos graves como [Na+] sobrecorrección. La
mayor parte de la experiencia reportada con urea proviene de un solo
grupo en Bélgica, y faltan ensayos controlados versus vaptanos o incluso
placebo. Anteriormente, la urea estaba disponible en los Estados Unidos
sólo a través de formularios compuestos en una forma desagradable.
Recientemente, en los Estados Unidos ha estado disponible una
preparación aromatizada, clasificada como un alimento médico que no
requiere receta médica. En un estudio estadounidense realizado en un
solo centro, la urea fue razonablemente bien tolerada, segura y eficaz.
Ni los vaptanos ni la urea se han estudiado bien en la
hiponatremia sintomática grave. Pacientes con [Na+] <120
mEq/L y los síntomas neurológicos atribuibles fueron
excluidos de los ensayos con vaptan. El efecto de la urea es
lento. En consecuencia, en la actualidad, sin más datos, se
debe considerar el uso de vaptanos o urea sólo en pacientes
con hiponatremia euvolémica o hipervolémica con síntomas
leves a moderados, y no en circunstancias en las que [Na+]
debe aumentarse de manera urgente.
Un registro a gran escala que examinó las prácticas de
tratamiento hospitalario en 3.087 pacientes en 225 sitios en los
Estados Unidos y la Unión Europea observó el uso de urea en sólo 10
pacientes. Debido a la heterogeneidad de los patrones de
tratamiento, el análisis más detallado de la eficacia de los agentes
individuales se limitó a las monoterapias iniciales utilizadas; en el
caso de tolvaptán, 131 pacientes; y solución salina hipertónica, 72
pacientes. Debido a que las terapias no fueron aleatorias, no se
pueden sacar conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa, pero
la solución salina hipertónica y el tolvaptán produjeron los mayores
cambios en [Na+]. La restricción de líquidos por sí sola tuvo poca
eficacia. Dada la escasez de datos sobre urea o tolvaptán y los
obstáculos para el uso de tolvaptán, es difícil sacar conclusiones
definitivas sobre cuál es el mejor tratamiento a largo plazo para la
hiponatremia.
La falta de datos se refleja en recomendaciones o directrices
discordantes de paneles de expertos. Un panel de expertos,
principalmente con sede en Estados Unidos, recomendó el uso de
tolvaptán porque es el único agente para el cual hay ensayos controlados
con placebo disponibles. Las directrices europeas de mejores prácticas,
por el contrario, recomendaban la urea y no describían ningún papel para
los vaptanos. La cuestión se ve aún más oscurecida por la falta de
ensayos con el poder estadístico adecuado para evaluar cualquier
beneficio en cualquier resultado a largo plazo además de [Na+].
Lecturas adicionales
► Berl T. Antagonistas de vasopresina.N Inglés J Med.
2015;372(23):2207-2216.+LECTURA ESENCIAL
► Decaux G. Tratamiento a largo plazo de pacientes con secreción
inapropiada de hormona antidiurética por el antagonista del
receptor de vasopresina conivaptan, urea o furosemida.Soy J Med.
2001;110(7):582-584.
► Greenberg A, Lehrich RW. Tratamiento de la hiponatremia crónica:
ahora sabemos cómo, pero ¿sabemos cuándo o si?J Am Soc
Nephrol.2010;21(4):552-555.
► Greenberg A, Verbalis JG. Antagonistas del receptor de
vasopresina. Riñón Int.2006;69(12):2124-2130.
283

► Greenberg A, Verbalis G, Amin AN, et al. Práctica de
tratamiento actual y resultados. Informe del registro de
hiponatremia. Riñón Int.2015;88(1):167-177.+LECTURA ESENCIAL
► Rondón-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, et al. Urea para el
tratamiento de la hiponatremia.Clin J Am Soc Nephrol.
2018;13(11):1627-1632.
► Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; para los
investigadores SALT.N Inglés J Med.2006;355(20):2099-2112.
