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Currículo básico

Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de

la tonicidad corporal: hiponatremia e
hipernatremia: plan de estudios básico 2020
N. Winn Seay, Ruediger W. Lehrich y Arthur Greenberg

La concentración general de líquidos corporales está regulada dentro de un rango estrecho por la acción concertada del eje La información completa sobre el

hipotalámico-pituitario para influir en la ingesta de agua a través de la sed y la excreción de agua a través del efecto de la autor y el artículo aparece al final del
texto del artículo.
vasopresina, u hormona antidiurética, sobre la permeabilidad al agua del conducto colector renal. El sodio es el principal
catión extracelular; las anomalías en la concentración de fluidos corporales efectiva global, o la tonicidad, se manifiestan Am J Kidney Dis. 75 (2):
como alteraciones en la concentración sérica de sodio. Dependiendo de su gravedad y cronicidad, la hiponatremia puede 272-286. Publicado en línea el
10 de octubre de 2019.
provocar síntomas importantes, principalmente relacionados con la función del sistema nervioso central. La falta de
corrección de la hiponatremia puede provocar daño neurológico permanente, al igual que la corrección rápida. Por lo tanto, doi: 10.1053 /
es esencial permanecer dentro de límites específicos para la corrección, particularmente para la hiponatremia crónica. La j.ajkd.2019.07.014
hipernatremia también conduce a una disfunción del sistema nervioso central, aunque los objetivos para su tasa de © 2019 por la National
corrección están menos establecidos. Este artículo del Core Curriculum analiza la regulación normal de la tonicidad y la Kidney Foundation, Inc.
concentración de sodio sérico y el diagnóstico y tratamiento de la hipo e hipernatremia.

T Las alteraciones electrolíticas más comunes

observadas en pacientes hospitalizados,
hiponatremia y su opuesto, hipernatremia, se definen
determinante de la osmolalidad plasmática, definida
como la concentración de osmoles disueltos por
kilogramo de agua plasmática. La osmolaridad es la
EDITOR DE FUNCIONES:
Asghar Rastegar

como la presencia de una concentración sérica de concentración de osmoles por litro de agua plasmática JUNTA ASESORA:
sodio ([Na+]) <135 o> 145 mEq / L, respectivamente. y tiene prácticamente el mismo valor numérico; Se Ursula C. Brewster
Aunque el contenido de sal corporal total puede ser prefiere la osmolalidad cuando el discurso es riguroso. Michael Choi
Ann O'Hare
anormal, la gran mayoría de las disnatremias surgen La osmolalidad plasmática se estima utilizando la
Manoocher Soleimani
de un desequilibrio primario en la ingesta y pérdida de ecuación delineada enCaja 1. La osmolalidad
agua libre de electrolitos. los plasmática es una propiedad coligativa que es El plan de estudios básico
perturbación en el equilibrio hídrico en lugar de cualquier medida directamente con un osmómetro. el cambio en el tiene como objetivo dar a los

contenido de sal es el problema. Es quizás la tonicidad, que se confunde potencialmente con lamentable que estos alumnos en nefrología una

trastornos llamen la atención de la osmolalidad, denota la concentración de cuando el laboratorio informa un anormal conocimiento fuerte
base en temas centrales de
osmoles:
[Na+]. Los médicos deben resistir cualquier tentación de considerar también el
inicialmente conocidos como
contenido osmoles
de sodio eficaces
corporal que
y deben
la especialidad por
no atraviesan
adquirir el reflejo de concentrarse en lo que está mal con el equilibrio libremente
hídrico. lasprocesos
Numerosos membranas celulares.cada
patológicos, Con la proporcionando una sobre-
excepción
uno de los cuales merece una estrategia de tratamiento específica, de los
pueden ser epitelios especializados
responsables. A la luz deenlalamorbilidad
nefrona vista del tema y citando
distal, la concentración dentro y fuera de las células del referencias clave,
cuerpo debe ser la misma, ya que sus membranas incluyendo la fundación
literatura nacional que
celulares son libremente permeables al agua debido a la
condujo a los enfoques
presencia constitutiva de clínicos actuales.
y mortalidad atribuida a disnatremias y acuaporinas. Por tanto, la acumulación de
posibles complicaciones de su tratamiento, de osmoles efectivos en el compartimento intra
una gestión adecuada requiere una minuciosa o extracelular proporciona una conducción
comprensión de la fuerza osmorreguladora humana para el movimiento del agua en el sistema y el
marco conceptual utilizado para el compartimento de mayor tonicidad para igualar el enfoque de estas
complejas aberraciones electrolíticas. concentración. Causas del plasma hipotónico En este plan de
estudios básico, discutimos las características movimiento del agua intracelularmente, lo que lleva a
terización y tratamiento de estos trastornos del hinchazón celular. Por el contrario, el plasma
equilibrio hídrico después de revisar brevemente la hipertónico engendra contracción celular. El sodio y la
fisiología de la homeostasis osmótica. glucosa (en presencia de falta de insulina) como
solutos extracelulares obligados son osmoles eficaces
Regulación de la tonicidad corporal y la y contribuyen tanto a la osmolalidad como a la
relación entre la concentración sérica de tonicidad, mientras que la urea permeable a la
sodio, la osmolalidad, la osmolaridad y la membrana contribuye a la osmolalidad sin afectar la
tonicidad tonicidad. El potasio, como principal catión
Como el sodio es el catión más abundante en intracelular, también contribuye a la concentración y
el líquido extracelular, [Na+] es el principal tonicidad corporales generales como

272 AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020

Currículo básico

descrito por la ecuación de Edelman (Caja 1). La tonicidad Lectura adicional

plasmática no se puede medir directamente, pero se calcula < Adrogue- HJ, Madias NE. Hiponatremia.N Engl J Med.
restando la contribución de la urea a la osmolalidad 2000; 342 (21): 1581-1589. + LECTURA ESENCIAL
plasmática medida (Caja 1).
Si bien la hipernatremia siempre es indicativa de plasma
hiperosmolal e hipertónico, la hiponatremia puede ocurrir Regulación hipofisaria de la tonicidad
con tonicidad u osmolalidad baja, normal o elevada. Por La tonicidad plasmática está estrictamente regulada por la hormona

ejemplo, una elevación del nivel de SUN aumentará antidiurética (ADH), también conocida como arginina vasopresina. los

osmolalidad sin afectar la tonicidad. Dependiendo de la pre-prohormona de la ADH se sintetiza en el grado de

azotemia, cuando la retención de agua concomitante que hipotálamo y se escinde en ADH, neurofisina II y copeptina.
reduce la tonicidad, se puede observar hiponatremia
hipotónica con osmolalidad sérica normal o incluso elevada.
Caso 1: Una mujer de 65 años se presenta con tos productiva,
dificultad para respirar y fiebre. Está tomando 12,5 mg de
hidroclorotiazida al día para la hipertensión. El examen físico revela
temperatura de 38,5oC, presión arterial de 90/50 mm Hg, frecuencia
cardíaca de 100 latidos / min, frecuencia respiratoria de 28
respiraciones / min y saturación de oxígeno del 87% al respirar aire
ambiente, junto con membranas mucosas secas, crepitaciones en el
lóbulo inferior izquierdo, y ausencia de edema. Los resultados de
laboratorio incluyen [Na+] de 128 mEq / L, nivel de nitrógeno ureico
sérico (SUN) de 68 mg / dL, nivel de creatinina sérica de 3.4 mg / dL y
osmolalidad sérica de 280 mOsm / kg H2O.
Pregunta 1: El suero de este paciente se describe correctamente
como:
a) Hipotónico e hipoosmolal
b) Hipotónico e isoosmolal
c) Isotónico e hipoosmolal
Luego, la ADH se almacena en la glándula pituitaria posterior.
Un entorno extracelular hipertónico induce la contracción de los
osmorreceptores hipotalámicos. La apertura subsiguiente de los
canales catiónicos inactivados por estiramiento desencadena la
despolarización de la membrana, la señalización intracelular y la
liberación de vasopresina (ADH) de la glándula pituitaria
posterior a la circulación sistémica. Luego, la vasopresina actúa
sobre el conducto colector de la nefrona para aumentar la
reabsorción de agua y disminuir la tonicidad sérica.
Aunque la hipertonicidad plasmática sirve como estímulo principal
para la liberación de vasopresina, la hipovolemia también puede
promover la secreción de vasopresina (Figura 1). Aunque los cambios
leves en la presión arterial no afectan la liberación de vasopresina, las
disminuciones modestas de la perfusión detectadas por los
barorreceptores carotídeos estimulan la liberación de vasopresina
hipofisaria a expensas de reducir potencialmente la tonicidad sérica.
Teleológicamente, se podría argumentar que retener agua para
promover la expansión del volumen y así preservar la perfusión en el
estado hipovolémico fue evolutivamente ventajoso.

d) Isotónico e isoosmolal
Respuesta: La sueroosmolalidad del paciente está dentro del rango
normal de 275 a 295 mOsm / kg H2O. Su osmolalidad sérica efectiva,
o tonicidad, es w256 mOsm / kg H2O (osmolalidad sérica efectiva = S
Osm - SOL / 2.8 = 280 - 68 / 2.8 = 256). Por lo tanto, es isoosmolal e
hipotónica, lo que hace (b) la respuesta correcta.
Regulación renal de la tonicidad
La vasopresina se une a los receptores de vasopresina V2 en la
superficie basolateral de las células principales del conducto
colector de la nefrona distal. En ausencia de vasopresina, la
impermeabilidad del conducto colector al agua da lugar a orina
diluida; el agua permanece en el lumen tubular como soluto

Cuadro 1. Fórmulas seleccionadas útiles para la clasificación y el tratamiento de las disnatremias

Osmolalidad plasmática, mOsm / kg H2O: (2 × [N / A+] (mEq / L)) + SUN (mg / dL) /2.8 + glucosa (mg / dL) / 18
Tonicidad plasmática, mOsm / kg H2O: Osmolalidad plasmática medida (mOsm / kg H2O) - DOM (mg / dL) /2.8 o (2 × [N / A+] (mEq / L)) +
glucosa (mg / dL) / 18
Fórmula de Edelman, simplificada: [N / A+] = (eNa+ + eK+) / TBW

Relación de electrolitos de orina a suero: (UN / A + UK)/[N / A+]a

Excreción de agua sin electrolitos: Volumen de orina × (1 - (UN / A + UK)/[N / A+])

Velocidad de infusión, solución salina hipertónica: Se puede esperar que aumente 1 ml / kg / h [Na+] 1 mEq / l / hTasa de

infusión, D5W, para disminuir [Na+]: 3 ml / kg / hDéficit de agua libre: TBW (L) × (([N / A+] / 140 mEq / L) - 1)B

Nota: La fórmula para la osmolalidad plasmática calculada no refleja la contribución de etanol, metanol u otras ingestiones tóxicas. La osmolalidad plasmática medida no debe usarse para la
toma de decisiones en hiponatremia si se sospecha una ingestión. Se puede utilizar una diferencia entre la osmolalidad plasmática calculada con esta fórmula y la osmolalidad plasmática
medida para inferir la presencia de una sustancia extraña. Las velocidades de infusión son aproximadas y no tienen en cuenta las pérdidas continuas de agua o soluto; [N / A+] debe
controlarse con frecuencia durante la perfusión.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; eK+, contenido de potasio intercambiable; eNa+, contenido de sodio intercambiable; [N / A+], concentración de sodio en suero; SUN, nitrógeno
ureico en suero; TBW, agua corporal total; UN / A, concentración de sodio en orina; UK, concentración de potasio en orina.
aLa relación> 1 predice el fracaso del tratamiento con la restricción de líquidos sola y el empeoramiento de la hiponatremia en respuesta a la solución salina normal.
BTBW = 0,6 × peso corporal (kg).

AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020 273


Figura 1. Relación entre vasopresina plasmática (PAVP) y cambio desde el
valor inicial en el volumen sanguíneo o la osmolalidad plasmática en
ratas. La hipertonicidad plasmática sirve como estímulo principal para la
liberación de vasopresina; los cambios muy pequeños se asocian con
aumentos lineales significativos en la secreción de AVP. Se requiere un
mayor grado de depleción de volumen para promover la liberación de
AVP, que es exponencial, y la magnitud de la liberación puede exceder la
debida a cambios de osmolalidad. La figura original es©1973 Sociedad
Estadounidense de Investigación Clínica; reproducido de Dunn et al (El
papel de la osmolalidad sanguínea y el volumen en la regulación de la
secreción de vasopresina en la rata.J Clin Invest. 1973; 52 (12): 3212-3219)
con permiso del propietario de los derechos de autor.
se reabsorbe. La activación del receptor V2 estimula la trans-
ubicación y fusión de las vesículas que contienen acuaporina 2 o MDMA [3,4-metilendioxi-metanfeta con la
membrana apical de la célula principal, lo que permite la ingestión de amina] son excepciones notables), debe tratarse
el agua fluye hacia la célula, desde la cual sale hacia el intersticio
medular hipertónico a través de canales de acuaporina basolaterales
constitutivamente activos (Figura 2). La reabsorción de agua de esta
manera conduce a orina concentrada y reduce la osmolalidad sérica.
Osmolalidad urinaria (UOsm) es, por tanto, una medida sustituta de la
actividad de la vasopresina; U alta y bajaOsm equivalen a niveles altos
y bajos de vasopresina, respectivamente. En el estado saludable, los
niveles de vasopresina son indetectables cuando la tonicidad
plasmática es baja y aumentan de manera lineal a medida que la
tonicidad aumenta por encima de lo normal. El riñón humano
normal puede producir orina con una osmolalidad de 50 a 1200
mOsm / kg H2O. Sin embargo, en la enfermedad renal crónica
avanzada, este rango se reduce significativamente. La capacidad de
concentración está marcadamente afectada y también se produce un
defecto de dilución más modesto.
Los diuréticos tiazídicos, que bloquean la reabsorción de cloruro de
sodio en el sitio de dilución de la nefrona distal, también pueden alterar
274
Currículo básico
dilución urinaria y tener en cuenta w90% de los casos de
hiponatremia asociada a diuréticos. Al inhibir el asa de la reabsorción
de sodio de Henle, los diuréticos del asa reducen la hipertonicidad de
la médula renal y, por lo tanto, reducen la fuerza impulsora de la
reabsorción de agua en el conducto colector. Como resultado, los
diuréticos de asa, a diferencia de las tiazidas, tienden a dificultar la
capacidad de concentración renal y pueden contribuir al desarrollo
de hipernatremia.
Lecturas adicionales
► Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, Robertson GL. El papel de la osmolalidad
sanguínea y el volumen en la regulación de la secreción de vasopresina en la
rata.J Clin Invest. 1973; 52 (12): 3212-3219.
► Knepper MA, Kwon TH, Nielsen S. Fisiología molecular del
equilibrio hídrico. N Engl J Med. 2015; 372 (14): 1349-1358.
Hiponatremia
Manifestaciones clínicas de hiponatremia
La gravedad de los síntomas de hiponatremia se
correlaciona con la agudeza del inicio de la
hiponatremia y su magnitud. A medida que se
desarrolla la hiponatremia, todas las células
absorben agua y se hinchan. Esto es problemático
para el cerebro en el cráneo no sensible. Los
astrocitos son particularmente sensibles al estrés
osmótico, aunque la expulsión de potasio y
electrolitos durante 6 a 12 horas y de osmolitos
orgánicos como glutamina y taurina durante un
período de 24 a 48 horas disminuye el contenido de
solutos intracelulares y mitiga la hinchazón con
hiponatremia hipotónica. Teniendo en cuenta el
curso temporal de la compensación cerebral, la
opinión de los expertos define la hiponatremia
aguda como que se desarrolla en menos de 48
horas. La hiponatremia crónica está presente
durante más tiempo y representa la gran mayoría
de los casos de hiponatremia.
como si fuera crónica. En casos de hiponatremia grave, es decir,
[Na+]< 125 mEq / L, que evolucionan en menos de 48 horas, en
las que la captación de agua cerebral supera los mecanismos
compensadores descritos, los síntomas son principalmente
neurológicos y progresan desde náuseas y vómitos leves hasta
letargo, cefalea, confusión y calambres musculares. Las
complicaciones graves de la hiponatremia aguda profunda
incluyen edema cerebral, convulsiones, coma, hernia del tronco
encefálico y edema pulmonar neurogénico. La hiponatremia
asociada a tiazidas, la hiponatremia asociada al ejercicio, la
ingestión de MDMA, la administración de líquidos hipotónicos en
el contexto de dolor posoperatorio tratado con opiáceos y la
polidipsia primaria confieren un riesgo mayor. Aunque la
hiponatremia de larga duración puede ser sintomática si es
grave, la mayoría de los pacientes con hiponatremia crónica leve
a moderada no presentará síntomas evidentes. Estudios
observacionales en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis,
AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020
Currículo básico

Figura 2. Aumento inducido por vasopresina de la permeabilidad al agua en el conducto colector. La vasopresina se une al receptor de vasopresina 2
(VR2), lo que lleva a un aumento del monofosfato de adenosina cíclico intracelular (cAMP), que activa la proteína quinasa A (PKA). Esto último conduce a
la translocación de vesículas preformadas que contienen acuaporina 2 (AQP2) a lo largo de elementos citoesqueléticos hacia la membrana apical,
donde la inserción exocítica de AQP2 en la membrana apical hace que la membrana permeable al agua. Usando el gradiente osmótico desde la luz
tubular hasta el intersticio medular, el agua tubular ahora puede moverse hacia el intersticio a través de los canales AQP3 y AQP4 basolaterales
activados constitutivamente. Es de destacar que los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanos) compiten con la vasopresina por el sitio de
unión al receptor V2. Abreviatura: ATP, trifosfato de adenosina. Figura original©Fundación Nacional del Riñón 2013; reproducido de Lehrich et al (Papel
de los vaptanos en el tratamiento de la hiponatremia.Am J Kidney Dis. 2013; 62 (2): 364-76) con permiso del titular de los derechos de autor.

Las enfermedades crónicas, sin embargo, han demostrado una asociación
con resultados adversos, incluida la mortalidad, con reducciones incluso
modestas en [Na+], como se indica en Recuadro 2. Sigue siendo incierto si
la hiponatremia crónica es en sí misma una causa del aumento del riesgo
de mortalidad o simplemente un marcador de la gravedad del trastorno
subyacente que en realidad confiere el riesgo. De manera similar, aunque
los médicos están de acuerdo en que el tratamiento de la hiponatremia
crónica es valioso, hay una escasez de estudios que documenten una
mejoría en cualquier parámetro funcional después de la corrección de la
hiponatremia.
Lecturas adicionales
► Arieff AI. Hiponatremia, convulsiones, paro respiratorio y daño cerebral
permanente después de una cirugía electiva en mujeres sanas.N Engl J
Med. 1986; 314 (24): 1529-1534.
► Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hiponatremia, edema cerebral y edema
pulmonar no cardiogénico en corredores de maratón.Ann Intern
Med. 2000; 132 (9): 711-714.
► Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JBJ, et al. Hiponatremia leve como
factor de riesgo de fracturas: el estudio de Rotterdam.J Bone Miner
Res. 2011; 26 (8): 1822-1828.
► Kinsella S, Moran S, Sullivan MO, Molloy GM, Eustace JA. La
hiponatremia independiente de la osteoporosis se asocia con la
aparición de fracturas.Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5 (2): 275-280.
Cuadro 2. Resultados adversos asociados con hiponatremia
crónica leve a moderada
• Deterioro y deterioro cognitivo
• Caídas
• Fracturas y osteoporosis
• Inestabilidad de la marcha
• Mortalidad
• Cálculos renales formadores de calcio
Nota: Asociaciones clínicas demostradas en estudios observacionales.

AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020 275

 Currículo básico

► Portales-Castillo I, Sterns RH. Alostasis y manifestaciones clínicas 100 mOsm / kg H2O: sugiere que la vasopresina se suprime
de la hiponatremia crónica leve a moderada: ninguna buena
adecuadamente, pero la ingestión continua de agua excede la
adaptación queda impune.Am J Kidney Dis. 2019: 73 (3): 391-
capacidad del riñón para la excreción de agua libre de electrolitos. En
399. + LECTURA ESENCIAL
► Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. La individuos que consumen una dieta occidental típica,wSe generan
hiponatremia crónica leve se asocia con caídas, inestabilidad y 800 mOsm de soluto y luego se excretan en la orina diariamente.
déficit de atención. Am J Med. 2006; 119 (1): e71-e78. Suponiendo que la orina se puede diluir al máximo a 50 mOsm / kg H
► Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impacto de la 2O, esto corresponde a un aclaramiento máximo de agua libre de
hiponatremia asociada al hospital en resultados seleccionados. electrolitos de 16 L / d (800 mOsm de soluto / 50 mOsm / kg H2O = 16
Arch Intern Med. 2010; 170 (3): 294-302. + LECTURA ESENCIAL
L). La ingestión de un mayor volumen de agua, como se observa en
la polidipsia primaria, provocará hiponatremia hipotónica a pesar de
Clasificación de hiponatremia: tonicidad la orina diluida al máximo. De manera similar, si la tasa de ingestión
Como se mencionó, la hiponatremia puede surgir en diferentes de solutos disminuye a 200 mOsm / d, como en el caso de una dieta
estados de tonicidad. Hiponatremia aparente junto con una de "té y tostadas" o la potomanía de la cerveza, la capacidad
osmolalidad sérica efectiva de 275 a 295 mOsm / kg H2O es excretora de agua libre de electrolitos disminuye a 4 L / d (200 mOsm
compatible con hiponatremia isotónica o seudohiponatremia. Como soluto / 50 mOsm / kg H2O = 4 L), lo que coloca a estos pacientes en
su nombre lo indica, la pseudohiponatremia no representa una riesgo de hiponatremia hipotónica a pesar de una ingesta de
verdadera hiponatremia sino un artefacto de laboratorio. Los líquidos más modesta y una dilución urinaria conservada.
multianalizadores de suero ampliamente utilizados miden [Na+] La causa más común de hiponatremia hipotónica es la alteración
utilizando potenciometría indirecta y dilución de la muestra. Este de la dilución urinaria mediada por vasopresina. Debido a que la
método asume que el agua constituye el 93% del plasma. Sin hiponatremia en este contexto refleja directamente un defecto en la
embargo, las concentraciones elevadas de lípidos o proteínas depuración de agua libre de electrolitos en lugar del equilibrio de
plasmáticas reducirán la contribución acuosa al volumen plasmático, sodio, el contenido de sodio corporal total y el volumen de líquido
lo que conducirá a una falsa extracelular no son funciones de la hiponatremia sino del proceso
disminuyó calculado [Na+] valor. Se informó hiponatremia patológico subyacente. Pacientes con vasopresina
en pacientes con hiperlipidemia marcada o hiponatremia hipotónica paramediada puede ser hipovolémica,
La proteinemia debería, por tanto, despertar sospechas de euvolémico o hipervolémico.
pseudohiponatremia. Erróneo [Na+] la medición en la
Hiponatremia hipotónica con alteración de la dilución
hiperlipidemia se puede mitigar mediante ultracentrifugación
urinaria: clasificación por estado de volumen
para separar las capas de lípidos. Alternativamente, la
Hipovolemia
potenciometría directa, que se usa comúnmente en los
La evaluación del estado del volumen en un paciente con hiponatremia
analizadores de gases en sangre, no está sujeta a este error.
hipotónica con orina diluida por debajo del máximo es crítica desde el
Hiponatremia combinada con tonicidad plasmática> 295 mOsm /
punto de vista diagnóstico, aunque a menudo constituye un desafío.
kg H2O es indicativo de hiponatremia hipertónica. Este fenómeno,
Como se mencionó, la hipoperfusión significativa es un potente estímulo
denominado hiponatremia por translocación, se observa con mayor
no osmótico para la liberación de vasopresina. Por tanto, la hiponatremia
frecuencia en la hiperglucemia; La hipertonicidad extracelular
hipotónica hipovolémica puede ocurrir como consecuencia de una
asociada con la hiperglucemia favorece la salida de agua hacia el
verdadera depleción del volumen intravascular por cualquier causa, que
espacio extracelular, disminuyendo a su vez la [Na+]. [N / A+]
incluye, entre otras, hemorragia, pérdida de líquido gastrointestinal,
disminuye en w1,6 mEq / L por cada 100 mg / dL de aumento en el
diuréticos o pérdida de sal debido a la deficiencia de mineralocorticoides
nivel de glucosa en suero, aunque a medida que el nivel de glucosa
en la crisis de Addison. Muy sobrediagnosticado, el salado cerebral puede
en suero aumenta a> 400 mg / dL, la disminución incremental de [Na
complicar la hemorragia subaracnoidea y
+] puede aproximarse a 2,4 mEq /
L. [Na+] puede disminuir de manera similar con la administración, lo que da lugar a hiponatremia hipovolémica. Mucho más
Con frecuencia, una diuresis alta en sodio en este entorno se debe a
tratamiento de manitol.
un esfuerzo adecuado para mantener el equilibrio de sodio frente a
La hiponatremia hipotónica ocurre con una osmolalidad
la expansión de solución salina prescrita por error a pacientes con
sérica efectiva <275 mOsm / kg H2O y merece una evaluación
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
adicional.
(SIADH). El diagnóstico correcto de la sal en el cerebro se basa en el
Lecturas adicionales escrutinio del equilibrio de volumen y los signos vitales para
► Fortgens P, Pillay TS. Se volvió a visitar la pseudohiponatremia. Una trampa establecer que la natriuresis espontánea que resulta en una
de hoy en día.Arch Pathol Lab Med. 2011; 135 (4): 516-519.
disminución del volumen en realidad es anterior a la hiponatremia.
► Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hiponatremia: evaluación del
factor de corrección de la hiperglucemia.Am J Med. Hipervolemia
1999; 106 (4): 399-403.
La hiponatremia hipotónica hipervolémica puede ser
consecuencia de insuficiencia cardíaca descompensada o cirrosis
Hiponatremia hipotónica y dilución urinaria avanzada. En el primero, la hipoperfusión con un volumen
En la hiponatremia hipotónica, la presencia de U bajaOsm circulante efectivo reducido conduce a no osmóticamente
indicativo de orina diluida al máximo, típicamente <liberación de vasopresina mediada (Figura 1) y retención de agua. En

276 AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020

Currículo básico
este último, el empeoramiento del llenado arterial insuficiente
provoca la liberación de vasopresina no osmótica y la hiponatremia.
Como sustituto de la hemodinámica alterada en estas condiciones, la
hiponatremia es un fuerte predictor de mortalidad.
Euvolemia
La hiponatremia hipotónica también ocurre en pacientes
euvolémicos. La causa principal, SIADH, se refiere a la secreción
persistente de vasopresina en ausencia de un estímulo osmótico
o hemodinámico. Los criterios para el diagnóstico y las posibles
causas de SIADH se describen enCajas 3 y 4, respectivamente.
Un diagnóstico de SIADH requiere en particular que se excluyan
otras causas de hiponatremia hipotónica euvolémica con alteración
de la dilución urinaria. Dado que el cortisol inhibe la liberación de
vasopresina, la deficiencia aislada de glucocorticoides se manifiesta
como hiponatremia euvolémica con hipoglucemia (tenga en cuenta
que la deficiencia combinada de glucocorticoides y
mineralocorticoides se acompañará de hipovolemia e
hiperpotasemia). Aunque no se comprende por completo, se cree
que la hiponatremia hipotónica asociada con hipotiroidismo
profundo, es decir, mixedema, se debe a la liberación de vasopresina
no osmótica provocada por la reducción del gasto cardíaco. A
diferencia de las personas con otras causas de insuficiencia cardíaca,
los pacientes con hiponatremia atribuible a hipotiroidismo suelen ser
euvolémicos.
Recuadro 3. Criterios de diagnóstico y datos clínicos compatibles con
SIADH
Criterios de Bartter & Schwartz para SIADH
• Hiponatremia hipotónica (eficaz SOsm <275 mOsm / kg H2
O)
• Euvolemia
• Orina diluida menos del máximo (UOsm > 100 mOsm / kg H2O)
• Excreción elevada de sodio en orina acorde con la falta de
retención ávida de sodio durante la ingesta normal de sodio y
agua (UN / A > 30 mEq / L)
• Ausencia de enfermedad renal avanzada, cirrosis o insuficiencia
cardíaca
• Ausencia de causas alternativas de hiponatremia hipotónica
euvolémica con orina diluida por debajo del máximo, incluidos,
entre otros, hipotiroidismo, insuficiencia de glucocorticoides o
uso de diuréticos
Datos adicionales que respaldan el diagnóstico de SIADH
• Ácido úrico sérico <4 mg / dL
• Excreción fraccionada de ácido úrico> 10%
• Empeoramiento de la hiponatremia con la infusión intravenosa de solución salina
normal
• Nivel plasmático de vasopresina o copeptina inapropiadamente elevado en
relación con la osmolalidad sérica
• Respuesta anormal a la carga de agua (excreción de <80% de la
carga de 20 ml / kg en 4 h sin diluir la orina a <100 mOsm / kg H2
O)
Abreviaturas: IV, intravenoso; SOsm, osmolalidad sérica; UN / A, concentración de sodio
en orina; UOsm, osmolalidad urinaria; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020
Más allá de la insuficiencia de glucocorticoides y el
hipotiroidismo, las entidades más raras pueden imitar al SIADH. El
síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada es un trastorno
hereditario derivado de una mutación de ganancia de función del
receptor V2 del túbulo distal. Está ligada al cromosoma X, se
presenta con hiponatremia en bebés varones y es la imagen
especular de algunas formas de diabetes insípida nefrogénica (DI). A
diferencia de SIADH, los niveles de vasopresina son bajos. Los
corredores de maratón tienen mayor riesgo de hiponatremia
asociada al ejercicio, que surge de la liberación de vasopresina no
osmótica en el contexto de dolor, estrés o malestar junto con una
ingestión excesiva de líquidos hipotónicos. El osmostato de reinicio
se produce en pacientes con tuberculosis u otras causas de inanición
y se caracteriza por hiponatremia hipotónica con un [Na+] que nunca
cae por debajo de los 120 medios o superiores. La secreción de
vasopresina se suprime completamente por debajo de ese nivel y la
hiponatremia no es progresiva. Se debate si se trata de un trastorno
distinto o una variante de SIADH. El diagnóstico requiere un alto
índice de sospecha y una prueba formal de carga de agua.
Lecturas adicionales
► Almond CSD, Shin AY, Fortescue EB, et al. Hiponatremia entre
corredores de la Maratón de Boston.N Engl J Med.2005; 353
(15): 1550-1556.
► Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hiponatremia: un
análisis prospectivo de su epidemiología y el papel patogénico de
la vasopresina.Ann Intern Med. 1985; 102 (2): 164-168.
+ LECTURA ESENCIAL
► Bartter FC, Schwartz WB. El síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética.Am J Med. 1967; 42 (5): 790-806.
► Bettari L, Fiuzat M, Shaw LK y col. Hiponatremia y resultados a largo
plazo en la insuficiencia cardíaca crónica: un estudio observacional de
Cuadro 4. Causas comunes de SIADH
Enfermedad del SNC: Absceso cerebral, encefalitis, traumatismo
craneoencefálico, hemorragia intracraneal, meningitis, tumor
Drogas: Amiodarona, carbamazepina, oxcarbazepina, 3,4-
metilendioxi-metanfetamina (MDMA, "éxtasis"), nicotina,
fenotiazinas, opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, antidepresivos tricíclicos, ciclofosfamida,
clorpropamida, vinistina
Malignidad: Más comúnmente, carcinoma de pulmón de células pequeñas
seguido de cáncer de cabeza y cuello y cáncer de pulmón de células no
pequeñas
Enfermedad pulmonar: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC,
neumonía, tuberculosis
Otro: Infección por VIH, idiopática, estado posoperatorio, restablecimiento del
osmostato
Nota: Esta lista no es exhaustiva. Se informa que muchos otros fármacos y tumores causan SIADH.
Algunas autoridades clasifican el osmostato de reinicio como una entidad separada en lugar de un
subconjunto de SIADH.
Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; EPOC, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; SIADH, síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Basado en información de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la
hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos. Am J Med. 2013; 126 (10)
(suplemento 1): S1-S42).
277
 Currículo básico