Prevención y manejo de la sobrecorrección
Si el riesgo de SAO o la probabilidad de una corrección demasiado
rápida es alto, los médicos deben vigilar atentamente la respuesta al
tratamiento. Particularmente cuando se utiliza solución salina
hipertónica o la hiponatremia severa complica la hipovolemia
profunda, [Na+] debe medirse cada 2 a 4 horas. En la hiponatremia
hipovolémica e inducida por tiazidas, la acuaresis puede seguir a la
supresión de la liberación no osmótica de vasopresina que ocurre
después de la repleción de volumen. Esto puede resultar en un
rápido aumento de [Na+]. Porque el aumento irá precedido por un
aumento en
producción de orina y disminución de Uosm, la producción de orina debe ser
monitoreado cada hora y UosmSe debe medir la población. El 86 por ciento carecía de acceso gratuito al agua,
frecuentemente en este entorno.
Si se produce una sobrecorrección, cálculo de la orina recibida < 1 L/d de agua libre de electrolitos durante el
la excreción de agua libre de electrolitos puede guiar la terapia (Caja
1). La administración de agua enteral o intravenosa de dextrosa al
5% en agua en una cantidad igual a la pérdida urinaria de agua libre
de electrolitos más las pérdidas estimadas de agua extrarrenal e
insensible debería prevenir un aumento adicional de [Na+]. Si se
produce una sobrecorrección, se debe considerar la posibilidad de
volver a reducir terapéuticamente la [Na+]. En este escenario,
sugerimos aumentar la tasa calculada de administración de agua
enteral o dextrosa al 5% IV en agua en 3 ml/kg/h.
Particularmente cuando la producción de orina es alta y la orina está
muy diluida, se puede administrar desmopresina para anular cualquier
pérdida adicional de agua libre de electrolitos en la orina y simplificar el
manejo de líquidos. En pacientes con alto riesgo de corrección demasiado
rápida debido a la acuaresis, algunas autoridades recomiendan la
administración preventiva de desmopresina, 1 a 2 μg, por vía intravenosa
o subcutánea cada 6 horas para evitar cualquier pérdida de agua libre de
electrolitos en la orina con solución salina al 3% infundida a una velocidad
calculado para efectuar la tasa deseada de aumento en [Na+].
Independientemente de la estrategia adoptada, el cumplimiento del
máximo diario recomendado [Na+] aumentar el límite y realizar un
seguimiento frecuente del laboratorio son requisitos clave para evitar las
SAO.
Lectura adicional
<Sood L, Sterns RH, Hix JK, Silver SM, Chen L. Solución salina hipertónica
y desmopresina: una estrategia simple para la corrección segura de la
hiponatremia grave.Soy J Riñón Dis.2013;61(4):571-578.
Hipernatremia
Defensa contra el desarrollo de
hipernatremia
La hipernatremia es causada por una pérdida renal o no renal de
agua superior a cualquier pérdida de sal que la acompañe o por
284
Currículo básico
ingesta de sal concentrada. La pérdida de agua es
abrumadoramente la causa más común. Pequeños aumentos en la
tonicidad plasmática estimulan tanto la liberación de vasopresina
como la sed. La reducción resultante en la excreción renal de agua
libre de electrolitos y el aumento en la ingesta de agua previenen el
desarrollo de hipernatremia si el individuo puede sentir y actuar en
función de la sed. Por lo tanto, la hipernatremia por pérdida de agua
ocurre típicamente en bebés o personas con alteración del sensorio,
enfermedad o afecciones médicas concurrentes, como accidente
cerebrovascular o intubación endotraqueal, que interfieren con la
comunicación o el acceso al agua.
Cuando se compararon los factores que contribuyen a la
hipernatremia en personas ingresadas en el hospital con
hipernatremia y personas que la desarrollaron en el hospital,
surgieron 2 patrones. Los pacientes con hipernatremia al ingreso
eran mayores, a menudo provenían de un centro de atención a largo
plazo en el que su acceso a los líquidos podría haber estado afectado
y, en su mayoría, tenían preservada la capacidad de concentración
urinaria. Los pacientes que desarrollaron hipernatremia en el
hospital tenían una edad similar a la del hospital en general
El 74% tenía una ingesta de agua enteral < 1 L/d, y prácticamente todos
período en el que se desarrolló la hipernatremia. La capacidad de
concentración renal se vio afectada en el 89% debido principalmente
al uso de diuréticos o diuresis osmótica. En esta población adulta, la
hipernatremia adquirida fuera del hospital fue principalmente un
trastorno geriátrico, mientras que la hipernatremia adquirida en el
hospital se debió a una prescripción insuficiente de líquidos, es decir,
iatrogénica.
Cabe mencionar una causa inusual de hipernatremia. En raras
ocasiones, un defecto en la percepción de la sed causado por lesiones
hipotalámicas conduce a una reducción de la ingestión de agua, una
condición denominada hipernatremia esencial.
Lectura adicional
<Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hipernatremia en hospitales
pacientes talizados.Ann Intern Med.1996;124(2):197-203.
+ LECTURA ESENCIAL
Clasificación de la hipernatremia
Además de la sed deficiente y la ingesta de agua, la causa de la
hipernatremia se puede separar en 3 categorías utilizando la
historia clínica y los datos de laboratorio (Tabla 2). En el primer
grupo, la vía de pérdida de agua libre de electrolitos es
extrarrenal. Excepto por la pérdida cutánea pura por
transpiración, el líquido perdido contiene sodio pero es
hipotónico. Ud.osmsuele ser > 600 mOsm/kg H2O, que indica
capacidad de concentración urinaria conservada.
En el segundo grupo, el responsable es un defecto de
concentración renal, con pérdida de líquido renal impulsada por
diuréticos natriuréticos, una diuresis osmótica por hiperglucemia o
pérdida de agua pura por DI. El tercer grupo no tiene pérdida de
agua. Su hipernatremia se ha desarrollado debido a la
administración excesiva de sal. Los entornos clínicos son diversos,
pero inevitablemente implican la administración accidental o
iatrogénica de grandes cargas de sal con líquido limitado o nulo.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
Tabla 2.Causas de la hipernatremia
Causa Causa próxima
Ingesta inadecuada de agua Falta de acceso al agua
Pérdida de líquido hipotónico extrarrenal Pérdidas gastrointestinales o transpiración.
Defecto de concentración renal Diuréticos
Diuresis osmótica
Diabetes insípida central
Diabetes insípida nefrogénica
Ingesta excesiva de sal Administración de líquido hipertónico.
Nota:Incluso si no se indica específicamente, también suele haber problemas de sed o de acceso al agua.
Abreviaturas: ATN, necrosis tubular aguda; GI, gastrointestinal; NPT: nutrición parenteral total; Ud.N / A, concentración de sodio en orina; Ud.osm, osmolalidad de la orina.
Diabetes insípida
Si se desarrolla hipernatremia y la orina tiene una concentración
submáxima, hay DI. La DI central se caracteriza por la falta de
vasopresina, que puede ser completa o parcial. Entre las causas
de DI central (Tabla 2), el trauma hipofisario se caracteriza por
una respuesta trifásica clásica. A un período inicial de DI le sigue
SIADH debido a la liberación incontrolada de vasopresina de las
células pituitarias necrosantes, seguido de DI sostenida. La orina
estará persistentemente diluida al máximo o concentrada al
máximo si la falta de vasopresina es completa o parcial,
respectivamente. Los síntomas de poliuria y polidipsia pueden
no ser graves, aunque se desarrollará hipernatremia si se
dificulta el acceso al agua. La DI nefrogénica es causada por una
respuesta ausente o incompleta a la vasopresina (Tabla 2). Las
formas hereditarias suelen ser causadas por mutaciones
inactivadoras del receptor V2 de la célula principal. Los defectos
de las acuaporinas son los responsables con menos frecuencia.
Para diagnosticar la DI se utilizan pruebas de privación de agua durante la noche.
En este contexto, el peso corporal, la presión arterial y la concentración sérica.
Las químicas se miden mientras se retiene el agua. Debido a que la diferencia entre polidipsia primaria, DI central y
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Hallazgos que respaldan el diagnóstico
• Alteración sensorial, inmovilidad, intubación endotraqueal
• Residencia en un centro de cuidados crónicos
• Prescripción de líquidos que no tiene en cuenta las
pérdidas insensibles
• Ud.osm> 600 mOsm/kg H2oh
• Historia de diarrea, enfermedad febril, succión gástrica o
fístula entérica.