el banco de datos de Duke para enfermedades cardiovasculares. Fallo de la tarjeta se calculará utilizando la fórmula proporcionada en Caja
J.2012; 18 (1): 74-81. 1. Se debe considerar la pseudohiponatremia si hay
► Burst V, Grundmann F, Kubacki T, et al. Hiponatremia asociada
hipertrigliceridemia o hiperproteinemia. La hiponatremia
a tiazidas, informe del registro de hiponatremia: un estudio
translocacional será evidente si hay hiperglucemia y
internacional multicéntrico observacional.Soy J Nephrol.2017;
45 (5): 420-430. también debe sospecharse si se ha administrado manitol
► DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. Capacidad diluyente normal en recientemente. La corrección de [Na+] para la glucosa o la
pacientes hiponatremicos: reseteo del osmostato o una variante del medición de la osmolalidad sérica será confirmatoria.
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.Ann
Intern Med. 1976; 84 (5): 538-542.
► Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada. N Engl J
Cuando es seguro que hay hiponatremia hipotónica,
Med. 2007; 356 (20): 2064-2072. ese trastorno debe caracterizarse además como mediado
► Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, et al. Síndrome nefrogénico por vasopresina o independiente de vasopresina por
drome de antidiuresis inapropiada. N Engl J Med. evaluando UOsm. Si la dilución urinaria está alterada, la clínica
2005; 353 (18): 1884-1890. La evaluación del estado del volumen puede dilucidar el mecanismo
► Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Hiponatremia inducida de liberación de vasopresina. Debido a que es difícil diferenciar la
por tiazidas. Reproducibilidad por reexposición a dosis única y
hipovolemia sutil de la euvolemia, la concentración de sodio en la
análisis de patogénesis.Ann Intern Med. 1989; 110 (1): 24-30.
orina debe medirse en cualquier paciente que no sea claramente
+ LECTURA ESENCIAL
► Robertson GL. Regulación de la arginina vasopresina en el hipervolémico debido a insuficiencia cardíaca congestiva o
síndrome de antidiuresis inapropiada.Soy J Medicina. cirrosis. Para pacientes que son euvolémicos y consumen un
2006; 119 (7) (suplemento 1): S36-S42. Dieta con contenido normal de sal y agua, el mantenimiento del
► Ware JS, Wain LV, Channavajjhala SK y col. Evaluación fenotípica y equilibrio de sodio corporal dicta que la concentración de sodio en la
farmacogenética de pacientes con hiponatremia inducida por orina será> 30 mmol / L. El uso de diuréticos puede aumentar la
tiazidas.J Clin Invest. 2017; 127 (9): 3367-3374.
concentración de sodio en la orina, y la concentración de sodio en la
orina puede ser baja a pesar del contenido normal de sodio corporal
Abordaje diagnóstico de la hiponatremia total cuando el flujo de orina es alto. Por tanto, no es un indicador
Debido a que el tratamiento de la hiponatremia varía según la causa, infalible del estado del volumen. Aun así, se debe ser muy prudente
el reconocimiento del proceso de la enfermedad subyacente es parte al hacer el diagnóstico de SIADH cuando la concentración de sodio
integral del tratamiento. Un algoritmo sugerido para el diagnóstico en la orina es baja. La retención de otros osmolitos como la urea y el
de hiponatremia se muestra enfigura 3. Primero, la presencia de ácido úrico se observa en el contexto de un volumen circulante
hipotonicidad debe confirmarse mediante la medición de la verdadero o efectivo reducido, pero generalmente no con SIADH, en
osmolalidad sérica. Si hay azotemia, se necesitará tonicidad. el cual el volumen subclínico

Figura 3. Abordaje diagnóstico de la hiponatremia. Concentración de sodio en orina (UN / A)> 30 mEq / L sugiere que el agotamiento de volumen está ausente, pero
existen numerosas excepciones. Consulte el texto para obtener más detalles. Los pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas típicamente parecen
clínicamente euvolémicos, pero pueden ser hipovolémicos y su UN / A es variable. Abreviaturas: AVP, vasopresina; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; ECV,
volumen de líquido extracelular; GI, gastrointestinal; [N / A+], concentración de sodio en suero; NSIAD, síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada; SIADH,
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; SOsm, osmolalidad sérica; UOsm, osmolalidad urinaria.

278 AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020

Currículo básico
La expansión de la retención de agua libre de electrolitos reduce la
reabsorción de urea y ácido úrico. En consecuencia, un nivel alto de
SUN, un nivel de ácido úrico en suero> 4 mg / dl o una excreción
fraccionada de ácido úrico <10% deben hacer sospechar que el
SIADH no es la causa de la hiponatremia. Dada la dificultad para
establecer que los pacientes son euvolémicos, una prueba de
expansión de volumen con solución salina puede ser una maniobra
diagnóstica apropiada para excluir hipovolemia. Esto debe hacerse
con mucha precaución. Vigilancia cuidadosa de [Na+] y la producción
de orina es esencial. Los pacientes con SIADH pueden generar y
retener agua libre de electrolitos de la solución salina normal con la
consiguiente disminución adicional de [Na+]. La corrección de la
hipovolemia puede resultar en una diuresis de agua de alto volumen
con una rápida [Na+] corrección, arriesgándose a una corrección
rápida. En consecuencia, si bien persiste la incertidumbre sobre el
estado del volumen, solo una cantidad modesta de líquido, es decir,≤
1 L, se debe infundir lentamente, especialmente si el [Na+] Es muy
bajo. Si es lo suficientemente bajo como para que cualquier
reducción adicional sea peligrosa, se debe considerar el uso de
solución salina al 3% para la prueba de volumen.
Lecturas adicionales
► Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Evaluación clínica del volumen de
líquido extracelular en hiponatremia.Am J Med. 1987; 83 (5): 905-908.
► Decaux G, Musch W. Evaluación de laboratorio clínico del
síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Clin
J Am Soc Nephrol. 2008; 3 (4): 1175-1184. + LECTURA ESENCIAL
► Fenske W, Stork S, Koschker AC, et al. Valor de la excreción fraccionada de ácido
úrico en el diagnóstico diferencial de pacientes hiponatrémicos en tratamiento con
diuréticos.J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (8): 2991-2997.
Caso 2: Una mujer de 70 años es llevada al servicio de urgencias con
un día de confusión, náuseas y vómitos. Comenzó el tratamiento con
clortalidona, 25 mg, diariamente una semana antes para tratar la
hipertensión recién diagnosticada. El examen físico se destaca por la
temperatura de 37oC, frecuencia cardíaca de 105 latidos / min,
presión arterial de 95/60 mm Hg, frecuencia respiratoria de 14
respiraciones / min y saturación de oxígeno del 100% al respirar aire
ambiente. Tiene un aspecto gravemente enfermo y no está orientada
a la persona, el lugar o la fecha. Las membranas mucosas están secas
y no hay edema. Se comienza con solución salina al 0.9% con un plan
para administrar 1 L durante las primeras 2 horas. Los resultados de
laboratorio regresan, revelando [Na+] de 104 mmol / L, nivel de
potasio sérico de 2.8 mmol / L, nivel de SUN de 27 mg / dL y nivel de
creatinina sérica de 1.4 mg / dL. Experimenta una convulsión
generalizada.
Pregunta 2: ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso
más apropiado en la gestión?
a) Aumentar la tasa de solución salina normal
b) Administrar tolvaptán
c) Bolo de 100 ml de solución salina al 3% durante 10 minutos
d) Infundir 500 ml de solución salina al 3% durante 15 minutos.
Pregunta 3: Después del tratamiento adecuado, no se
producen más convulsiones y repita [Na+] es 108 mEq / L.
Además de la infusión de líquidos intravenosos isotónicos y
AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020
seguimiento [Na+] cada 2 horas, ¿cuál de las siguientes es
la estrategia de gestión más adecuada?
a) Apunta a un [Na+] de 120 mEq / L durante las primeras 24 horas
b) Apunta a un [Na+] de 114-116 mEq / L durante las primeras 24
horas
c) Apunta a un [Na+] de 114-116 mEq / L durante las primeras 24
horas y controle la producción de orina cada hora y UOsm cada
pocas horas
d) Apunta a un [Na+] de 110-112 mEq / L durante las primeras 24
horas
e) Apunta a un [Na+] de 110-112 mEq / L durante las primeras 24
horas y controle la producción de orina cada hora y UOsm cada
pocas horas
Respuesta a la pregunta 2: La solución salina hipertónica está
indicada para la hiponatremia sintomática grave con convulsiones.
Incrementando agudamente la [Na+] de 4 a 6 mEq / L puede prevenir
una mayor actividad convulsiva, reducir la inflamación del cerebro y
eliminar el riesgo de hernia tentorial debido al edema cerebral. En un
entorno en el que el aumento de [Na+] es una emergencia genuina,
esto se puede lograr mediante la administración de hasta tres bolos
de 100 ml de solución salina al 3% con 10 minutos de diferencia. El
tolvaptán y la solución salina al 0,9% no aumentan [Na+] de forma
rápida o fiable. Por tanto, (c) es la respuesta correcta.
Respuesta a la pregunta 3: Este paciente tiene múltiples factores de riesgo
de SAO con una corrección demasiado rápida, es decir, que presenta suero
[Na+] <105 mEq / L, hipopotasemia y uso de diuréticos tiazídicos. Un
objetivo más conservador de corregir [Na+] idealmente de 4 a 6 mEq / L y
no más de 8 mEq / L en las primeras 24 horas es apropiado. [N / A+] debe
controlarse cada 2 horas. Debido a que un aumento en la producción de
orina y una disminución en UOsm precederán a cualquier aumento en [Na+
], se debe realizar un seguimiento de la producción de orina por hora, lo
que probablemente requerirá la colocación de una sonda vesical. El UOsm
debe medirse cada pocas horas. Por tanto, (e) es la respuesta correcta.
Tratamiento de la hiponatremia
Tratamiento de la hiponatremia hipertónica
La hiponatremia translocacional secundaria a hiperglucemia
debería mejorar con la disminución del nivel de glucosa en
sangre. La repleción de volumen agresiva con líquido isotónico
también suele ser necesaria para corregir la depleción de
volumen de la diuresis osmótica impulsada por la glucosuria y
compensar la translocación intracelular de agua con glucosa en
respuesta a la insulina.
Complicaciones del tratamiento de la
hiponatremia hipotónica
Mientras que una célula del cerebro agotada de sus osmolitos orgánicos
resiste la hinchazón en un ambiente hipotónico, puede deshidratarse y
encogerse si su tonicidad circundante aumenta más rápido de lo que
puede volver a acumular osmoles efectivos. El síndrome de
desmielinización osmótica (ODS) puede ocurrir si la corrección de la
hiponatremia se logra con demasiada rapidez. Las secuelas de ODS a
menudo son irreversibles e incluyen disfagia, disartria, espasticidad,
alteración del comportamiento, deterioro cognitivo, delirio, convulsiones,
cuadriparesia, coma y síndrome de "enclaustramiento".
279
 Currículo básico