• Ud.osm> 600 mOsm/kg H2oh
• Historia del uso de diuréticos de asa.
• Orina isostenúrica
• Hiperglucemia con glucosuria.
• Diuresis osmótica inducida por urea
• Orina isostenúrica (p. ej., recuperación de ATN)
• Presencia de traumatismo cerebral, cirugía, tumor, enfermedad
infiltrativa o infección, incluida la tuberculosis.
• Orina diluida máxima o submáximamente
• Orina diluida persistentemente durante la prueba de privación de agua.
• Niveles bajos de copeptina
• Ud.osmaumenta en respuesta a la desmopresina
• Tratamiento con litio o demeclociclina, hipercalcemia,
hipopotasemia, enfermedad tubulointersticial renal,
especialmente nefropatía falciforme y uropatía obstructiva.
• Ud.osm< 300 mOsm/kg H2oh
• Orina diluida persistentemente durante la prueba de privación de agua.
• Altos niveles de copeptina
• Ud.osmno aumenta en respuesta a la desmopresina
• Recepción de solución hipertónica de bicarbonato de sodio
durante un paro cardíaco o solución salina hipertónica
• Historial de error de dilución de fórmulas alimentarias en polvo en
lactantes
• Administración de NPT o alimentación enteral concentrada por
sonda
• Ud.osm> 600 mOsm/kg H2oh
• Ud.N / A> 100 mEq/L
Los pacientes con DI completa pueden sufrir una depleción significativa
de agua e hipernatremia después de menos de 12 a 16 horas de privación
de agua; la prueba debe suspenderse si se pierde >3% del peso corporal.
Después de la privación de agua, se determina la concentración de orina
antes y después de la administración de desmopresina. Los individuos
con DI central concentran la orina en respuesta a la desmopresina; los
pacientes con DI nefrogénica son refractarios. Puede surgir confusión si
se supone erróneamente que un paciente con poliuria debido a polidipsia
primaria tiene DI y se somete a una privación de agua para diagnóstico.
La polidipsia a largo plazo puede eliminar el gradiente de concentración
intersticial medular y regular negativamente la acuaporina 2, lo que
conduce a una alteración de la concentración urinaria y sugiere
falsamente la presencia de DI nefrogénica. En particular, estos pacientes
no tendrán antecedentes de hipernatremia. La medición directa de
vasopresina es difícil debido a la inestabilidad de la hormona y ha llevado
a una dependencia persistente de la privación de agua para diagnóstico.
Recientemente, se han utilizado mediciones del péptido de escisión
carboxi-terminal de la prohormona vasopresina más estable, la
copeptina, para diferenciar
285

DI nefrogénica. La prueba de copeptina puede sustituir el uso de la
prueba de privación de agua.
Lecturas adicionales
► Bockenhauer D, Bichet DG. Fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica.Nat Rev
Nephrol. 2015;11(10):576-588.
► Fenske W, Refardt J, Chifu I, et al. Un enfoque basado en
copeptina en el diagnóstico de diabetes insípida.N Inglés J
Med. 2018;379(5):428-429.
► Miller M. Dalakos T, Moisés AM, et al. Reconocimiento de defectos
parciales en la secreción de hormona antidiurética.Ann Intern Med.
1970;73(5):721-729.
Tratamiento
El paso inicial en el tratamiento es la identificación de la causa de
la hipernatremia y su corrección, si es posible. Dependiendo del
trastorno responsable, el tratamiento específico puede incluir
insulina para la hiperglucemia, tratamiento sintomático de los
síntomas gastrointestinales, corrección de la hipercalcemia o
hipopotasemia y, para la DI central, la administración a largo
plazo de desmopresina.
Para protegerse contra la contracción del cerebro a medida que se
desarrolla la hipernatremia, las células cerebrales absorben soluto.
Disipar esos osmoles añadidos durante la corrección lleva tiempo. La
corrección rápida puede provocar captación de agua neuronal y edema
cerebral. Sin embargo, a diferencia de la hiponatremia, falta un conjunto
extenso de estudios experimentales e informes de experiencia clínica con
complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, las recomendaciones sobre
la tasa de corrección están menos fundamentadas y se basan en gran
medida en opiniones.