El ODS se presenta clásicamente como un deterioro neurológico

varios días después de una mejoría inicial inducida por el
tratamiento en los síntomas neurológicos de la hiponatremia misma.
Debido a este retraso, la corrección excesiva debe abordarse de
inmediato a pesar de la ausencia de síntomas. Sin embargo, la
hiponatremia hipotónica aguda que se desarrolla en menos de 24 a
48 horas carece de una adaptación cerebral completa y, por lo tanto,
no conlleva riesgo de SAO. También es poco probable que ODS
complique el tratamiento de pacientes con una [Na+]
> 125 mEq / L. Entre los pacientes con hiponatremia hipotónica
crónica, una presentación [Na+] <105 mEq / L, el alcoholismo, la
Figura 4. Tasa de corrección de la hiponatremia grave aguda o crónica. En
enfermedad hepática avanzada y la desnutrición son factores de
este análisis retrospectivo, 56 pacientes con una concentración de sodio
riesgo notables de SAO. Debido a que el potasio es intercambiable
sérico inicial ([Na+]) <105 mEq / L fueron tratados por hiponatremia
con sodio, la reposición de los déficits de potasio conduce a la
crónica. Las secuelas neurológicas transitorias y permanentes ocurrieron
translocación del sodio fuera de las células y a un aumento adicional
solo cuando la hiponatremia se corrigió rápidamente en los casos
de [Na+]; la hipopotasemia también es un factor de riesgo de SAO. crónicos. No se produjeron complicaciones neurológicas posterapéuticas
cuando [Na+] corregido <12 mEq / L en 24 horas o <18 mEq / L en 48
Objetivos del tratamiento de la hiponatremia hipotónica horas ya una tasa <0,55 mEq / L / h hasta un valor de 120 mEq / L. Figura
El tratamiento de la hiponatremia hipotónica debe equilibrar extraída de los datos de Sterns et al (Secuelas neurológicas después del
el riesgo de morbilidad o mortalidad por hiponatremia tratamiento de la hiponatremia grave: una perspectiva multicéntrica.J Am
persistente con el de ODS por una corrección excesiva. Soc Nephrol. 1994; 4 (8): 1522-1530).

Debido a que la normalización de [Na+] en la hiponatremia

aguda no conlleva riesgo de SAO, no es necesario limitar la
tasa de aumento cuando se sabe que la duración de la
hiponatremia es inferior a 48 horas. Con hiponatremia
crónica, los médicos deben aumentar [Na+] suficiente para ► Hoorn EJ, Zietse R. Diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia:
anular el riesgo de complicaciones graves de la recopilación de las guías. J Am Soc Nephrol. 2017; 28 (5):
1340-1349.
hiponatremia, como convulsiones o hernia cerebral, sin
► Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; en nombre del Grupo de
poner al paciente en riesgo de SAO. En un estudio
Desarrollo de Directrices de Hiponatremia. Guía de práctica clínica
retrospectivo clave de 56 pacientes tratados por sobre diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia.Trasplante de
hiponatremia crónica con un [Na+] <105 mEq / L, no se Nephrol Dial. 2014; 29 (supl 2): i1-i39.
produjeron complicaciones neurológicas posterapéuticas ► Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Secuelas
entre los pacientes en los que [Na+] corregido <12 mEq / L en neurológicas tras el tratamiento de la hiponatremia grave: una
24 horas o <18 mEq / L en 48 horas. También estuvieron perspectiva multicéntrica.J Am Soc Nephrol. 1994; 4 (8): 1522-1530.
+ LECTURA ESENCIAL
ausentes en pacientes para quienes [Na+] aumentó <0,55
► Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnóstico, evaluación y
mEq / L por hora a una concentración de 120 mEq / L (Figura
tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de
4). Estos hallazgos son la base de las recomendaciones y expertos.Am J Med.2013; 126 (10) (suplemento 1): S1-S42.
directrices para la tasa máxima de [Na+] corrección en + LECTURA ESENCIAL
hiponatremia crónica. También debe tenerse en cuenta el
potencial de riesgo aumentado de SAO. Metas y límites
Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
actuales para [Na+] corrección se muestran en tabla 1.
Las estrategias de tratamiento sugeridas para la hiponatremia hipotónica
Más allá de la cronicidad, la gravedad de los síntomas atribuibles
se proporcionan en tabla 1. La restricción de agua libre de electrolitos
también debe guiar la terapia. La mayoría de los pacientes que presentan
puede prevenir el empeoramiento de la hiponatremia
hiponatremia crónica tienen síntomas leves o nulos, lo que deja a los
independientemente de la causa. Se debe interrumpir el tratamiento con
proveedores tiempo suficiente para corregir la alteración de los
diuréticos tiazídicos. Si la orina está diluida al máximo, suele ser suficiente
electrolitos de forma gradual. Para los pacientes que presentan síntomas
restringir la ingestión de líquidos en la polidipsia primaria o aumentar la
graves con alteraciones marcadas en el sensorio o convulsiones, la
ingesta de solutos y, por lo tanto, la posibilidad de excreción de agua libre
elevación rápida de la [Na+] (independientemente de la supuesta duración
de electrolitos en un paciente que sigue una dieta deficiente en solutos.
de la hiponatremia) en solo 4 a 6 mEq / L en 1 a 2 horas puede reducir
Los pacientes con hiponatremia grave debido a polidipsia primaria
significativamente la inflamación del cerebro y abortar cualquier
pueden experimentar una rápida corrección de [Na+] con restricción de
convulsión o riesgo de convulsiones. Esto se puede lograr mediante la
líquidos. Se justifica una vigilancia estrecha y pueden ser necesarias
administración de hasta tres bolos de 100 ml de solución salina
medidas para reemplazar o retrasar la pérdida de agua (ver discusión
hipertónica administrados con 10 minutos de diferencia.
más adelante).

Lecturas adicionales Hiponatremia hipovolémica. Dilución urinaria alterada

► Adrogue- HJ, Madias NE. El desafío de la hiponatremia.Mermelada
debido a la hipovolemia debe impulsar la repleción de volumen
Soc Nephrol. 2012; 23 (7): 1140-1148. con líquidos isotónicos como solución salina al 0,9% o

280 AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020

AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020

Currículo básico
Tabla 1. Estrategias de tratamiento sugeridas para el manejo de la hiponatremia según la cronicidad, la gravedad de los síntomas y el riesgo de SAO

Aumento de la meta en Límite de aumento de

Presentación Riesgo de SAO [N / A+] [Na+] Estrategia de tratamiento

Hiponatremia hipotónica aguda (la duración comprobada es <48 h)

Síntomas severos Despreciable Aumento rápido de 4-6 Normalización Aumente rápidamente [Na+] en 4-6 mEq / L con hasta tres bolos de 100 ml
mEq / L, luego gradual de solución salina hipertónica administrados durante 10 min a la vez,
incrementar a seguidos de solución salina hipertónica a 1 ml / kg / h hasta una
normalización normalización sustancial. Si se produce una corrección espontánea rápida,
no es necesario restringirla.
Leve o moderado Despreciable Normalización Normalización La restricción de líquidos sola si la causa es rápidamente reversible. De lo
sintomas contrario, solución salina hipertónica a 1 ml / kg / h hasta normalización
sustancial.
Hiponatremia hipotónica crónica (se sabe que la duración es> 48 ho incierta)
Severo, moderado, Elevadoa 4-6 mEq / L en 24 h 8 mEq / L en cualquier período Tratamiento según causa (repleción de volumen por hiponatremia
o síntomas leves de 24 h hipovolémica, restricción hídrica con SIADH o hiponatremia
hipervolémica, etc.) y gravedad de los síntomas.
Solución salina hipertónica para la hiponatremia severamente sintomática
con riesgo de convulsiones o hernia o un vaptán o urea para la
hipernatremia euvolémica o hipervolémica refractaria leve a moderada.
Durante la fase inicial, vigile de cerca [Na+] cada 2-4 hy producción de orina.
Vuelva a bajar [Na+] con IV D5W o enteral
agua ± desmopresina, 1-2 μg, cada 6 h si la corrección es más rápida.
Severo, moderado, Intermedio 4-8 mEq / L en 24 h 10-12 mEq / L en cualquier Misma estrategia que los pacientes con SAO de alto riesgo, excepto con una [Na
o síntomas leves período de 24 h y no más de 18 +] límites de corrección.

mEq / L en cualquier período

de 48 h
Moderar Bajo (inicial [Na+]> 125 Normalización Normalización Tratamiento según causa.
o síntomas leves mEq / L) Considere el uso de vaptán o urea para la hipernatremia euvolémica o
hipervolémica refractaria.
Nota: En pacientes con riesgo sustancial de SAO (especialmente aquellos que comienzan con [Na+] <120 mEq / L) que experimentan un aumento en [Na+] supere el límite recomendado, considere volver a reducir [Na+] a un valor por debajo del objetivo mediante la administración de agua
sin electrolitos. También se debe seguir la producción de orina y / o la osmolalidad para detectar el inicio de una diuresis hídrica espontánea (especialmente con depleción de volumen o hiponatremia asociada a tiazidas) que puede conducir a una corrección demasiado rápida. La
desmopresina puede ser útil en este contexto para limitar la pérdida continua de agua por la orina.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; IV, intravenoso; [N / A+], concentración de sodio en suero; ODS, síndrome de desmielinización osmótica; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Basado en las
recomendaciones de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos.Am J Med. 2013; 126 (10) (suplemento 1): S1-S42).
a[N / A+] ≤ 105 mEq / L, hipopotasemia, alcoholismo, desnutrición y enfermedad hepática avanzada.
281
 Currículo básico

Solución de lactato de Ringer. Debido a que la restauración del cloruro de sodio euvole se excreta en un volumen menor de
más mia y se acompaña de supresión de orina no osmótica altamente concentrada con la liberación restante de
vasopresina, esto puede conducir a la aparición repentina de agua libre de electrolitos retenida.
una diuresis de agua enérgica y el consiguiente riesgo de una Es poco probable que la restricción de líquidos por sí sola tenga
corrección demasiado rápida de [Na+]. Los médicos deben éxito en muchos casos de SIADH cuando la causa subyacente es
anticipar la aparición de este fenómeno. En los casos graves, es persistente. El aumento de la ingesta de solutos con suplementos de
obligatoria la observación minuciosa de la producción de orina proteínas o sal puede resultar útil al aumentar la excreción de
por hora y la medición frecuente de UOsm en este entorno es útil. solutos en la orina y con ella la excreción obligatoria de agua. La
Corrección lenta de la hipovolemia (si no hay shock y suplementación oral con urea funciona de manera similar a
el paciente no se ve comprometido por hipoperfusión), puede ser un soluto urinario no reabsorbible. Cuando estos sean
beneficiosos para prevenir esta complicación. Las intervenciones no tienen éxito, se puede utilizar un vaporizador.
Hipervolémico Hiponatremia. Gestión de
La hiponatremia hipervolémica mediada por vasopresina depende Indicaciones y dosificación de la solución salina
de la causa. Tanto para la insuficiencia cardíaca como para la cirrosis, hipertónica
la restricción de líquidos y sal son piedras angulares del tratamiento, Tenga en cuenta que ni la urea ni los vaptanos aumentan [Na+]
aunque su viabilidad y eficacia son limitadas. Debido a que el con previsibilidad o fiabilidad. Por lo tanto, los síntomas graves
empeoramiento de la sobrecarga de volumen puede exacerbar un que surgen del SIADH o la hiponatremia aguda deben impulsar
estado de gasto cardíaco bajo en la insuficiencia cardíaca la consideración de la infusión de solución salina hipertónica.
descompensada y, a su vez, potenciar la liberación de vasopresina no Dada la preocupación por la flebitis asociada con la infusión
osmótica, los diuréticos de asa deben considerarse como periférica prolongada de solución hiperosmolar, algunos centros
tratamiento de primera línea para la hiponatremia atribuida a la requieren que la infusión continua de solución salina hipertónica
insuficiencia cardíaca. Como se mencionó, los diuréticos de asa se administre a través de un catéter venoso central, aunque
tienden a afectar la reabsorción de agua libre. También se pueden faltan datos sobre los resultados adversos asociados con la
usar con precaución en la cirrosis. Cuando la restricción de líquidos y infusión intravenosa periférica. Se han propuesto varias
los diuréticos del asa fallan, se puede usar un antagonista de la fórmulas de diversa complejidad para guiar la dosificación de la
vasopresina (vaptán) como tolvaptán o conivaptán para promover la solución salina hipertónica. Ninguno es más que una
acuaresis y está indicado como terapia de segunda línea para la aproximación, y ninguno tiene en cuenta el efecto sobre [Na+] de
hiponatremia sintomática leve a moderada relacionada con la la excreción renal en curso concomitante de agua o sodio. Por lo
insuficiencia cardíaca. Se indica precaución antes del uso de un tanto, preferimos esta fórmula simple como guía inicial: se
vaptán en pacientes con cirrosis debido a su potencial de causar puede esperar que cada 1 ml / kg / h de solución salina al 3%
vasodilatación esplácnica (conivaptán) o hepatotoxicidad (tolvaptán; administrada aumente [Na+] en 1 mEq / L / h. Cualquiera que sea
ver Terapias farmacológicas). En la práctica, estos medicamentos son la fórmula seleccionada, es importante
no obstante se utiliza en pacientes en espera de trans- entienden que las fórmulas pueden subestimar la plantación para
optimizar el estado de volumen y aumentar [Na+] a un nivel aceptable
cambiopara la +inclusión
en [Na de trasplantes.
], y los resultados son muy variables. Las
mediciones de laboratorio seriadas cada 1 a 2 horas son
Hiponatremia euvolémica. Si la causa es hipotiroidismo obligatorias para evaluar el efecto de la infusión.
roidismo o deficiencia aislada de glucocorticoides, el manejo
consiste en restricción de líquidos más terapia de reemplazo Lecturas adicionales
hormonal. Sin embargo, la inmensa mayoría de los pacientes ► Adrogue- HJ, Madias NE. Hiponatremia.N Engl J Med.
con hiponatremia euvolémica tienen SIADH. Este trastorno 2000; 342 (21): 1581-1589.
se maneja idealmente eliminando su causa. El SIADH debido ► Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada. N Engl J
a una infección pulmonar o del sistema nervioso central se Med. 2007; 356 (20): 2064-2072.
► Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH.
resolverá con la terapia antimicrobiana adecuada. Si es
Solución salina hipertónica para la hiponatremia: riesgo de sobrecorrección
posible, se debe suspender el tratamiento con
inadvertida.Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2 (6): 1110-1117.
medicamentos causantes. Es posible que no sea factible
eliminar los tumores responsables de la producción ectópica
de vasopresina, y otras causas de SIADH (Recuadro 4) puede Terapias farmacológicas
ser difícil de eliminar. Más allá de tratar la causa, SIADH Dos terapias farmacológicas para la hiponatremia, los vaptanos y el
también se maneja inicialmente con restricción de agua. El agente osmótico urea, merecen una discusión más detallada. El
grado de restricción de agua que mitigará la hiponatremia conivaptán es un inhibidor no selectivo de los receptores de
se puede estimar usando la relación de la suma de las vasopresina V1 y V2. El tolvaptán es selectivo para V2. Cuando se
concentraciones urinarias de sodio y potasio al [Na+] (Caja 1). administró de acuerdo con el protocolo en ensayos clínicos
Una relación <1 permite límites más liberales (es decir, <1 L / aleatorizados controlados con placebo, el conivaptán aumentó [Na+]
D). Una relación> 1 puede requerir medidas prohibitivamente estrictas(< en aproximadamente 8 mEq / L durante varios días y el tolvaptán
500 ml / d) y predice un empeoramiento de la hiponatremia con la aumentó [Na+] en aproximadamente 5 mEq / L durante 4 días
administración de solución salina con líquido isotónico IV debido a que cuando se administra a una dosis inicial de