Si la hipernatremia se desarrolla rápidamente (<48 horas), es
apropiada una corrección rápida, con corrección a la normalidad en
24 horas. No se sabe con qué rapidez corregir la hipernatremia de
mayor duración. Hasta hace poco, las recomendaciones de expertos
basadas en opiniones, basadas principalmente en pequeños
estudios retrospectivos en niños con hipernatremia que informaron
una menor incidencia de edema cerebral cuando [Na+] se redujo a
0,5 frente a 1,0 mEq/L/h, lo que se requirió para reducir la [Na+] a
una tasa de 10 a 12 mEq/L/d. Esta recomendación fue cuestionada
por un estudio retrospectivo reciente de adultos hipernatrémicos
que no encontró diferencias en la mortalidad o las complicaciones
del tratamiento con tratamiento rápido (>0,5 mEq/L/h) versus lento (
≤0,5 mEq/L/h) corrección de la hipernatremia adquirida en la
comunidad o en el hospital. A falta de datos definitivos, nuestro
enfoque es corregir la hipernatremia crónica durante un período de
48 horas.
286
Currículo básico
La fórmula estándar para el cálculo del déficit de agua libre se
indica enCaja 1. Esta fórmula es un punto de partida y no tiene en
cuenta las pérdidas continuas de agua, que deben añadirse a la
prescripción de líquidos. Como ocurre con la hiponatremia, [Na+] y
las pérdidas de líquidos continuas deben medirse con frecuencia y
ajustarse la prescripción de líquidos en consecuencia. Por supuesto,
los líquidos intravenosos que contienen sales hipotónicas están sólo
parcialmente libres de electrolitos. La elección de los líquidos
intravenosos debe tener en cuenta la fracción del líquido que se
puede considerar libre de electrolitos. Un método simple es
administrar dextrosa al 5% en agua por vía intravenosa o agua por
vía enteral a una velocidad específica para el déficit hídrico y
administrar una infusión separada de líquido isonátrico, si es
necesario, para corregir cualquier depleción de volumen resultante
de la pérdida de líquido hipotónico que generó la hipernatremia. .
Lecturas adicionales
► Adrogué- HJ, Madias NE. Hipernatremia.N Inglés J Med.
2000;342(20):1493-1499.
► Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N, et al. Tasa de corrección de
la hipernatremia y resultados de salud en pacientes críticos.Clin J
Am Soc Nephrol.2019;14(5):656-663.
► Popas RH. Trastornos del sodio plasmático: causas, consecuencias
y corrección.N Inglés J Med.2015;372(1):55-65.
► Popas RH. Evidencia para el manejo de la hipernatremia: ¿es
simplemente hiponatremia a la inversa?Clin J Am Soc Nephrol.
2019;14(5);645-647.
Información del artículo
Nombres completos y grados académicos de los autores:N. Winn Seay,
MD, Ruediger W. Lehrich, MD y Arthur Greenberg, MD.
Afiliación de los autores:División de Nefrología, Departamento de Medicina, Centro
Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte.
Dirección para la correspondencia:Arthur Greenberg, MD, División de
Nefrología, Centro Médico de la Universidad de Duke, 2424 Erwin Rd, Ste 605,
Durham, NC 27705. Correo electrónico:arthur.greenberg@duke.edu
Apoyo:No se recibió apoyo financiero de ninguna entidad fuera de la
Universidad de Duke para la preparación de este artículo.
Divulgación de información financiera:El Dr. Greenberg informa sobre el apoyo a la
investigación y los honorarios de consultoría de Otsuka, el fabricante de tolvaptán.
Los doctores Seay y Lehrich declaran que no tienen intereses financieros relevantes.
Revisión por pares:Recibido el 21 de abril de 2019, en respuesta a una
invitación de la revista. Evaluado por 2 revisores externos y un miembro
del Consejo Asesor de Artículos, con aportes editoriales directos del Editor
de Artículos y un Editor Adjunto. Aceptado en forma revisada el 13 de julio
de 2019.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020