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Currículo básico
15 mg titulados hasta 60 mg al día. Aproximadamente el 2% de los
pacientes que recibieron tolvaptán experimentaron una corrección
rápida de [Na+]. El cambio en [Na+] fue mayor en pacientes con
valores iniciales más bajos, un factor que puede explicar en parte los
resultados mucho menos predecibles observados en pacientes
individuales tratados fuera de un ensayo clínico. Algunos pacientes
serán exquisitamente sensibles y otros relativamente refractarios.
Vigilancia cuidadosa de [Na+Por tanto, se requieren cambios cuando
se inician los vaptanos.
A medida que estos fármacos se desarrollaban, la expectativa inicial era que su capacidad para
antagonizar el efecto de la vasopresina excesiva específicamente los haría altamente eficaces y que
serían ampliamente utilizados. Como resultado, ninguno de los agentes puede usarse a largo plazo, lo
que ha reducido en gran medida su uso incluso a corto plazo porque los médicos se muestran reacios a
comenzar un tratamiento para una afección de larga duración que solo se puede usar brevemente. El
conivaptán es un potente inhibidor de CYP3A4 con muchas interacciones farmacológicas. En
consecuencia, aunque activo por vía oral, recibió la aprobación de la Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU. Solo en una formulación intravenosa para uso a corto plazo. El uso de tolvaptán a
largo plazo está limitado por 2 factores. Después de su aprobación inicial para la terapia de
hiponatremia, Se observó un riesgo significativo de lesión hepática en los ensayos clínicos en los que se
utilizó tolvaptán para retrasar el crecimiento del quiste en la enfermedad renal poliquística. Por tanto,
el potencial de inducir daño hepático es una contraindicación relativa para el uso prolongado de
tolvaptán. Debido a que la dosis de fármaco utilizada para la poliquistosis renal fue mucho más alta
que la utilizada en la hiponatremia y los resultados de las pruebas de lesión hepática pueden seguirse
en serie, las preocupaciones sobre la lesión hepática con el uso prolongado de tolvaptán no son
insuperables. El factor más importante que impide el uso prolongado de tolvaptán es su costo, Debido
a que la dosis de fármaco utilizada para la poliquistosis renal fue mucho más alta que la utilizada en la
hiponatremia y los resultados de las pruebas de lesión hepática pueden seguirse en serie, las
preocupaciones sobre la lesión hepática con el uso prolongado de tolvaptán no son insuperables. El
factor más importante que impide el uso prolongado de tolvaptán es su costo, Debido a que la dosis de
fármaco utilizada para la poliquistosis renal fue mucho más alta que la utilizada en la hiponatremia y
los resultados de las pruebas de lesión hepática pueden seguirse en serie, las preocupaciones sobre la
lesión hepática con el uso prolongado de tolvaptán no son insuperables. El factor más importante que
impide el uso prolongado de tolvaptán es su costo,w $450 por una sola tableta de 15 mg.
Estos agentes son adecuados cuando se espera que la duración
de la causa subyacente de la hiponatremia sea breve, como ocurre
con el SIADH inducido por neumonía o cuando [Na+] debe
aumentarse por una razón específica, como un próximo
procedimiento quirúrgico. Aunque se puede usar cualquiera de los
agentes, se han planteado preocupaciones adicionales con respecto
a los efectos extrarrenales del antagonismo V1 por conivaptán. El
receptor V1 está presente, entre otros sitios, en el músculo liso
vascular, las plaquetas y el miocardio. Cuando se activa, produce
vasoconstricción, agregación plaquetaria e hipertrofia miocárdica. La
inactivación del receptor V1 podría inducir hipotensión y podría
explicar la hipotensión ortostática observada enw14% de los
pacientes que reciben conivaptán. A la luz de la vasodilatación
esplácnica desfavorable que puede ocurrir, este agente
generalmente se evita en la cirrosis.
Los efectos secundarios más pronunciados tanto del
tolvaptán como del conivaptán son sed, boca seca y poliuria. Los
vaporizadores no deben usarse junto con la solución salina
hipertónica debido a informes de casos de SAO asociadas.
La urea es una alternativa de larga data y menos costosa a los
vaptanos para el tratamiento de SIADH. Excretado en la orina,
aumenta el contenido de solutos urinarios y el aclaramiento de agua
libre de electrolitos. Los estudios retrospectivos sugieren que
AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020
La administración de 7,5 a 90 g / d de urea se asocia con unaw
Aumento de 6 mEq / L en [Na+] durante 4 a 5 días. A excepción de la
disgeusia, la urea no se asocia con eventos adversos graves como
[Na+] sobrecorrección. La mayor parte de la experiencia reportada
con urea proviene de un solo grupo en Bélgica, y faltan ensayos
controlados versus vaptanos o incluso placebo. Anteriormente, la
urea estaba disponible en los Estados Unidos solo a través de
formularios compuestos en una forma desagradable.
Recientemente, una preparación aromatizada está disponible en los
Estados Unidos, clasificada como un alimento médico que no
requiere receta médica. En un estudio de un solo centro en EE. UU.,
La urea fue razonablemente bien tolerada, segura y eficaz.
Ni los vaptanos ni la urea se han estudiado bien en la
hiponatremia sintomática grave. Pacientes con [Na+]< Se
excluyeron de los ensayos con vaptán 120 mEq / L y los
síntomas neurológicos atribuibles. El efecto de la urea es
lento. En consecuencia, en el momento actual, sin más datos,
se debe considerar el uso de vaptanos o urea solo en
pacientes con hiponatremia euvolémica o hipervolémica con
síntomas leves a moderados, y no en circunstancias en las
que [Na+] debe aumentarse de forma urgente.
Un registro a gran escala que examinó las prácticas de
tratamiento hospitalario de pacientes hospitalizados en 3.087
pacientes en 225 sitios en los Estados Unidos y la Unión Europea
señaló el uso de urea en solo 10 pacientes. Debido a la
heterogeneidad de los patrones de tratamiento, el análisis más
detallado de la eficacia de los agentes individuales se limitó a las
monoterapias iniciales utilizadas; en el caso del tolvaptán, 131
pacientes; y solución salina hipertónica, 72 pacientes. Debido a que
las terapias no fueron aleatorizadas, no se pueden sacar
conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa, pero la solución
salina hipertónica y el tolvaptán produjeron los cambios más
importantes en [Na+]. La restricción de líquidos sola tuvo poca
eficacia. Dada la escasez de datos para la urea o el tolvaptán y los
obstáculos para el uso de tolvaptán, es difícil sacar conclusiones
definitivas sobre la mejor terapia a largo plazo para la hiponatremia.
La falta de datos se refleja en recomendaciones o pautas discordantes
del panel de expertos. Un panel de expertos principalmente con sede en
EE. UU. Recomendó el uso de tolvaptán porque es el único agente para el
que se encuentran disponibles ensayos controlados con placebo. Por el
contrario, las directrices europeas de mejores prácticas recomendaban la
urea y no describían ningún papel para los vaptanos. La cuestión se
oscurece aún más por la falta de ensayos con el poder estadístico
adecuado para evaluar cualquier beneficio sobre cualquier resultado a
largo plazo además de [Na+].
Lecturas adicionales
► Berl T. Antagonistas de vasopresina.N Engl J Med.
2015; 372 (23): 2207-2216. + LECTURA ESENCIAL
► Decaux G. Tratamiento a largo plazo de pacientes con secreción
inapropiada de hormona antidiurética por el antagonista del
receptor de vasopresina conivaptán, urea o furosemida. Am J Med.
2001; 110 (7): 582-584.
► Greenberg A, Lehrich RW. Tratamiento de la hiponatremia crónica:
ahora sabemos cómo, pero ¿sabemos cuándo o si?J Am Soc
Nephrol. 2010; 21 (4): 552-555.
► Greenberg A, Verbalis JG. Antagonistas del receptor de vasopresina.
Riñón Int. 2006; 69 (12): 2124-2130.
283

► Greenberg A, Verbalis G, Amin AN, et al. Práctica y resultados
actuales del tratamiento. Informe del registro de hiponatremia.
Riñón Int. 2015; 88 (1): 167-177. + LECTURA ESENCIAL
► Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, et al. Urea para el
tratamiento de la hiponatremia.Clin J Am Soc Nephrol.2018; 13
(11): 1627-1632.
► Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; para los investigadores
de SALT.N Engl J Med. 2006; 355 (20): 2099-2112.
Prevención y manejo de la corrección excesiva
Si el riesgo de SAO o la probabilidad de una corrección demasiado
rápida es alto, los médicos deben controlar atentamente la
respuesta al tratamiento. Particularmente cuando se usa solución
salina hipertónica o la hiponatremia severa complica la hipovolemia
profunda, [Na+] debe medirse cada 2 a 4 horas. En la hiponatremia
hipovolémica e inducida por tiazidas, la acuaresis puede seguir a la
supresión de la liberación de vasopresina no osmótica que se
produce después de la repleción de volumen. Esto puede resultar en
un rápido aumento de [Na+]. Porque el aumento estará precedido
por un aumento en
producción de orina y disminución de UOsm, la producción de orina debe ser
monitoreado cada hora y UOsm debe medirse la población. El 86% carecía de acceso gratuito al agua,
con frecuencia en este entorno.
Si se produce una sobrecorrección, el cálculo de la orina recibida <1 L / d de agua libre de electrolitos durante la
La excreción de agua libre de electrolitos puede guiar la terapia (Caja
1). La administración de agua enteral o dextrosa intravenosa al 5%
en agua en una cantidad igual a la pérdida urinaria de agua libre de
electrolitos más las pérdidas estimadas de agua extrarrenal e
insensible debería evitar un aumento adicional de [Na+]. Si se
produce una sobrecorrección, se debe considerar la disminución
terapéutica de la [Na+]. En este escenario, sugerimos aumentar la
tasa calculada de administración de agua enteral o dextrosa al 5% IV
en agua en 3 ml / kg / h.
Particularmente cuando la producción de orina es alta y la orina está
muy diluida, se puede administrar desmopresina para anular cualquier
pérdida adicional de agua libre de electrolitos en la orina y simplificar el
manejo de líquidos. En pacientes con alto riesgo de corrección demasiado
rápida debido a la acuaresis, algunas autoridades recomiendan la
administración preventiva de desmopresina, 1-2 μg, IV o
subcutáneamente cada 6 horas para prevenir cualquier pérdida de agua
libre de electrolitos en la orina con solución salina al 3% infundida a una
velocidad calculado para efectuar la tasa deseada de aumento en [Na+].
Independientemente de la estrategia adoptada, el cumplimiento del
máximo diario recomendado [Na+] El aumento del límite y la
monitorización frecuente de laboratorio son requisitos clave para evitar
las SAO.
Lectura adicional
< Sood L, Sterns RH, Hix JK, Silver SM, Chen L.Solución salina hipertónica
y desmopresina: una estrategia sencilla para la corrección segura de la
hiponatremia grave. Am J Kidney Dis. 2013; 61 (4): 571-578.
Hipernatremia
Defensa contra el desarrollo de
hipernatremia
La hipernatremia es causada por la pérdida de agua renal o extrarrenal
en exceso de cualquier pérdida de sal acompañante o por
284
Currículo básico
ingesta concentrada de sal. La pérdida de agua es
abrumadoramente la causa más común. Pequeños aumentos de la
tonicidad plasmática estimulan tanto la liberación de vasopresina
como la sed. La reducción resultante en la excreción renal de agua
libre de electrolitos y el aumento en la ingesta de agua previenen el
desarrollo de hipernatremia si el individuo puede sentir y actuar
sobre la sed. Por lo tanto, la hipernatremia por pérdida de agua
ocurre típicamente en bebés o individuos con alteraciones
sensoriales, enfermedades o afecciones médicas concurrentes como
apoplejía o intubación endotraqueal que interfieren con la
comunicación o el acceso al agua.
Cuando se compararon los factores que contribuyeron a la
hipernatremia en los individuos ingresados en el hospital con
hipernatremia y en los que la desarrollaron en el hospital, surgieron 2
patrones. Los pacientes con hipernatremia en el momento de la admisión
eran mayores, a menudo provenían de un centro de atención a largo
plazo en el que su acceso a los líquidos puede haberse visto afectado y,
en su mayoría, tenían la capacidad de concentración urinaria conservada.
Los pacientes que desarrollaron hipernatremia en el hospital tenían una
edad similar a la del hospital en general.
74% tenía una ingesta de agua enteral <1 L / d, y prácticamente todos
período en el que se desarrolló la hipernatremia. La capacidad de
concentración renal se vio afectada en un 89% debido
principalmente al uso de diuréticos o una diuresis osmótica. En esta
población adulta, la hipernatremia adquirida fuera del hospital fue
principalmente un trastorno geriátrico, mientras que la
hipernatremia adquirida en el hospital se debió a una prescripción
insuficiente de líquidos, es decir, iatrogénica.
Cabe mencionar una causa inusual de hipernatremia. En raras
ocasiones, un defecto en la percepción de la sed causado por lesiones
hipotalámicas conduce a una menor ingestión de agua, una condición
denominada hipernatremia esencial.
Lectura adicional
< Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hipernatremia en hospitales
pacientes talizados. Ann Intern Med. 1996; 124 (2): 197-203.
+ LECTURA ESENCIAL
Clasificación de hipernatremia
Además de la disminución de la sed y la ingesta de agua, la
causa de la hipernatremia se puede separar en 3 categorías
utilizando la historia y los datos de laboratorio (Tabla 2). En el
primer grupo, la ruta de pérdida de agua libre de electrolitos es
extrarrenal. Excepto por la pérdida pura de piel por
transpiración, la pérdida de líquido contiene sodio pero es
hipotónica. UOsm suele ser> 600 mOsm / kg H2O, que indica
capacidad de concentración urinaria conservada.
En el segundo grupo, un defecto de concentración renal es
responsable, con pérdida de líquido renal impulsada por diuréticos
natriuréticos, una diuresis osmótica por hiperglucemia o pérdida de
agua pura debido a DI. El tercer grupo no tiene pérdida de agua. Su
hipernatremia se ha desarrollado debido a la administración
excesiva de sal. Los entornos clínicos son diversos pero
inevitablemente implican la administración accidental o iatrogénica
de grandes cargas de sal con líquidos limitados o nulos.
AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020
Currículo básico

Tabla 2. Causas de la hipernatremia

Porque Causa próxima Hallazgos que apoyan el diagnóstico

Ingesta inadecuada de agua Falta de acceso al agua. • Sensorium alterado, inmovilidad, intubación endotraqueal
• Residencia en un centro de cuidados crónicos
• Prescripción de fluidos que no tiene en cuenta las
pérdidas insensibles
• UOsm > 600 mOsm / kg H2O
Pérdida de líquido hipotónico extrarrenal Pérdidas gastrointestinales o transpiración. • Antecedentes de diarrea, enfermedad febril, succión gástrica o
fístula entérica
• UOsm > 600 mOsm / kg H2O
Defecto de concentración renal Diuréticos • Historia del uso de diuréticos de asa
• Orina isostenúrica
Diuresis osmótica • Hiperglucemia con glucosuria
• Diuresis osmótica inducida por urea
• Orina isostenúrica (p. Ej., Recuperación de ATN)
Diabetes insípida central • Presencia de traumatismo cerebral, cirugía, tumor, enfermedad
infiltrativa o infección, incluida la tuberculosis
• Orina diluida máxima o submáximamente
• Diluir persistentemente la orina durante la prueba de privación de agua
• Niveles bajos de copeptina
• UOsm aumenta en respuesta a la desmopresina
Diabetes insípida nefrogénica • Tratamiento con litio o demeclociclina, hipercalcemia, hipopotasemia,
enfermedad renal tubulointersticial, especialmente nefropatía de
células falciformes y uropatía obstructiva.
• UOsm <300 mOsm / kg H2O
• Diluir persistentemente la orina durante la prueba de privación de agua
• Niveles altos de copeptina
• UOsm no aumenta en respuesta a la desmopresina
Ingesta excesiva de sal Administración de líquido hipertónico • Recepción de solución hipertónica de bicarbonato de sodio
durante un paro cardíaco o solución salina hipertónica
• Historial de error de dilución para fórmulas de alimentación en polvo en
lactantes
• Administración de TPN o alimentación por sonda enteral
concentrada
• UOsm > 600 mOsm / kg H2O
• UN / A > 100 mEq / L
Nota: Incluso si no se indica específicamente, la sed o el acceso al agua deficientes también suelen estar presentes.
Abreviaturas: ATN, necrosis tubular aguda; GI, gastrointestinal; TPN, nutrición parenteral total; UN / A, concentración de sodio en orina; UOsm, osmolalidad urinaria.

Diabetes insípida los pacientes con DI completa pueden sufrir una depleción significativa de

Si se desarrolla hipernatremia y la orina se concentra agua e hipernatremia después de menos de 12 a 16 horas de privación de

submáximamente, hay DI. La DI central se caracteriza por la agua, la prueba debe suspenderse si se pierde> 3% del peso corporal.

falta de vasopresina, que puede ser total o parcial. Entre las Después de la privación de agua, se determina la concentración de orina

causas de DI central (Tabla 2), el traumatismo hipofisario se antes y después de la administración de desmopresina. Los individuos

caracteriza por una respuesta trifásica clásica. Un período inicial con DI central concentran la orina en respuesta a la desmopresina; los

de DI es seguido por SIADH debido a la liberación incontrolada pacientes con DI nefrogénica son refractarios. Puede surgir confusión si

de vasopresina de las células pituitarias necrosantes seguida de se asume erróneamente que un paciente con poliuria debido a polidipsia

DI sostenida. La orina estará persistentemente diluida al primaria tiene DI y se somete a un diagnóstico de privación de agua. La

máximo o submáximamente concentrada si la falta de polidipsia a largo plazo puede eliminar el gradiente de concentración

vasopresina es completa o parcial, respectivamente. Los intersticial medular y regular a la baja la acuaporina 2, lo que conduce a

síntomas de poliuria y polidipsia pueden no ser graves, aunque una concentración urinaria alterada y sugiere falsamente la presencia de

se desarrollará hipernatremia si el acceso al agua se ve afectado. DI nefrogénica. En particular, estos pacientes no tendrán antecedentes de

La DI nefrogénica es causada por una respuesta ausente o hipernatremia. La medición directa de vasopresina es difícil debido a la

incompleta a la vasopresina (Tabla 2). Las formas hereditarias inestabilidad de la hormona y ha llevado a una dependencia persistente

son causadas típicamente por mutaciones inactivantes del de la privación de agua para el diagnóstico. Recientemente, las

receptor V2 de la célula principal. Los defectos de acuaporina mediciones del péptido de escisión del extremo carboxi-terminal de la

son responsables con menos frecuencia. prohormona de vasopresina más estable, la copeptina, se han utilizado

Las pruebas de privación de agua durante la noche se utilizan para diagnosticar la para diferenciar

DI. En este contexto, el peso corporal, la presión arterial y el suero

las químicas se miden mientras se retiene el agua. Debido a que la diferenciación entre polidipsia primaria, DI central y

AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020 285


DI nefrogénica. La prueba de copeptina puede reemplazar el uso de la
prueba de privación de agua.
Lecturas adicionales
► Bockenhauer D, Bichet DG. Fisiopatología, diagnóstico y
manejo de la diabetes insípida nefrogénica.Nat Rev Nephrol.
2015; 11 (10): 576-588.
► Fenske W, Refardt J, Chifu I y col. Un enfoque basado en
copeptina en el diagnóstico de diabetes insípida.N Engl J Med.
2018; 379 (5): 428-429.
► Miller M. Dalakos T, Moses AM y col. Reconocimiento de defectos
parciales en la secreción de hormona antidiurética.Ann Intern Med.
1970; 73 (5): 721-729.
Tratamiento
El paso inicial en el tratamiento es la identificación de la causa de
la hipernatremia y su corrección, si es posible. Dependiendo del
trastorno responsable, el tratamiento específico puede incluir
insulina para la hiperglucemia, tratamiento sintomático de los
síntomas gastrointestinales, corrección de la hipercalcemia o
hipopotasemia y, para la DI central, la administración
prolongada de desmopresina.
Para protegerse contra el encogimiento del cerebro a medida que se
desarrolla la hipernatremia, las células cerebrales absorben solutos.
Disipar esos osmoles agregados durante la corrección lleva tiempo. La
corrección rápida puede resultar en absorción de agua neuronal y edema
cerebral. Sin embargo, a diferencia de la hiponatremia, se carece de un
extenso cuerpo de estudios experimentales e informes de experiencia
clínica con las complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, las
recomendaciones para la tasa de corrección están menos fundamentadas
y se basan en gran medida en opiniones.
Si la hipernatremia se desarrolla rápidamente (<48 horas), es
apropiada una corrección rápida, con corrección a la normalidad en
24 horas. Se desconoce la rapidez con la que se corrige la
hipernatremia de mayor duración. Hasta hace poco, las
recomendaciones de expertos basadas en opiniones, basadas
principalmente en pequeños estudios retrospectivos en niños con
hipernatremia que informaron una menor incidencia de edema
cerebral cuando [Na+] se redujo a 0,5 frente a 1,0 mEq / L / h,
llamado para reducir la [Na+] a una tasa de 10 a 12 mEq / L / d. Esta
recomendación fue desafiada por un estudio retrospectivo reciente
de adultos hipernatrémicos que no encontró diferencias en la
mortalidad o las complicaciones del tratamiento con rápido (> 0,5
mEq / L / h) versus lento (≤0,5 mEq / L / h) corrección de la
hipernatremia adquirida en la comunidad o en el hospital. En
ausencia de datos definitivos, nuestro enfoque es corregir la
hipernatremia crónica durante un período de 48 horas.
286
Currículo básico
La fórmula estándar para el cálculo del déficit de agua libre se
indica en Caja 1. Esta fórmula es un punto de partida y no tiene en
cuenta las pérdidas continuas de agua, que deben agregarse a la
prescripción de líquidos. Como ocurre con la hiponatremia, [Na+] y
las pérdidas continuas de líquidos deben medirse con frecuencia y la
prescripción de líquidos debe ajustarse en consecuencia. Por
supuesto, los fluidos intravenosos que contienen sal hipotónica solo
están parcialmente libres de electrolitos. La elección de los líquidos
intravenosos debe tener en cuenta la fracción del líquido que se
puede considerar libre de electrolitos. Un método simple es
administrar dextrosa al 5% en agua por vía intravenosa o agua por
vía enteral a una velocidad dirigida al déficit de agua y administrar
una infusión separada de líquido isonátrico, si es necesario, para
corregir cualquier depleción de volumen resultante de la pérdida de
líquido hipotónico que generó la hipernatremia. .
Lecturas adicionales
► Adrogue- HJ, Madias NE. Hipernatremia.N Engl J Med.
2000; 342 (20): 1493-1499.
► Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N y col. Tasa de corrección de la
hipernatremia y los resultados de salud en pacientes críticos.Clin J Am
Soc Nephrol. 2019; 14 (5): 656-663.
► Sterns RH. Trastornos del sodio plasmático: causas, consecuencias
y corrección.N Engl J Med. 2015; 372 (1): 55-65.
► Sterns RH. Evidencia para el manejo de la hipernatremia: ¿es
simplemente hiponatremia al revés?Clin J Am Soc Nephrol.
2019; 14 (5); 645-647.
Información del artículo
Nombres completos y títulos académicos de los autores: N. Winn Seay,
MD, Ruediger W. Lehrich, MD y Arthur Greenberg, MD.
Afiliación de los autores: División de Nefrología, Departamento de Medicina, Centro
Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte.
Dirección para la correspondencia: Arthur Greenberg, MD, División de
Nefrología, Centro Médico de la Universidad de Duke, 2424 Erwin Rd, Ste 605,
Durham, NC 27705. Correo electrónico: arthur.greenberg@duke.edu
Apoyo: No se recibió apoyo financiero de ninguna entidad fuera de la
Universidad de Duke para la preparación de este artículo.
Divulgación de información financiera: El Dr. Greenberg informa sobre el apoyo a la
investigación y los honorarios por consultoría de Otsuka, el fabricante de tolvaptán.
Los doctores Seay y Lehrich declaran que no tienen intereses económicos relevantes.
Revisión por pares: Recibido el 21 de abril de 2019 en respuesta a una
invitación de la revista. Evaluado por 2 revisores externos y un miembro
del Comité Asesor de Funciones, con aportes editoriales directos del
Editor de funciones y un Editor adjunto. Aceptado en forma revisada el 13
de julio de 2019.
AJKD Vol 75 | Número 2 | Febrero de 2020